Đánh giá tỷ lệ kháng thuốc ARV trong can thiệp điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con tại TP. Hồ Chí Minh

Chia sẻ: Trần Thị Hạnh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

48
lượt xem 2
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu được tiến hành với mục tiêu nhằm đánh giá tỷ lệ kháng thuốc ARV trong can thiệp điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con tại TP. Hồ Chí Minh. Nghiên cứu thực hiện trên 170 thai phụ có HIV (+) được điều trị dự phòng ly truyền HIV từ mẹ sang con tại BV Hùng Vương TP HCM (3/2005-3/2006).

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá tỷ lệ kháng thuốc ARV trong can thiệp điều trị dự phòng lây truyền HIV từ mẹ sang con tại TP. Hồ Chí Minh

ĐÁNH GIÁ TỶ LỆ KHÁNG THUỐC ARV TRONG CAN THIỆP ĐIỀU TRỊ DỰ PHÒNG LÂY TRUYỀN HIV TỪ MẸ SANG CON TẠI TP HỒ CHÍ MINH Vũ Thị Nhung*, Trương thị Xuân Liên TÓM TẮT 1. Đặt vấn đề: Đ có nhiều Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của khả năng phòng ngừa ly truyền HIV từ mẹ sang con cùa các thuốc kháng Retrovirus. Tuy nhiên, một vấn đề cần quan tâm là sự xuất hiện những chủng virus mang tính kháng thuốc. Sự lưu hành những chủng kháng thuốc cũng được tìm thấy ở những phụ nữ chưa tùng sử dụng thuốc ARV tại một số nơi., Vì thế, việc phát hiện các chủng kháng thuốc l điều cần thiết, góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị dự phòng nhiễm HIV/AIDS. 2. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu thực hiện trên 170 thai phụ có HIV (+) được điều trị dự phòng ly truyền HIV từ mẹ sang con tại BV Hùng Vương TP HCM (3/2005-3/2006). Các thai phụ này thuộc về 2 nhóm: nhóm I: uống ARV từ tuần thai 32 đến khi sanh, nhóm II uống ARV ngay tại phòng sanh. Tỷ lệ virút kháng thuốc được phát hiện bằng kỹ thuật giải trình tự nucleotide trn các vng gen đích ở các thời điểm trước khi sử dụng thuốc, hai tuần và hai tháng sau khi sinh 3. Kết quả: Tỷ lệ virút có đột biến liên quan đến tính kháng ARV trước khi uống ARV trên thai phụ nhiễm HIV chung cho 2 nhóm (uống ARV từ tuần 32-34 và nhóm uống trước sanh) là 0,63%. Sau khi uống ARV dự phòng, tỷ lệ virút mang đột biến kháng ARV ở thời điểm 2 tuần sau sanh là 17,53% và ở thời điểm 2 tháng là 3,06%. Thai phụ nhóm I có tỷ lệ kháng thuốc khi sanh l 26,32%, 17,86% hai tuần sau sanh và khơng pht hiện kháng thuốc 2 tháng sau sanh. Đối với nhóm II: các tỷ lệ này lần lượt là 27,72% hai tuần sau sanh và 8% sau sanh 2 tháng. Tỷ lệ con nhiễm HIV của mẹ nhóm I l 5,4% đối với nhóm uống AZT+3TC, là 0% ở nhóm AZT+3TC+NFV. Đối với nhóm mẹ uống ARV lúc chuyển dạ liều duy nhất NVP thì tỷ lệ con nhiễm HIV l 12% và nhóm uống NVP + AZT+3TC tỷ lệ con nhiễm thấp hơn (6,25%). Nghiên cứu không tìm thấy sự liên quan giữa số lượng tế bào T CD4 và nồng độ virút trong máu với sự xuất hiện các đột biến mang tính kháng thuốc. 