Đánh giá tác dụng của dexamethasone đối với kết quả hậu phẫu ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần tứ chứng fallot

Chia sẻ: Ni Ni | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:15

Thêm vào BST

Báo xấu

51
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm Khảo sát tác dụng của DEXA đối với một số kết quả hậu phẫu liên quan đến đáp ứng viêm ở BN TOF sau PT sửa chữa toàn phần. Mời các bạn cùng tham khảo nội dung chi tiết của tài liệu.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá tác dụng của dexamethasone đối với kết quả hậu phẫu ở bệnh nhân sau phẫu thuật sửa chữa toàn phần tứ chứng fallot

TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG CỦA DEXAMETHASONE ĐỐI VỚI KẾT QUẢ HẬU PHẪU Ở BỆNH NHÂN SAU PHẪU THUẬT SỬA CHỮA TOÀN PHẦN TỨ CHỨNG FALLOT Đồng Sĩ Sằng*; Bùi Đức Phú*; Nguyễn Đặng Dũng** Trần Hoài Ân*; Nguyễn Lương Tấn*; Nguyễn Thị Bạch Yến* TÓM TẮT Khảo sát tác dụng của dexamethasone (DEXA) đối với một số kết quả hậu phẫu ở 47 bệnh nhân (BN) tứ chứng Fallot (TOF) được phẫu thuật (PT) sửa chữa toàn phần, bao gồm 2 nhóm có hoặc không sử dụng DEXA. Các đặc điểm chung trước PT, đặc điểm PT, glucose máu, tỷ lệ nhiễm trùng và tử vong, thời gian nằm hồi sức và nằm viện không khác biệt giữa hai nhóm (p > 0,05). Tuy nhiên, nhóm DEXA biểu hiện sốt chậm hơn và ít hạ thân nhiệt, giảm thời gian thở máy, giảm điểm inotrop và lượng máu truyền 24 giờ đầu hậu phẫu so với nhóm chứng (p < 0,05). Sử dụng DEXA trước khi chạy tuần hoàn ngoài cơ thể (THNCT) cải thiện một số kết quả hậu phẫu ở BN TOF sau PT sửa chữa toàn phần. * Từ khóa: Tứ chứng Fallot; Dexamethasone. EVALUATION OF EFFECTS OF DEXAMETHASONE ON POSTOPERATIVE OUTCOMES IN PATIENTS WITH TETRALOGY OF FALLOT AFTER COMPLETE REPAIR SURGERY SUMMARY The effects of dexamethasone on some postoperative outcomes were investigated in 47 patients with tetralogy of Fallot (TOF) after complete repair surgery that was composed of two groups with and without dexamethasone administration. Preoperative and operative data, glucocemia, the incidence of infection and death, the length of intensive care unit and hospital stay were not different between 2 groups (p > 0.05). However, dexamethasone group had significantly delayed fever and higher minimum temperature, and decreased significantly the duration of mechanical ventilation, inotrop score and total amount of blood transfused in first 24 hours after operation in comparison with control group (p < 0.05). Dexamethasone administration prior to cardiopulmonary bypass had several effects on the improvement of some postoperative outcomes in TOF patients after complete repair surgery. * Key words: Tetralogy of Fallot; Dexamethasone. * Bệnh viện Trung ương Huế ** Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Đồng Sĩ Sằng (sangdongsi@yahoo.com) Ngày nhận bài: 25/01/2014; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 27/02/2014 Ngày bài báo được đăng: 28/02/2014 150 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Tứ chứng Fallot (TOF: Tetralogy of Fallot) là bệnh tim bẩm sinh có tím thường gặp nhất, tỷ lệ biến chứng và tử vong cao nếu không được điều trị, nhưng lại có thể chữa khỏi bằng PT triệt để [1]. Tỷ lệ biến chứng chung sau PT bệnh TOF thay đổi từ 20 - 40% [12]. PT tim với sự hỗ trợ của THNCT gây ra hội chứng đáp ứng viêm toàn thân (SIRS: systemic