Đánh giá vai trò của anti-HMGCR trong chẩn đoán và điều trị viêm cơ hoại tử qua trung gian miễn dịch liên quan đến statin

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

12
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày khảo sát tỉ lệ dương tính và vai trò của xét nghiệm anti-HMGCR trong chẩn đoán và điều trị viêm cơ hoại tử miễn dịch liên quan đến statin. Đối tượng và phương pháp: 293 bệnh nhân mắc bệnh tự miễn được xét nghiệm panel viêm cơ tự miễn bằng mẫu huyết thanh trên máy EuroBlotOne tại bệnh viện VMTC.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Đánh giá vai trò của anti-HMGCR trong chẩn đoán và điều trị viêm cơ hoại tử qua trung gian miễn dịch liên quan đến statin

HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ XXVI – HÓA SINH Y HỌC HÀ NỘI VÀ CÁC TỈNH PHÍA BẮC ĐÁNH GIÁ VAI TRÒ CỦA ANTI-HMGCR TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ VIÊM CƠ HOẠI TỬ QUA TRUNG GIAN MIỄN DỊCH LIÊN QUAN ĐẾN STATIN Hà Minh Thuý1, Lê Thị Yến , Phan Thị Hằng Giang1, Nguyễn Thị Lương1, Phạm Thị Thuận1, Nguyễn Thị Hằng1, Nguyễn Từ Trung1, Nguyễn Gia Bình1 TÓM TẮT 11 nghiệm cần thiết để chẩn đoán phân biệt viêm cơ Mục tiêu: Khảo sát tỉ lệ dương tính và vai hoại tử miễn dịch liên quan đến statin giúp điều trò của xét nghiệm anti-HMGCR trong chẩn trị đúng. đoán và điều trị viêm cơ hoại tử miễn dịch liên Từ khoá: HMGCR, statin. quan đến statin. Đối tượng và phương pháp: 293 bệnh nhân mắc bệnh tự miễn được xét SUMMARY nghiệm panel viêm cơ tự miễn bằng mẫu huyết EVALUATION OF THE ROLE OF thanh trên máy EuroBlotOne tại bệnh viện ANTI-HMGCR IN THE DIAGNOSIS VMTC. Kết quả: có 12 (4.1%) bệnh nhân có AND TREATMENT OF STATIN- anti-HMGCR dương tính trong đó đa số chưa RELATED IMMUNE-MEDIATE từng sử dụng thuốc statin (66,67%), chỉ có 2 NECROTIZING MYOSITIS (16.67%) bệnh nhân từng sử dụng và 2 (16.67%) Objectives: Survey on the positive rate and bệnh nhân không chắc về tiền sử dùng thuốc role of anti-HMGCR testing in the diagnosis and statin. Trong số dương tính, đa số bệnh nhân treatment of statin-associated immune dương tính yếu (+) (58.33%) trong đó chỉ có 2 necrotizing myositis. Subjects and methods: trường hợp dương tính đồng thời với 2 tự kháng 293 patients with autoimmune diseases were thể khác trong panel là có triệu chứng tại cơ, các assigned to the autoimmune myositis panel test bệnh nhân dương tính mạnh (+++) đều chưa sử using serum samples on the EuroBlotOne dụng statin và mặc dù không kèm dương tính các machine at VMTC hospital. Results: 12 (4.1%) tự kháng thể khác nhưng đều có biểu hiện đau patients with positive anti-HMGCR, of which the cơ. Kết luận: Kết quả xét nghiệm anti-HMGCR majority of patients had never used statin drugs dương tính có thể gặp tỉ lệ cao và mức độ nặng ở (66.67%), only 2 (16.67%) patients had ever used bệnh nhân chưa từng sử dụng statin, đây là xét statin drugs and 2 (16.67%) patients were unsure about their history of taking statin drugs. Among the positive