4. Kết luận: Đã có sự xuất hiện các chủng virút mang đột biến kháng thuốc trên thai phụ chưa từng uống ARV. Các đột biến liên quan đến tính kháng thuốc đối với 3TC không được phát hiện trong nhóm thai phụ dùng kết hợp AZT+3TC+NFV Đột biến kháng NVP chỉ có ở thai phụ dùng một liều duy nhất NVP khi chuyển dạ, không phát hiện đột biến ở người uống 1 liều NVP lúc sanh và uống thêm AZT+3TC một tuần sau sanh. Từ khóa: đột biến chủng HIV, kháng ARV ABSTRACT EVALUATING THE RATE OF ARV RESISTANT IN THE PROGRAMME OF PREVENTION OF HIV/AIDS TRANSMISSION FROM MOTHERS TO CHILDREN AT HO CHI MINH CITY * PGS.TS Vũ Thị Nhung, Bệnh Viện Hùng Vương ** PGS.TS Trương thị Xuân Liên, Viện Pasteur TP HCM Đề tài nghiên cứu cấp Bộ đã được nghiệm thu 2008 Introduction: Many studies have been done to evaluate the effectiveness of the ARV treatment in PTMTC. However, an important problem could be met was the resistant HIV type to ARV presenting in the pregnant women that had never taken ARV before. So, it is necessary to detect those types in order to improve the effectiveness ARV treatment in this program. Methodology: The study was done on 170 pregnant women affected with HIV who participated in the program of prevention of HIV/AIDS transmission from mothers to children (3/2005-3/2006). It was divided into 2 groups: group I: taking ARV from 32 weeks of gestation to labor; group II: taking ARV at delivery room. The rate of virus resisted to ARV could be detected by DNA sequencing on the gens of target regions before taking ARV, 2 weeks- postpartum and 2 months-postpartum. Results: For both groups: The rate of mutant HPV related to resistant ARV drugs among HIV positive pregnant women before taking ARV was 0,63%. After taking ARV, the rate changed as follow: 17.53% at 137 the time of 2 weeks previous to delivery and 3.06% at 2 months-postpartum. For group I: the rate of mutant HPV was 26.32% (before labor), 17.86% (2 weeks- postpartum), no mutant HPV detected at 2 monthspostpartum. For group II: 27.72% (2 weeks- postpartum), 8% (2 months-postpartum). In group I: 5.4% babies affected with HIV belonged to mothers taking AZT+3TC and no baby had HIV among mothers taking AZT+3TC+NFV. In group II: 12% of babies affected with HIV belonged to mothers taking NVP and 6.25% of babies had HIV among mothers taking NVP+AZT+3TC. 4. Conclusion: There has been resistant HIV type to ARV drugs presenting in the pregnant women that had never taken ARV. No mutant HPV related to resistant 3TC was detected among mothers taking NVP+AZT+3TC. Mutant HPV related to resistant NVP has been detected among mothers taking NVP single dose at labor but no mutant HPV has been found if the regimen of AZT+3TC was applied one week postpartum besides single dose of NVP. Key words: mutant HIV, Resistant ARV I.ĐẶT VẤN ĐỀ Theo báo cáo của Tổ chức Y Tế Thế Giới[10], cho đến nay đại dịch AIDS đã lấy đi sinh mạng của gần 3 triệu sinh mạng trẻ em trên thế giới và có khoảng 1 triệu trẻ em đang sống chung với HIV/AIDS. Ước tính mỗi ngày có 1600 trẻ sơ sinh nhiễm HIV. Lây truyền từ mẹ sang con là nguyên nhân chính gây nhiễm HIV ở trẻ em. Sự lây truyền này có thể xảy ra ở 3 giai đoạn của thai kỳ [1,2,7]: lây truyền qua tử cung thường gặp vào 3 tháng giữa thai kỳ chiếm khoảng 30-50%. Lây truyền cao nhất là trong giai đoạn