intTypePromotion=1
zunia.vn Tuyển sinh 2024 dành cho Gen-Z zunia.vn zunia.vn
ADSENSE
 » 
 » 

Đánh giá kết quả nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr bằng điện thủy lực điều trị sót sỏi sau phẫu thuật nội soi sỏi đường mật mổ lại

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST
Báo xấu
25
lượt xem 2
download
 
  Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mô tả tổn thương đường mật và đánh giá kết quả điều trị nội soi tán qua đường hầm Kehr bằng điện thủy lực điều trị sót sỏi sau phẫu thuật nội soi sỏi đường mật mổ lại. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu mô tả theo dõi dọc không đối chứng trên 72 bệnh nhân (BN) được phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị sỏi đường mật mổ lại.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá kết quả nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr bằng điện thủy lực điều trị sót sỏi sau phẫu thuật nội soi sỏi đường mật mổ lại

  1. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2020 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ NỘI SOI TÁN SỎI QUA ĐƯỜNG HẦM KEHR BẰNG ĐIỆN THỦY LỰC ĐIỀU TRỊ SÓT SỎI SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI SỎI ĐƯỜNG MẬT MỔ LẠI Nguyễn Quang Nam1, Bùi Tuấn Anh1, Lê Trung Hải1 TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả tổn thương đường mật và đánh giá kết quả điều trị nội soi tán qua đường hầm Kehr bằng điện thủy lực điều trị sót sỏi sau phẫu thuật nội soi sỏi đường mật mổ lại. Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu tiến cứu mô tả theo dõi dọc không đối chứng trên 72 bệnh nhân (BN) được phẫu thuật nội soi (PTNS) điều trị sỏi đường mật mổ lại. Kết quả: Sau mổ, có 40 BN quay lại tán sỏi qua đường hầm Kehr điều trị sót sỏi; viêm chít hẹp đường mật chiếm 57,5%; chít hẹp ở đường mật trong gan 60,87%; tỷ lệ sạch sỏi đạt 97,50%; số lần tán sỏi trung bình là 1,58 ± 0,87 lần; thời gian tán sỏi trung bình trong một lần: 56,42 ± 21,16 phút. Không có tử vong và biến chứng nặng trong nhóm nghiên cứu. Kết luận: Số lần tán sỏi cũng như thời gian tán sỏi giảm đáng kể trong nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr bằng điện thủy lực sau phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường mật mổ lại. * Từ khóa: Nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr; Điện thủy lực. Results of Endoscopy Through Tunnel Tube T by Electrohydraulic Lithotripsy in the Treatment of Remnant Stones after Laparoscopic of Biliary Stones with Previous Surgery Summary Objectives: To assess results of endoscopy through tunnel of T tube by electrohydraulic lithotripsy after laparoscopic in the treatment of billary stones with previous surgery. Subjects and methods: Prospective study on 72 patients having laparoscopic bile duct stones remove stones with previous surgery. Results: 40 patients returned to endoscopy through tunnel T tube lithotripsy; biliary stenosis accounts for 57.5%; stenosis intrahepatic bile ducts 60.87%; The rate of gravel clean is 97.50%; Averaged times