Đánh giá rối loạn vận động thành tim bằng siêu âm Doppler tim ở bệnh nhân thiếu máu cơ tim cục bộ

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013<br /> <br /> ĐÁNH GIÁ RỐI LOẠN VẬN ĐỘNG THÀNH TIM BẰNG SIÊU ÂM<br /> DOPPLER TIM Ở BỆNH NHÂN THIẾU MÁU CƠ TIM CỤC BỘ<br /> Hoàng Đình Anh*<br /> TÓM TẮT<br /> Nghiên cứu đánh giá rối loạn vận động thành tim và cho điểm bằng phần mềm siêu âm ở 51<br /> bệnh nhân (BN) bệnh tim thiếu máu cục bộ (BTTMCB), tuổi trung bình 64,4 ± 9,4, nam 33, nữ 18.<br /> Kết quả: siêu âm tim Doppler màu có giá trị phát hiện rối loạn vận động thành ở 80,4% BN BTTMCB,<br /> điểm và chỉ số vận động thành tăng cao giúp tiên lƣợng mức độ bệnh, định hƣớng nhánh động<br /> mạch vành (ĐMV) tổn thƣơng theo vùng cơ tim.<br /> * Từ khóa: Bệnh tim thiếu máu cục bộ; Siêu âm Doppler tim; Rối loạn vận động thành.<br /> <br /> EVALUATION OF DYSKINETIC WALL MOTION OF HEART BY<br /> DOPPLER ECHOCARDIOGRAPHY IN PATIENTS<br /> WITH ISCHEMIC HEART DISEASE<br /> Summary<br /> We studied dyskinetic wall motion by Doppler echocardiography in 51 patients with ischemic<br /> heart diseases, average age 64.4 ± 0.4 (33 men, 18 women). The results showed that: Doppler<br /> echocardiography found out 80.4% of dyskinetic wall motion in ischemic heart diseases. Wall motion<br /> score (WMS) and wall motion score index (WMSI) increased will help to evaluate situation of<br /> ischemic heart disease and find out injury brand of conory artery.<br /> * Key words: Ischemic heart disease; Doppler echocardiography; Wall motion score.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bệnh tim thiếu máu cục bộ là tình trạng<br /> thiếu máu một phần hoặc hoàn toàn lƣợng<br /> máu cho một vùng cơ tim, nguyên nhân<br /> chính do bệnh lý ĐMV.<br /> Trên thế giới, tỷ lệ mắc bệnh khá cao, từ<br /> 5 - 10%. Ở Việt Nam, bệnh có xu hƣớng<br /> tăng lên theo sự phát triển kinh tế, xã hội.<br /> Theo thống kê tại Viện Tim mạch Quốc gia<br /> Việt Nam, BTTMCB chiếm 9,5% tổng số BN<br /> điều trị.<br /> Có nhiều phƣơng pháp chẩn đoán<br /> BTTMCB, nhƣ lâm sàng dựa vào cơn đau<br /> <br /> thắt ngực, biến đổi sóng điện tim và cuối<br /> cùng để chẩn đoán xác định là chụp ĐMV.<br /> Hiện nay, một số quan điểm cho rằng,<br /> cần đƣa thêm tiêu chuẩn rối loạn vận động<br /> thành vào chẩn đoán BTTMCB. Nhƣ vậy,<br /> phƣơng pháp siêu âm Doppler tim có vai trò<br /> quan trọng trong đánh giá rối loạn vận động<br /> từng vùng cơ tim, có thể quan sát trên siêu<br /> âm 2D ở một số mặt cắt cơ bản hoặc sử<br /> dụng phƣơng pháp siêu âm Doppler mô cơ<br /> tim (TDI), phƣơng pháp siêu âm tim gắng<br /> sức (Stress echo).