chuyển dạ (60 – 65%). Lây truyền sau khi sanh (trong giai đoạn cho con bú mẹ) là 10-15%. Trước khi đưa ARV vào chương trình điều trị dự phòng, nguy cơ lây nhiễm HIVtừ mẹ sang con từ 15-25% ở các nước phát triển[4], có thể cao hơn ở những nước đang phát triển (25-35%)[9]. Đã có nhiều nghiên cứu đánh giá hiệu quả của khả năng phòng ngừa của các thuốc kháng Retrovirus. Nếu mẹ dùng thuốc từ tuần 32 hay 34 của thai kỳ và con được uống trong 4-6 tuần đầu sau sanh thì tỷ lệ giảm còn 1,6-2,8%[9]. Riêng trường hợp mẹ đến khi có dấu chuyển dạ thì theo phác đồ một liều duy nhất ngay lúc sanh và 1 tuần cho con sau sanh cũng giúp giảm tỷ lệ lây truyền còn 9,5% - 12,5% [9]. Việc không cho con bú mẹ cũng góp phần giảm tỷ lệ nhiễm cho trẻ sau sanh. Tuy nhiên, một vấn đề cần quan tâm là sự xuất hiện những chủng virus mang tính kháng thuốc. Sự xuất hiện những chủng này ảnh hưởng đến những hiệu quả ngăn ngừa lây truyền từ mẹ sang con.và ảnh hưởng đến việc điều trị bằng ARV cho mẹ và con, khó khăn cho việc ứng dụng phác đồ điều trị sau này. Tỷ lệ kháng thuốc đối với NVP từ 20-60% (liều duy nhất) [3,6]. Sự lưu hành những chủng kháng thuốc cũng được tìm thấy ở những phụ nữ chưa từng sử dụng thuốc ARV tại một số nơi. Vì thế, việc phát hiện các chủng kháng thuốc là điều cần thiết, góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc trong điều trị dự phòng nhiễm HIV/AIDS. Mục tiêu của đề tài: Ứng dụng các kỹ thuật sinh học phân tử để đánh giá tỷ lệ kháng thuốc ARV trên thai phụ tham gia chương trình dự phòng lây truyền HIV/AIDS từ mẹ sang con ở Thành phố Hồ chí Minh vào các thời điểm trước và sau khi sử dụng ARV. II. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Thiết kế nghiên cứu: đoàn hệ tiền cứu 2. Đối tượng nghiên cứu: Phụ nữ mang thai nhiễm HIV đến khám thai và sanh tại BV Hùng Vương. 3. Tiu chuẩn chọn bệnh: Thai phụ được phát hiện nhiễm HIV trong thời gian khám thai hay khi chuyển dạ và được cho uống thuốc ARV dự phòng lây truyền cho con. Sanh con sống. Đồng ý tham gia vào chương trình nghiên cứu 4. Tiêu chuẩn lọai trừ: Thai phụ có biểu hiện lâm sàng ở giai đọan AIDS Cao huyết áp không kiểm sóat được Thiếu máu: Hemoglobin máu < 75g/l Suy gan, thận. 138 5. 6. 7. 8. Cỡ mẫu: Số lượng đối tượng thu thập tùy thuộc tình hình nhập viện của bệnh nhân trong thời gian nghiên cứu. Thời gian: 3/2005 – 3/2006. Phương pháp tiến hành: Thai phụ đến khám thai được làm xét nghiệm chẩn đóan nhiễm HIV theo chiến lược của WHO bằng 2 test ELISA và 1 test nhanh có kết quả (+), sẽ được cho uống ARV từ tuần thứ 32 hay 34 theo một trong 2 phác đồ (tùy theo thuốc do Bộ cấp phát): AZT+3TC hay AZT + 3TC + Nelfinavir Thai phụ chỉ phát hiện nhiễm HIV lúc đến sanh và được cho uống theo một trong 2 phác đồ: Nevirapine một liều duy nhất hoặc NVP 1 liều lúc sanh và AZT + 3TC trong 1 tuần sau sanh. Trẻ sinh từ b mẹ nhiễm HIVnhóm P1 (mẹ biết nhiễm HIV khi đi khám thai) được cho uống siro NVP trong vòng 72 giờ và uống Sirơ AZT trong 1 tuần. Đối với trẻ của mẹ nhóm P2 (Mẹ biết nhiễm HIV khi đi sanh) thì thời gian uống AZT kéo dài đến 4 tuần sau sanh. Lấy mẫu