Đánh giá kết quả kiểu nối Roux-en-Y trong cắt toàn bộ dạ dày do ung thư

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ KIỂU NỐI ROUX-EN Y TRONG CẮT TOÀN BỘ DẠ DÀY<br /> DO UNG THƯ<br /> Nguyễn Văn Long*, Võ Tấn Long*, Nguyễn Hoàng Bắc*, Nguyễn Minh Hải **, Lâm Việt Trung**,<br /> Trần Phùng Dũng Tiến*, Nguyễn Tất Đạt**, Nguyễn Văn Chinh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Đánh giá kết quả kiểu nối Roux-en- Y trong cắt toàn bộ dạ dày do ung thư.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: đánh giá đặc điểm bệnh lý, chỉ định cắt dạ dày toàn bộ trong ung thư dạ dày, đặc<br /> điểm phẫu thuật kiểu nối Roux-en –Y, xem xét tỉ lệ biến chứng phẫu thuật và tử vong, xác định độ an toàn của<br /> kiểu nối.<br /> Đối tượng và phương pháp: Đối tượng: bệnh nhân được xác định ung thư dạ dày 1/3 giữa, 1/3 trên và<br /> toàn bộ dạ dày.<br /> Kết quả: Tổng số 85 bệnh nhân: Nam có 50 t/h (58,8%) và nữ có 35 (41,2%); tỷ lệ nam / nữ là 1,4; tuổi<br /> trung bình là 57,1 (37 – 80 tuổi). Chỉ định cắt toàn bộ dạ dày do khối u ở thân vị (61,1%); tâm vị (31,8%) và<br /> toàn bộ dạ dày (7,1%). Biến chứng đặc hiệu gồm 5 bệnh nhân (5,9%); 1 trường hợp rò tụy sau mổ. 4 t/h có áp xe<br /> dưới hoành sau đó điều trị nội ổn định xuất viện. Có hai trường hợp này đều có nhiễm trùng vết mổ (2,4%).<br /> Thời gian hậu phẫu trung bình: 9,2 ngày và không có trường hợp nào tư vong.<br /> Kết luận: Kiểu nối Roux-en-Y là kỹ thuật an toàn.<br /> Từ khóa: ung thư dạ dày, cắt toàn bộ dạ dày, kiểu nối Roux-en- Y.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE RESULTS OF ROUX-EN-Y IN THE TOTAL GASTRECTOMY FOR GASTRIC CANCER<br /> Nguyen Van Long, Vo Tan Long, Nguyen Hoang Bac, Nguyen Minh Hai,<br /> Lam Viet Trung, Tran Phung Dung Tien, Nguyen Tat Đat, Nguyen Van Chinh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 3 - 2011: 200 - 207<br /> Objectives: Assess the results of Roux-en-Y in the total gastrectomy for gastric cancer.<br /> Methods: Appreciate the particular trait the pathology, indication for total gastrectomy, characteristic the<br /> technique Roux-en-Y, the rate of complication and mortality, the technique determine a safe technique.<br /> Result: A total of 85 patients: Male sex have 50 cases (58.8%) and female sex have 35 cases (41.2%); mean<br /> age have 57.1. Operative diagnosis were truncal tumor: 52 cases (61.1%); cardiac tumor: 27 cases (31.8%) and<br /> linitis plastica: 6 cases (7.1%). Total gastrectomy includes radical of 57.6% and palliative of 42.4%.<br /> Complication in 5 cases:1 case had pancreatic fistula, 4 cases had subphrenic abscess; treatment: internal<br /> medicine. 2 cases had wound infection. Average postoperative time: 9.2 days. No mortality.<br /> Conclusions: The technique of Roux-en-Y is a safe technique.<br /> Key words: Gastric cancer, total gastrectomy, the technique of Roux-en-Y.