ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH CẢNH DƯỚI ĐÒN CÙNG BÊN TRONG BẰNG ỐNG GHÉP MẠCH MÁU PTFE

Chia sẻ: Nguyen Quynh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

71
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tham khảo tài liệu 'đánh giá kết quả phẫu thuật cầu nối động mạch cảnh dưới đòn cùng bên trong bằng ống ghép mạch máu ptfe', y tế - sức khoẻ, y dược phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT CẦU NỐI ĐỘNG MẠCH CẢNH DƯỚI ĐÒN CÙNG BÊN TRONG BẰNG ỐNG GHÉP MẠCH MÁU PTFE

ÑAÙNH GIAÙ KEÁT QUAÛ PHAÃU THUAÄT CAÀU NOÁI ÑOÄNG MAÏCH CAÛNH DÖÔÙI ÑOØN CUØNG BEÂN TRONG BAÈNG OÁNG GHEÙP MAÏCH MAÙU PTFE Ñoã Kim Queá * Ñaët vaán ñeà: Phaãu thuaät caàu noái ñoäng maïch caûnh döôùi ñoøn cuøng beân laø phöông phaùp ñieàu trò hieäu quaû cho nhöõng tröôøng hôïp heïp ñoäng maïch döôùi ñoøn, hoaëc ñoäng maïch caûnh ñôn ñoäc. Phaãu thuaät naøy coøn ít ñöôïc aùp duïng taïi vieät nam do tính chaát hieám gaëp cuûa beänh lyù caùc nhaùnh cuûa cung ñoäng maïch chuû. Muïc tieâu nghieân cöùu cuûa chuùng toâi nhaèm ñaùnh giaù keát quaû tröôùc maét cuõng nhö laâu daøi cuûa phaãu thuaät caàu noái ñoäng maïch caûnh döôùi ñoøn cuøng beân trong ñieàu trò heïp ñoäng maïch döôùi ñoøn ñôn thuaàn. Ñoái töôïng nghieân cöùu: Toaøn boä beänh nhaân bò heïp ñoäng maïch döôùi ñoøn ñôn ñoäc ñöôïc phaãu thuaät caàu noái ñoäng maïch caûnh döôùi ñoøn cuøng beân taïi Beäïnh vieän Chôï raãy vaø beänh vieän Thoáng nhaát trong thôøi gian 7 naêm töø 1997 – 2004. Phöông phaùp nghieân cöùu: Tieàn cöùu. Ñaùnh giaù caùc ñaëc ñieåm veà tuoåi, giôùi tính, bieåu hieän laâm saøng. Chaån ñoaùn thöông toån döïa treân sieâu aâm Doppler vaø X quang ñoäng maïch. Phaãu thuaät caàu noái ñoäng maïch döôùi ñoøn cuøng beân vôùi oáng gheùp PTFE 6 mm cho nhöõng tröôøng hôïp taéc ñoäng maïch döôùi ñoøn coù trieäu chöùng laâm saøng vaø khoâng coù chæ ñònh laøm PTA. Ñaùnh giaù keát quaû döïa treân laâm saøng vaø sieâu aâm doppler ñoäng maïch khi xuaát vieän, 3 thaùng, 6 thaùng, 1 naêm sau moå. Keát quaû: Trong thôøi gian töø 10 / 97 ñeán 10 / 2004 chuùng toâi ñaõ thöïc hieän phaãu thuaät caàu noái caûnh döôùi ñoøn cuøng beân cho 10 tröôøng hôïp taéc ñoäng maïch döôùi ñoøn traùi. Taát caû caùc tröôøng hôïp ñeàu ñöôïc gaây meâ noäi khí quaûn. Ñöôøng moå treân xöông ñoøn traùi 5 cm. Caét cô baäc thang. Ñoäng maïch caûnh chung ñöôïc keïp thaønh beân vaø oáng gheùp ñöôïc khaâu noái taän beân vôùi ñoäng maïch caûnh chung vôùi chæ prolene 6-0 muõi lieân tuïc. Oáng gheùp luoàn sau tónh maïch caûnh trong, vaø khaâu noái vôùi ñoäng maïch döôùi ñoøn. Taát caû caùc tröôøng hôïp ñeàu heát trieäu chöùng laâm saøng sau moå. Khoâng töû vong, khoâng bieán chöùng naëng sau moå. Tuï maùu vuøng moå 1 tröôøng hôïp. Theo