xt nghiệm: • Thai phụ đến vào giai đọan tiền sinh có HIV (nhóm P1) được lấy máu vào các thời điểm: trước khi uống ARV (ký hiệu 1-P1) – Khi chuyển dạ (1-P4) – Sau sanh 2 tuần (1P5) – Sau sanh 2 tháng (1-P6) • Thai phụ được phát hiện có HIV khi chuyển dạ (nhóm P2): trước khi uống NVP (2-P4) - Sau sanh 2 tuần (2-P5) – Sau sanh 2 tháng (2-P6) • Các lọai xét nghiệm: Công thức máu, Đếm số lượng tế bào TCD4/TCD8, XN chức năng gan, thận, tìm đột biến kháng thuốc bằng kỹ thuật giải trình tự nucleotide trên các gen đích prot,rt.; định type virus (tìm đột biến kháng thuốc thì phải lấy máu 3 lần) • Qui trình phát hiện đột biến gen kháng thuốc: Các mẫu máu được lấy từ phòng khm hay phòng sanh tại BVHV, sau đó được chuyển về Viện Pasteur TPHCM.Các mẫu máu được tách huyết tương trong vòng 4 giờ sau khi lấy máu, chia vào các ống nhỏ và bảo quản ở -800C cho đến khi tiến hành xét nghiệm tính kháng thuốc. • Trẻ đượclàm XN PCR để phát hiện DNA của virus tại thời điểm 2-6-12 tháng. Kết quả (+) khi kỹ thuật PCR thực hiện trên 2 mẫu máu lấy ở thời điểm khác nhau cho phản ứng (+) với 2 trên 3 gen đích:gag, pol,env. III. KẾT QUẢ Tổng số thai phụ: 170 gồm 84 thai phụ nhóm P1 (Phòng khám) và 86 thai phụ nhóm P2 (Phòng sanh). Bảng 1: Số mẫu được lấy vào nghiên cứu ở các giai đọan khác nhau của thai phụ Nơi lấy Phòng Lúc 2 tuần 2 tháng Tổng mẫu khám sanh sau sau sanh số (P1) (P2) sanh (P6) mẫu (P5) N N % N % N % Phòng 84 54 64% 71 84% 63 75% 272 khám 86 55 63% 44 51% 185 Phòng sanh 457 Tổng số Bảng 2: Kết quả phát hiện đột biến kháng thuốc TỶ LỆ KHÁNG THUỐC CHUNG CHO 2 NHÓM 139 Trước uống Sau sanh 2 Sau sanh 2 ARV tuần tháng N PCR(+ ĐB N PCR(+ ĐB N PCR(+ ĐB ) ) ) Tổng 170 160 1 125 97 17 105 98 3 số (N) % 94,14 0,6 77,6 17,5 93,33 3,0 95% 89,45- 3 69,28- 3 86,75- 6 CI 84,57 97,14 97,28 N: Số mẩu thu thập; PCR: Số mẫu có PCR và được phân tích; ĐB: Số mẫu có đột biến Bảng 3: Kết quả phát hiện đột biến kháng thuốc theo thời điểm lấy mẫu Nhóm thai phụ đến khám và sanh Trước ARV Khi sanh Sau sanh 2 Sau sanh 2 tháng tuần N PCR+ĐB N PCR+ ĐB N PCR+ĐB N PCR+ĐB PK(N) 84 80 0 54 19 5* 71 56 10* 63 58 0 % 95,24 0 35,19 26,32 78,87 17,86 92,06 0 Nhóm thai phụ đến sanh PS(N) 86 80 1*** 54 41 7** 42 40 3** % 93,02 1,25 75,92 17,07 95,24 7,5 5* và 10*: Kháng 3TC 7** : 5 kháng NVP, 1 kháng d4T, 1 kháng 3TC 3** : 2 kháng NVP, 1 kháng d4T Bảng 4: Kết quả phát hiện các đột biến kháng thuốc theo phác đồ điều trị và thời điểm lấy mẫu trên thai phụ phòng khám Phác đồ dự Lúc sinh Sau sinh 2 Sau sinh 2 phòng tuần N PCR+ĐB tháng N PCR+ ĐB N PCR+ĐB AZT + 3TC 31 11 5 42 31 10 41 39 0 (n=49) 35,48 45,45 73,8 32,26 95,12 0 % 19,23-16,75- 57,96-16,68- 83,47- 0-9 95%CI 54,63 76,62 80,14 51,37 99,4 AZT+ 23 8 0 29 25 0 29 19 0 3TC+NFV 34,78 0 86,21 0 65,52 0 (n=35) 16,38- 068,34- 0- 45,67- 0% 57,27 36,94 96,11 13,71 82,0617,65 95%CI Bảng 5: Kết quả phát hiện các đột biến kháng thuốc theo phác đồ điều trị và thời điểm lấy mẫu trên thai phụ phòng sinh Phác đồ dự phòng Sau sinh 2 tuầnSau sinh 2 tháng N PCR+ ĐB N PCR+ ĐB NVP sd (n=49) 28 22 6* 26 25 3* % 78,57 27,72 96,15 12 