Nghieân cöùu Y hoïc<br />
<br />
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br />
<br />
ÑAÙNH GIAÙ PHAÃU THUAÄT DEÙLORME<br />
TRONG ÑIEÀU TRÒ CHÖÙNG TAÙO BOÙN DO LOÀNG TRÖÏC TRAØNG - HAÄU MOÂN<br />
Nguyeãn Ñình Hoái*, Nguyeãn Maäu Anh*, Döông Phöôùc Höng*, Traàn Vaên Phôi*,<br />
Nguyeãn Hoaøng Baéc*, Nguyeãn Thuyù Oanh*, Nguyeãn Trung Tín*, Nguyeãn Vaên Haäu*<br />
<br />
TOÙM TAÉT<br />
Ñaët vaán ñeà: Taùo boùn do loàng tröïc traøng- haäu moân chieám tyû leä 33% hoäi chöùng taéc ngheõn ñöôøng ra(1),<br />
ôû nöôùc ta chöa co ùcoâng trình naøo nghieân cöùu cveà vaán ñeà naøy.<br />
Phöông phaùp: Xaùc ñònh taùo boùn, ñaùnh giaù möùc ñoä döïa theo tieâu chuaån Rome II vaø thang ñieåm<br />
Wexner. Loaïi tröø caùc nguyeân nhaân gaây taùo boùn do u ñaïi traøng, tieåu khung, do duøng thuoác, nhöôïc giaùp,<br />
cöôøng phoù giaùp, giaûm ñoäng ñaïi traøng. Chæ ñònh moå döïa vaøo laâm saøng coù hoäi chöùng taùo boùn theo tieâu<br />
chuaån Rome II, ñieàu trò noäi khoa treân moät naêm baèng thuoác nhuaän tröôøng, chaát xô khoâng keát quaû, kích<br />
thöôùc ñoaïn loàng treân X-quang tröïc traøng hoaït ñoäng lôùn hôn 1cm. Phaãu thuaät Deùlorme aùp duïng cho taát caû<br />
caùc beänh nhaân loàng tröïc traøng haäu moân ñôn thuaàn, phoái hôïp khaâu cô naâng neáu coù sa tröïc traøng kieåu tuùi<br />
ñi keøm (Marti III). Thôøi gian ñaàu haäu phaãu beänh nhaân ñöôïc duøng chaát xô,söõa Magne neáu ñi phaân cöùng.<br />
Taát caû beänh nhaân ñöôïc nong haäu moân töø tuaàn leã thöù 3 sau moå, moãi tuaàn 1 laàn, toài thieåu 6 laàn, toái ña 12<br />
laàn.Ñaùnh giaù keát quaû ñieàu trò döïa vaøo söï caûi thieän caùc trieäu chöùng so vôùi tröôùc moå nhö: soá laàn ñaïi tieän<br />
trong tuaàn, raën, caûm giaùc ñaïi tieän khoâng heát phaân, duøng tay trôï giuùp luùc ñaïi tieän, söû duïng thuoác nhuaän<br />
traøng kích thích, thuït thaùo. Ñaùnh giaù keát quaû: Toát: khoâng coøn trieäu chöùng; Khaù: phaûi duøng ≤ 2 ñôït duøng<br />
nhuaän tröôøng trong thaùng; Trung bình: phaûi duøng > 2 ñôït duøng nhuaän tröôøng trong thaùng; Xaáu: Khoâng<br />
thay ñoåi, bieán chöùng soùn phaân, hôi, roø tröïc traøng aâm ñaïo, heïp mieäng noái. Duøng pheùp kieåm McNemar ñeå<br />
ñaùnh giaù. Phaàn meàm SPSS, trò soá p 2 periods of using<br />
stimulator laxatives per month; Bad: not-improved or having complications as gas soiling, stool soiling,<br />
recto-vaginal fistula, anastomose stenosis. Using Mc Nemar test, SPSS software, p < 0,05 is statistically<br />
significant.<br />
Results: Since April 19, 2004 to November 19, 2004, of 57 patients who had constipation due to<br />
recto-ano intussusception were treated by Deùlorme procedure at the Medical University center Ho Chi<br />
Minh city, the youngest age is 19 and oldest is 74, male is 12, female is 45; isolated recto-ano<br />
intussusception is 41, combined rectocele is 16. Incompleted evacuation symptom improved in 89%,<br />
