Đánh giá kết quả phẫu thuật gãy cúi - căng cột sống ngực - thắt lưng bằng phương pháp cố định ốc chân cung và hàn xương sau bên

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT GÃY CÚI - CĂNG CỘT SỐNG<br /> NGỰC - THẮT LƯNG BẰNG PHƯƠNG PHÁP CỐ ĐỊNH ỐC CHÂN CUNG<br /> VÀ HÀN XƯƠNG SAU BÊN<br /> Huỳnh Thế Vinh*, Ngô Minh Lý**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Đánh giá kết quả sau phẫu thuật: mức độ đau lưng, mức độ liền xương, kết quả góc gù, khả năng<br /> lao động và một số biến chứng (nhiễm trùng vết mổ, đường tiểu, hô hấp, loét tì đè, tổn thương thần kinh, tuột,<br /> hỏng dụng cụ kết hợp xương…), diễn tiến của đĩa sống cố định bắc cầu.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca từ 1/2008 -12/2015<br /> Kết quả: Chúng tôi ghi nhận có 38 trường hợp thỏa tiêu chí chọn bệnh được đưa vào nghiên cứu và mất theo<br /> dõi 7 bệnh nhân tại thời điểm tái khám. Tỷ lệ nam/nữ là 3,75, tuổi trung bình là 28,2 ± 8,5, chủ yếu là lứa tuổi<br /> 21-30. Không chỉ có seatbelt mới gây ra loại gãy cúi-căng, trong nghiên cứu của chúng tôi thì hay gặp loại IIIA<br /> (theo phân loại Denis), tỉ lệ tổn thương thần kinh ít hơn và mức độ tổn thương nhẹ hơn so với loại II và IV.<br /> Nguyên nhân thường do tai nạn lao động, trong đó do té cao chiếm đa số. Khả năng nắn chỉnh: Góc gù vùng<br /> trung bình trước mổ là 20,66 ± 7,990, sau mổ là 11,26 ± 4,010 và tái khám là 11,23 ± 3,80. Như vậy góc gù vùng<br /> sau mổ giảm hơn so với trước mổ trung bình là 9,39 ± 7,380 có ý nghĩa thống kê với p< 0,001. Góc gù vùng tái<br /> khám giảm hơn so với trước mổ trung bình là 9,48 ± 8,990 và tăng hơn so với sau mổ trung bình là 0,26 ± 4,230,<br /> không có ý nghĩa thống kê với p= 0,74( > 0,05). Như vậy góc gù tái khám tăng không đáng kể so với sau mổ. Liền<br /> xương đạt 100% trong tất cả các trường hợp. Phục hồi thần kinh đạt 100%, Frankel E tại thời điểm tái khám.<br /> Đau lưng và khả năng lao động đạt kết quả tốt. Không có biến chứng trong phẫu thuật và hậu phẫu. Đĩa sống<br /> qua vùng phẫu thuật cố định bắc cầu không bị tổn thương tại thời điểm tái khám.<br /> Kết luận: Gãy cúi-căng cột sống ngực-thắt lưng là loại gãy tổn thương qua ba cột theo Denis, gây mất vững<br /> trầm trọng nên cần được phẫu thuật để đạt được sự liền xương và tránh những biến chứng.<br /> Từ khóa: phẫu thuật, gãy cúi căng<br /> ABSTRACT<br /> THE OUTCOME OF SURGERY OF THORACOLUMBAR FLEXION – DISTRACTION FRACTURE BY<br /> SCREWS AND POSTERIOR LATERAL FUSION<br /> Huynh The Vinh, Ngo Minh Ly * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 1- 2018: 325 - 334<br /> <br /> Objective: To describe the initial and follow-up examnination of surgery‘s outcome: backpain’s level,<br /> fusion’s degree, kyphosis angle, working ability and some other complications (infection , urethritis, respiratory,<br /> sacral ulcer, nerver injury, slipping, fracture)<br /> Methods: Retrospective descriptive study of patients from 1/2008 to 12/2015<br /> Results: There were 38 patients admitted in this study and lost follow-up of 7 patients at the follow-up<br /> examination. The ratio female/male =3.75, mean age 28.2 ± 8.5 years, peaked at 21-30 years-old. Not only does the<br /> seatbelt cause a fracture, in our study, the type IIIA (Denis classification) is the most common, nerve injury is less<br /> serious and milder than type II and IV. The cause is often due to occupational accident, the rate of fall is the<br /> <br /> <br /> *Bệnh viện Hoàn Mỹ Sài Gòn, **Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Tp. Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: BSCK2 Huỳnh Thế Vinh, ĐT 0979 262664 Email: bshuynhvinh@gmail.com<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 325<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> highest. Adjustability of kyphosis angle: The mean of kyphosis angle before surgery was 20.66 ± 7.990, after<br /> surgery was 11.26 ± 4.010 and at follow-up examnination was 11.23 ± 3.80. Thus, the kyphosis angle decreased<br /> by 9.39 ± 7.380 (compare between after surgery and before surgery, p<br /> 0.05)). Thus, the angle of follow-up examination is not significantly higher than after surgery. Fusion is 100% in<br /> all cases. Nerve injury recovery is 100%, Frankel E at all follow-up examination cases. Back pain and working<br /> ability have good results. No complications in surgery and postoperation. Scarring of the fixed disc was not<br /> occurred at the follow-up examination.<br /> Conclusion: Thoracolumbar flexion – distraction fracture is a type of fracture that can be traumatized by<br /> three columns according to Denis, that surgery helps fusion and avoid complications.<br /> Key words: surgery, flexion distraction fracture<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ đốt, phức hợp dây chằng phía sau và đĩa gian<br /> đốt sống.<br /> Chấn thương cột sống là chấn thương<br /> Qua y văn, hầu hết các tác giả đều đồng ý<br /> nặng, hay gặp nhất là vùng ngực - thắt lưng.<br /> điều trị phẫu thuật qua lối sau bằng cố định<br /> Tình hình phát triển kinh tế và xã hội ngày<br /> dụng cụ và hàn xương là điều trị được lựa chọn<br /> càng tăng, do nhu cầu xây dựng nhà cao tầng,<br /> cho gãy cúi- căng(10). (1) Cố định bằng móc: chỉ cố<br /> bên cạnh đó tai nạn giao thông với tốc độ cao<br /> định cột sau, nén ép kém, dễ lỏng, sút móc… (2)<br /> cũng góp phần làm chấn thương cột sống<br /> Cố định móc phối hợp với chỉ thép(16): là phẫu<br /> ngày càng nhiều. Theo tác giả Dewald RL, 90%<br /> thuật xâm nhập ống sống nên có nguy cơ biến<br /> gãy cột sống xuất hiện ở vùng cột sống ngực -<br /> chứng thần kinh. (3) Cố định dụng cụ ốc chân<br /> thắt lưng(3), hay gặp là từ N11-TL2, trong đó<br /> cung: được cố định qua ba cột, nén ép tốt và<br /> gãy cúi-căng theo tác giả Hasankhani chiếm 5-<br /> không xâm nhập ống sống. Do vậy đây là phẫu<br /> 15%(7), theo Jong Hun Choi chiếm 12,9%(2). Tại<br /> thuật chiếm ưu thế được nhiều phẫu thuật viên<br /> bệnh viện Chấn thương chỉnh hình, tác giả<br /> chấp nhận.