of percutaneous transhepatic lithotripsy: 1.58 ± 0.87; The average time of percutaneous transhepatic lithotripsy: 56.42 ± 21.16 minutes. There were no deaths and serious complications in the study group. Conclusion: Laparoscopy in the treatment of billary stones with previous surgery has significantly reduced the number of times lithotripsy as well as time in endoscopy through tunnel T tube by electrohydraulic lithotripsy. * Keywords: Endoscopy through tunnel tube T lithotripsy; Electrohydraulic. 1 Bệnh viện Quân y 103, Học viện Quân y Người phản hồi: Nguyễn Quang Nam (nguyenquangnam80@gmail.com) Ngày nhận bài: 14/10/2020 Ngày bài báo được đăng: 08/12/2020 63
  2. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2020 ĐẶT VẤN ĐỀ - Ống soi mềm đường mật CHF - P20 Sỏi đường mật là một bệnh lý hay gặp (hãng Olympus). ở nước ta. Hiện nay, nhiều phương pháp - Máy nội soi đường mật và nguồn tán chẩn đoán và điều trị hiện đại được áp sỏi điện thủy lực EL27 - Compact. dụng để góp phần cải thiện đáng kể kết quả - Bộ dụng cụ nong chít hẹp đường mật điều trị sỏi đường mật. Tuy nhiên, tỷ lệ và dụng cụ lấy sỏi khác. sót sỏi sau mổ và sỏi tái phát vẫn còn khá * Phương pháp nội soi tán sỏi mật qua cao, đặc biệt là đối với những trường hợp đường hầm Kehr: sỏi trong gan gây nên những biến chứng như tổn thương đường mật, viêm chít hẹp - Sau mổ đặt Kehr ống mật chủ 3 - 5 tuần, đường mật, tạo nên bệnh cảnh lâm sàng khi đường hầm Kehr đã tạo lập chắc chắn, đa dạng và khó khăn trong điều trị. tiến hành nội soi theo đường hầm này Những năm gần đây, sỏi sót được giải vào ống mật và tán sỏi bằng điện thủy lực. quyết phần lớn nhờ nội soi đường mật và - Các kỹ thuật phối hợp: bơm rửa các kỹ thuật tán sỏi mật. Kỹ thuật điều trị đường mật, nong chít hẹp đường mật. sót sỏi sau mổ bằng phương pháp tán sỏi - Thống kê các chỉ số: khả năng tiếp qua đường hầm Kehr được áp dụng ngày cận sỏi của ống soi, thời gian và số lần càng phổ biến và mang lại hiệu quả cao, tán sỏi. đây là phương pháp can thiệp ít xâm hại mang lại nhiều kết quả tốt. Đó là lý do * Đặc điểm tổn thương đường mật: chúng tôi thực hiện đề tài nhằm: Mô tả - Tỷ lệ chít hẹp đường mật; vị trí chít một số đặc điểm tổn thương đường mật hẹp theo đường dẫn mật; phân bố vị trí và kết quả nội soi tán qua đường hầm chít hẹp; mức độ chít hẹp đường mật. Kehr bằng điện thủy lực điều trị sót sỏi * Đánh giá kết quả điều trị: sau PTNS sỏi đường mật mổ lại tại Bệnh - Tỷ lệ hết sỏi: Dựa trên X-quang viện Quân y 103, Học viện Quân y. đường mật, siêu âm và nội soi đường mật ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP trong quá trình tán sỏi. NGHIÊN CỨU - Tỷ lệ sót sỏi. 1. Đối tượng nghiên cứu - Nguyên nhân còn sỏi. 40 BN sót sỏi sau PTNS sỏi đường * Chúng tôi xin áp dụng theo khái niệm mật mổ lại được nội soi tán sỏi bằng điện về hẹp đường mật của tác giả Bùi Tuấn Anh thủy lực qua đường hầm Kehr tại Trung [8] như sau: tâm Phẫu thuật Tiêu hóa, Bệnh viện - Hẹp đường mật là sự thu giảm khẩu Quân y 103 từ tháng 6/2013 - 4/2016. kính tại một vị trí ống mật so với phần ống 2. Phương pháp nghiên cứu mật kế cận phía trên và phía dưới, nhỏ hơn * Các máy móc và trang thiết bị phục đường kính 4,9 mm của máy soi. vụ nghiên cứu: - Hẹp nhẹ là đường kính chỗ hẹp gần - Máy siêu âm Aloka SSD 2000 bằng đường kính ống soi, đưa được ống (Nhật Bản), đầu dò hình quạt 3,5 Mhz. soi qua nhưng khó khăn. 64