numbers, the majority of patients 1 Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Vinmec Times City were weakly positive (+) (58.33%) of which only Chịu trách nhiệm chính 2 cases were positive simultaneously with 2 other ĐT: 0385600678 autoantibodies in the panel and had muscle Email: yenle.hmu@gmail.com symptoms. Patients who have trong positive Ngày nhận bài: 16-10-2023 (+++) have not used statins and still shows Người phản biện khoa học: PGS.TS Phạm Văn symptoms of muscle without positive for other Trân autoantibodies. Conclusion: Positive anti- Ngày duyệt bài: 20-10-2023 72
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 532 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 HMGCR test results can be seen in patients who tử vong do nhồi máu cơ tim rõ rệt. Cho đến did not use statins. This is a necessary test to nay, statin đều được đồng thuận là nhóm differentiate immune-mediated necrotizing thuốc đầu tay điều trị tăng cholesterol máu myositis associated with statins to help treat the [5,6]. condition in the right direction. Các nghiên cứu cho thấy hiệu quả của Keywords: HMGCR, statin. statin với sức khỏe vượt trội hơn so với tác dụng có hại của chúng nhưng hiện nay chỉ có I. ĐẶT VẤN ĐỀ 68% bệnh nhân sẵn sàng sử dụng statin ngay Đầu những năm 1970, tiến sĩ Akira Endo khi được chỉ định, còn lại các bệnh nhân băn phát hiện ra khả năng tiêu diệt một số vi khoăn vì tác dụng phụ của statin đến cơ. khuẩn của nấm nhờ chất ức chế HMGCR – Trong số bệnh nhân điều trị bằng statin có một enzyme quan trọng trong quá trình tổng khoảng 5% bị đau và yếu cơ trong quá trình hợp cholesterol khiến màng vi khuẩn bị phá điều trị [5,8]. Độc tính trên cơ liên quan hủy. Từ đó statin đầu tiên ra đời điều chế từ statin (SRM- statin-related myotoxicity) nấm panicillin citrinum và là cuộc cách mạng được phân loại thành 6 loại (bảng 1). giúp làm giảm cholesterol máu và giảm tỉ lệ Bảng 1: Phân loại độc tính trên cơ liên quan đến statin [6] Phân loại Tên nhóm Tỉ lệ Mô tả Điều trị Tăng CK < 4 SRM 0 1.5-26% Không có triệu chứng về cơ ULN * Có triệu chứng về cơ nhưng không tăng SRM 1 Đau cơ nhẹ 0.3-33% CK Triệu chứng cơ, CK < 4 ULN, hết triệu Ngừng hoặc SRM 2 Đau cơ nặng 0.02- 0.2% chứng khi ngừng thuốc giảm liều statin Có thể có triệu chứng cơ, CK từ 4- 10 Ngừng hoặc SRM 3 Viêm cơ 5/100,000 ULN, hết triệu chứng khi ngừng thuốc giảm liều statin Triệu chứng cơ, CK từ 10- 50 ULN, hết Ngừng hoặc SRM 4 Viêm cơ nặng 0.11% triệu chứng khi ngừng thuốc giảm liều statin CK >10 ULN kèm triệu chứng cơ, bằng 0.4-8.4/ Tránh dùng lại SRM 5 Hoại tử cơ chứng suy thận hoặc CK từ 50 ULN, 100,000 statin hết triệu chứng khi ngừng thuốc Hoại tử cơ qua Anti-HMGCR dương tính trong máu, Dừng statin SRM 6 trung gian miễn 0.2/100,000 sinh thiết cơ hình ảnh điển hình, hết Ức chế miễn dịch (IMNM) triệu chứng khi ngừng thuốc dịch Trong đó, nhóm SRM6 có triệu chứng điều trị của nhóm này cũng khác biệt, ngoài lâm sàng không khác các nhóm khác, tuy việc dừng statin thì cần điều trị bằng thuốc nhiên khi ngừng sử dụng statin triệu chứng ức chế miễn dịch [1]. không được cải thiện do cơ chế tác động Đặc biệt, Anti-HMGCR phát hiện lần đầu khác biệt qua trung gian miễn dịch. Do đó, tiên vào năm 2010 ở bệnh nhân dùng statin 73