<br /> đáng kể khoảng 75% ở Mỹ kể từ năm 1930, phần<br /> MỞ ĐẦU<br /> lớn do giảm tỷ lệ ung thư dạ dày ở vị trí phần dạ<br /> Tần số xuất hiện ung thư dạ dày có giảm<br /> * BV Đại học Y Dược<br /> ** BV Chợ Rẫy<br /> Tác giả liên lạc: Ths. Nguyễn Văn Long, ĐT: 0909.334.497<br /> <br /> 200<br /> <br /> Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> dày xa. Tuy nhiên từ năm 1976 đến gần đây, tần<br /> số xuất hiện ung thư biểu mô tuyến ở vị trí dạ<br /> dày đoạn gần và vùng tâm vị dạ dày có gia tăng<br /> đáng kể ở Mỹ và Châu Âu(15).<br /> Điều trị phẫu thuật và kỹ thuật cắt toàn bộ<br /> dạ dày là phương pháp điều trị “ vàng ” cho các<br /> ung thư biểu mô tuyến ở vị trí phần dạ dày gần<br /> như thân vị và tâm vị(15).<br /> Schlatter (Zurich - Đức) là người đầu tiên cắt<br /> thành công toàn bộ dạ dày và thiết lập lưu thông<br /> ống tiêu hóa không đi xuyên qua khung tá<br /> tràng, bằng nối thực quản - hỗng tràng tận bên<br /> vào năm 1897. Tái tạo kiểu nối Roux-en-Y<br /> được mô tả vào năm 1907 và cho đến ngày nay<br /> đã có khoảng 70 kiểu tái tạo sau cắt dạ dày<br /> toàn bộ(10). Tuy nhiên thực tế phẫu thuật, cũng<br /> có nhiều ý kiến trái ngược nhau do thực hiện<br /> kỹ thuật sẽ khó khăn, tăng ty lệ biến chứng và<br /> tử vong; ngoài ra có ý kiến cho rằng cắt dạ dày<br /> toàn bộ chỉ định cho bệnh nhân ung thư có<br /> tiên lượng rất xấu cho nên kỹ thuật càng đơn<br /> giản sẽ càng an toàn như là một yêu cầu quan<br /> trọng, do đó kỹ thuật Roux-en-Y là một kiểu<br /> nối được chọn(10).<br /> <br /> SỐ LIỆU - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Chúng tôi nghiên cứu hồi tiền cứu các<br /> trường hợp có chỉ định cắt toàn bộ dạ dày kể từ<br /> 3/2008 đến 3/2011 tại khoa ngoại tiêu hóa – BV<br /> Chợ Rẫy và khoa Ngoại BV ĐHYD I.<br /> Tất cả bệnh nhân có kết quả mô học là u ác<br /> tính dạ dày.<br /> Không có trường hợp nào được hóa trị và xạ<br /> trị trước mổ.<br /> Kiểu nối Roux-en-Y trong nối TQ – hỗng<br /> tràng (không thực hiện túi Paulino) được thực<br /> hiện trong điều trị tận gốc hoặc làm sạch.<br /> Phân loại giai đoạn TMN dựa theo UICC<br /> tiêu chuẩn hiệp hội chống ung thư quốc tế lầnV.<br /> Thời gian mổ được xác định là thời gian bắt đầu<br /> rạch da đến khi khâu da mủi cuối cùng. Thời<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> gian hậu phẫu được xác định số ngày nằm viện.<br /> Biến chứng phẫu thuật được phân tích trong<br /> khảo sát này bao gồm biến chứng sớm (nhỏ –<br /> lớn) được xảy ra trong thời gian nằm viện. Tử<br /> vong do phẫu thuật trong khảo sát này bao gồm<br /> tử vong trong bệnh viện 30 ngày.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Trong thời gian 3/2008 đến 3/2011, Khoa<br /> ngoại tiêu hóa – BV Chợ Rẫy và khoa ngoại BV<br /> BVĐHYD I nhận điều trị và phẫu thuật cắt toàn<br /> bộ dạ dày cho 85 trường hợp ung thư dạ dày.