straining 86%, hand assited 100%, enema 100%, using stimulator laxatives improved in 96%. Bowel<br />
moments < 3 times per week improved in 72%. Recto-vaginal fistula is one (1,75%), gas soiling is one<br />
(1,75%), lated bleeding due to delayed wound healing at the third week post-op is 2 (3,5%).<br />
Conclusions: Deùlorme procedure for treatment of constipation due to recto-ano intussusception has<br />
excellent results in 85%. We need the long time to have the full evaluation.<br />
<br />
ÑAËT VAÁN ÑEÀ<br />
Hoäi chöùng taét ngheõn ñöôøng ra chieám tyû leä 41%<br />
caùc tröôøng hôïp taùo boùn(2), trong ñoù loàng tröïc traønghaäu moân chieám tyû leä 33 %(1). Chuùng toâi ñaùnh giaù keát<br />
quaû ban ñaàu phaãu thuaät Deùlorme trong ñieàu trò chöùng<br />
taùo boùn do loàng tröïc traøng - haäu moân.<br />
<br />
PHÖÔNG PHAÙP<br />
Xaùc ñònh taùo boùn, ñaùnh giaù möùc ñoä döïa theo tieâu<br />
<br />
18<br />
<br />
chuaån Rome II(1) vaø thang ñieåm Wexner(1). Loaïi tröø<br />
caùc nguyeân nhaân gaây taùo boùn do u ñaïi traøng, tieåu<br />
khung, do duøng thuoác, nhöôïc giaùp, cöôøng phoù giaùp,<br />
giaûm ñoäng ñaïi traøng.<br />
Chæ ñònh moå döïa vaøo<br />
Laâm saøng coù hoäi chöùng taùo boùn theo tieâu chuaån<br />
Rome II nhö: raën, caûm giaùc ñaïi tieän khoâng heát phaân,<br />
thuït thaùo, duøng thuoác nhuaän traøng, phaûi duøng tay<br />
giuùp ñôõ luùc ñaïi tieän: eùp vuøng taàng sinh moân, moùc<br />
<br />
Nghieân cöùu Y hoïc<br />
<br />
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br />
<br />
phaân, soá laàn ñaïi tieän < 3 laàn trong tuaàn.<br />
Ñieàu trò noäi khoa treân moät naêm baèng thuoác<br />
nhuaän tröôøng, chaát xô khoâng keát quaû.<br />
<br />
cm, boùc taùch oáng nieâm maïc ñeán ñoaïn tröïc traøng saùt<br />
neáp phuùc maïc. Caét boû ñoaïn nieâm maïc oáng haäu moân<br />
vaø tröïc traøng töø 10 ñeán 15 cm(hình 3).<br />
<br />
Kích thöôùc ñoaïn loàng treân X-quang tröïc traøng<br />
hoaït ñoäng lôùn hôn 1cm(hình 1)<br />
<br />
Ñieåm tröïc traøng baét ñaàu loàng thöôøng ôû van<br />
Houston caùch rìa haäu moân töø 6 - 8 cm<br />
<br />
.<br />
<br />
Hình 3: Ñoaïn nieâm maïc oáng haäu moân vaø tröïc traøng<br />
caét boû 10 –15 cm.<br />
Hình 1: kích thöôùc ñoaïn loàng > 1cm<br />
<br />
Khaâu cô naâng neáu coù tuùi tröïc traøng sa ñi keøm<br />
(hình 4)<br />
<br />
Beänh nhaân ñöôïc nhaäp vieän 1 ngaøy tröôùc moå, vaø<br />
ñöôïc chuaån bò ñaïi traøng nhö moå ñaïi traøng.<br />
Voâ caûm: teâ oáng cuøng, tö theá naèm saáp (hình 2)<br />
<br />
Hình 2: tö theá naèmsaáp<br />
<br />
Chích dung dòch Adrenaline 1/ 200.000 vaøo nieâm<br />
maïc oáng haäu moân theo hình voøng troøn, vò trí treân<br />
ñöôøng löôïc 2cm.<br />
Raïch nieâm maïc oáng haäu moân baèng dao ñieän theo<br />
ñöôøng voøng troøn baét ñaàu töø vò trí treân ñöôøng löôïc 1<br />