95%CI 59,05- 8,9780,36- 2,5591,7 43,65 99,9 31,22 140 NVP sd + (AZT+ 26 19 1* 16 15 0 3TC) n=32 73,08 5,2 93,75 0 % 52,21- 0,1369,77- 0-21,8 95%CI 88,43 26,03 99,84 1*: đột biến kháng 3TC 3*: 1 đột biến kháng D4T và 2 đột biến kháng NVP 6*: 1 đột biến kháng D4T và 5 đột biến kháng NVP Bảng 6: Tỷ lệ trẻ sơ sinh nhiễm HIV Uống ARV từ tuần 32-34 Uống ARV lúc Tổng chuyển dạ số Phác đồ AZT+3 AZT+3TC NV NVP+ điều trị TC +NFV P (AZT+3TC) Số ca 37 25 25 16 103 theo dõi Con 2 0 3 1* 6 nhiễm HIV Tỷ lệ % 5,4 0 12 6,25 5.8 • Ghi nhận có cho con bú sữa mẹ. IV. BÀN LUẬN 1. Điều trị dự phòng lây truyền từ mẹ sang con bằng thuốc kháng ARV đã làm giảm một cách đáng kể tỷ lệ nhiễm HIV ở trẻ sơ sinh. Trên 103 trẻ sinh ra từ các thai phụ tham gia trong chương trình nghiên cứu và có được số liệu theo dõi xét nghiệm phát hiện nhiễm HIV ở thời điểm 2 tháng, 6 tháng sau khi sinh cho thấy 6/103 (5,8%) có kết quả PCR-HIV dương tính, trong đó 2 trẻ có mẹ uống dự phòng lúc mang thai và 4 trẻ có mẹ chỉ được uống NVP lúc sinh. Tỷ lệ này cũng tương tự như các kết quả nghiên cứu được thực hiện tại các nước khác trên thế giới. Trong chương trình Ditram plus 1.0, mẹ được điều trị dự phòng với AZT từ tuần thai thứ 36 và NVP lúc sinh, con được uống NVP thì tỷ lệ trẻ nhiễm HIV là 6,5% [9]. Với chương trình Ditrame plus 1.1, mẹ được uống AZT+3TC từ tuần thai 32 và NVP lúc sinh, con uống NVP 1 tuần, tỷ lệ nhiễm ở trẻ còn 4,7% (DITRAME Plus) [9]. 2. Một trong những vấn đề cần được quan tâm trong điều trị dự phòng bằng ARV là sự xuất hiện những chủng virút mang tính kháng thuốc. Phác đồ điều trị dự phòng ngắn ngày, sử dụng một hoặc hai thứ thuốc có thể góp phần chọn lọc các chủng virút kháng thuốc ảnh hưởng đến việc điều trị bằng ARV cho người mẹ và trẻ sơ sinh sau này.Trong nghiên cứu này, tỷ lệ virút có đột biến kháng thuốc trước khi uống ARV dự phòng là 0,63%. Tỷ lệ này tương đối thấp so với các nước đã tiếp cận với ARV sớm hơn [9]. Tuy nhiên sự xuất hiện chủng kháng thuốc trên thai phụ chưa từng tiếp cận với ARV cảnh báo sự lan truyền các chủng virút HIV-1 kháng thuốc trong cộng đồng. 3. Các đột biến liên quan đến tính kháng thuốc xuất hiện trong quá trình uống ARV dự phòng theo các phác đồ một hoặc hai thứ thuốc trong thời gian ngắn. Tỷ lệ virút có đột biến kháng ARV sau khi uống dự phòng là 17,53% trên các mẫu lấy ở thời điểm hai tuần sau khi sinh và giảm xuống còn 3,06 % hai tháng sau khi sinh. Trên thai phụ sử dụng phác đồ phối hợp hai hoặc ba thuốc ARV từ tuần thai thứ 32 cho tới khi sinh, ở thời điểm chuyển dạ, tỷ lệ có kết quả PCR dương tính là 35,19% thấp hơn so với mẫu lấy ở thời điểm trước khi uống ARV dự phòng (95,24%). Thời gian trung bình các thai phụ đã uống thuốc dự phòng là 42,7 ngày. Kết quả này cho thấy, phác đồ dự phòng, phối hợp 2-3 loại thuốc có thể đã ức chế một phần sự nhân lên của virút và làm giảm số lượng virút HIV tự do trong máu. 4. Đột biến kháng thuốc chung trên nhóm thai phụ đã uống thuốc dự phòng từ tuần 32 đến lúc sinh là 26,3%. Các đột biến được phát hiện liên quan đến tính kháng thuốc đối với 3TC và chỉ được 141