<br /> <br /> Phân bố theo giới tính<br /> Phái<br /> Nam<br /> Nữ<br /> <br /> Số trường hợp<br /> 50<br /> 35<br /> <br /> Tỷ lệ<br /> 58,8%<br /> 41,2%<br /> <br /> Phân bố theo tuổi: Tuổi trung bình trong<br /> nhóm là: 57,1 ± 12,4 Tuổi nhỏ nhất là 17; già nhất<br /> là 80.<br /> <br /> Các triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm<br /> lưu ý.<br /> Các triệu chứng lâm sàng<br /> Đau âm ỉ thượng vị<br /> An uống kém<br /> Buồn nôn<br /> Ói mữa<br /> Nuốt nghẹn<br /> Sụt cân<br /> Số lượng hồng cầu trung<br /> bình<br /> Dung tích hồng cầu<br /> Đạm / máu<br /> Albumin / máu<br /> Ure máu<br /> Creatinin máu<br /> Đường máu<br /> <br /> Số trường<br /> Tỷ lệ<br /> hợp<br /> 82<br /> 96,5%<br /> 76<br /> 89,4%<br /> 40<br /> 47,1%<br /> 28<br /> 32,9%<br /> 24<br /> 28,2%<br /> 75<br /> 88,2%<br /> 4 218 705,9<br /> 35,5 ± 5,1%<br /> 7,1 ± 0,7 g/l<br /> 4,1 ± 0,5 g/l<br /> 17, 6 ± 7,9 mg%<br /> 1,0 ± 1,1 mg%<br /> 101,9 ± 28,6 mg%<br /> <br /> Kết quả nội soi dạ dày chẩn đoán<br /> Loét to bờ gồ cao<br /> U sùi nhiễm cứng<br /> Thâm nhiễm cứng<br /> (Linitis plastica)<br /> Thân vị<br /> Tâm vị<br /> Phình vị<br /> Tổn thương làm hẹp lòng dạ dày<br /> <br /> Hình ảnh<br /> tổn thương<br /> qua nội soi<br /> Nội soi<br /> dạ dày<br /> dạ dày<br /> 84 t/h<br /> (98,8%) Vị trí tổn<br /> thương<br /> <br /> Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương<br /> <br /> 55 t/h - 64,7%<br /> 27 t/h - 31,8%<br /> 2 t/h - 2,4%<br /> 53 t/h - 62,4%<br /> 30 t/h - 35,3%<br /> 1 t/h - 1,2%<br /> 39 t/h - 45,9%<br /> <br /> 201<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Siêu âm bụng và chụp cắt lớp điện toán<br /> bụng<br /> Siêu âm Dày bất thường vách dạ dày<br /> bụng 70 t/h<br /> Hạch ổ bụng<br /> (82,4%)<br /> Nhân di căn gan<br /> Không làm siêu âm<br /> Chụp Cắt lớp Dày bất thường vách dạ dày<br /> điện toán<br /> Hạch ổ bụng<br /> bụng 43 t/h<br /> Nhân di căn gan<br /> (50,6%)<br /> Dịch màng phổi<br /> Không làm CLĐT bụng<br /> <br /> 32 t/h - 37,6%<br /> 8 t/h - 9,4%<br /> 1 t/h - 1,2%<br /> 15 t/h - 17,6%<br /> 38 t/h - 44,7%<br /> 10 t/h - 11,8%<br /> 1 t/h - 1,2%<br /> 1 t/h - 1,2%<br /> 42 t/h - 49,4%<br /> <br /> X-quang dạ dày chẩn đoán vị trí khối u 77<br /> t/h (90,6%) xác định vị trí khối u trước mổ<br /> Vị trí thân vị<br /> Vị trí tâm vị<br /> Toàn bộ dạ dày<br /> <br /> 51 t/h<br /> 32 t/h<br /> 2 t/h<br /> <br /> 60,0%<br /> 37,6%<br /> 2,4%<br /> <br /> 52 t/h<br /> 27 t/h<br /> 6 t/h (*)<br /> <br /> 61,1%<br /> 31,8%<br /> 7,1%<br /> <br /> Chẩn đoán sau mổ<br /> Ung thư thân vị<br /> Ung thư tâm vị<br /> Ung thư toàn bộ dạ<br /> dày<br /> <br /> (*) Thể Linitis plastica (thâm nhiễm lan tỏa trong thành)<br /> <br /> Đánh giá đặc điểm bệnh lý khối u sau mổ<br /> ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ KHỐI U<br /> Độ xâm lấn (pT)<br /> <br /> T2<br /> T3<br /> T4<br /> N1<br /> N2<br /> Nx<br /> <br /> Di căn hạch (pN)<br /> <br /> DI CĂN XA (pM)<br /> Xếp giai đoạn<br /> <br /> M1<br /> Giai đoạn II<br /> Giai đoạn III<br /> Giai đoạn IV<br /> Đặc điểm Độ biệt Carcinôm tuyến biệt<br /> mô học hóa tế<br /> hóa tốt<br /> bào Carcinôm tuyến biệt<br /> hóa trung bình<br /> Carcinôm tuyến biệt<br /> hóa kém<br /> Lymphôm<br /> <br /> Tỉ lệ%<br /> <br /> Số trường<br /> hợp<br /> 1<br /> 41<br /> 43<br /> 54<br /> 25<br /> 6<br /> <br /> 1,2%<br /> 48,2%<br /> 50,6%<br /> 63,5%<br /> 29,4%<br /> 7,1%<br /> <br /> 2<br /> 5<br /> 38<br /> 42<br /> <br /> 2,4%<br /> 5,9%<br /> 44,7%<br /> 49,4%<br /> <br /> 16<br /> <br /> 18,8%<br /> <br /> 29<br /> <br /> 34,1%<br /> <br /> 39<br /> <br /> 45,9%<br /> <br /> 1<br /> <br /> 1,2%<br /> <br /> Kết quả phẫu thuật<br /> Kỹ thuật trong nhóm nghiên cứu là cắt dạ<br /> dày toàn bộ, nạo hạch và nối thực quản – hỗng<br /> tràng theo kiểu nối Roux –en Y tận – bên.<br /> <br /> 202<br /> <br /> Phương pháp<br /> Số t/hợp<br /> Tận gốc<br /> 49 t/h<br /> Làm sạch<br /> 36 t/h<br /> Nạo hạch<br /> D1<br /> 35 t/h<br /> D2<br /> 50 t/h<br /> Khâu may TQ<br /> Bằng tay<br /> 76 t/h<br /> –hỗng tràng Bằng Stapler CDH 25<br /> 9 t/h<br /> Đặc tính mổ Cắt DDTB bằng mổ mở 83 t/h<br /> Cắt DDTB được hổ trợ<br /> 2 t/h<br /> nội soi ổ bụng<br /> Phẫu thuật<br /> <br /> %<br /> 57,6%<br /> 42,4%<br /> 41,2%<br /> 58,8%<br /> 89,4%<br /> 10,6%<br /> 97,6%<br /> 2,4%<br /> <br /> Các kỹ thuật khác thực hiện đồng thời<br /> trong mổ<br /> Các tạng được xử lý đồng thời<br /> Số t/h<br /> Cắt hai đoạn hỗng tràng nối tận tận<br /> 1 t/h<br /> Cắt đoạn đại tràng trái<br /> 1 t/h<br /> Cắt gan trái<br /> 1 t/h<br /> Cắt lách – mở hỗng tràng ra da nuôi ăn 2 t/h<br /> Cắt lách<br /> 7 t/h<br /> Cắt lách – đuôi tụy<br /> 1 t/h<br /> Cắt thực quản đoạn bụng<br /> 5 t/h<br /> Dẫn lưu ổ áp xe<br /> 1 t/h<br /> Mở hỗng tràng ra da nuôi ăn<br /> 1 t/h<br /> Khâu tụy<br /> 1 t/h<br /> Khâu tụy – cắt lách<br /> 1 t/h<br /> Tổng cộng<br /> 22 t/h<br /> <br /> %<br /> 1,2%<br /> 1,2%<br /> 1,2%<br /> 2,4%<br /> 8,2%<br /> 1,2%<br /> 5,9%<br /> 1,2%<br /> 1,2%<br /> 1,2%<br /> 1,2%<br /> 25,9%<br /> <br /> Thời gian mổ trung bình là: 214,3 ± 58,1<br /> phút (Thời gian ngắn nhất 140 và nhiều nhất là<br /> 540 phút).<br /> <br /> Các biến chứng sau mổ<br /> Các biến chứng đặc hiệu sau 5 biến chứng 6,1%<br /> mổ<br /> + Xì miệng nối thực quản -hỗng<br /> 1<br /> 1,2%<br /> tràng<br /> + Áp xe dưới hoành T<br /> 4<br /> 4,7%<br /> + Rò tụy<br /> 1<br /> 1,2%<br /> 14,5%<br /> Các biến chứng không đặc hiệu 12 biến<br /> chứng<br /> + Tràn dịch màng phổi T<br /> 6<br /> 7,1%<br /> + Viêm phổi<br /> 2<br /> 2,4%<br /> + Nhiễm trùng vết mổ<br /> 2<br /> 2,4%<br /> + Sốt chưa rõ nguyên nhân<br /> 2<br /> 2,4%<br /> + Đi cầu ra máu<br /> 1<br /> 1,2%<br /> Tổng cộng<br /> 11 bệnh nhân - 12,9%<br /> có 19 