<br />
Hình 4: khaâu cô naâng<br />
<br />
19<br />
<br />
Noái tröïc traøng vôùi oáng haäu moân ôû vò trí treân<br />
ñöôøng löôïc 1cm, duy trì ñoaïn nieâm maïc chuyeån tieáp<br />
cuûa oáng haäu moân treân ñöôøng löôïc 1cm nhaèm ñaûm<br />
baûo chöùc naêng phaûn xaï ñi ñaïi tieän cuûa beänh nhaân<br />
(hình 5)<br />
<br />
Duøng pheùp kieåm McNemar ñeå ñaùnh giaù, phaàn<br />
meàm SPSS, trò soá p < 0,05 coù yù nghóa veà maët<br />
thoáng keâ.<br />
<br />
KEÁT QUAÛ<br />
Töø 19/04/04 ñeán 19/11/04 coù 57 tröôøng hôïp loàng<br />
tröïc traøng- haäu moân ñöôïc ñieàu trò baèng phaãu thuaät<br />
Deùlorme taïi BV ÑHYD TP HCM, trong ñoù tuoåi thaáp<br />
nhaát 19, cao nhaát 74; nam 12, nöõ 45; loàng tröïc traønghaäu moân ñôn thuaàn 41, phoái hôïp vôùi sa tröïc traøng<br />
kieåu tuùi 16. Caûm giaùc ñaïi tieän khoâng heát phaân caûi<br />
thieän trong 89% caùc tröôøng hôïp, raën 86%, duøng tay<br />
trôï giuùp luùc ñaïi tieän 100%, thuït thaùo 100%, duøng<br />
thuoác nhuaän traøng kích thích 96%. Soá laàn ñi caàu < 3<br />
laàn trong tuaàn caûi thieän 72%.<br />
<br />
Hình 5: Noái tröïc traøng vôùi oáng haäu moân ôû vò trí treân<br />
ñöôøng löôïc 1cm.<br />
<br />
Beänh nhaân nhòn aên uoáng 5 ngaøy sau moå, nuoâi aên<br />
baèng ñöôøng tónh maïch. Cheá ñoä aên loûng vaøo ngaøy haäu<br />
phaãu thöù 6, aên ñaëc ngaøy thöù 7. Xuaát vieän vaøo ngaøy<br />
haäu phaãu thöù 7. Beänh nhaân ñöôïc duy trì cheá ñoä aên<br />
nhieàu chaát xô, vaø söõa magne (Ensure FOS) trong thôøi<br />
kyø sau moå neáu ñi phaân cöùng. Heïn nong haäu moân töø<br />
tuaàn thöù 3 sau moå, moãi tuaàn moät laàn, lieân tuïc trong 6<br />
ñeán 12 tuaàn.<br />
Ñaùnh giaù keát quaû ñieàu trò döïa vaøo söï caûi thieän caùc<br />
trieäu chöùng so vôùi tröôùc moå nhö: soá laàn ñaïi tieän trong<br />
tuaàn, raën, caûm giaùc ñaïi tieän khoâng heát phaân, duøng tay<br />
trôï giuùp luùc ñaïi tieän, söû duïng thuoác nhuaän traøng kích<br />
thích, thuït thaùo. Coù hay khoâng caùc bieán chöùng nhö:<br />
chaûy maùu, soùn hôi, phaân loûng, roø tröïc traøng aâm ñaïo,<br />
heïp mieäng noái.<br />
Ñaùnh giaù keát quaû<br />
Toát: khoâng coøn trieäu chöùng<br />
Khaù: phaûi duøng ≤ 2 ñôït duøng nhuaän tröôøng trong<br />
thaùng<br />
Trung bình: phaûi duøng > 2 ñôït duøng nhuaän<br />
tröôøng trong thaùng<br />
Xaáu: Khoâng thay ñoåi, bieán chöùng soùn phaân, hôi,<br />
roø tröïc traøng aâm ñaïo, heïp mieäng noái<br />
<br />
20<br />
<br />
Bieán chöùng roø aâm ñaïo tröïc traøng 1 tröôøng hôïp<br />
(1,75%), heïp mieäng noái 1 (1,75%), soùn hôi 1 tröôøng<br />
hôïp (1,75%), chaûy maùu muoän vaøo tuaàn haäu phaãu thöù<br />
3 do chaäm lieàn veát thöông 2 tröôøng hôïp (3,5%)<br />
(Baûng 1)<br />
Baûng 1 Trieäu chöùng tröôùc vaø sau moå<br />
<br />
Ñaïi tieän khoâng heát phaân<br />
Raën<br />
Duøng tay trôï giuùp luùc ñaïi tieän<br />
Thuït thaùo<br />