inflammatory response syndrome). Hội chứng này nếu không được kiểm soát, có thể dẫn đến nhiều biến chứng hậu phẫu: suy hô hấp, suy thận, rối loạn cầm máu… suy đa tạng và thậm chí tử vong [2, 13]. Glucocorticoid được sử dụng trong PT tim để làm giảm đáp ứng viêm, cải thiện chức năng tạng và kết quả lâm sàng sau PT tim với THNCT ở cả trẻ em và người trưởng thành [2, 5, 13, 14]. Mục tiêu của nghiên cứu: Khảo sát tác dụng của DEXA đối với một số kết quả hậu phẫu liên quan đến đáp ứng viêm ở BN TOF sau PT sửa chữa toàn phần. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu 47 BN TOF được PT sửa chữa toàn phần từ tháng 11 - 2009 đến 4 - 2011 tại Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện TW Huế. Nghiên cứu này được chấp thuận bởi Hội đồng Y đức Bệnh viện TW Huế. Glucocorticoid bắt đầu được sử dụng tại Trung tâm Tim mạch, Bệnh viện TW Huế từ tháng 8 - 2008 và tùy vào quyết định của bác sỹ điều trị. Chia BN thành 2 nhóm: nhóm DEXA: 31 BN sử dụng DEXA 1 mg/kg cân nặng theo đường tĩnh mạch ngay sau khi khởi mê; nhóm chứng: 16 BN không sử dụng glucocorticoid. Các diễn biến lâm sàng được ghi nhận (qua bệnh án) của bác sỹ và điều dưỡng Khoa Ngoại Lồng ngực và Khoa Hồi sức tim, Trung tâm Tim Mạch - Bệnh viện TW Huế. Tính nhu cầu sử dụng các thuốc hỗ trợ tuần hoàn sau PT theo điểm inotrop 24 giờ sau mổ theo công thức: [(dopamine + dobutamine) x 1] + [milrinone x 20] + [(epinephrine + norepinephrine) x 100] [6]. Tất cả số liệu được thu thập theo mẫu thống nhất và đã chuẩn hóa. Xử lý số liệu theo phương pháp thống kê y học, sử dụng phần mềm SPSS 10.05. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN 1. Đặc điểm chung. Bảng 1: Đặc điểm chung và đặc điểm PT. DEXA (n = 31) (n = 16) Tuổi (năm) 8,74 ± 10,40 8,75 ± 6,85 Cân nặng (kg) 17,43 ± 12,20 21,09 ± 14,58 Tím 0 Hạ nhiệt ( C) THNCT (phút) p 0,927 0,366 16 (51,6%) 8 (50,0%) 0,838 31,00 ± 1,36 30,93 ± 1,69 0,878 139,26 ± 30,67 121,50 ± 30,61 0,066 Kẹp động mạch chủ 80,32 ± 14,86 79,25 ± 20,78 (phút) 0,839 Thời gian PT (phút) 265,97 ± 35,22 244,69 ± 50,44 0,098 Giữa hai nhóm không khác biệt về đặc điểm chung trước và trong PT. Điều này chứng tỏ cả 2 nhóm không khác nhau về 152 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 biểu hiện bệnh lý trước mổ cũng như tác động của cuộc PT. Tuy nhiên, thời gian THNCT, thời gian kẹp động mạch chủ và thời gian PT của nhóm DEXA có khuynh hướng dài hơn nhóm chứng. DEXA là một glucocorticoid có tác dụng chống viêm mạnh và kéo dài nhất, được cho là có ảnh hưởng nhiều đến số đo kết quả phục hồi hậu phẫu [11, 13]. Chỉ định sử dụng glucocorticoid tùy theo thầy thuốc… [2]. Bác sỹ có thể dự đoán diễn biến cuộc mổ và hậu phẫu, dựa vào mức độ biểu hiện bệnh lý và tổn thương tim. Đồng thời, diễn biến hậu phẫu của BN có tím phức tạp hơn BN không tím [12], nên đây có thể là những lý do giải thích cho khuynh hướng sử dụng DEXA nhiều hơn. Bảng 2: Biến đổi glucose máu trước và sau PT. * Glucose máu DEXA (n = 31) người ta nhận thấy đường máu tăng tạm thời cũng như giảm đáp ứng với cortisol ở nhóm DEXA. Tuy nhiên, tác động trên lâm sàng của những đáp ứng này chưa rõ [5]. Theo Verhoeven, tăng glucose máu sau PT có liên quan với việc sử dụng glucocorticoid trong PT và hay gặp (94%), phần lớn glucose máu trở về bình thường trong vòng 24 - 48 giờ mà không cần dùng insulin và không tăng tỷ lệ biến chứng hay tử vong [15]. 