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ XXVI – HÓA SINH Y HỌC HÀ NỘI VÀ CÁC TỈNH PHÍA BẮC gây IMNM tuy nhiên sau này có trẻ em chưa với mục tiêu: “1. Khảo sát tỉ lệ Dương tính từng dùng statin cũng có anti-HMGCR của xét nghiệm anti-HMGCR trên nhóm dương tính, nguyên nhân từ statin tự nhiên có bệnh nhân được chỉ định xét nghiệm panel nguồn gốc từ các thực phẩm như hồng trà, viêm cơ tự miễn tại bệnh viện Đa khoa Quốc men gạo đỏ, các sản phẩm từ đậu nành, nấm tế Vinmec Times city (VMTC) từ năm 2022- sò, ngũ cốc… Vì vậy, xét nghiệm phát hiện 2023. 2. Đánh giá vai trò của xét nghiệm anti-HMGCR là rất cần thiết để phân biệt anti-HMGCR trong chẩn đoán và điều trị SRM6 với các dạng tổn thương khác trên cơ viêm cơ hoại tử qua trung gian miễn dịch do statin cũng như các dạng viêm cơ tự miễn liên quan đến statin.”. khác [7]. Anti-HMGCR được xếp vào nhóm các tự II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU kháng thể liên quan đến viêm cơ (MAA- 2.1. Đối tượng nghiên cứu myositis-ascociated autoantibody), phân biệt Tiêu chuẩn lựa chọn: 293 bệnh nhân mắc với nhóm tự kháng thể đặc hiệu viêm cơ các bệnh tự miễn được chỉ định làm xét (MSA- myositis-specific autoantibody), nghiệm panel viêm cơ tự miễn gồm: viêm đa MAA thậm chí có tỉ lệ lưu hành cao hơn cơ, viêm da cơ, viêm phổi kẽ, hội chứng anti- MSA trong viêm cơ. Xét nghiệm anti- synthetase, viêm da cơ liên quan ung thư, hội HMGCR có thể thực hiện riêng bằng các chứng chồng lấp, lupus… phương pháp xét nghiệm ELISA, miễn dịch Loại mẫu: huyết thanh tách từ mẫu tĩnh huỳnh quang hoặc cùng bộ panel viêm cơ tự mạch ở thời điểm bất kì trong ngày, li tâm 10 miễn, hiện ở Việt Nam chưa thấy thực hiện phút với tốc độ li tâm 2500G. Nếu không tiến riêng xét nghiệm này [7]. hành phân tích ngay cất tủ lanh 2-80C đảm Tại bệnh viện VMTC đã từng báo cáo bảo trong 14 ngày. một ca bệnh thuộc nhóm SRM6: bệnh nhân Nghiên cứu được tiến hành tại Đơn nữ 61 tuổi, yếu cơ tứ chi 2 tuần sau điều trị nguyên Hoá sinh- Khoa Xét nghiệm bệnh tăng lipid máu bằng statin 6 tháng, CK 3909 viện VMTC từ tháng 08/2022 đến tháng U/L xét nghiệm panel viêm cơ tự miễn chỉ có 8/2023. anti-HMGCR dương tính. Bệnh nhân được 2.2. Phương pháp nghiên cứu chẩn đoán IMNM liên quan đến statin và - Nghiên cứu mô tả cắt ngang, phân tích được điều trị dừng statin, điều trị chùm ca bệnh dương tính anti-HMGCR. corticosteroid 1mg/kg sau đó cơ lực hồi - Kĩ thuật thực hiện trong nghiên cứu: xét phục, bệnh nhân đi lại được [1]. nghiệm panel viêm cơ tự miễn gồm 18 tự Xét nghiệm panel viêm cơ tự miễn ở Việt kháng thể loại IgG: Mi-2, Mi-2, SRP, PL- Nam còn mới, các nghiên cứu về anti- 7, PL-12, EJ, OJ, Jo-1, TIF1, MDA5, HMGCR chưa nhiều. Xuất phát từ những lí NXP2, SAE1, cN-1A, Ku, PM-Scl100, PM- do trên, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này Scl75, Ro-52, HMGCR. 13 tự kháng thể đầu 74