Duøng nhuaän traøng kích thích<br />
Soá laàn ñi caàu < 3 laàn / tuaàn<br />
<br />
Tröôùc Caûi thieän Tyû leä<br />
p<br />
moå sau moå<br />
57 BN 50BN 89% < 0,05<br />
51BN 43 BN 86% < 0,05<br />
39BN 39BN 100% < 0,05<br />
36BN 36BN 100% < 0,05<br />
54BN 51 BN 96% < 0,05<br />
18BN 13 BN 72% < 0,05<br />
<br />
Bieán chöùng roø aâm ñaïo tröïc traøng 1 tröôøng hôïp<br />
(1,75%), heïp mieäng noái 1 (1,75%), soùn hôi 1 tröôøng<br />
hôïp (1,75%), chaûy maùu muoän vaøo tuaàn haäu phaãu thöù<br />
3 do chaäm lieàn veát thöông 2 tröôøng hôïp (3,5%).<br />
<br />
BAØN LUAÄN<br />
Taùo boùn do loàng tröïc traøng oáng haäu moân neáu<br />
ñieàu trò noäi khoa thaát baïi coù theå chöõa baèng phaãu<br />
thuaät(4). Caùc phöông phaùp phaãu thuaät ñöôïc aùp duïng<br />
hieän nay laø caét xích ma vaø coá ñònh tröïc traøng vaøo<br />
xöông thieâng(7), qua ngoõ haäu moân caét boû khoái loàng<br />
baèng 2 stapler(8), phaãu thuaät Deùlorme(4,5).<br />
Caét xích ma, coá ñònh tröïc traøng vaøo xöông thieâng<br />
phuïc hoài ñöôïc thöông toån giaûi phaãu, nhöng keát quaû<br />
thöôøng laøm cho beänh nhaân boùn hôn, neân thöôøng<br />
<br />
Nghieân cöùu Y hoïc<br />
<br />
Y Hoïc TP. Hoà Chí Minh * Taäp 9 * Phuï baûn cuûa Soá 1 * 2005<br />
<br />
ñöôïc aùp duïng trong sa tröïc traøng vôùi trieäu chöùng<br />
chính laø tieâu chaûy.<br />
<br />
tuy nhieân chuùng toâi caàn thôøi gian laâu hôn ñeå ñaùnh giaù<br />
moät caùch ñaày ñuû.<br />
<br />
Giaù thaønh stapler quaù cao so vôùi beänh nhaân Vieät<br />
Nam neân phöông phaùp qua ngoõ haäu moân caét boû khoái<br />
loàng baèng 2 stapler khoù aùp duïng moät caùch roäng raõi.<br />
<br />
KEÁT LUAÄN<br />
<br />
Phaãu thuaät Deùlorme ñöôïc moâ taû laàn ñaàu tieân vaøo<br />
naêm 1900, laø moät phöông phaùp moå ñieàu trò sa tröïc<br />
traøng (5). Berman vaø coäng söï ñaàu tieân aùp duïng kyõ<br />
thuaät naøy ñeå ñeàu trò chöùng taùo boùn do loàng tröïc<br />
traøng- haäu moân cho 21 beänh nhaân. Caùc taùc giaû ñaõ<br />
theo doõi beänh nhaân trong 3 naêm vôùi keát quaû toát treân<br />
70% (4). Liberman vaø coäng söï vôùi 34 beänh nhaân loàng<br />
tröïc traøng oáng haäu moân ñöôïc moå baèng phaãu thuaät<br />
Deùlorme, trong 8 naêm theo doõi keát quaû toát treân 75%<br />
(5). Trong quaù trình theo doõi haäu phaãu, chuùng toâi<br />
nhaän thaáy neáu beänh nhaân naøo voøng xô phaûi nong keùo<br />
daøi, caûi thieän trieäu chöùng raën vaø ñi caàu khoâng heát<br />
phaân chaäm hôn so vôùi beänh nhaân coù mieäng noái meàm<br />
maïi sau 6 tuaàn haäu phaãu. Theo chuùng toâi, traùnh voøng<br />
xô laø chìa khoaù thaønh coâng cuûa phaãu thuaät. Taùc giaû<br />
Paolo Boccasanta vaø coäng söï (9) vôùi kyõ thuaät 2 stapler<br />
gaëp 3,3% heïp mieäng noái. Taùc giaû Shafik (10) vôùi kyõ<br />
thuaät khaâu xeáp neáp coá ñònh nieâm maïc tröïc traøng sa<br />
khoâng neâu leân tyû leä voøng xô trong nhoùm nghieân cöùu<br />
