Đánh giá mức độ xơ hóa gan qua đo độ đàn hồi thoáng qua ở bệnh nhân viêm gan mạn tính

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ MỨC ĐỘ XƠ HÓA GAN QUA ĐO ĐỘ ĐÀN HỒI<br /> THOÁNG QUA Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN MẠN TÍNH<br /> Trần Bảo Nghi*, Hoàng Trọng Thảng*, Ngô Thị Thanh Quýt*, Nguyễn Tiến Lĩnh*,<br /> Trương Thị Duyên Hương*, Ngô Quốc Đạt**, Phan Đặng Anh Thư**, Bùi Hồng Lĩnh*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Đo độ đàn hồi gan thoáng qua là một phương pháp mới, không xâm nhập, nhanh chóng và<br /> không nguy hiểm cho bệnh nhân, giúp đánh giá độ xơ hóa gan ở bệnh nhân gan mạn tính. Nhiều nghiên cứu<br /> nước ngoài cho thấy lợi ích của đo độ xơ hóa gan trong những bệnh nhân viêm gan mạn tính.<br /> Mục tiêu: Đánh giá giá trị của độ xơ hóa gan ở bệnh nhân viêm gan mạn tính và so sánh chúng với mô bệnh<br /> học.<br /> Đối tượng và Phương pháp: Nghiên cứu được thực hiện trên 66 bệnh nhân bệnh viêm gan mạn tính điều<br /> trị tại Bệnh viện Thống nhất và Bệnh viện Chợ Rẫy, thành phố Hồ Chí Minh; gồm viêm gan siêu vi C mạn tính,<br /> viêm gan siêu vi B mạn tính và viêm gan do rượu. Đo độ xơ hóa gan bằng máy FibroScan gan (Echosens 2002<br /> của Pháp) và sinh thiết gan bằng máy sinh thiết tự động Bard của Hoa kỳ; đánh giá mô bệnh học theo thang điểm<br /> Metavir, được thực hiện trong cùng một thời điểm.<br /> Kết quả: Giá trị FibroScan dao động từ 3,8 - 75 kPa (trung bình 16,46 kPa). Theo thang điểm Metavir, 66<br /> bệnh nhân viêm gan mạn tính: 14 F0 và F1, 12 là F2, 11 là F3 và 29 là F4. Các giá trị trung bình của độ cứng<br /> gan: F0 & F1 là 5,35 ± 2,73 kPa; F2 là 8,59 ± 3,37 kPa; F3, 12,45 ± 4,69 kPa; F4, 32,44 ± 18,52 kPa. Có sự tương<br /> quan có ý nghĩa giữa độ cứng gan qua FibroScan và mức độ xơ hóa gan qua thang điểm Metavir ở những bệnh<br /> nhân viêm gan mạn (r = 0,6; p < 0,05). Có sự tương quan thuận giữa độ đàn hồi gan (kPa) với mức độ xơ hóa<br /> theo Metavir (r=0,6; p < 0,05). Độ đàn hồi gan (kPa) có tương quan vừa với AST, bilirubin toàn phần, albumin<br /> máu, và tương quan khá chặt với số lượng tiểu cầu và INR. Nó không tương quan với ALT.<br /> Kết luận: Độ cứng gan có tương quan với độ nặng của xơ hóa qua chỉ số Metavir, AST, bilirubin toàn phần,<br /> albumin máu, số lượng tiểu cầu, INR trong bệnh nhân viêm gan mạn tính.<br /> Từ khóa: viêm gan mạn tính, xơ hóa, thoáng elastography, sinh thiết gan<br /> ABSTRACT<br /> EVALUATION THE LIVER FIBROSIS BY TRANSIENT LIVER ELASTOGRAPHY IN COMPARING<br /> WITH LIVER ANAPATHOLOGY IN CHRONIC HEPATITIS<br /> Tran Bao Nghi, Hoang Trong Thang, Ngo Thi Thanh Quyt, Nguyen Tien Linh,<br /> Truong Thi Duyen Huong, Ngo Quoc Dat, Phan Dang ANh Thu, Bui Hong Linh<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 215 – 222<br /> <br /> Background: Transient elastography (Fibro Scan) is a novel, noninvasive, safe and rapid bedside method, in<br /> assessment the liver stiffness in chronic hepatitis.<br /> Aims: To assess the degree of liver fibrosis in the chronic hepatitis patients in comparison with liver biopsy<br /> performed at the same time.