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 532 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 là nhóm MSA, còn lại là nhóm MAA). Xét kháng thể đã gắn, bước ủ với kháng thể đơn nghiệm thực hiện trên máy EuroBlotOne tại dòng kháng IgG của người có gắn enzym Đơn nguyên Hoá sinh- Khoa Xét nghiệm đánh dấu (enzyme conjugate) được thực bệnh viện VMTC. hiện, sau đó thêm cơ chất xúc tác phản ứng Xét nghiệm theo nguyên lý miễn dịch tạo màu (substrate). Cường độ màu tỷ lệ với thanh giấy thấm (immunoblot): thanh thử lượng IgG trong bệnh phẩm. Kết quả được phủ 18 loại kháng nguyên ủ với bệnh phẩm phân tích bằng phần mềm EUROLineScan. và sample buffer. Nếu bệnh phẩm có chứa Kết quả chỉ được chấp nhận khi vạch chứng IgG đặc hiệu sẽ gắn với các kháng nguyên dương tính từ (++) trở lên. được phủ trên thanh thử. Để phát hiện các III. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Một số đặc điểm của đối tượng nghiên cứu Bảng 2: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu Giá trị Tuổi trung bình 53 = 80 18 (6,1%) Nam (n, %) 114 (38.9%) Giới Nữ (n,%) 179 (61.1%) Nhận xét: Độ tuổi trung bình là 53 tuổi (thấp nhất 6 tuổi, cao nhất 102 tuổi), tỉ lệ tăng dần qua các nhóm tuổi từ dưới 18 (4.1%) lên nhóm 50-59 tuổi (21.8%) rồi giảm dần đến nhóm >= 80 tuổi (6.1%). Nữ chiếm tỉ lệ cao (61.1%) so với nam (38.9%) 3.2. Đặc điểm nhóm bệnh nhân dương tính với HMGCR Bảng 3: Tỉ lệ bệnh nhân có kết quả anti-HMGCR dương tính Kết quả anti-HMGCR Số lượng Tỉ lệ % Dương tính 12 4.1% Âm tính 274 93.5% Nghi ngờ 7 2.4% 75
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ XXVI – HÓA SINH Y HỌC HÀ NỘI VÀ CÁC TỈNH PHÍA BẮC Nhận xét: Tỉ lệ xét nghiệm tự kháng thể anti-HMGCR thấp (4.1%). Tỉ lệ nghi ngờ 2.4% có thể được coi là âm tính. Bảng 4: Tổng hợp đặc điểm lâm sàng, tiền sử và kết quả cận lâm sàng của nhóm bệnh nhân dương tính với anti-HMGCR Mức độ Tiền sử Triệu Xét nghiệm Tổn thương Bệnh Các tự kháng thể Tuổi Giới dương sử dụng chứng cơ CK (creatinin cơ trên sinh nhân khác dương tính tính statin (đau/yếu) kinase) thiết Số 1 57 Nam +++ Không rõ Có 144 U/L Có Không Số 2 74 Nữ + Không Có - Có Jo-1, Ro-52 Số 3 66 Nam + Không rõ Có 91 U/L Có PM-SCl75, SRP Số 4 78 Nữ + Không Không - Không Ro52 Số 5 67 Nữ + Không Không - Không Không Số 6 51 Nữ +++ Không Có - Không Số 7 41 Nữ + Không Không - Không Mi-2 Số 8 6 Nam + Không Không - - Không Số 9 40 Nữ + Không Có - - Mi-2, PM-Scl75 Số 10 66 Nam ++ Có Không - - Không Số 11 35 Nữ ++ Không Có - - Jo-1, Ro-52, cN-1 Số 12 62 Nữ ++ Có Có - - EJ, Ro-52 Chú thích: các ô “-“ là những trường hợp - 58.33% (7/12) bệnh nhân có biểu hiện không được chỉ định hoặc không ghi nhận về cơ, các biểu hiện lâm sàng tương ứng với hồi cứu lại được kết quả. kết quả xét nghiệm CK và hình ảnh tổn Nhận xét: thương trên sinh thiết cơ (trừ các trường