  3. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2020 - Hẹp nặng là đường kính chỗ hẹp nhỏ Trong 23 BN có chít hẹp đường mật, hơn nhiều so với ống soi, không thể đưa chủ yếu gặp chít hẹp ở đường mật trong được ống soi qua. gan (60,87%), hẹp đường mật ngoài gan - Hẹp đường mật vùng Oddi là khi đã chỉ có 26,09%. Trong nhóm nghiên cứu, dùng thuốc chống co thắt, vẫn không đưa 3 trường hợp hẹp đường mật phối hợp ở được ống soi qua. 2 vị trí trong và ngoài gan chiếm 13,04%. * Xử lý số liệu: Chương trình Epi.Info. Theo Trần Đình Thơ [3], tỷ lệ gặp chít hẹp trong gan chiếm ưu thế tới 95,65%; KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ Đặng Tâm gặp chít hẹp trong gan là 91,74% BÀN LUẬN [2]; Đỗ Trọng Hải (2005): Hẹp đường mật 1. Đặc điểm lâm sàng trong gan là 21,3% [4]. 40 BN được PTNS điều trị sỏi đường Hẹp đường mật có thể là hậu quả của mật mổ lại, sau mổ BN sót sỏi chủ động quá trình viêm nhiễm xơ hóa kéo dài do và được hẹn quay lại tán sỏi qua đường sỏi mật gây nên và là nguyên nhân gây ứ hầm Kehr bằng điện thủy lực. đọng mật và tái phát sỏi. Tình trạng hẹp 2. Các đặc điểm tổn thương đường còn làm ứ mật kéo dài, gây ra hậu quả xơ mật thường gặp gan mật thứ phát. * Chít hẹp đường mật: * Phân bố số vị trí hẹp: Bảng 1: Tỷ lệ chít hẹp đường mật. Bảng 3: Phân bố số vị trí hẹp. Hình thái tổn thương Số BN Tỷ lệ (%) Số lượng vị trí Có chít hẹp đường mật 23 57,5 Số BN Tỷ lệ (%) chít hẹp Không chít hẹp đường mật 17 42,5 1 16 69,57 Tổng 40 100,0 2 4 17,39 Trong 40 BN tán sỏi qua đường hầm 3 2 8,69 Kehr, tỷ lệ hẹp đường mật là 23/40 BN >3 1 4,35 (57,50%). Tổng 23 100,00 Theo Đặng Tâm thông báo tỷ lệ chít hẹp nặng là 44,03% [1]; Trần Đình Thơ Trong số 23 trường hợp chít hẹp gặp 42,1% [3]; Võ Văn Hùng và CS (2014): đường mật có 16 trường hợp (69,57%) tỷ lệ hẹp đường mật là 31,4% [2]. có 1 vị trí chít hẹp; 4 trường hợp (17,39%) * Vị trí chít hẹp theo đường dẫn mật: có 2 vị trí chít hẹp; 2 trường hợp (8,69%) có 3 vị trí chít hẹp và 1 trường hợp hẹp Bảng 2: Vị trí chít hẹp theo đường > 3 vị trí. Tóm lại, chít hẹp đường mật là dẫn mật. một trong những biến chứng của sỏi mật Vị trí chít hẹp Số BN Tỷ lệ (%) và là nguyên nhân gây khó khăn trong Trong gan 14 60,87 điều trị sỏi mật như sót sỏi hay sỏi tái phát (đặc biệt là sỏi trong gan). Ngoài gan 6 26,09 Như vậy, chít hẹp ống mật là một tổn Trong và ngoài gan 3 13,04 thương rất thường gặp trong sỏi đường Tổng 23 100,00 mật. Nó vừa là hậu quả của sỏi, của viêm 65