<br /> Nguyễn Trọng Tín báo cáo 184 trường hợp<br /> chấn thương cột sống ngực - thắt lưng, trong Ngày nay với sự phát triển của dụng cụ cố<br /> đó gãy cúi - căng chiếm 4,3% trong năm định xương thì việc bắt ốc qua chân cung và hàn<br /> 2005(11), tác giả Võ Văn Sĩ đã ghi nhận 13 xương sau bên cho những trường hợp gãy cúi -<br /> trường hợp gãy cúi – căng từ năm 1997- căng cột sống ngực - thắt lưng, giúp cho bệnh<br /> 2003(16). Nguyên nhân thường là do té cao gặp nhân được ngồi dậy sớm tránh biến chứng do<br /> trong tai nạn lao động như ngã dàn giáo hay nằm lâu như: loét tì đè, viêm phổi, nhiễm trùng<br /> tai nạn sinh hoạt như té cây, tổn tương phối tiểu... giúp bệnh nhân mau phục hồi và trở về<br /> hợp thường gãy xương gót, xương đùi, cẳng đời sống sinh hoạt thường ngày.<br /> chân(11). Do đó các dạng gãy cúi-căng và vấn Mục nghiên cứu<br /> đề nghiên cứu cần đặt ra. Mô tả các đặc điểm lâm sàng, X-quang<br /> Gãy cúi-căng cột sống ngực- thắt lưng chủ thường quy, X-quang cắt lớp điện toán, cộng<br /> yếu xảy ra ở nam giới ở lứa tuổi từ 15- 29. Tỉ lệ hưởng từ.<br /> tổn thương thần kinh báo cáo xuất hiện 10-15% Đánh giá kết quả sau phẫu thuật: mức độ<br /> trong số những ca gãy cúi-căng(6), theo Denis tỉ đau lưng, mức độ liền xương, kết quả góc gù,<br /> lệ này < 10%. Tổn thương trong gãy cúi- căng đi khả năng lao động và một số biến chứng (nhiễm<br /> từ sau ra trước qua cả ba cột, làm tổn thương trùng vết mổ, đường tiểu, hô hấp, loét tì đè, tổn<br /> mấu gai, bản sống, mấu ngang, chân cung, thân<br /> <br /> <br /> 326 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thương thần kinh, tuột, hỏng dụng cụ kết hợp Đánh giá mức độ liền xương (Bridwell)<br /> xương…), diễn tiến của đĩa sống cố định bắc cầu. Độ 1: liền rất tốt, có tạo lại hình xương và bè xương.<br /> Độ 2: liền xương tốt, thấy xương ghép nguyên vẹn, có tạo<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU lại hình xương ( chưa hoàn chỉnh).<br /> Độ 3: liền xương trung bình, xương ghép còn tốt, có dấu<br /> Thiết kế nghiên cứu thấu quang đầu xương ghép.<br /> Nghiên cứu hồi cứu mô tả hàng loạt ca Độ 4: không liền xương, xương ghép bị xẹp hoặc hủy.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu Khả năng lao động của bệnh nhân<br /> Đối tượng nghiên cứu Được đánh giá theo thang điểm của Denis.<br /> Bệnh nhân gãy cúi - căng cột sống ngực - thắt Độ 1: quay lại công việc trước đây ( việc nặng)<br /> lưng được phẫu thuật tại bệnh viện chấn thương Độ 2: có khả năng quay lại công việc trước đây hoặc trở<br /> lại công việc nặng nhưng có hạn chế<br /> chỉnh hình thành phố Hồ Chí Minh từ 1/2008 - Độ 3: không có khả năng quay lại công việc nặng trước<br /> 12/2015. đây nhưng làm đủ giờ với công việc mới<br /> Độ 4: không quay lại công việc cũ, làm việc không đủ giờ<br /> Tiêu chí chọn bệnh thỉnh thoảng phải nghỉ vì đau lưng.<br /> Tất cả những bệnh nhân gãy cúi - căng cột Độ 5: Mất khả năng lao động hoàn toàn.