<br /> Methods: We studied 66 consecutive patients with chronic hepatitis, whose liver stiffness was measured by<br /> <br /> <br /> * Bệnh viện Thống Nhất, TP. Hồ Chí Minh ** Đại Học Y Dược TP. HCM<br /> Tác giả liên lạc: Bs. Trần Bảo Nghi ĐT: 0903988148 Email: tbnghi@yahoo.com<br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015 215<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> Fibro Scan and liver biopsy was performed in the same session (assessed according to the Metavir score).<br /> Results: Fibro Scan values ranged from 3.8 to 75 kiloPascal (median, 16.46 kPa). According to the Metavir<br /> score of the 66 patients: 22.1% had F0 and F1, 12 had F2, 16.6% had F3 and 43.9% had F4. The mean values of<br /> liver stiffness in patients were: F0 & F1: 5.35 ± 2.73 kPa; F2: 8.59 ± 3.37 kPa; F3: 12.45 ± 4.69 kPa; F4: 32.44 ±<br /> 18.52 kPa. There was a significant positive correlation between the liver stiffness measured by FibroScan and liver<br /> biopsy (r = 0.6, p < 0.05).<br /> Conclusions: FibroScan is a simple and effective method in assessing liver fibrosis. The liver fibrosis<br /> measured by FibroScan was well correlated with the degree of liver fibrosis by Metavir index, serum albumin,<br /> bilirubin, AST, platelet, INR in chronic hepatitis.<br /> Keywords: Chronic hepatitis, Fibrosis, Transient elastography, Liver biopsy<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ lấn, phần lớn biến chứng (60%) xảy ra trong 2<br /> giờ đầu và 96% biến chứng xuất hiện trong 24<br /> Các bệnh gan mạn tính là nguyên nhân giờ đầu sau thủ thuật. Khoảng 2% bệnh nhân<br /> chính gây tử vong ở nhiều nước trên thế giới. sinh thiết gan cần nhập viện để điều trị biến<br /> Chúng đều có quá trình diễn tiến liên tục của sự chứng nặng. Vì vậy, cả bệnh nhân và bác sĩ<br /> phá hủy và hồi phục chủ mô gan, cuối cùng dẫn<br /> đều ngại làm sinh thiết gan, nên không thể<br /> đến xơ hóa gan và xơ gan. Bệnh gan mạn tính<br /> chẩn đoán xơ gan ở giai đoạn sớm được. Cũng<br /> bao gồm một số các bệnh cảnh lâm sàng có bệnh chính vì vậy mà nhiều bệnh nhân viêm gan<br /> nguyên khác nhau, trong đó, nguyên nhân do mạn tính đã bị chậm trễ trong chẩn đoán cũng<br /> virus viêm gan B, virus viêm gan C và viêm gan như điều trị.<br /> do rượu đóng vai trò quan trọng. Trên toàn thế<br /> Hiện nay, có một số kỹ thuật mới - đặc biệt là<br /> giới, có khoảng 400 triệu người nhiễm HBV. Đa<br /> phương pháp đo độ đàn hồi gan - để giúp chẩn<br /> số người mang HBV mạn tính thuộc các nước<br /> đoán xơ hoá gan và ngày càng có nhiều biện<br /> châu Á, châu Phi và Địa Trung Hải(13).<br /> pháp điều trị chống xơ hóa đã được nghiên cứu<br /> Trước đây, xơ hóa gan được cho là một quá và áp dụng có hiệu quả. Gần đây, đo xung lực<br /> trình không thể đảo ngược do các tế bào chủ mô bức xạ âm (ARFI) hay cộng hưởng từ đàn hồi<br /> gan bình thường được thay thế bởi các tổ chức<br /> (MRE) được phát triển như là một phương pháp<br /> mô giàu collagen. Ngày nay, nhờ những hiểu không xâm lấn nhằm phát hiện và phân độ xơ<br /> biết mới ở mức độ phân tử về sự hình thành và hóa gan. Những nghiên cứu này cho thấy rằng<br /> thoái hóa của chất xơ, người ta nhận thấy tiến tăng mức độ chắc biến đổi của gan trên MRE có<br /> trình xơ hóa gan có khả năng ngừng hoặc hồi<br /> liên quan đến mức độ nặng của quá trình hóa xơ.