Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn đường tiết niệu ban đầu tại phòng khám tiết niệu Bệnh viện Bình Dân

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ<br /> NHIỄM KHUẨN ĐƯỜNG TIẾT NIỆU BAN ĐẦU<br /> TẠI PHÒNG KHÁM TIẾT NIỆU BỆNH VIỆN BÌNH DÂN<br /> Phạm Thế Anh*, Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng*, Ngô Xuân Thái**<br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Đứng trước thực trạng tỷ lệ vi khuẩn đề kháng kháng sinh (KS) ngày càng gia tăng do sử<br /> dụng không hợp lý KS nói chung và kháng sinh kinh nghiệm (KSKN) nói riệng tại phòng khám. Mục tiêu: xác<br /> định các thể lâm sàng, các chủng vi khuẩn và tình hình đề kháng kháng sinh trong nhiễm khuẩn đường tiết niệu<br /> (NKĐTN) tại phòng khám (PK) tiết niệu Bệnh viện Bình Dân.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Trong khoảng thời gian từ 01/2018 –06/2018 chúng tôi ghi nhận<br /> 1181 trường hợp NKĐTN đến khám tại PK BVBD có triệu chứng lâm sàng và cấy nước tiểu giữa dòng, tổng<br /> phân tích nước tiểu (TPTNT), cận lâm sàng khác, ..<br /> Kết quả: Tuổi trung bình 53,40± 16,98. Vi khuẩn cấy (+) 519 trường hợp (TH) NKĐTN đơn thuần 26,5%<br /> trong đó gr(-) 80,3%, gr(+) 19,7% và 3 tác nhân nổi bật gồm E.coli, Klebsiella spp và Staphylococcus coagulase<br /> (-) với tỷ lệ là 59,84%, 5,74% và 14,75 %. NKĐTN phức tạp 73,7% trong đó gr(-) 78,8%, gr(+) 21,2% và 3 tác<br /> nhân nổi bật gồm E.coli, Pseudomonas aeruginosa và Enterococcus spp với tỷ lệ là 33,50%, 14,86% và 12,09%.<br /> Có 498/519 TH (95,95%) điều trị KSKN kết quả KSKN phù hợp 47,4% và 52,6% không phù hợp với kết quả<br /> kháng sinh đồ.<br /> Kết luận: NKĐTN đơn thuần KSKN đề xuất tại PK là: fosfomycin, amoxicillin-clavulanic. NKĐTN phức<br /> tạp KSKN đề xuất tại PK là: fosfomycin, amoxicillin-clavulanic, ampicillin+ sulbactam.<br /> Từ khóa: nhiễm khuẩn đường tiết niệu<br /> ABSTRACT<br /> INITIAL ASSESSMENT OF DIAGNOSIS AND TREATMENT OF URINARY TRACT INFECTIONS AT<br /> THE CLINIC IN BINH DAN HOSPITAL<br /> Pham The Anh, Nguyen Phuc Cam Hoang, Ngo Xuan Thai<br /> * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol. 23 - No 3- 2019: 96 – 101<br /> Objective: From the current situation, the rate of antibiotic resistance is increasing due to unreasonable use<br /> of antibiotic in general and antibiotic experience in the clinic. Objectives: To identify clinical specimens, bacterial<br /> isolates and antibiotic resistance in Urinary Tract Infections at Binh Dan Hospital.<br /> Methods: In the period from 01/2018 - 06/2018, we recorded 1181 cases at the clinical Binh Dan Hospital<br /> with symptoms and the mid-stream urine cultures, urinalysis…<br /> Results: Mean age 53.40 ± 16.98. Bacteria (+) 519 cases. Only 26.5% of gr (-). 80.3%, gr (+) 19.7% and<br /> three prominent agents were E. coli, Klebsiella spp and Staphylococcus coagulase (-) with 59.84%, 5.74%, and<br /> 14.75%. Complex urinary tract infection (73.7%), 78.8% (gr) and 21.2% (gr), respectively, and three prominent<br /> agents including E. coli, Pseudomonas aeruginosa and Enterococcus spp were 33.50%, 14.86% and 12.09%.<br /> Experience antibiotic treatment were 498/519 cases (95.95%) which has the suitable result is 47.4% and 52.6%<br /> were not suitable from the antibiogramme.<br /> <br /> *Bệnh viện Bình Dân Đại học Y Dược TP. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: BSCKII. Phạm Thế Anh ĐT: 0989009737 Email: phamtheanh2006@gmail.com<br /> <br /> <br /> 96 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Conclusion: The experience antibiotic treatment for simple urinary tract infection at the clinical are<br /> fosfomycin, amoxicillin-clavulanic. The experience antibiotic treatment for complex urinary tract infection at the<br /> clinical are fosfomycin, amoxicillin-clavulanic, ampicillin + sulbactam.