hợp - Độ tuổi của nhóm bệnh nhân dương không thu thập được thông tin về các kết quả tính với anti-HMGCR trải dài từ 6 đến 78 này). Trong đó: tuổi, độ tuổi trung bình là 52. • Tất cả các bệnh nhân dương tính (+++) - Giới nữ chiếm đa số (8/12) tương tự đều có biểu hiện ở cơ dù không kèm theo các nhóm bệnh nhân làm xét nghiệm chung. tự kháng thể khác trong bộ panel dương tính. - Nhóm dương tính yếu (+) chiếm tỉ lệ • Các bệnh nhân dương tính (+) đơn cao nhất với 7 người (58.33%). Nhóm dương thuần không có biểu hiện về cơ, chỉ khi kèm tính trung bình (++) và mạnh (+++) lần lượt theo dương tính của từ 2 tự kháng thể khác có 3 và 2 người. bệnh nhân mới có biểu hiện về cơ. - Chỉ có 2 người (16.67%) có tiền sử • Các bệnh nhân dương tính (++) có thể dùng thuốc statin, 2 người (16.67%) không có biểu hiện về cơ hoặc không. rõ còn lại 8 người (66.67%) không sử dụng bao gồm cả 2 bệnh nhân dương tính mạnh → IV. BÀN LUẬN tiền sử dùng statin có vẻ không liên quan đến 4.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên mức độ dương tính và biểu hiện về cơ. cứu 76
TẠP CHÍ Y HỌC VIỆT NAM TẬP 532 - THÁNG 11 - SỐ CHUYÊN ĐỀ - 2023 Xét nghiệm panel viêm cơ tự miễn bao 2/13 người đã từng dùng statin, nghiên cứu gồm 18 tự kháng thể chia làm 2 nhóm MSA của Ali có tỉ lệ tiếp xúc với statin cao hơn và MAA, các tự kháng thể này có thể xuất (38%) tuy nhiên đều có thể thấy tỉ lệ cao hiện ở nhiều bệnh lý tự miễn khác nhau như người dương tính với anti-HMGCR chưa viêm đa cơ, viêm da cơ, viêm phổi kẽ, hội từng tiếp xúc với statin [2,8]. Các trường hợp chứng anti-synthetase, viêm da cơ liên quan này có thể đã tiếp xúc với statin tự nhiên từ ung thư, hội chứng chồng lấp, lupus…[7] Do các loại thực phẩm hay nấm mốc mà không đó khoảng tuổi bệnh nhân trong nghiên cứu biết [1, 3]. Ngoài ra, trong nghiên cứu các này rất rộng từ 6 tuổi đến 102 tuổi, rộng hơn bệnh nhân dương tính mạnh với anti- nghiên cứu của Piotr Szczesny trên 312 bệnh HMGCR chưa từng dùng statin nhưng đều nhân viêm cơ từ 34-75 tuổi và Ali Alshehri có biểu hiện lâm sàng cũng như cận lâm sàng trên 49 bệnh nhân viêm cơ dương tính với rõ. Như vậy nếu dựa trên tiền sử chưa dùng anti-HMGCR từ 12-83 tuổi. Trên hai nhóm statin mà loại trừ xét nghiệm anti-HMGCR này, độ tuổi trung bình tương ứng là 52 và 50 sẽ bỏ sót định hướng chẩn đoán sai và điều tương đồng với chúng tôi là 53 [2,8]. trị không đúng hướng. Phân bố nhóm tuổi trong nghiên cứu tăng Các nghiên cứu đa phần thực hiện trên dần từ dưới 18 (4.1%) lên nhóm 50-59 tuổi xét nghiệm anti-HMGCR đơn lẻ bằng (21.8%) rồi giảm dần đến nhóm >= 80 tuổi phương pháp ELISA hoặc miễn dịch huỳnh (6.1%) do nhóm tuổi biểu hiện bệnh và đi quang, chúng tôi chưa tìm được nghiên cứu khám tập trung ở nhóm tuổi trung niên. tương tự thực hiện trên panel viêm cơ miễn Nghiên cứu của chúng tôi tỉ lệ nữ chiếm dịch do đó chưa có sự so sánh về từng mức 61.1% phù hợp với y văn tỉ lệ mắc các bệnh độ dương tính. Cũng vì các nghiên cứu tự miễn ở nữ cao hơn nam, tương