doõi töø 7 thaùng – 43 thaùng coù 1 tröôøng hôïp taéc caàu noái sau 3 thaùng, caùc tröôøng hôïp coøn laïi trong tình traïng oån ñònh. Keát luaän: Phaãu thuaät caàu noái caûnh döôùi ñoøn cuøng beân vôùi oáng gheùp PTFE laø moät phaãu thuaät an toaøn vaø hieäu quaû trong ñieàu trò heïp ñoäng maïch döôùi ñoøn ñôn ñoäc. CAROTIDOSUBCLAVIAN ARTERY BYPASS FOR SUBCLAVIAN ARTERY STENOSIS Ñoã Kim Queá * - Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 7 – Supplement of No 1 - 2005: Background: Carotidosubclavian bypass with PTFE graft is the best of choice operation for single subclavian or carotid artery stenosis. This operation is uncommon in Vietnam. The purpose of this study was review our experience with carotidosubclavian artery bypass for treatment of subclavian artery stenosis. Methods: Prospective. Eveluate the clinical characteristics of stenosis of the subclavian artery. Diagnosis was based on Duplex scanning and angiography. Ipsilateral carotidosubclavian bypass were performed for all of cases. *Tieán só Y hoïc, Phoù tröôûng khoa Ngoaïi– Beänh vieän Thoáng nhaát. Caùn boä môøi giaûng phaân moân Ngoaïi Loàng ngöïc Tim maïch- Ñaïi hoïc Y Döôïc TP.HCM 1
Result: From 10 / 1997 to 10 / 2004, 10 ipsilateral carotidosubclavian bypass were done in Choray hospital and Thong nhat hospital. All of cases have total occlusion of the suclavian artery. Arteriosclerosis are the cause of it in 6 cases. All of patients were diagnosed by Duplex scan and arteriography. Result: No procedure-related mortality was observed. There are 1 wound infection, 1 bleeding in the incision among 10 operations. Only one case had occluded after 3 month, the others are in good condition after 7 –43 months follow up. Conclusions: Ipsilateral carotido-subclavian bypass are the simple and effective methods for treatment stenosis of subclavian artery. ñoøn cuøng beân chuùng toâi ñaõ tieán haønh nghieân MÔÛ ÑAÀU cöùu naøy. Naêm 1967 Diethrich ñaõ laàn ñaàu tieân giôùi PHÖÔNG PHAÙP NGHIEÂN CÖÙU: thieäu phöông phaùp phaãu thuaät caàu noái ñoäng maïch caûnh döôùi ñoøn.(1, 4) Töø ñoù tôùi nay phaãu Chuùng toâi nghieân cöùu tieàn cöùu taát caû thuaät naøy ñöôïc xem nhö moät phöông phaùp nhöõng beänh nhaân ñöôïc chaån ñoaùn heïp / taéc öu tieân ñöôïc choïn löaï trong ñieàu trò nhöõng ñoäng maïch döôùi ñoøn ñôn thuaàn ñöôïc ñieàu trò tröôøng hôïp heïp / taéc ñoäng maïch caûnh hay phaãu thuaät caàu noái caûnh döôùi ñoøn cuøng beân döôùi ñoøn ñôn ñoäc. Caùc phaãu thuaät phuïc hoài taïi beänh vieän Chôï raãy vaø beänh vieän Thoáng löu thoâng ñoäng maïch thaân tay ñaàu vaø ñoäng nhaát TP. Hoà Chí Minh trong thôøi gian töø maïch döôùi ñoøn qua ñöôøng môû ngöïc ñöôïc 10/1997 – 10/ 2004. DeBakey aùp duïng töø naêm 