<br /> sống ngực - thắt lưng được phẫu thuật cố định Như vậy độ 1 đến độ 3 thì còn khả năng lao động,<br /> độ 4, độ 5 thì mất khả năng lao động.<br /> ốc chân cung và hàn xương sau bên từ 1/2008 -<br /> Phương pháp chọn mẫu, thu thập số liệu, xử lý<br /> 12/2015.<br /> số liệu<br /> Tiêu chí loại trừ<br /> Số liệu được thu thập dựa trên một bệnh án<br /> Trẻ em dưới 16 tuổi. mẫu đã ghi sẵn các thông số cần được khảo sát.<br /> Kỹ thuật chọn mẫu<br /> Xử lý và phân tích số liệu<br /> Lấy trọn tất cả các trường hợp đưa vào<br /> Toàn bộ bệnh án mẫu được lưu trữ và xử lý<br /> nghiên cứu<br /> trên phần mềm SPSS 20.0.<br /> Hồi cứu hồ sơ bệnh án bệnh nhân gãy cúi-<br /> Các biến số định tính được trình bày dưới<br /> căng cột sống ngực - thắt lưng được phẫu thuật<br /> dạng phần trăm và xác định mối liên quan bằng<br /> cố định ốc chân cung và hàn xương sau bên từ<br /> phép kiểm chi bình phương, T test.<br /> 1/2008 -12/2015 và mô tả các triệu chứng lâm<br /> sàng, hình ảnh học trước phẫu thuật, kết quả sau Kết quả nghiên cứu<br /> phẫu thuật của bệnh nhân lúc nằm viện và khi Thời gian từ 1/2008 đến 12/2015, chúng tôi<br /> đến thời điểm tái khám sau cùng. ghi nhận có 38 trường hợp thỏa tiêu chí chọn<br /> bệnh được đưa vào nghiên cứu và mất theo dõi 7<br /> Định nghĩa biến số<br /> bệnh nhân (tại thời điểm tái khám), với kết quả<br /> Phân loại Frankel cải tiến sau:<br /> Đánh giá tổn thương thần kinh trước và sau Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu<br /> mổ, mức độ đau lưng theo thang điểm Denis<br /> Bảng 1: Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu<br /> Độ 1: không đau<br /> Đặc điểm Số ca (%)<br /> Độ 2: thỉnh thoảng đau nhẹ, không cần dùng thuốc.<br /> Tuổi (năm)<br /> Độ 3: đau vừa, thỉnh thoảng có dùng thuốc nhưng không<br /> gián đoạn công việc hay không làm thay đổi đáng kể 16-20 7 (18,4)<br /> hoạt động sống hàng ngày. 21-30 18 (47,4)<br /> Độ 4: đau vừa đến đau nặng, thường xuyên dùng thuốc, 31-40 8 (21,1)<br /> đôi khi phải nghỉ việc hoặc thay đổi đáng kể hoạt > 40 5 (13,2)<br /> động sống hàng ngày. Giới tính Nữ /Nam 30/8 (78,9; 21,1)<br /> Độ 5: đau liên tục hoặc đau nặng, mất khả năng làm việc Nơi cư ngụ TP.HCM 29 (76)<br /> và dùng thuốc thường xuyên.<br /> Tỉnh 8 (21)<br /> Campuchia 1(3)<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Khoa 327<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018<br /> <br /> Lứa tuổi bị chấn thương nhiều nhất từ 21-30 Nhận xét: Tất cả các trường hợp sau tai nạn<br /> tuổi (47,4%), tuổi thấp nhất là 16 tuổi, cao nhất đều đau lưng, sưng nề đi kèm là 15 bệnh nhân,<br /> là 45 tuổi, tuổi trung bình là 28,2 ± 8,5 tuổi. Tỉ chiếm 39,5%, mặc dù đã đánh giá mức độ tổn<br /> lệ nam gấp 3,75 lần nữ. Tỉ lệ bệnh nhân đến thương thần kinh, rối loạn cơ vòng bàng quang<br /> từ tỉnh chiếm đa số 76%. theo phân loại Frankel cải tiến, tuy nhiên chúng<br /> tôi cũng ghi nhận 5 bệnh nhân bí tiểu, chiếm<br /> Đặc điểm nhập viện<br /> 13,2%, 9 bệnh nhân rối loạn vận động với sức cơ<br /> Bảng 2: Đặc điểm nhập viện 3/5 hay 4/5, chiếm 23,7% và 2 bệnh nhân rối loạn<br /> Đặc điểm Trung bình<br /> cảm giác là tê một hay hai chân, chiếm 5,3%.