đồng với không đặt vào bối cảnh với các tự kháng thể nghiên cứu của Ali là 67% [2]. khác nên các nghiên cứu cho rằng kết quả xét 4.2. Đặc điểm nhóm bệnh nhân dương nghiệm anti-HMGCR không tương quan với tính với anti-HMGCR mức độ biểu hiện bệnh [2, 8]. Tỉ lệ bệnh nhân dương tính với anti- Tuy nhiên quan sát kết quả nghiên cứu HMGCR trong nhóm bệnh nhân trong chúng tôi thấy đa số bệnh nhân có anti- nghiên cứu của chúng tôi là 4.1% phù hợp HMGCR dương tính yếu (+) ít biểu hiện lâm với tổng quan tỉ lệ tự kháng thể này, tương sàng trừ trường hợp kết hợp với tự kháng thể đồng với nghiên cứu của Piotr là 4.6% trên khác. Có thể nguyên nhân gây biểu hiện trên nhóm được chẩn đoán viêm cơ [6,8]. cơ là do các tự kháng thể khác hoặc sự cộng Trong nghiên cứu của chúng tôi chỉ có hợp với tác động của anti-HMGCR mới tạo 2/12 người dương tính với anti-HMGCR có nên tổn thương cho cơ. Các bệnh nhân có tiền sử sử dụng statin, 2/12 người không chắc anti-HMGCR dương tính mạnh (+++) mặc với tiền sử này còn lại đa số (66.67%) chưa dù không kèm theo sự xuất hiện của các từng sử dụng statin. Điều này cũng tương kháng thể khác nhưng vẫn gây biểu hiện lâm đồng với nghiên cứu của Piotr với chỉ có sàng và tổn thương cơ cho thấy ở mức dương 77
HỘI NGHỊ KHOA HỌC THƯỜNG NIÊN LẦN THỨ XXVI – HÓA SINH Y HỌC HÀ NỘI VÀ CÁC TỈNH PHÍA BẮC tính này là mức gây hại cho bệnh nhân, cần 4. Jorge Ferriz Vivancos, Marta Fandos thiết phải can thiệp điều trị bằng cách dừng Sánchez. Anti-HMGCR myopathy without sử dụng statin và sử dụng thuốc ức chế miễn exposure to statins: a case report. eJIFCC; dịch. 2022. 5. Lucile Musset, Yves Allenbach, Olivier Be V. KẾT LUẬN nveniste. Anti-HMGCR antibodies as a Kết quả xét nghiệm anti-HMGCR dương biomarker for immune-mediated necrotizing tính có thể gặp tỉ lệ cao và mức độ nặng ở myopathies: A history of statins and bệnh nhân chưa từng sử dụng statin, đây là experience from a large international multi- xét nghiệm cần thiết để chẩn đoán viêm cơ center study. Autoimmunity reviews; 2016, hoại tử qua trung gian miễn dịch liên quan p983- p993. đến statin giúp điều trị đúng. 6. Mohammad S Jeeyavudeen, Joseph M Pappachan. Statin-related Muscle Toxicity: TÀI LIỆU THAM KHẢO An Evidence-based Review. Cardiovascular 1. Nguyễn Văn Đĩnh. Dị ứng- miễn dịch lâm risk; 2022. sàng tiếp cận từ ca bệnh; 2021, tr298- tr300. 7. Payam Mohassela and Andrew L. 2. Ali Alshehri. Myopathy with anti-HMGCR Mammenb. Anti-HMGCR Myopathy. antibodies Perimysium and myofiber Journal of Neuromuscular Diseases; 2018. pathology. American Academy of 8. Piotr Szczesny, Simone Barsotti. Screening Neurology; 2015. for Anti-HMGCR Antibodies in a Large 3. Brittany Adler , Lisa Christopher-Stine, Single Myositis Center Reveals Infrequent Eleni Tiniakou. Mushroom supplements Exposure to Statins and Diversiform triggering a flare of HMGCR immune Presentation of the Disease. Frontiers in mediated necrotising myopathy. BMJ case Immunology; 2022. report; 2022. 78