1957 ñaõ bò thu Chaån ñoaùn döïa treân sieâu aâm Duplex heïp chæ ñònh. maïch maùu vaø chuïp X quang ñoäng maïch soá Maëc duø taïo hình ñoäng maïch döôùi ñoøn hoaù xoaù neàn (DSA). xuyeân loøng maïch qua da (PTA) coù hoaëc Chæ ñònh phaãu thuaät baéc caàu noái ñoäng khoâng ñaët stent ñaõ ñöôïc xem nhö moät maïch caûnh döôùi ñoøn cuøng beân vôùi oáng gheùp phöông phaùp lyù töôûng trong ñieàu trò heïp/taéc PTFE cho nhöõng tröôøng hôïp taéc hoaøn toaøn ñoäng maïch döôùi ñoøn töø sau khi Bachman vaø treân 2 cm, heïp khoâng ñoàng truïc. Kim laàn ñaàu tieân aùp duïng thaønh coâng vaøo Ñaùnh giaù tæ leä töû vong, taàn suaát caùc bieán naêm 1980, (1, 2) tuy nhieân nhöõng tröôøng hôïp chöùng lieân quan tôùi phaãu thuaät. Keát quaû taéc ñoaïn daøi hoaëc khoâng coù tuùi cuøng ñoäng phaãu thuaät ñöôïc ñaùnh giaù döïa treân laâm saøng maïch thì phaãu thuaät caàu noái caûnh döôùi ñoøn vôùi söï xuaát hieän trôû laïi cuûa maïch quay, heát cuøng beân döôïc xem laø phöông phaùp lyù töôûng cheânh leäch huyeát aùp, vaø keát quaû sieâu aâm trong ñieàu trò taéc ñoäng maïch döôùi ñoøn. Doppler kieåm tra khi xuaát vieän, vaøo caùc laàn Trong thôøi gian hôn 6 naêm qua chuùng toâi taùi khaùm sau 3 thaùng, 6 thaùng, vaø moãi naêm ñaõ ñieàu trò cho 15 tröôøng hôïp taéc ñoäng maïch sau ñoù. döôùi ñoøn ñôn thuaàn trong ñoù phaãu thuaät caàu SOÁ LIEÄU VAØ KEÁT QUAÛ: noái ñoäng maïch caûnh döôùi ñoøn cuøng beân ñöôïc aùp duïng cho 10 tröôøng hôïp. Tuoåi vaø giôùi: Nhaèm ñaùnh giaù ñaëc ñieåm laâm saøng, Coù 10 beänh nhaân bò taéc ñoäng maïch döôùi phöông phaùp chaån ñoaùn vaø hieäu quaû cuûa ñoøn ñöôïc ñieàu trò vôùi caàu noái ñoäng caûnh döôùi phaãu thuaät caàu noái ñoäng maïch caûnh döôùi ñoøn cuøng beân. trong ñoù 7 beänh nhaân nam, 2
tuoåi trung bình laø 32.2 nhoû tuoåi nhaát laø 15 vaø Vò trí Soá tröôøng hôïp % lôùn tuoåi nhaát laø 55. Döôùi ñoøn traùi 9 90.0 Döôùi ñoøn phaûi 1 10.0 4 Nöõ Toån thöông phoái hôïp: 3 Nam Baûng 3: Toån thöông phoái hôïp. 2 Toån thöông phoái hôïp Soá T.hôïp % 1 Heïp ñ-maïch coät soáng 1 4.1 Taéc ñ-maïch chi döôùi 4 16.6 0
Taát caû caùc tröôøng hôïp caàu noái ñeàu ñöôïc saøng, caùc trieäu chöùng laâm saøng thöôøng gaëp ñaët sau tónh maïch caûnh trong. laø: Baûng 4: Mieäng noái taän beân caàu noái vôùi ñoäng maïch caûnh chung ñöôïc thöïc hieän tröôùc vôùi Trieäu chöùng Taàn suaát keïp taïm thôøi ñoäng maïch caûnh chung. Thieáu maùu nuoâi tay 24 / 80 Thieáu maùu naõo ( Steal 28 / 80 Mieäng noái giöõa caàu noái vaø ñoäng maïch sydrome) döôùi ñoøn theo kieåu taän beân trong 3 tröôøng Phoái hôïp 24 / 80 hôïp, 7 tröôøng hôïp coøn laïi ñöôïc noái theo kieåu Khoâng TCLS. 04 / 80 taän beân. Ali F. AbuRhama vaø cs. (1) ñaõ toång keát Keát quaû ñieàu trò kinh nghieäm 20 naêm taïi Ñaïi