2. Đánh giá tác dụng của DEXA đối với một số kết quả hậu phẫu. Tác dụng của liệu pháp glucocorticoid để làm giảm hội chứng đáp ứng viêm do THNCT gây ra được ghi nhận ở nhiều nghiên cứu lâm sàng và phòng thí nghiệm trong hơn 20 năm qua. Glucocorticoid đã góp phần cải thiện kết quả lâm sàng sau PT tim với THNCT [2, 3]. Bảng 3: Biểu hiện sốt sau PT. (n = 16) p N0 4,40 ± 0,95 4,69 ± 0,55 0,267 N1 7,87 ± 2,23 6,89 ± 1,90 0,141 N2 7,06 ± 2,51 6,48 ± 1,68 0,410 DEXA (n = 31) (n = 16) p Nhiệt độ cao N1 nhất N2 38,19 ± 0,74 38,64 ± 0,98 0,084 38,39 ± 0,77 38,43 ± 0,85 0,871 N1 37,13 ± 0,21 37,01 ± 0,05 0,029 N2 37,15 ± 0,29 36,76 ± 1,03 0,053 (* N0: ngày trước ngày PT; N1: sau phẫu thuật; N2: ngày thứ hai sau PT). Nhiệt độ thấp nhất 2 nhóm không khác biệt về glucose máu trước và sau PT, mặc dù nhóm DEXA có xu hướng tăng glucose máu hơn so với nhóm chứng. Kết quả của chúng tôi phù hợp với ghi nhận của Jakobsson là tăng đường máu trong 12 giờ đầu sau PT ở cả 2 nhóm có hoặc không sử dụng DEXA. Đồng thời, trong vòng 24 giờ sau PT, Sốt /hạ nhiệt 22 (71,0%) 15 (93,7%) 0,153 Giờ bắt đầu sốt/hạ nhiệt 12,71 ± 11,68 5,67 ± 3,79 0,023 Tổng số ngày sốt/ hạ nhiệt 2,05 ± 1,32 3,33 ± 3,11 0,998 Nhóm DEXA có biểu hiện sốt chậm hơn hai lần và ít hạ thân nhiệt hơn so với nhóm chứng (p < 0,05). Nhóm chứng 153 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 biểu hiện sốt sớm hơn (p < 0,05) và dao động nhiệt nhiều hơn với khuynh hướng biểu hiện sốt cao hơn, nhưng chưa khác biệt về mặt thống kê (p > 0,05). El Azab ghi nhận nhiệt độ cao nhất và thấp nhất ở nhóm chứng khác biệt có ý nghĩa so với nhóm DEXA. Hiệu quả lâm sàng của DEXA trong thời kỳ hậu phẫu được chứng tỏ qua bình nhiệt, nhịp tim và nhịp thở thấp hơn. Như vậy, đáp ứng viêm toàn thân ở nhóm DEXA thấp hơn. Giảm sốt trong thời kỳ hậu phẫu có thể có lợi cho BN PT tim, vì tiêu thụ oxy có liên quan trực tiếp đến nhiệt độ [4]. Bronicki nhận thấy vào N1 và N2, nhóm DEXA có nhiệt độ thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng. Như vậy, sốt hậu phẫu ít hơn và chức năng tim phổi cải thiện tốt hơn ở nhóm DEXA. Họ cho rằng, giảm tỷ lệ sốt ở nhóm sử dụng DEXA có thể một phần là do mức cytokine (gây sốt) thấp hơn. Điều này quan trọng vì tăng chuyển hóa và nhịp tim có liên quan với tăng nhiệt độ [3]. Hơn nữa, một số biến cố thường gặp trong thời kỳ hậu phẫu như sốt, run lạnh… đã giảm ở BN sử dụng DEXA. Người ta cho rằng glucocorticoid làm giảm run lạnh thông qua ức chế giải phóng các chất co mạch và cytokine gây sốt [13]. Bảng 4: Một số biến chứng và diễn biến hậu phẫu. DEXA (n = 31) (n = 16) Chảy máu quá mức 10 (32,3%) 5 (31,3%) 0,794 Nhiễm trùng 11 (35,5%) 8 (50,0%) 0,518 p Cấy vi khuẩn 1 (3,2%) 6 (37,5%) 0,007 Tử vong 0 (0,0%) 2 (12,5%) - Thời gian thở máy 27,81 ± 27,39 62,69 ± 82,84 (giờ) 0,037 Thời gian nằm hồi sức cấp cứu (ngày) 6,56 ± 7,05 0,226 Thời gian nằm viện 18,13 ± 7,11 16,94 ± 9,38 (ngày) 0,628 4,90 ± 2,05 Nhóm DEXA ít bị nghi ngờ nhiễm trùng và có thời gian thở máy ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm chứng (p < 0,05). Tuy nhiên, hạ thân nhiệt nhiều hơn so với nhóm DEXA (p < 0,05). Đây có thể là lý do dẫn đến nhóm chứng bị nghi ngờ nhiễm trùng nhiều hơn, nên tỷ lệ cấy vi khuẩn cao hơn nhóm DEXA, nhưng chưa cải thiện các kết quả khác như chảy máu quá mức sau PT, rút ngắn thời gian nằm hồi sức và thời gian nằm viện… như