  4. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2020 đường dẫn mật tái diễn, kéo dài, lại vừa lớn cho lấy sỏi, là nguyên nhân chủ yếu là nguyên nhân tạo sỏi do gây tắc nghẽn và của sót sỏi. Tỷ lệ tái phát sỏi luôn rất cao ứ đọng. Hẹp đường mật còn gây khó khăn ở các BN có hẹp đường dẫn mật. Hình 1: Chít hẹp đường mật: 1- Hẹp nhẹ, 2- Hẹp nặng. (Nguồn: Theo Bùi Tuấn Anh) [9]. Chen CH và CS (2005): Tỷ lệ hẹp đường mật là 37/74 trường hợp [11]. * Mức độ chít hẹp đường mật: Bảng 4: Mức độ chít hẹp đường mật. Mức độ chít hẹp Số BN Tỷ lệ (%) Nhẹ 20 86,96 Nặng 3 13,04 Tổng 23 100,00 Trong 23 BN có hẹp đường mật, mức Hẹp đường mật chủ yếu gặp ở đường độ chít hẹp nhẹ và vừa là chủ yếu chiếm mật trong gan. Những trường hợp hẹp 86,96%, còn 13,04% là chít hẹp mức độ đường mật nhưng khẩu kính lớn hơn nặng. Chít hẹp nặng là những trường hợp khẩu kính của ống soi, ống soi vẫn qua rất khó khăn trong việc lấy sỏi. được thì chúng tôi vẫn tiến hành tán sỏi Hẹp đường mật có thể là hậu quả của bằng điện thủy lực và bơm rửa đẩy sỏi qua quá trình viêm nhiễm xơ hóa kéo dài do lỗ hẹp tống xuống tá tràng. Những trường sỏi mật gây nên và là nguyên nhân gây ứ hợp khẩu kính đường mật nhỏ hơn khẩu đọng mật và tái phát sỏi. Tình trạng hẹp kính của ống soi thì nhìn qua lỗ hẹp còn làm ứ mật kéo dài sẽ gây ra hậu quả chúng tôi vẫn có thể tán sỏi bằng điện xơ gan mật thứ phát. thủy lực, tuy nhiên tỷ lệ sót sỏi sẽ cao. 66
  5. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2020 Đây cũng chính là những trường hợp làm mật quá gấp góc và tổn thương chít hẹp tăng khả năng sót sỏi trong đường mật. đường mật. 3. Kết quả nội soi tán sỏi qua đường Đặng Tâm (2003): Tỷ lệ không giải hầm Kehr bằng điện thủy lực sau phẫu quyết được sỏi là 8,9%, nguyên nhân do thuật nội soi điều trị sỏi đường mật không tiếp cận được sỏi: Do hẹp đường mổ lại mật và gập góc [1]. * Kết quả nội soi tán sỏi qua đường Hoàng Trọng Nhật Phương và CS hầm Kehr: (2008) tán sỏi qua đường hầm Kehr và qua quai ruột dưới da là 82,35%. Tác giả Bảng 5: Tỷ lệ hết sỏi sau tán sỏi qua Kehr. kết luận: Hạn chế chính của phương Sỏi trong gan Số BN Tỷ lệ (%) pháp tán sỏi điện thủy lực là viêm hẹp, Hết sỏi 39 97,5 gập góc đường mật, đường mật quá nhỏ nên không tiếp cận được với sỏi [5]. Còn sỏi 1 2,5 Tổng 40 100,0 Lê Quan Anh Tuấn (2009): Tỷ lệ hết sỏi 85,5%, nguyên nhân không lấy hết sỏi Ở nhóm nghiên cứu được tiến hành do đường mật nhỏ, gập góc hay hẹp nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr cho đường mật. Tỷ lệ hẹp đường mật là thấy, tỷ lệ hết sỏi đạt 97,50%, 1 trường 28% [6]. hợp không lấy hết sỏi (do gập góc đường Nguyễn Cao Cương (2014): Tỷ lệ sạch mật, ống soi không đưa vào tán được). sỏi qua đường hầm Kehr 87,5%; 15% Một số tác giả cho rằng, yếu tố gây trường hợp còn sỏi là do ống soi không khó khăn cho kỹ thuật nội soi sẽ làm hạn thể tiếp cận được do hẹp đường mật hay chế kết quả điều trị lấy sỏi bằng nội soi do sỏi nhỏ ở ngoại biên. Tác giả cũng nhận tán sỏi qua đường hầm Kehr. Trong đó, 2 định hẹp đường mật là yếu tố làm khó lấy yếu tố đáng kể là: Sỏi nằm trong một ống hết sỏi (sỏi sót) và gây sỏi tái phát [7]. Hình 2: Hết sỏi sau tán sỏi qua đường hầm Kehr. (BN: Lê Mạnh H; SBA: 1442) 67