hoïc Y West Taát caû caùc tröôøng hôïp ñeàu heát trieäu Virginia vôùi 109 beänh nhaân bò heïp / taéc chöùng laâm saøng sau ñieàu trò. Khoâng beänh ñoäng maïch döôùi ñoøn. 67% caùc tröôøng hôïp nhaân naøo töû vong, khoâng tröôøng hôïp naøo coù bieåu hieän thieáu maùu nuoâi tay, 53% caùc phaûi ñoaïn chi. tröôøng hôïp coù bieåu hieän thieåu naêng tuaàn hoaøn heä ñoäng maïch coät soáng thaân neàn vaø 9% Coù 1 tröôøng hôïp nhieãm truøng veát moå, caùc tröôøng hôïp coù hoäi chöùng “ laáy caép maùu”. moät tröôøng hôïp chaûy maùu veát moå. Ñoäng maïch döôùi ñoøn traùi thöôøng bò Chuùng toâi theo doõi beänh nhaân töø 10 - 50 thöông toån hôn, trong nghieân cöùu cuûa chuùng thaùng coù moät tröôøng hôïp taéc caàu noái sau 3 toâi 90.0% caùc tröôøng hôïp toån thöông ôû beân thaùng, moät tröôøng hôïp nhoài maùu cô tim sau traùi. Nghieân cöùu cuûa AbuRhama cuõng coù tæ phaãu thuaät caàu noái ñoäng maïch caûnh döôùi leä töông töï: 86% toån thöông ôû beân traùi vaø ñoøn traùi cuøng beân 17 thaùng. Caùc tröôøng hôïp 14% toån thöông beân phaûi. coøn laïi khoâng xuaát hieän daáu hieäu heïp / taéc taùi phaùt. Nguyeân nhaân cuûa taéc ñoäng maïch maïn tính chi treân thöôøng gaëp nhaát vaãn laø XVÑM, BAØN LUAÄN caùc nguyeân nhaân khaùc ít gaëp hôn nhö vieâm ñoäng maïch Takayashu, vieâm sôïi cô ñoäng Maëc duø ít gaây hoaïi töû chi do coù nhieàu maïch, vieâm nuùt ñoäng maïch, caùc baát thöôøng voøng noái ñoäng maïch nhöng taéc maïch chi veà gaûi phaãu, chaán thöông (Thoracic outlet treân gaây aûnh höôûng chaát löôïng cuoäc soáng syndrome).(6, 10, 11) cho beänh nhaân. Gioáng nhö caùc nghieân cöùu khaùc trieäu chöùng thieáu maùu nuoâi chi vaø thieáu 50% caùc tröôøng hôïp taéc ñoäng maïch döôùi maùu naõo thoaùng qua laø caùc bieåu hieän laâm ñoøn trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi coù saøng thöông gaëp cuûa heïp / taéc ñoäng maïch nguyeân nhaân xô vöõa ñoäng maïch, 30.0% caùc döôùi ñoøn. Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi tröôøng hôïp do beänh Takayashu, chaán thöông taát caû caùc tröôøng hôïp tôùi nhaäp vieän ñeàu ñaõ cuõ laø nguyeân nhaân cuûa caùc tröôøng hôïp coøn coù trieäu chöùng laâm saøng. laïi. Trong nghieân cöùu cuûa Bergamini (3) 5% Chaån ñoaùn taéc ñoäng maïch döôùi ñoøn chuû caùc tröôøng hôïp khoâng coù trieäu chöùng laâm yeáu döïa treân sieâu aâm Duplex maïch maùu, CT 3