<br /> <br /> * Bệnh viện 103<br /> Người phản hồi (Corresponping): Hoàng Đình Anh<br /> anhhoangc9@gmail.com<br /> <br /> 97<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013<br /> Trong phạm vi nghiên cứu này, chúng tôi<br /> sử dụng phần mềm siêu âm đánh giá điểm<br /> và chỉ số vận động thành ở BN BTTMCB<br /> nhằm: Tìm hiểu giá trị của phương pháp<br /> cho điểm từng vùng tưới máu cơ tim theo<br /> sơ đồ định chuẩn 16 vùng bằng phần mềm<br /> siêu âm Doppler tim.<br /> ĐỐI TƢƠNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 51 BN BTTMCB có cơn đau thắt ngực<br /> điển hình và tiêu chuẩn điện tim có thiếu<br /> máu cơ tim cục bộ nhƣ đoạn ST chênh<br /> xuống ≤ 1 mm hoặc ST chênh lên ≥ 2 mm ở<br /> V1 - V4 hoặc chênh lên ≥ 1 mm ở các đạo<br /> trình khác, sóng T (-) đối xứng có thể có<br /> xuất hiện sóng q sâu ≥ 4 mm.<br /> - BN đƣợc ghi ECG và siêu âm Doppler<br /> tim tại Bộ môn - Khoa Chẩn đoán Chức<br /> năng, Bệnh viện 103 với hệ thống máy siêu<br /> âm hãng Philips HD -15 (Mỹ).<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> - Đánh giá cho điểm vận động thành<br /> (Wall motion score - WMS) và chỉ số vận<br /> động thành (Wall motion score index WMSI) theo sơ đồ 16 vùng của Hội Siêu âm<br /> Mỹ (1986), theo sơ đồ phần mềm khi đƣợc<br /> đánh dấu có rối loạn vận động thành, máy<br /> sẽ tự động đánh dấu và cho điểm.<br /> Trƣớc vách<br /> 1<br /> <br /> Vùng vách<br /> <br /> Thành trƣớc<br /> 6<br /> <br /> 7<br /> 12<br /> <br /> 5<br /> <br /> 11<br /> <br /> 16 13<br /> 15 14<br /> <br /> Thành dƣới sau<br /> <br /> 2<br /> 8<br /> 9<br /> <br /> 3<br /> <br /> Thành bên<br /> 10<br /> 4<br /> <br /> Thµnh sau<br /> <br /> Hình 1: Sơ đồ mặt cắt trục ngang qua thất<br /> trái theo Schiller (1989).<br /> <br /> Hình 2: Cho điểm vận động thành theo<br /> phần mềm siêu âm (máy siêu âm<br /> Philips HD-15).<br /> <br /> 100<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013<br /> * Tiêu chí cho điểm: vận động bình thƣờng:<br /> 1 điểm; giảm vận động (hypokynetic): 2 điểm;<br /> không vận động (akinetic): 3 điểm; rối loạn<br /> vận động (dyskinetic): 4 điểm; phình thành<br /> tim (aneurysm): 5 điểm. Điểm vận động<br /> thành (WMS) là tổng điểm các vùng đƣợc<br /> đánh giá.<br /> Chỉ số vận động thành (WMSI) tính bằng<br /> WMS chia cho số vùng đƣợc quan sát, bình<br /> thƣờng WMSI = 1.<br /> - Đánh giá vùng cơ tim tổn thƣơng (%).<br /> - Dự đoán ĐMV tổn thƣơng.<br /> - Thống kê xử lý số liệu theo chƣơng<br /> trình SPSS 15.0 (WHO).<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> VÀ BÀN LUẬN<br /> Bảng 1: Đặc điểm tuổi, giới nhóm nghiên<br /> cứu.