số nghiên cứu thông báo [2, 3]. Bronicki ghi nhận nhóm DEXA có giảm nhu cầu thở máy và bù dịch. Trẻ em được sử dụng glucocorticoid đã giảm biểu hiện đáp ứng viêm toàn thân sau THNCT thông qua giảm mức cytokine (interleukin-6) và cải thiện diễn biến hậu phẫu [3]. Điều trị glucocorticoid được cho là làm tăng nguy cơ nhiễm trùng do tác dụng ức chế miễn dịch [11, 14]. Tuy nhiên, biểu hiện nhiễm trùng khác nhau tùy theo các nghiên cứu. Sano nhận thấy sử dụng glucocorticoid không tăng tỷ lệ nhiễm trùng nặng, nhưng làm thuận lợi cho nhiễm trùng nhẹ trong giai đoạn sau của thời kỳ hậu phẫu [14]. Tương tự, phân tích tổng hợp ở trẻ em nguy cơ thấp cho thấy có nguy cơ nhiễm trùng. Trái lại, một phân 154 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ PHỤ TRƯƠNG 2014 tích tổng hợp ở người trưởng thành sử dụng glucocorticoid cho thấy có nguy cơ tăng đường máu quanh cuộc mổ cần điều trị bằng insulin, nhưng không tăng nguy cơ nhiễm trùng [2]. Ngoài ra, chúng tôi cũng chưa phát hiện các biến chứng khác của glucocorticoid tương tự với nhiều nghiên cứu ở trẻ em trong báo cáo của Augoustides [2]. Tuy nhiên, một phân tích tổng hợp ở người lớn tuổi cho thấy sử dụng glucocorticoid làm giảm có ý nghĩa rung nhĩ, nhưng tăng nguy cơ chảy máu đường tiêu hóa [2]. Mặc dù còn nhiều bàn cãi về tác dụng của glucocorticoid dự phòng trong PT tim, nhưng nhiều nghiên cứu phân tích tổng hợp đã chứng tỏ sử dụng glucocorticoid giúp rút ngắn thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức và nằm viện, đặc biệt đối với nhóm BN PT có nguy cơ cao. Đồng thời, glucocorticoid có khuynh hướng làm giảm tỷ lệ tử vong [2]. Bảng 5: Điều trị hậu phẫu. DEXA (n = 31) (n = 16) 4 (12,9%) 8 (50,0%) 0,015 7,17 ± 4,34 14,65 ± 14,39 0,010 Tổng FFP 24 giờ sau PT (ml) 325,96 ± 207,06 592,31 ± 528,20 0,016 Khối tiểu cầu 24 giờ sau PT (ml) 150,00 ± 0,00 350,00 ± 204,93 < 0,001 Máu 24 giờ đầu sau PT (ml) 481,90 ± 324,09 1190,38 ± 1124,00 0,002 Tổng lượng máu sử dụng (ml) 1377,74 ± 794,76 2270,31 ± 2478,10 0,071 Bổ sung glucocorticoid sau PT Điểm inotrop p Nhóm DEXA giảm có ý nghĩa thống kê về nhu cầu về sử dụng glucocorticord, thuốc trợ tim mạch và một số chế phẩm máu 24 giờ đầu hậu phẫu so với nhóm chứng (p < 0,05). - Việc bổ sung glucocorticoid sau PT thường liên quan đến rối loạn một số chức năng tạng như tụt huyết áp, hạ huyết áp kéo dài, co thắt phế quản… Kết quả này phù hợp với ghi nhận sử dụng glucocorticoid trong PT tim dự phòng huyết động không ổn định sau THNCT và cải thiện diễn biến hậu phẫu của nhiều tác giả khác [4, 5, 11]. Nhóm BN dự phòng DEXA biểu hiện sốt ít hơn, ít hạ huyết áp và cải thiện chức năng tim phổi [3, 5]. - Điểm inotrop thấp hơn ở nhóm DEXA, phù hợp với cải thiện huyết động sau PT tốt hơn như nhiều nghiên cứu sử dụng DEXA [3, 4, 5]. Sử dụng DEXA làm giảm nhu cầu dùng dobutamine quanh cuộc mổ [2]. Glucocorticoid mang lại kết quả chỉ số tim cao hơn và giảm nhu cầu sử dụng thuốc hoạt mạch [13]. - Nhóm DEXA trong nghiên cứu của chúng tôi giảm nhu cầu sử dụng máu 24 giờ đầu hậu phẫu, phù hợp với ghi nhận ở các nghiên cứu sử dụng glucocorticoid: giảm chảy máu sau PT [2, 13], vì giảm chảy máu sẽ dẫn đến giảm nhu cầu sử dụng máu. Tóm lại, mặc dù nghiên cứu này có một số hạn chế, nhưng kết quả bước đầu đã chứng tỏ hiệu quả của DEXA trong việc cải thiện một số kết quả hậu phẫu ở BN TOF sau PT sửa chữa toàn phần. 155