biến chứng 22,4%<br /> <br /> Trong 30 ngày hậu phẫu: mổ lại 1 t/h ung<br /> thư toàn bộ dạ dày (1,2%), xâm lách lách – tụy,<br /> sau mổ có lượng dịch rò tụy nhiều 300ml –<br /> 500ml; quyết định mổ lại vào ngày hậu phẫu thứ<br /> <br /> Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> 4 với chẩn đoán viêm phúc mạc khu trú áp xe<br /> dưới hoành trái, rò tụy và xì ít ở miệng nối thực<br /> quản – hỗng tràng, xử trí khâu đuôi tụy, khâu<br /> tăng cường miệng nối và dẩn lưu ổ áp xe. Sau<br /> mổ ổn định, không còn rò tụy, có nhiễm trùng<br /> vết mổ.<br /> - Không có trường hợp nào tử vong (0%).<br /> - Thời gian nằm viện trung bình: 16,6 ± 6,5<br /> ngày (8 - 41 ngày).<br /> - Thời gian hậu phẫu trung bình: 9,2 ± 3,5<br /> ngày (7 – 32 ngày).<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Về chỉ định cắt dạ dày toàn bộ do ung thư<br /> Cắt dạ dày toàn bộ được chỉ định trong khối<br /> u ung thư ở vị trí 1/3 trên, 1/3 giữa và ung thư<br /> toàn bộ dạ dày; tuy nhiên chỉ định còn mở rộng<br /> tùy theo tình huống.<br /> Theo Nguyễn Đình Hối(13) trong 61 trường<br /> hợp cắt dạ dày toàn bộ, 2/3 trường hợp khối u ở<br /> vị trí 1/3 giữa và 1/3 trên (78,7%); 1/3 trường hợp<br /> còn lại (21,3%) khối u chiếm gần toàn bộ dạ dày.<br /> Dao-Jun Gong (2008)(5) trong 125 bệnh nhân<br /> được cắt dạ dày toàn bộ, 46 trường hợp – 36,8%<br /> khối u ung thư ở vị trí 1/3 trên dạ dày, 24 trường<br /> hợp – 19,2% khối u ung thư ở vị trí 1/3 giữa dạ<br /> dày, 17 trường hợp – 13,6% khối u ung thư ở vị<br /> trí 1/3 dưới dạ dày và 38 trường hợp – 30,4% có<br /> khối u kích thước to và mức độ xâm lấn 2/3 dạ<br /> dày hoặc khối u ung thư toàn bộ dạ dày.<br /> Về số liệu nghiên cứu của chúng tôi có ung<br /> thư tâm vị có 27 trường hợp- 31,8%, ung thư thân<br /> vị có 52 trường hợp - 61,1% và thể thâm nhiễm<br /> lan tỏa (Linitis plastita) có 6 trường hợp - 7,1%.<br /> Trong số liệu không có trường hợp nào khối ung<br /> thư ở 1/3 dưới dạ dày, và ở vị trí này chúng tôi<br /> có chỉ định cắt đoạn dạ dày phần xa, dù sao cắt<br /> đoạn dạ dày phần xa có chất lượng sống tốt hơn<br /> so với cắt dạ dày toàn bộ.<br /> Về nạo hạch trong cắt dạ dày toàn bộ, phẫu<br /> thuật tận gốc và phẫu thuật làm sạch.<br /> - Cắt dạ dày toàn bộ với quan điểm phẫu<br /> thuật tận gốc thường loại bỏ toàn bộ hệ thống<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hạch bạch huyết di căn (nạo D2). Cắt dạ dày<br /> toàn bộ với quan điểm phẫu thuật làm sạch<br /> nhằm mục đích tránh biến chứng chảy máu của<br /> khối u và giải quyết sự tắc nghẽn trên u, do đó<br /> các phẫu thuật viên thường nạo vét hạch D1<br /> chung quanh dạ dày.<br /> Trong vấn đề nạo hạch D2, để thuận lợi nạo<br /> hạch triệt để nhóm hạch dọc động mạch lách và<br /> nhóm hạch ở cuống lách, Nakayama (1956) và<br /> Suzuki (1954) đề nghị cắt lách và đuôi tụy như<br /> một nguyên tắc căn bản trong cắt DDTB nhất là<br /> ung thư ở vị trí 1/3 trên(4,14).