<br /> Thời gian nằm viện 22,9±10,2<br /> Thời gian từ khi tai nạn đến khi nhập viện Trong 38 bệnh nhân gãy cúi-căng vùng ngực-<br /> ≤ 24 giờ 28(73,7) thắt lưng, nhiều nhất là 32 bệnh nhân gãy loại<br /> 25-72 giờ 5 (13,2) IIIA (84,2%). Có 5 bệnh nhân Frankel D2 (13,2%),<br /> 3-6 ngày 1 (2,6) 4 bệnh nhân Frankel D3 (10,5%), 29 bệnh nhân<br /> >6 ngày 4(10,5)<br /> Frankel E (76,3%). Không có bệnh nhân Frankel<br /> Thời gian phẫu thuật sau tai nạn 19,2 ± 14,1<br /> A, B, C, D1. góc gù thân đốt trước mổ nhỏ nhất<br /> Thời gian phẫu thuật sau nhập viện 16,2 ± 10,6<br /> Thời gian theo dõi trung bình 62,04 ± 27,08 110, lớn nhất là 400, trung bình 25,74±6,600. Góc<br /> Nhận xét: Thời gian từ khi tai nạn đến khi gù vùng trước mổ, nhỏ nhất là 100, lớn nhất là<br /> nhập viện ít nhất trong khoảng thời gian 3-6 400, trung bình 20,66 ± 7,990.<br /> ngày, 1 bệnh nhân (2,6%), nhiều nhất trong Kết quả điều trị<br /> khoảng thời gian 0-24 giờ, 28 bệnh nhân (73,7%). Kết quả sau mổ được đánh giá tại thời<br /> Đặc điểm trước mổ điểm bệnh nhân đang nằm viện. Kết quả tái<br /> Vị trí – tần suất đốt sống gãy khám được đánh giá tại thời điểm bệnh nhân<br /> tái khám: ngắn nhất là 19,12 tháng, dài nhất là<br /> Vị trí gãy nhiều nhất là vùng N12, 12 bệnh<br /> 109,60 tháng, trung bình là 62,04 ± 27,08 tháng,<br /> nhân (31,6%), kế đến là TL1, 11 bệnh nhân<br /> với n= 31.<br /> (28,9%).<br /> Phục hồi thần kinh<br /> Triệu chứng lâm sàng<br /> Bảng 3: Triệu chứng lâm sàng<br /> Triệu chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)<br /> Đau lưng 38 100<br /> Sưng nề 15 39,5<br /> Bí tiểu 5 13,2<br /> Rối loạn cảm giác 2 5,3<br /> Rối loạn vận động 9 23,7<br /> Phân loại gãy theo Denis<br /> IIIA 32 84,2<br /> IIIB 4 10,5<br /> IIIC 2 5,3<br /> IIID 0 0 Biểu đồ 1. So sánh Phục hồi thần kinh (Frankel cải<br /> Phân loại tổn thương thần kinh theo Frankel cải tiến tiến) trước mổ và tái khám<br /> D2 5 13,2 Nhận xét: trước mổ có 3 bệnh nhân<br /> D3 4 10,5<br /> Frankel D2, chiếm 9,7% (mất theo dõi 2 bệnh<br /> E 29 76,3<br /> Góc gù Trung bình Nhỏ nhất, lớn<br /> nhân), 4 bệnh nhân Frankel D3, chiếm 12,9%<br /> nhất đều đã chuyển về Frankel E tại thời điểm tái<br /> Góc gù thân đốt trước mổ 25,74 ± 6,60 11,40 khám.<br /> Góc gù vùng trước mổ 20,66 ± 7,99 10,40<br /> <br /> <br /> <br /> 328 Chuyên Đề Ngoại Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 1 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Diễn tiến mức độ đau lưng tại thời điểm tái Nhận xét: góc gù thân đốt tại thời điểm tái<br /> khám khám nhỏ nhất là 50, lớn nhất là 180 và trung<br /> bình là 11,55 ± 4,380.<br /> Bảng 5: So sánh góc gù thân đốt trung bình trước mổ<br /> và tái khám<br /> Trước mổ Tái khám P<br /> Góc gù thân đốt 25,23 ± 6,97 11,55 ±