<br /> phục nếu được điều trị thích hợp. MRE có độ nhậy và độ đặc hiệu tương đối cao<br /> Trước tình hình thực tế này, việc xác định trong tiên đoán giai đoạn xơ hóa gan, tuy nhiên,<br /> mức độ xơ hóa gan sớm và chính xác đóng vai phương pháp này tại nước ta hiện chưa có(15).<br /> trò quan trọng trong quá trình theo dõi bệnh Đo độ đàn hồi gan (FibroScan) là một<br /> nhân viêm gan mạn tính. Cho đến nay, để phát phương pháp mới cho phép đánh giá xơ hóa gan<br /> hiện sớm xơ hóa gan cần phải sinh thiết gan, nó<br /> được áp dụng trên thế giới vào những năm gần<br /> được xem là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán đây. Ở Việt Nam, chỉ mới được áp dụng gần đây<br /> giai đoạn xơ hóa gan. và có ít cơ sở trang bị máy đo độ đàn hồi gan<br /> Sinh thiết gan giúp đánh giá và phân loại FibroScan này. Đo độ đàn hồi gan nhanh chóng,<br /> bệnh gan: độ nặng của bệnh, diễn tiến bệnh, dễ dàng lặp lại, không có hại cho bệnh nhân(10).<br /> quyết định điều trị, và hiệu quả điều trị kháng Tháng 4 năm 2013, Echosens, công ty tiên<br /> siêu vi(1). Sinh thiết gan là một kỹ thuật xâm phong trong nghiên cứu đo độ đàn hồi gan<br /> <br /> <br /> 216 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> thoáng qua, công bố máy FibroScan của họ được Béo phì (BMI ≥ 30).<br /> FDA chấp thuận(12). Mẫu sinh thiết gan không đủ khoảng cửa để<br /> Mục tiêu xác định mô học.<br /> - Khảo sát chỉ số xơ hóa gan và mối tương Phương pháp nghiên cứu<br /> quan giữa mức độ xơ hoá gan qua FibroScan với Mô tả cắt ngang.<br /> chỉ số Metavir ở bệnh nhân viêm gan mạn tính.<br /> Tất cả bệnh nhân được thăm khám kỹ, ghi<br /> - Đánh giá mối tương quan giữa mức độ xơ nhận các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng.<br /> hóa gan (kPa) của gan với men gan (SGOT,<br /> Phân tích bằng phần mềm SPSS 14.0.<br /> SGPT), tỷ lệ prothrombin, bilirubin máu và tiểu<br /> cầu ở bệnh nhân bệnh gan mạn tính. Đo độ đàn hồi gan<br /> Bằng máy FibroScan tại Trung tâm Chẩn<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU<br /> đoán Y khoa (Medic) Tp.HCM. Các bước thực<br /> Đối tượng nghiên cứu hiện như sau.<br /> Gồm 66 bệnh nhân được chẩn đoán viêm Chọn điểm đo: để tìm điểm đo thích hợp nên<br /> gan mạn. chọn vùng gan có độ dày tối thiểu 7cm, tránh các<br /> - Địa điểm thực hiện nghiên cứu: tại khoa mạch máu lớn và cách xa bờ gan giống như chọn<br /> Nội Tiêu Hóa bệnh viện Thống Nhất, Tp.HCM, điểm sinh thiết gan qua da.<br /> khoa Nội Tiêu Hóa bệnh viện Chợ Rẫy. Vị trí đầu dò: Đầu tiên, bệnh nhân được siêu<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh âm với máy 2D để xác định vùng gan và chọn<br /> vùng thích hợp để đo độ cứng gan, tránh những<br /> Đối tượng nghiên cứu là bệnh nhân được<br /> mạch máu lớn.<br /> chẩn đoán viêm gan mạn tính virus B, virus C và<br /> viêm gan rượu. Đo độ đàn hồi gan, đo 10 lần. Kết quả thu<br /> đuợc là trung bình cộng của 10 lần đo và được<br /> Siêu âm gan có hình ảnh bệnh lý chủ mô gan<br /> tính theo đơn vị kiloPascal (kPa).