<br /> <br /> Số BN<br /> %<br /> <br /> NAM<br /> <br /> NỮ<br /> <br /> CHUNG<br /> <br /> 33<br /> <br /> 18<br /> <br /> 51<br /> <br /> 64,7<br /> <br /> 35,3<br /> <br /> 100<br /> <br /> < 0,05<br /> <br /> 64,4  9,4<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Tuổi trung<br /> 63,6  9,9 65,7  8,5<br /> bình<br /> <br /> p<br /> <br /> BN BTTMCB có tuổi trung bình khá cao<br /> (64,4  9,4), thấp nhất 45 tuổi, cao nhất 84<br /> tuổi. Bệnh thƣờng liên quan với quá trình<br /> vữa xơ động mạch nói chung, trong đó, có<br /> tổn thƣơng vữa xơ ĐMV, chủ yếu gặp ở<br /> ngƣời cao tuổi. Một số nghiên cứu trong và<br /> ngoài nƣớc thấy: bệnh thƣờng gặp ở lứa<br /> tuổi > 58, tuổi trung bình cả 2 giới không có<br /> sự khác biệt, nhƣng tỷ lệ bệnh ở nam gặp<br /> nhiều hơn nữ (64,7% so víi 35,3%), tỷ lệ<br /> nam/nữ lµ 1,8. Điều này phù hợp với nghiên<br /> cứu của Đào Tiến Mạnh [3]: nam có nhiều<br /> yếu tố nguy cơ mắc bệnh ĐMV hơn nữ, nhƣ<br /> nghiện thuốc lá, uống rƣợu, tăng huyết áp.<br /> <br /> Bảng 2: Vị trí thiếu máu cơ tim trên điện<br /> tim đồ thƣờng quy.<br /> VÙNG TỔN<br /> THƢƠNG<br /> <br /> SỐ VÙNG TỔN<br /> THƢƠNG<br /> <br /> TỶ LỆ<br /> %<br /> <br /> (67 vùng/51 BN)<br /> Trƣớc vách<br /> <br /> 22<br /> <br /> 32,8<br /> <br /> Trƣớc bên<br /> <br /> 14<br /> <br /> 20,9<br /> <br /> Trƣớc rộng<br /> <br /> 11<br /> <br /> 16,4<br /> <br /> Sau dƣới<br /> <br /> 20<br /> <br /> 29.9<br /> <br /> Tất cả BN đều đƣợc ghi điện tim trƣớc<br /> khi siêu âm, tìm ra vùng thiếu máu hoặc<br /> nhồi máu cần khảo sát kỹ khi siêu âm. BN<br /> có đoạn ST  > 2 mm hoặc ST 1 mm hoặc<br /> có thay đổi sóng T và/hoặc có sóng Q sâu,<br /> định hƣớng có tổn thƣơng thiếu máu, nhồi<br /> máu cơ tim. Có những BN có tới 2 - 3 vùng<br /> tổn thƣơng, nhƣ vậy, số vùng tổn thƣơng<br /> gặp 67/51 BN. Tổn thƣơng ĐMV trái ở các<br /> vùng trƣớc vách, thành bên và trƣớc rộng<br /> chiếm tỷ lệ cao (47/67 BN = 70,1%), tổn<br /> thƣơng ĐMV phải thấp hơn so với thành<br /> sau dƣới chỉ gặp 20/67 BN (29,9%). Theo<br /> Đào Tiến Mạnh [3]: chủ yếu gặp tổn thƣơng<br /> thiếu máu và nhồi máu ở thành trƣớc bên<br /> do ĐMV trái chi phối.<br /> Đây là điều thuận lợi khi siêu âm cho<br /> điểm vận động và đánh giá chỉ số vận động<br /> thành, vì vùng trƣớc bên thƣờng dễ quan<br /> sát hơn, đánh giá chính xác hơn, vùng thành<br /> sau khi có rối loạn vận động thành, rất khó<br /> đánh giá, mức độ tổn thƣơng nhẹ hơn.<br /> Bảng 3: Điểm vận động thành và chỉ số<br /> vận động thành.