scan, MRI. X quang ñoäng maïch vaãn laø cuøng beân, caûnh döôùi ñoøn ñoái beân vaø döôùi phöông phaùp lyù töôûng giuùp xaùc ñònh chính ñoøn - döôùi ñoøn hoaëc naùch - naùch. xaùc vò trí, möùc ñoä vaø heä thoáng tuaàn hoaøn Vieäc choïn löïa phöông phaùp phaãu thuaät baøng heä trong taéc ñoäng maïch maïn tính chi coøn tuøy thuoäc tình traïng beänh nhaân vaø toån treân cuõng nhö chi döôùi. thöông 1 hay nhieàu nhaùnh cuûa cung ñoäng maïch chuû. Tröôøng hôïp ñoäng maïch caûnh cuøng Veà ñieàu trò taéc ñoäng maïch döôùi ñoøn: beân khoâng bò toån thöông thì phaãu thuaät baéc Chæ ñònh can thieäp phaãu thuaät cho nhöõng caàu noái ñoäng maïch töø ñoäng maïch caûnh tôùi tröôøng hôïp coù trieäu chöùng laâm saøng, hoaêïc döôùi ñoøn laø phöông phaùp ñöôïc löïa choïn(2,3,4). heïp treân 80% khaåu kính ñoäng maïch, hoaëc Caàu noái ñoäng maïch caûnh – döôùi ñoøn heïp ñoäng maïch > 50% khaåu kính vaø coù maûng loeùt treân noäi maïc ñoäng maïch. (2, 4) cuøng beân coù nhöõng öu ñieåm : phaãu thuaät ñôn giaûn, tæ leä bieán chöùng vaø töû vong thaáp. (5,8,12) Taïo hình ñoäng maïch xuyeân qua loøng Theo nghieân cöùu cuûa AbuRahma vaø cs. tæ leä ñoäng maïch qua da (PTA) ngaøy nay ñaõù trôû töû vong cuûa phaãu thuaät naøy laø 0%, 6% coù thaønh phöông phaùp ñöôïc löïa choïn ñaàu tieân bieán chöùng sôùm sau moå, thôøi gian naèm vieän cho nhöõng tröôøng hôïp heïp ñoäng maïch döôùi trung bình chæ coù 2,1 ngaøy. ñoøn (4,7). Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi khoâng Maëc duø PTA laø phöông phaùp lyù töôûng ñeå coù töû vong, chæ coù 2 tröôøng hôïp (9.5%) coù ñieàu trò taéc ñoäng maïch döôùi ñoøn maïn tính, bieán chöùng nheï. tuy nhieân trong nhöõng tröôøng hôïp taéc hoaøn Moät trong nhöõng vaán ñeà caàn nghieân cöùu toaøn treân 3 cm, hoaëc heïp treân 5 cm, hoaëc trong phaãu thuaät caàu noái ñoäng maïch laø vieäc tröôøng hôïp taéc khoâng coù tuùi cuøng thì phöông choïn löïa oáng gheùp laøm caàu noái. Trong caû 10 phaùp naøy khoâng theå aùp duïng ñöôïc. tröôøng hôïp phaãu thuaät phuïc hoài löu thoâng Phaãu thuaät ñöôïc chæ ñònh cho nhöõng ñoäng maïch döôùi ñoøn chuùng toâi söû duïng oáng tröôøng hôïp khoâng thöïc hieän ñöôïc PTA. PTFE thay theá maïch maùu. Phaãu thuaät baéc caàu noái ñoäng maïch laø Theo AbuRahma vaø cs. (1) PTFE cho keát phöông phaùp ñöôïc choïn löïa cho nhöõng quaû laâu daøi toát nhaát so vôùi oáng Dacron vaø tröôøng hôïp taéc ñoäng maïch döôùi ñoøn. Coù 2 tónh maïch töï thaân khi laøm caàu noái ñoäng loaïi caàu noái ñoäng maïch: Trong ngöïc vaø maïch caûnh döôùi ñoøn. Tæ leä oáng gheùp coøn ngoaøi ngöïc. thoâng sau 5 naêm laø 95.2% cho oáng PTFE, Caàu noái ñoäng maïch trong ngöïc coù öu 83.9% cho oáng Dacron, vaø 64.8% cho tónh ñieåm laø phuïc hoài löu thoâng ñoäng maïch theo maïch töï thaân. giaûi phaãu, thaùm saùt ñöôïc vò trí ñoäng maïch bò Keát quaû laâu daøi cuûa caàu noái ñoäng maïch thöông toån, vaø löu löôïng maùu qua caàu noái caûnh – döôùi ñoøn traùi cuøng beân raát khaû quan, cao, tuy nhieân tæ leä töû vong vaø bieán chöùng tæ leä beänh nhaân khoâng coøn trieäu chöùng laâm cao hôn. saøng sau 1, 3, 5, 10 naêm laàn löôït laø: 100%, Caàu noái ngoaøi ngöïc coù tæ leä bieán chöùng 96%, 82%, vaø 47%.(1,8,12) vaø töû vong thaáp, keát quaû tröôùc maét vaø laâu Trong nghieân cöùu cuûa chuùng toâi chæ coù 1 daøi töông ñöông caàu noái trong ngöïc. Caùc caàu tröôøng hôïp bò taéc oáng gheùp sau 3 thaùng, caùc noái ngoaøi ngöïc goàm: caàu noái caûnh döôùi ñoøn 4