<br /> Keywords: urinary tract infections<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ Đối tượng nghiên cứu<br /> Nhiễm khuẩn đường tiết niệu (NKĐTN), Những bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng<br /> một vấn đề sức khỏe hàng đầu đang được được chẩn đoán NKĐTN có cấy nước tiểu giữa<br /> quan tâm tại Việt Nam nói riêng và nhiều dòng, tổng phân tích nước tiểu (TPTNT) và các<br /> nước trên thế giới nói chung. NKĐTN xảy ra ở cận lâm sàng khác (siêu âm, KUB, cắt lớp vi tính<br /> mọi lứa tuổi với những hình thái lâm sàng (CLVT), …).<br /> phức tạp và đa dạng. Nếu không được phát Thu thập số liệu được soạn sẵn bằng bệnh án<br /> hiện sớm và điều trị kịp thời, NKĐTN có thể nghiên cứu dựa trên các biến số cần nghiên cứu:<br /> sẽ gây ra nhiều biến chứng nặng nề cho người Họ và tên, tuổi, giới, lý do khám bệnh, triệu<br /> bệnh. Một trong những biến chứng nặng của chứng kèm theo, tiền căn, khám lâm sàng, phân<br /> NKĐTN là nhiễm khuẩn huyết, choáng nhiễm tầng nguy cơ, phân loại nhiễm khuẩn (NK), kết<br /> khuẩn và suy đa cơ quan(7). quả CLS, cấy nước tiểu (NT) KSĐ, điều trị<br /> NKĐTN có nhiều thể lâm sàng, có nhiều KSKN, điều trị theo KSĐ, đáp ứng sau điều trị,<br /> cách phân loại. Theo hướng dẫn điều trị của XN TPTNT và cấy NT giữa dòng sau điều trị.<br /> Hội Tiết niệu Châu Âu (2018) và Hội Tiết niệu Xử lý số liệu<br /> Thận học Việt Nam (2013) phân chia thành: Số liệu được xử lý bằng phần mềm SPSS. Sử<br /> Nhiễm khuẩn đường tiết niệu đơn thuần dụng phép kiểm Chi bình phương (x2) và<br /> (không phức tạp) và nhiễm khuẩn đường tiết Fisher’s Exact Test. So sánh trung bình của các<br /> niệu phức tạp(1,2). biến giữa các nhóm dùng t - test. Khác biệt được<br /> Tại Việt Nam, các khuyến cáo trong việc xem là có ý nghĩa thống kê khi giá trị p85% với nhóm Carbapenem (Meropenem, nhạy với nhóm cephalosprine và nhóm<br /> Imipenem), riêng Ertapenem 59,44%, Amikacin Fluoroquinolone còn (7%).<br /> 85,92% và Colistin 100% (Biểu đồ 2). BÀN LUẬN<br /> Vi khuẩn gram (-) tiết ESBL (+) nhạy trên Trong nghiên cứu của chúng tôi có 843/1012<br /> 48% với kết hợp beta lactam A. TH có bạch cầu trong nước tiểu, chiếm tỷ lệ<br /> Vi khuẩn gram (-) tiết ESBL (+) nhạy 47,83% 83,30% (Bảng 1).<br /> với Fosmycin.<br /> Bảng 1. Bạch cầu, nitrit trong nước tiểu so sánh với các tác giả khác<br /> Tác giả Năm Số TH BC niệu (+)  25 BC/µl, (%) Nitrit (+) Tỷ lệ (%) Cấy (+) N, tỷ lệ (%)<br /> (3)<br /> N.T Hưng 2016 522 77,20 23,20 149/384 (38,8)<br /> (5)<br /> P.M Linh 2017 82 68,30 18,30 36/82 (43,9)<br /> (4)<br /> N.X Chiến 2017 477 82,14 11,99 451/477 (94,55)<br /> Chúng tôi 2018 1181 83,30 30,63 519/1181 (43,95)<br /> Bạch cầu (BC) niệu (+)  25 BC/µl tương NKĐTN đơn thuần (ĐT), trong đó E. coli là vi<br /> đương với tác giả Nguyễn Xuân Chiến làm tại khuẩn gây NKĐTNĐT thường gặp nhất chiếm<br /> phòng khám, cao hơn tác giả Phạm Mạnh Linh 59,84%, kế đến là Klebsiella sp 5,74%, Proteus<br /> và Nguyễn Thế Hưng. mirabilis 3,28%, nhóm vi khuẩn gram dương<br /> Nghiên cứu của chúng tôi giống như y văn gặp nhiều nhất là Staphylococcus coagulase (-)<br /> họ Enterobacteriaceae là tác nhân chính gây với 14,74%. Tuy nhiên tỷ lệ E. coli thấp hơn<br /> <br /> <br /> <br /> 100 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số 3 * 2019 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> đáng kể so với một số quốc gia khác, có lẽ do nước tiểu nên được thực hiện 5-9 ngày sau khi<br /> đặc thù địa lý. hoàn tất điều trị cũng như 4-6 tuần sau đó(1,2).