<br /> KẾT QUẢ SIÊU<br /> ÂM<br /> Không có rối loạn<br /> vận động thành<br /> <br /> WMS<br /> (điểm)<br /> 16<br /> <br /> Có rối loạn vận<br /> 26,8 ± 7,4<br /> động thành<br /> <br /> 51 BN<br /> WMSI<br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> 10<br /> <br /> 19,6<br /> <br /> 1,68 ± 0,49 41<br /> <br /> 80,4<br /> <br /> 1,0<br /> <br /> Tất cả BN đƣợc làm siêu âm Doppler<br /> màu đánh giá chức năng tim, mức độ hở<br /> <br /> 100<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013<br /> van, áp lực động mạch phổi, đặc biệt tập<br /> trung đánh giá rối loạn vận động thành trên<br /> 4 mặt cắt cơ bản: mặt cắt trục dọc, mặt 4<br /> buồng tim, 2 buồng tim và trục ngang vùng<br /> nền, giữa, mỏm, cho điểm theo phân bố 16<br /> vùng của Hiệp hội Siêu âm Mỹ.<br /> Kết quả cho thấy: 10 BN (19,6%) không<br /> có rối loạn vận động thành, mặc dù điện tim<br /> có thay đổi đoạn ST - T, 41 BN (80,4%) có<br /> rối loạn vận động thành tim. Những BN<br /> không có rối loạn vận động thành trên siêu<br /> âm đa số có thiếu máu thành sau trên điện<br /> tim. Vì vậy, đánh giá điểm vận động thành<br /> khó khăn hoặc do tăng vận động bù của<br /> vùng cơ tim lành cạnh tổn thƣơng tạo ra<br /> nhận định âm tính giả, số BN này cần đƣợc<br /> siêu âm gắng sức để xác định chính xác<br /> hơn.<br /> 41 BN có rối loạn vận động thành cho<br /> điểm theo thang điểm từ 1 - 5, đánh dấu<br /> vào sơ đồ phần mềm định sẵn trên máy<br /> theo từng mặt cắt, khi hiện hình mặt cắt<br /> khác, nếu vùng nào đã đƣợc cho điểm sẽ<br /> hiện hình mã hoá màu để tránh cho điểm<br /> trùng nhau, bảo đảm độ chính xác.<br /> Điểm vận động thành trung bình ở BN<br /> khá cao, với WMS: 26,8 ± 7,9 điểm và chỉ<br /> số vận động thành WMSI: 1,68 ± 0,49, bình<br /> thƣờng điểm WMS là 16 điểm, WMSI là 1.<br /> Nhƣ vậy, BN có rối loạn vận động thành<br /> trong nghiên cứu của chúng tôi có WMS,<br /> WMSI gần gấp 2 lần bình thƣờng. Nhiều<br /> tác giả nhận thấy: chỉ số vận động thành<br /> WMSI càng cao, tổn thƣơng cơ tim càng<br /> lớn. Theo Nashimura, khi WMSI > 2, tiên<br /> lƣợng nặng, độ đặc hiệu 90%.<br /> Bảng 4: Đánh giá vùng có rối loạn vận động<br /> thành theo nguồn cung cấp máu của ĐMV.<br /> <br /> SỐ NHÁNH ĐMV Tỷ lệ<br /> <br /> ĐMV CUNG CẤP MÁU<br /> <br /> (70/41 BN)<br /> <br /> %<br /> <br /> Động mạch liên thất trƣớc (vùng<br /> số 1, 2, 7, 8, 12, 13, 14, 15, 16)<br /> <br /> 34<br /> <br /> 47,6<br /> <br /> Động mạch mũ (vùng số 3, 4,<br /> 9, 10)<br /> <br /> 17<br /> <br /> 24,3<br /> <br /> ĐMV phải (vùng số 5, 6, 11)<br /> <br /> 19<br /> <br /> 27,1<br /> <br /> Trong 41 BN xác định có rối loạn vận<br /> động thành trên siêu âm, chủ yếu gặp rối<br /> loạn vận động vùng ĐMV trái chi phối<br /> (72,9%), ĐMV phải ít hơn (27,1%), cơ bản<br /> cũng phù hợp kết quả biến đổi ST - T trên<br /> điện tim đồ (70,1% vùng thành trƣớc - bên<br /> do ĐMV trái chi phối). Kết quả này hoàn<br /> toàn phù hợp với nghiên cứu của Hồ An<br /> Bình và Trần Văn Dƣơng [1, 2] khi chụp<br /> ĐMV nhận thấy chủ yếu gặp tổn thƣơng<br /> ĐMV trái (68,9%).