<br /> Nikola Budisin (2001)(2) trong 76 trường hợp<br /> cắt dạ dày toàn bộ: nạo hạch D2 trong 42 trường<br /> hợp – 55,3% và nạo hạch D1 trong 34 trường<br /> hợp – 44,7%. Trong phẫu thuật tận gốc kèm theo<br /> cắt lách và đuôi tụy trong 17 trường hợp –<br /> 22,3%, cắt đại tràng trong 4 trường hợp – 5,3%.<br /> Theo số liệu nghiên cứu của chúng tôi, phẫu<br /> thuật tận gốc có 49 trường hợp – 57,6% (trong đó<br /> nạo D2 trong 45 trường hợp và nạo hạch D1<br /> trong 4 trường hợp do 2 trường hợp thể Linitis<br /> plastica và 2 trường hợp không có hạch) va phẫu<br /> thuật làm sạch có 36 trường hợp – 42,4% (trong<br /> đó nạo D1 trong 31 trường hợp và nạo hạch D2<br /> trong 5 trường hợp).<br /> Theo các khảo sát trên, điều trị phẫu thuật tận<br /> gốc luôn được thực hiện trong đa số các trường hợp;<br /> ngược lại khối u có viêm dính các tạng chung quanh<br /> như tụy có kèm biến chứng chảy máu tiêu hóa do khối<br /> u và hẹp lòng dạ dày nên cắt dạ dày làm sạch.<br /> <br /> Về cắt tạng do ung thư dạ dày xâm lấn<br /> Cắt tạng phối hợp thường xảy ra khi khối u<br /> ung thư xâm lấn tạng cận bên như tụy, lách, gan<br /> và đại tràng với tỉ lệ không ít; tuy nhiên theo y<br /> văn cắt lách và đuôi tụy sẽ được thực hiện trong<br /> quá trình nạo hạch dọc động mạch lách và vùng<br /> cuống lách (nhóm hạch số 10 và 11).<br /> Dao –Jun Gong (2008)(5), tỉ lệ cắt tạng kèm<br /> theo trong 47/125 trường hợp – 37,6%, gồm cắt<br /> lách, cắt tụy – lách, cắt đại tràng ngang, cắt túi<br /> mật và cắt hạ phân thùy gan.<br /> Yilitler (2003)(19) trong 74 trường hợp có 19<br /> <br /> Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương<br /> <br /> 203<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 4 * 2011<br /> <br /> trường hợp – 25,6% có cắt tạng kết hợp (12 cắt<br /> túi mật, 2 cắt đuôi tụy, 2 cắt đại tràng, 1 cắt ruột<br /> non, 1 cắt thượng thận trái và 1 cắt thực quản).<br /> <br /> Về các đặc điểm như thời gian mổ, lượng<br /> máu mất và thời gian nằm viện của kiểu nối<br /> Roux-en Y<br /> <br /> Vấn đề cắt lách và cắt lách – đuôi tụy được<br /> xem như một thì kỹ thuật trong cắt DDTB nhất<br /> là khối u ở 1/3 trên dạ dày đặc biệt vị trí ung thư<br /> ở bờ cong lớn, những năm gần đây các tác giả có<br /> khuynh hướng bảo tồn lách và giảm cắt tụy nên<br /> tỉ lệ biến chứng như rò tụy, áp xe dưới hoành<br /> trái có giảm.<br /> <br /> Trong thập nien 70, cắt dạ dày toàn bộ, nạo<br /> hạch và tái lập lưu thông đường tiêu hóa là<br /> phẫu thuật lớn, thời gian mổ kéo dài và mất<br /> nhiều máu trong khi mổ.