  6. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2020 * Đánh giá số lần nội soi tán sỏi cho một BN: Một hạn chế chủ yếu của phương pháp nội soi tán sỏi là BN thường phải trải qua nhiều lần lấy sỏi, làm cho thời gian điều trị kéo dài. Các yếu tố làm tăng số lần thủ thuật là: Số lượng sỏi nhiều, sỏi trong gan hai bên, hẹp đường mật. Bảng 6: Số lần nội soi tán sỏi cho một BN. Số lần nội soi tán sỏi Số BN Tỷ lệ (%) 1 24 60,0 2 11 27,5 3 4 10,0 >3 1 2,5 Tổng 40 100,0 Đa số BN (60,0%) được tán sỏi 1 lần, 27,5% BN tán sỏi 2 lần. Số lần tán sỏi ít nhất là 1 lần, nhiều nhất là 5 lần. Bảng 7: Số lần nội soi tán sỏi trung bình. Tác giả Số lần tán sỏi trung bình Đặng Tâm (2003) [1] 3,42 Đỗ Trọng Hải (2005) [4] Mổ mở: 2,3; Mổ nội soi: 2,7 Bùi Tuấn Anh (2008) [8] 2,9 ± 1,1 Lê Quan Anh Tuấn (2009) [6] 3,07 Trần Hoàng Ân và CS (2013) [9] 2,00 Nguyễn Cao Cương (2014) [7] 2,17 ± 1,36 Võ Văn Hùng và CS (2014) [2] 2,34 ± 1,14 Võ Đại Dũng và CS (2015) [10] 2,19 Chúng tôi 1,58 ± 0,87 Số lần tán sỏi trung bình là 1,58 ± 0,87 lần. * Thời gian trong một lần nội soi tán sỏi qua đường hầm Kehr: Bảng 8: Thời gian tán sỏi trung bình. Tác giả Thời gian tán sỏi trung bình (phút) Lê Quan Anh Tuấn (2009) [6] 49,00 Trần Hoàng Ân (2013) [9] 30,00 Nguyễn Cao Cương (2014) [7] 56,38 ±17,23 Võ Văn Hùng và CS (2014) [2] 57,70 ± 18,43 Chúng tôi 56,42 ± 21,16 Thời gian tán sỏi trung bình: 56,42 ± 21,16 phút. Thời gian một lần nội soi tán sỏi ngắn nhất: 10 phút, dài nhất: 150 phút. 68
  7. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2020 So sánh với kết quả nghiên cứu của KẾT LUẬN các tác giả khác, thời gian tán sỏi trong - Tỷ lệ gặp hẹp đường mật là 57,50%, nghiên cứu của chúng tôi thấp, thời gian hẹp đường mật trong gan là 60,87% tán sỏi trung bình cũng ít hơn là do lượng (nguyên nhân gây sỏi tái phát). sỏi sót chủ động đã được lấy một cách tối đa ở lần phẫu thuật trước. Việc áp dụng - Hẹp đường mật mức độ nhẹ là 86,96%, PTNS đã thám sát được đường mật trong mức độ nặng là 13,04%. gan mức ống phân thùy, sót sỏi thụ động - Tỷ lệ hết sỏi sau tán sỏi qua đường chủ yếu nằm trong ống hạ phân thùy. Do hầm Kehr là 97,50%. đó giảm số lần tán sỏi cũng như thời gian - Số lần tán sỏi trung bình là 1,58 ± tán sỏi qua đường hầm Kehr. 0,87 lần. * Lượng dịch vào cơ thể BN trong quá - Thời gian tán sỏi trung bình là 56,42 ± trình bơm rửa đường mật trong nội soi tán 21,16 phút. sỏi qua đường hầm Kehr: - Lượng dịch trung bình bơm rửa đường - Lượng dịch sử dụng để bơm rửa mật vào ruột BN trong một lần tán sỏi là: đường mật vào ruột BN trong một lần nội 2,411 ± 0,41 lít. soi tán sỏi qua đường hầm Kehr: 2,41 ± - Phẫu thuật nội soi điều trị sỏi đường 0,41 lít. mật mổ lại làm giảm tối đa việc sót sỏi - Lượng dịch sử dụng để bơm rửa chủ động nhờ thám sát được ống gan đường mật vào ruột BN trong một lần nội mức phân thùy. Do vậy, quá trình nội soi soi tán sỏi ít nhất là 0,5 lít, nhiều nhất là tán sỏi qua đường hầm Kehr sẽ làm giảm 8 lít. số lần tán sỏi cũng như thời gian tán sỏi. - Nguyên nhân chính của hạn chế này là BN phải chịu một lượng lớn dịch rửa TÀI LIỆU THAM KHẢO xuống ruột trong quá trình nội soi, làm 1. Đặng Tâm. Nội soi đường mật qua da “no nước”, hạ thân nhiệt dẫn tới xuất hiện trong chẩn đoán và điều trị bệnh lý đường các cơn rét run. Do đó, thời gian của mỗi mật. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh 2003; lần lấy sỏi thường không thể kéo dài quá 7(3):176-183. 60 phút. 2. Võ Văn Hùng, Nguyễn Cao Cương, Bùi Mạnh Côn và CS. 25 so sánh hiệu quả - Trong nghiên cứu này, chúng tôi áp kỹ thuật nội soi qua đường hầm Kehr và qua ngõ dụng kỹ thuật của tác giả Bùi Tuấn Anh vào đường mật bằng túi mật trong điều trị sỏi [8] đã hạn chế được lượng dịch vào trong sót đường mật. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh ổ bụng bằng cách đặt sonde dạ dày, 2014; 18(1):127-134. như vậy trong quá trình bơm rửa khi dịch 3. Trần Đình Thơ. Nghiên cứu ứng dụng rửa xuống tá tràng, một lượng dịch sẽ siêu âm kết hợp với nội soi đường mật trong qua sonde dạ dày. Do đó, thời gian phẫu mổ để điều trị sỏi đường mật trong gan. thuật có thể kéo dài hơn và khả năng lấy Luận án Tiến sĩ Y học. Trường Đại học Y sỏi tối đa trong một lần tán cũng tăng. Hà Nội 2006. 69
  8. T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 9-2020 4. Đỗ Trọng Hải. Kết quả điều trị sỏi trong 8. Bùi Tuấn Anh. Nghiên cứu kỹ thuật dẫn gan với phẫu thuật nội soi so sánh với mổ mở lưu mật xuyên gan qua da trong điều trị sỏi có kết hợp kỹ thuật tán sỏi điện thủy lực. Tạp chí đường mật. Luận án Tiến sĩ Y học. Học viện Y học TP. Hồ Chí Minh 2005; 9(1):62-66. Quân y, Hà Nội 2008. 5. Hoàng Trọng Nhật Phương, Phan Đình 9. Trần Hoàng Ân, Tạ Văn Trầm, Phạm Hữu Tuấn Dũng, Đặng Ngọc Hùng và CS. Hiệu quả Thiện Chí. Tỷ lệ sạch sỏi của phương pháp của tán sỏi điện thủy lực trong điều trị sỏi điều trị sỏi sót đường mật trong gan qua đường hầm ống Kehr. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh đường mật. Tạp chí Y học TP. Hồ Chí Minh 2013; 17(4):59-65. 2008; 12(4):114-118. 10. Võ Đại Dũng, Lê Nguyên Khôi, Đoàn 6. Lê Quan Anh Tuấn. Lấy sỏi qua đường Văn Trân và CS. Phẫu thuật nội soi trong điều hầm ống Kehr bằng ống soi mềm. Tạp chí Y học trị sỏi đường mật trong gan. Tạp chí Y học Thực hành 2009; 670(8):68-72. TP. Hồ Chí Minh 2015; 19(5):91-100. 7. Nguyễn Cao Cương. Điều trị sót sỏi 11. Chen CH, Huang MH, Yang JC et al. trong gan bằng nội soi qua đường hầm Kehr Reappraisal of percutaneous transhepatic và túi mật - ống mật chủ - da. Tạp chí Y học cholangioscopic lithotomy for primary TP. Hồ Chí Minh 2014; 18(5):150-155. hepatolithiasis. Surg Endosc 2005; 19:505-509. 70
ADSENSE

CÓ THỂ BẠN MUỐN DOWNLOAD

THÔNG TIN
TRỢ GIÚP
HỖ TRỢ KHÁCH HÀNG
Theo dõi chúng tôi

Chịu trách nhiệm nội dung:

Nguyễn Công Hà - Giám đốc Công ty TNHH TÀI LIỆU TRỰC TUYẾN VI NA

LIÊN HỆ

Địa chỉ: P402, 54A Nơ Trang Long, Phường 14, Q.Bình Thạnh, TP.HCM

Hotline: 093 303 0098

Email: support@tailieu.vn

Giấy phép Mạng Xã Hội số: 670/GP-BTTTT cấp ngày 30/11/2015 Copyright © 2022-2032 TaiLieu.VN. All rights reserved.

 

Đồng bộ tài khoản
2=>2