cuûa oâng. Chuùng toâi aùp duïng 3 kyõ thuaät:<br />
-Ñöôøng raïch nieâm maïc treân ñöôøng löôïc 1 cm<br />
nhaèm muïc ñích giöõ mieäng noái naèm trong oáng cô haäu<br />
moân, haïn cheá mieäng noái bò keùo leân treân voøng mutröïc traøng, raát deã taïo voøng xô, vaø neáu coù voøng xô<br />
thöôøng khoù nomg vì naèm cao.<br />
-Chuùng toâi aùp duïng kyõ thuaät Delorme caûi bieân,<br />
khoâng khaâu xeáp neáp cô ñeå traùnh taïo voøng xô.<br />
-Chæ khaâu noái nieâm maïc tröïc traøng vaø nieâm maïc<br />
haäu moân.<br />
Keát quaû böôùc ñaàu toát treân 85 % caùc tröôøng hôïp,<br />
<br />
Phaãu thuaät Deùlorme trong ñieàu trò loàng tröïc traøng<br />
-haäu moân, keát quaû böôùc ñaàu toát treân 85% caùc tröôøng<br />
hôïp. Chuùng toâi caàn thôøi gian theo doõi beänh nhaân laâu<br />
hôn hôn ñeå ñaùnh giaù moät caùch ñaày ñuû.<br />
<br />
TAØI LIEÄU THAM KHAÛO<br />
1<br />
<br />
2<br />
3<br />
<br />
4<br />
<br />
5<br />
<br />
6<br />
<br />
7<br />
<br />
8<br />
<br />
9<br />
<br />
10<br />
<br />
Steven D. Defecography and Proctography Results of<br />
744 Patients. Dis Col Rec Volume 39(8) August 1996 pp<br />
899-905<br />
Lembo A, and al. Current concepts Chronic<br />
Constipation. N Engl J Med 2003;349:1360-8.<br />
Feran A and al. Defecography and Proctography:<br />
Results of 744 Patients. Dis Colon Rectum Volume<br />
39(8) August 1996 pp 899-905<br />
Wexner SD and al. A Constipation Scoring System to<br />
Simplify Evaluation and Management of Constipated<br />
Patients. Dis Colon Rectum Volume 39(6) June 1996<br />
pp 681-685<br />
Berman IR and al. Delorme’s Transrectal Excision for<br />
Internal Rectal Prolapse, Patient selection, Technique<br />
and three-year follow-up. Dis Colon Rectum 1990 Vol<br />
33, pp 573-580<br />
Liberman H and al. Evaluation and outcome of the<br />
Delorme procedure in the treatment of rectal outlet<br />
obstruction<br />
Johnson E and al. Resection rectopexy for internal<br />
rectal intussusception reduces constipation and<br />
incomplete evacuation of stool. Tidsskr Nor Laegeforen.<br />
2004 Mar 4;124(5):632-3.<br />
Boccasanta P and al. New trends in the surgical<br />
treatment of outlet obstruction: clinical and functional<br />
results of two novel transanal stapled techniques from<br />
a randomised controlled trial. International Journal of<br />
Colorectal Disease, Accepted: 28 November 2003<br />
Published online: 13 March 2004. Springer-Verlag<br />
2004. 10.1007/s00384-003-0572.<br />
Boccasanta P et al. Stapled Transanal Rectal<br />
Resection<br />
for<br />
Outlet<br />
Obstruction:<br />
A<br />
Prospective,Multicenter Trial.Dis Colon Rectum 24<br />
August 2004, page 1-24.<br />
Shafik A. Mucosal plication in the treatment of partial<br />
rectal prolapse. Pediatr Surg Int. 1997 Jul; 12 (5-6):<br />
386-8<br />
<br />
21<br />
<br />