tröôøng hôïp khaùc oáng gheùp vaãn thoâng toát qua 6. I. Linsay, M.E. DeBakey, A.C. Beall: thôøi gian theo doõi töø 10 tôùi 50 thaùng. Diagnosis and treatment of Diseases of the Aorta. In Hurst’s The Heart, 8th Ed. , 1994, p. 2163-2166. KEÁT LUAÄN: 7. Malek-AK; Rowinski-O; Ostrowski-T; Phaãu thuaät caàu noái ñoäng maïch caûnh döôùi Hilgertner-L; Januszewicz-M; Szostek- ñoøn cuøng beân vôùi oáng gheùp PTFE laø phöông M: Transcutaneous balloon angioplasty phaùp ñieàu trò trieät ñeå hieäu quaû, ít bieán chöùng in the treatment of subclavian steal cho nhöõng tröôøng hôïp taéc ñoäng maïch döôùi syndrome. Characteristics of vertebral ñoøn ñôn ñoäc. basal flow with transcranial Doppler technique. Pol-Tyg-Lek. 1995 Oct; Keát quaû laâu daøi cuûa caàu noái ñoäng maïch 50(40-44): 19-22 caûnh döôùi ñoøn cuøng beân raát khaû quan, tæ leä 8. Perler BA, Williams GM, Carotid- heïp taùi phaùt thaáp. subclavian bypass – A decade experience. J Vasc Surg 1990; 12:716-23. TAØI LIEÄU THAM KHAÛO: 9. RB Peyton, OW Isom: Occlusive 1. Ali F. AbuRahma, Patrick A Robinson, diseases of branches of the aorta. In Tucker G. Jenning, : Carotid – subclavian Surgery of the Chest, 6th Ed. DC. bypass grafting with Sabiston and FC. Spencer, WB. Saunder polytetrafluoroethylene grafts for Company 1995. p.1358-1365. symptomatic subclavian artery stenosis 10. D.C. Sabiston: Takayashu’s disease. In or occlusion. J. Vasc. Surg.2000; 3:411- Sabiston Textbook of Surgery, 15th Ed. 418. 1997, p.1679-1682. 2. G.J. van Andel: Percutaneous 11. HC. Urschel, MA. Razzuk: Thoracic Transluminal Angioplasty- Dotter’ Outlet Syndrome. In Surgery of the Procedure. Exerpta Media Amsterdam, Chest, 6th Ed. DC. Sabiston and FC. 1976. Spencer, WB. Saunder Company 1995. 3. T.M. Bergamini: Surgical management p.613-633. of chronic upper extremities ischemia. In 12. Vitti MJ, Thompson BW, Read RC, Vascular Diseases, D.E. Strandness, A. Gagne PJ, Barone GW, Barnes RW, et Breda, Churchill Livingstone Inc 1994. al. Carotid-suclavian bypass: a twenty- p524-538. two year experience. J Vasc Surg 1994; 4. J. Bonn, M. C. Soulen: Thrombolysis and 20:411-8. Angioplasty in Upper Extremities Arteries Diseases. In Vascular Diseases, D.E. Strandness, A. Breda, Churchill Livingstone Inc 1994. 5. Fry WR, Martin JD, Cladgett GP, Fry WJ. Extrathoracic carotid recontruction: the subclavian-carotid artery bypass. J Vasc Surg 1992; 15:83-9. 5