<br /> Bảng 5: Số ĐMV tổn thƣơng xác định<br /> trên siêu âm.<br /> SỐ ĐMV TỔN THƢƠNG<br /> <br /> Có<br /> thƣơng<br /> ĐMV<br /> <br /> Không<br /> ĐMV<br /> <br /> SỐ BN (51 BN)<br /> <br /> TỶ LỆ %<br /> <br /> tổn 1 nhánh<br /> <br /> 16<br /> <br /> 31,4<br /> <br /> 2 nhánh<br /> <br /> 21<br /> <br /> 41,2<br /> <br /> Cả 3 nhánh<br /> <br /> 4<br /> <br /> 7,8<br /> <br /> 10<br /> <br /> 19,6<br /> <br /> có<br /> <br /> tổn<br /> <br /> thƣơng<br /> <br /> Dựa vào vùng có rối loạn vận động<br /> thành tim với số điểm và chỉ số vận động<br /> thành tăng hơn bình thƣờng, khi đối chiếu<br /> với nhánh ĐMV cấp máu thấy, 31,4% BN<br /> có tổn thƣơng 1 nhánh động mạch, 48,9%<br /> BN có tổn thƣơng đa nhánh (2, 3 nhánh).<br /> Có tới 70 nhánh/41 BN có tổn thƣơng. Nhƣ<br /> vậy, sẽ có nhiều BN tổn thƣơng đa nhánh,<br /> khi có tổn thƣơng đa nhánh, số điểm và chỉ<br /> số vận động thành sẽ tăng cao, tổn thƣơng<br /> diện rộng làm giảm chức năng tim nhiều,<br /> cần có chỉ định chụp và can thiệp vành sớm.<br /> KẾT LUẬN<br /> - Bệnh nhân BTTMCB có tuổi trung bình<br /> cao (> 60 tuổi), thƣờng gặp nam giới (64,7%).<br /> <br /> 101<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 5-2013<br /> - Siêu âm tim Doppler màu có giá trị phát<br /> hiện rối loạn vận động thành (80,4%), cho<br /> điểm và chỉ số vận động thành tim giúp tiên<br /> lƣợng mức độ tổn thƣơng.<br /> - Xác định vị trí vùng rối loạn vận động<br /> thành trên siêu âm giúp chỉ ra nhánh ĐMV<br /> và số lƣợng nhánh ĐMV bị tổn thƣơng.<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1. An Bình, Huỳnh Văn Minh. Đánh giá tổn<br /> thƣơng ĐMV qua chụp mạch và sự tƣơng quan<br /> rối loạn lipid ở BN suy vành. Tạp chí Tim mạch.<br /> 2004, số 37, tr.119-126.<br /> 2. TrÇn Văn Dương, Nguyễn Quang Tuấn,<br /> Phạm Gia Khải. Vai trò của chụp ĐMV trong<br /> chẩn đoán và điều trị bệnh ĐMV. Kỷ yếu Đại hội<br /> Tim mạch lần 8. 2000.<br /> <br /> 3. §µo Tiến Mạnh. Nghiên cứu giá trị chẩn đoán<br /> BTTMCB bằng phƣơng pháp xạ hình tƣới máu<br /> cơ tim. Luận án Tiến sỹ Y học. Học viện Quân y. 2006.<br /> 4. Nahimura RA. Role of two - dimensional<br /> echocardiogrphy in the prediction of in hospital<br /> complications after acute myocardial infarction. J<br /> Am Coll Cardial. 19846, pp.1080-1089<br /> 5. Joselina LM, Thiago JS, Thaiana. Chronotropic<br /> incompitence and a higher frequency of myocardial<br /> ischemia in exercise echocardiography. Cardivasc<br /> Ultrasound. 2007, 5, p.38.<br /> <br /> Ngày nhận bài: 4/4/2013<br /> Ngày phản biện đánh giá bài báo:<br /> 24/5/2013<br /> Ngày bài báo được đăng: 26/5/2013<br /> <br /> 102<br /> <br />