<br /> mạn tính.<br /> Đo độ cứng gan bằng máy Echosens Sinh thiết gan<br /> Sinh thiết gan đánh giá mô bệnh học qua Bằng dụng cụ sinh thiết tự động (Bard<br /> thang điểm Metavir. Monopty®) dưới hướng dẫn của siêu âm 2D,<br /> sinh thiết gan và đo độ đàn hồi gan làm cùng<br /> Tiêu chuẩn loại trừ thời điểm (Hình 1).<br /> Xơ gan từng có báng bụng và có biến chứng<br /> Bệnh nhân nằm ngửa, tay phải được đưa lên<br /> nặng như: nhiễm trùng dịch báng, hôn mê gan,<br /> đầu để các khoảng gian sườn giãn rộng. Vị trí<br /> hội chứng gan thận.<br /> sinh thiết là khoảng liên sườn 8 hoặc 9 đường<br /> Tất cả các trường hợp không thỏa mãn tiêu nách trước hoặc giữa.<br /> chuẩn chọn bệnh, đang có tình trạng bệnh cấp<br /> Tiến hành gây tê tại vị trí chọc: gây tê trong<br /> tính nặng kèm theo, chống chỉ định sinh thiết<br /> da, tổ chức cơ bằng lidocain 2%.<br /> gan hoặc bệnh nhân từ chối tham gia nghiên<br /> Mẫu mô gan được ngâm vào lọ chứa dung<br /> cứu.<br /> dịch formol 10% và gởi đến khoa Giải phẫu bệnh<br /> Rối loạn đông máu nặng: thời gian<br /> trong vòng 24 giờ. Mẫu mô gan được kết đông<br /> prothrombin kéo dài (> 3 giây so với chứng); INR<br /> trong paraffin và 16 giờ sau nhuộm Hematoxylin<br /> > 1,5; tiểu cầu < 60.000/ mm3.<br /> Eosin.<br /> Bệnh lý tim mạch nặng.<br /> Kết quả giải phẫu bệnh được đọc dưới kính<br /> Chức năng thận bất thường. hiển vi quang học và xác định mức độ xơ hóa,<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015 217<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> hoại tử theo thang điểm METAVIR. ngay lập tức và không phụ thuộc vào bác sĩ.<br /> Tùy theo mức độ xơ hóa gan, chỉ số này dao<br /> động từ F0 đến F4.<br /> Bảng 3: Chỉ số kPa tương ứng với xếp loại mô học<br /> theo giai đoạn xơ hóa gan Metavir (6)<br /> kPa 1-4,9 5-6,9 7-8,6 8,7-14,4 14,5-75<br /> METAVIR F0 F1 F2 F3 F4<br /> <br /> Tiêu chuẩn chẩn đoán viêm gan mạn tính<br /> Chẩn đoán viêm gan mạn tính do virus viêm<br /> Hình 1: Dụng cụ sinh thiết gan tự động (Bard gan B và/hoặc C: Kết quả xét nghiệm men gan<br /> Monopty®) (SGOT, SGPT) tăng trên 2 lần bình thường và các<br /> Tiêu chuẩn đánh giá dấu ấn viêm gan B và/hoặc C (nồng độ HBV-<br /> Giải phẫu bệnh DNA, HBeAg và kháng HBe, HBsAg, kháng<br /> HBc, HCV-RNA, Anti-HCV…) dương tính từ<br /> Là tiêu chuẩn quyết định trong chẩn đoán<br /> trên 6 tháng.<br /> mức độ xơ hóa gan và xơ gan, đồng thời giúp<br /> chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh. Chẩn đoán viêm gan mạn tính do rượu: tiền<br /> sử uống rượu nhiều, tỷ SGOT/SGPT > 2, gamma<br /> Hệ thống thang điểm chính đánh giá tổn<br /> GT tăng > 5 lần bình thường(9).<br /> thương mô học của gan được biết đến nhiều<br /> nhất hiện nay: Hệ thống điểm Metavir. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Bảng 1: Phân độ hoạt động viêm gan theo Metavir Đặc điểm chung<br /> Hoạt động viêm gan<br /> Nghiên cứu của chúng tôi gồm 66 bệnh nhân<br /> Không viêm gan A0<br /> Viêm gan mạn nhẹ A1<br /> viêm gan mạn tính (bệnh viện Chợ Rẫy 36 bệnh<br /> Viêm gan mạn trung bình A2 nhân, bệnh viện Thống Nhất 30 bệnh nhân) do<br /> Viêm gan mạn đặc trưng A3 siêu vi viêm gan B, siêu vi viêm gan C, và do<br /> Viêm gan mạn đặc trưng với hoại tử bắc cầu A3 rượu.