<br /> Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ E. coli gây KẾT LUẬN<br /> bệnh trong NKĐTN đơn thuần và NKĐTN phức Chúng tôi đề xuất KSKN trong NKĐTN đơn<br /> tạp (PT) chênh lệch nhiều (59,84% so với 35,5%) thuần tại các phòng khám tiết niệu nên là các<br /> và phổ vi khuẩn gây bệnh của 2 nhóm tương đối kháng sinh fosfomycin, amoxicillin-clavulanic.<br /> khác nhau. Tuy nhiên, theo y văn thì phổ vi<br /> Chúng tôi cũng đề xuất việc sử dụng<br /> khuẩn trong NKĐTN phức tạp thường rộng hơn<br /> fosfomycin, amoxicillin-clavulanic, ampicillin+<br /> nhiều so với NKĐTN đơn thuần(1,2,6).<br /> sulbactam như là KSKN thích hợp cho NKĐTN<br /> Enterobacteriaceae là những tác nhân gây bệnh<br /> phức tạp tại phòng khám.<br /> chiếm ưu thế, và E. coli là phổ biến nhất. Ngoài<br /> ra, các vi khuẩn không lên men (ví dụ như Với vi khuẩn tiết ESBL hay vi khuẩn đa<br /> Pseudomonas aeruginosa) và các cầu trùng gram kháng kháng sinh trên bệnh nhân NKĐTN đề<br /> dương (ví dụ như Staphylococcus và Enterococcus) nghị nhập viện điều trị KS chích theo KSĐ, các<br /> cũng có thể đóng vai trò quan trọng, tùy thuộc bác sĩ có thể cân nhắc dùng amoxicillin-<br /> clavulanic hoặc fosfomycin như là kháng sinh<br /> vào cơ địa(1,2,6).<br /> uống để tiếp tục điều trị ngoại trú cho bệnh<br /> Tuy tỷ lệ E. coli tiết ESBL trong NKĐTN đơn<br /> nhân, đặc biệt nếu 2 kháng sinh này có trong<br /> thuần vẫn thấp hơn so với NKĐTN phức tạp<br /> KSĐ và cho kết quả nhạy. Việc sử dụng các<br /> trong nghiên cứu chúng tôi (23,3% so với 28,6%),<br /> kháng sinh uống khác không đáng tin cậy do tỷ<br /> tuy nhiên đây vẫn là con số đáng báo động bởi<br /> lệ nhạy thấp với vi khuẩn tiết ESBL.<br /> vì NKĐTN vẫn được xem là nhiễm khuẩn mắc<br /> phải từ cộng đồng, và một khi vi khuẩn tiết TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> ESBL sẽ tăng khả năng đề kháng với nhiều 1. Bonkat G, Pickard R, Bartoletti R, Bruyère F, Geerlings SE et al<br /> (2018). "Guidelines on urological infections”. EAU.<br /> kháng sinh trong đó có nhóm cephalosporine thế 2. Hội Tiết niệu Thận học Việt Nam (2013). "Hướng dẫn điều trị<br /> hệ 2, 3 và quinolone, vốn là những nhóm kháng nhiễm khuẩn đường tiết niệu ở Việt Nam". VUNA.<br /> 3. Nguyễn Thế Hưng (2016). "Đánh giá chẩn đoán và điều trị<br /> sinh được sử dụng nhiều nhất ở phòng khám,<br /> nhiễm khuẩn đường tiết niệu phức tạp". Luận án Chuyên khoa II,<br /> làm khó khăn và kéo dài điều trị, tốn kém trong Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh.<br /> điều trị. 4. Nguyễn Xuân Chiến (2017). ''Đánh giá chẩn đoán và điều trị<br /> viêm bàng quang cấp ở phụ nữ đến khám tại phòng khám bệnh<br /> Tỷ lệ nhạy của fosfomycin trên vi khuẩn viện đại học Y dược ". Luận văn Cao học, Đại học Y Dược Tp. Hồ<br /> chung là 63,3%. Đây là kháng sinh uống có thể Chí Minh.<br /> 5. Phạm Mạnh Linh (2017). "Đánh giá kết quả chẩn đoán và điều<br /> được kê đơn ở phòng khám, mới điều trị vài trị thận ứ nước nhiễm khuẩn trong thai kỳ". Luận văn cao học,<br /> năm gần đây, nhưng tỷ lệ đề kháng kháng sinh Đại học Y Dược Tp. Hồ Chí Minh.<br /> bắt đầu xuất hiện. 6. Schaeffer AJ, Matulewicz RS, Klumpp DJ (2015). "Infections of<br /> the Urinary Tract". Elsevier, 11th Ed, pp.237-303.<br /> Tại phòng khám NKĐTN được điều trị 7. Schaeffer AJ, Schaeffer EM (2012). "Infection of the urinary<br /> kháng sinh uống còn nhạy với: amoxicillin- tract". Saunders Elsevier, 10th Ed, pp.257-325.<br /> <br /> clavulanic (58% - 71%), ampicillin+sulbactam<br /> Ngày nhận bài báo: 01/04/2019<br /> (55% - 70%), fosfomycin (53% - 63,3%).<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 05/05/2019<br /> Việc điều trị khỏi thật sự mà không tái phát<br /> Ngày bài báo được đăng: 10/06/2019<br /> không thể đạt được cho đến khi các yếu tố nguy<br /> cơ hoàn toàn bị loại bỏ. Vì vậy, TPTNT và cấy<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học 101<br />