<br /> <br /> Chúng tôi có 22 trường hợp – 25,9% cắt tạng<br /> kèm theo, trong đó cắt lách co 7 trường hợp –<br /> 8,2%; cắt lách và mở hỗng tràng nuôi ăn có 2<br /> trường hợp – 2,4%, khâu tụy – cắt lách có 1<br /> trường hợp – 1,2%; khâu tụy có 1 trường hợp –<br /> 1,2%; cắt gan trái có 1 trường hợp – 1,2%; cắt<br /> đoạn đại tràng trái có 1 trường hợp – 1,2%; cắt<br /> thực quản đoạn bụng có 5 trường hợp – 5,9%;<br /> cắt hai đoạn hỗng tràng nối tận tận có 1 trường<br /> hợp – 1,2%; dẫn lưu ổ áp xe dưới hoành trái có 1<br /> trường hợp – 1,2%; mở hỗng tràng ra da nuôi ăn<br /> có 1 trường hợp – 1,2%.<br /> <br /> Về đặc điểm phẫu thuật của kiểu nối<br /> Roux –en –Y<br /> Một tiêu chí xem xét để chọn một kiểu nối<br /> thực quản – ống tiêu hóa an toàn là sau cắt dạ<br /> dày toàn bộ là tỷ lệ xì miệng nối càng ít và dễ<br /> thực hiện, thì kiểu nối đó sẽ được lựa chọn:<br /> Nikola Budisin (2001)(2), trong 76 trường hợp<br /> cắt DDTB các kiểu nối thực hiện là 41 trường<br /> hợp thực hiện kiểu Roux-en-Y; 31 trường hợp<br /> thực hiện kiểu Tomoda và 4 trường hợp thực<br /> hiện kiểu Omega.<br /> Tỉ lệ xì miệng nối trong kiểu Roux-en-Y là<br /> 14,6%; kiểu Tomoda là 12,9% và kiểu Omega là<br /> 50%.<br /> Chúng tôi ghi nhận trong 85 trường hợp<br /> thực hiện kiểu Roux-en-Y, chỉ có 1 trường hợp<br /> xì miệng nối thực quản – hỗng tràng chiếm tỉ<br /> lệ 1,2%.<br /> Từ các thống kê trên cho thấy kiểu nối<br /> Omega có tỷ lệ xì cao nhất so với các kiểu nối<br /> khác, nên ít được thực hiện.<br /> <br /> 204<br /> <br /> McNeer (1973)(9)thực hiện 94 trường hợp cắt<br /> DDTB, thời gian mổ trung bình là 6 giờ, lượng<br /> máu mất trong mổ là 1500 ml và thời gian nằm<br /> viện kéo dài trung bình là 18 ngày, gồm các:<br /> Kiểu nối thực quản _ hỗng tràng theo<br /> Omega (36 trường hợp),<br /> Kiểu nối thực quản _ hỗng tràng theo<br /> Omega và Braun (38 trường hợp),<br /> Kiểu nối thực quản – tá tràng theo kiểu<br /> Longmire (1 trường hợp),<br /> Kiểu nối thực quản _ hỗng tràng theo<br /> Roux-en- Y (15 trường hợp) và tái tạo túi (4<br /> trường hợp).<br /> Trong những năm gần đây sau cắt DDTB,<br /> việc lựa chọn kiểu nối yêu cầu có những đac tính<br /> như kỹ thuật an toàn, không mất nhiều thời gian<br /> mổ, lượng máu truyền có ít hơn và ít biến<br /> chứng.<br /> Yilitler (2003)(19) trong 74 trường hợp cắt<br /> DDTB có 56 trường hợp có thời gian mổ < 6 giờ<br /> với tỉ lệ 75,6% và có 34 trường hợp (46%) được<br /> truyền máu, gồm các:<br /> Kiểu nối TQ – HT theo Roux-en Y (43<br /> trường hợp).<br /> Kiểu nối TQ _ HT theo Omega (29 trường<br /> hợp), tái tạo túi J (1 trường hợp) và bắt cầu bằng<br /> quai đại tràng (1 trường hợp).<br /> Dao-Jun Gong (2008)(6), trong 125 trường hợp<br /> thực hiện kiểu nối Roux-en Y có hoặc không có<br /> túi Paulino, thời gian mổ ≤ 4 giờ (240 phút) có 75<br /> trường hợp – 60%,<br /> Lượng máu mất trong mổ là:<br /> ≤ 400 ml có 45 trường hợp – 36%,<br /> ≤ 800 ml có 54 trường hợp – 43,2%,<br /> > 800 ml máu trong 26 trường hợp – 20,8%.<br /> <br /> Chuyên Đề Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Cấp Cứu Trưng Vương<br /> <br />