<br /> Bảng 2: Phân độ theo Metavir Tuổi<br /> Giai đoạn xơ hóa gan<br /> Không xơ hóa F0<br /> Tuổi trung bình: 45,5 ± 20,7. Tuổi nhỏ nhất:<br /> Xơ hóa vài khoảng cửa F1 20. Tuổi lớn nhất: 79. Đa số tập trung ở độ tuổi<br /> Xơ hóa nhiều khoảng cửa F1 trung niên: 46-55 là 29,2 %. Nhóm tuổi 36-45<br /> Vài cầu nối xơ F2<br /> Nhiều cầu nối xơ F3 đứng hàng thứ 2: 19,4 %. Nhóm tuổi chiếm tỷ<br /> Xơ gan không hoàn toàn F4 lệ thấp nhất 16-25: chỉ 5,2%.<br /> Xơ gan thực sự F4<br /> Giới<br /> Với thang điểm Metavir F3 cần xem cấu trúc tiểu thùy<br /> có bị rối loạn không, nếu có nghĩ đến xơ gan. Nếu không Trong mẫu nghiên cứu, có 37 bệnh nhân<br /> nghĩ đến xơ hóa. nam (56,1%) và 29 bệnh nhân nữ (43,9 %). Tỷ lệ<br /> Tiêu chuẩn đánh giá mức độ xơ hóa gan theo nam/nữ: 1,28.<br /> FibroScan Kết quả đo độ đàn hồi gan<br /> Theo khuyến cáo của nhà sản xuất, kết quả<br /> Đo độ đàn hồi gan thành công cả 66<br /> đo được là trung bình cộng của 10 lần đo và<br /> trường hợp (100%). Kết quả: trị số trung bình<br /> hiển thị bằng kPa (kiloPascal), giá trị độ cứng<br /> của gan dao động từ 2,5-75kPa. Kết quả có 16,46 ± 15,45 kPa. Dao động: 3,8 - 75 kPa.<br /> <br /> <br /> <br /> 218 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất năm 2015<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Bảng 4: Chỉ số FibroScan (kPa) theo từng nguyên Bảng 5: Phân loại giai đoạn đo độ đàn hồi gan theo<br /> nhân viêm gan mạn tính máy FibroScan<br /> n (66) Trung bình (kPa) ±SD Giai đoạn xơ hóa n % Trung bình (kPa)<br /> Viêm gan virus B mạn tính 35 14,42 12,09 0 và 1 15 22,7 5,85 ± 0,75<br /> Viêm gan virus C mạn tính 25 19,02 16,24 2 12 18,2 8,22 ± 1,56<br /> Viêm gan do rượu 6 41,22 21,26 3 18 272 12,45 ± 2,55<br /> 4 21 31,8 36,7 ± 15,93<br /> Bảng 6: Kết quả giá trị độ đàn hồi gan (kPa) ứng với phân loại mô học Metavir (F) của sinh thiết gan<br /> Giai đoạn phân loại theo Metavir (F) n (%) Trung bình ± SD (kPa) Dao động (kPa) Khoảng tin cậy 90% (CI)<br /> F0 và F1 14 (21,2%) 5,35 ± 2,73 3,8 - 12,9 5,7-8,5<br /> F2 12 (18,2%) 8,59 ± 3,37 4,5 - 13,5 6,5-10,5<br /> F3 11 (16,7%) 12,45 ± 4,69 8,6 - 27,7 10,4-17,9<br /> F4 29 (43,9%) 32,44 ± 18,52 14,9 - 75 17,4-45,5<br /> Nhận xét: Độ đàn hồi gan (kPa) có mối<br /> tương quan vừa với các chỉ số trên, trừ ALT,<br /> và tương quan khá chặt với INR (0,573) và số<br /> lượng tiểu cầu.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hình 2: Tổn thương mô học và mức độ hoạt động<br /> viêm trong sinh thiết gan<br /> Biểu đồ 1: Tương quan độ đàn hồi (kPa) với phân<br /> Bệnh nhân nam, 57 tuổi<br /> loại Metavir (F) của sinh thiết gan<br /> Viêm gan B mạn, METAVIR: A3F4<br /> BÀN LUẬN<br /> Mối liên quan giữa độ đàn hồi gan (kPa) với<br /> phân độ mô học Metavir (F): Độ cứng của gan Đặc điểm chung<br /> (kPa) có sự khác biệt có ý nghĩa giữa các bệnh Trong nghiên cứu của chúng tôi, độ tuổi<br /> nhân tùy theo giai đoạn xơ hóa (F) (p