Đánh giá xơ hóa gan nặng bằng cách phối hợp kỹ thuật ARFI với thang điểm xơ hóa NAFLD trên bệnh nhân viêm gan nhiễm mỡ không do rượu

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019<br /> <br /> <br /> ĐÁNH GIÁ XƠ HÓA GAN NẶNG BẰNG PHỐI HỢP KỸ THUẬT ARFI<br /> VỚI THANG ĐIỂM XƠ HÓA NAFLD TRÊN<br /> BỆNH NHÂN VIÊM GAN NHIỄM MỠ KHÔNG DO RƯỢU<br /> Trần Thị Khánh Tường1<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: đánh giá hiệu quả chẩn đoán của kỹ thuật ARFI, điểm số xơ hóa NAFLD và sự kết<br /> hợp của các phương pháp này đối với xơ hoá gan nặng trên bệnh nhân viêm gan nhiễm mỡ<br /> không do rượu. Đối tượng và phương pháp: nghiên cứu trên 117 bệnh nhân bị viêm gan nhiễm<br /> mỡ không do rượu. Tất cả bệnh nhân đều được sinh thiết gan và đánh giá xơ hóa gan bao gồm<br /> điểm xơ hóa NAFLD và kỹ thuật ARFI. Đánh giá giá trị chẩn đoán của kỹ thuật ARFI và điểm số<br /> xơ hóa NAFLD bằng đường cong ROC để phát hiện xơ hóa nặng. Kết quả: để xác định xơ hóa<br /> nặng, với giá trị > 0,676, điểm số xơ hóa NAFLD có độ nhạy 52,7%, độ đặc hiệu 97,5%, giá trị<br /> dự báo dương tính 82,0%, giá trị dự báo âm tính 88,7% và AUROC của 0,81 (khoảng tin cậy<br /> 95%: 0,55 - 0,89). Để loại trừ xơ hóa nặng, với giá trị < -1,455, điểm số xơ hóa NAFLD có độ<br /> nhạy 98,8%, độ đặc hiệu 80,2%, giá trị dự báo dương tính 55,8%, giá trị dự báo âm tính 98,4%<br /> và AUROC của 0,90 (khoảng tin cậy 95%: 0,72 - 0,95). Kỹ thuật ARFI có độ nhạy 78,5%, độ<br /> đặc hiệu 92,5%, giá trị dự báo dương tính 83,2% và giá trị dự báo âm tính 94,2% với giá trị<br /> điểm cắt là 1,45 và AUROC 0,92 (khoảng tin cậy 95%: 0,76 - 0,98) để chẩn đoán xơ hóa nặng.<br /> Kết hợp của ARFI và điểm số xơ hóa NAFLD với giá trị > 0,676 làm tăng độ đặc hiệu và giá trị<br /> dự báo dương tính lên 100%. Kết hợp của ARFI và điểm số xơ hóa NAFLD với giá trị < -1,455<br /> làm tăng độ nhạy và giá trị dự báo âm tính lên 100%. Kết luận: phối hợp kỹ thuật ARFI và điểm<br /> số xơ hóa NAFLD rất có giá trị để xác định và loại trừ xơ hóa nặng tốt hơn so với kỹ thuật ARFI<br /> và điểm số xơ hóa NAFLD đơn thuần.<br /> * Từ khóa: Xơ hóa gan; Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu; Viêm gan nhiễm mỡ không do<br /> rượu; Kỹ thuật ARFI; Thang điểm xơ hóa.<br /> <br /> <br /> Evaluate Advanced Liver Fibrosis by Combination of ARFI Technique<br /> and NAFLD Fibrosis Score in Patients with Nonalcoholic Steatohepatitis<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate the diagnostic efficacy of ARFI technique, NAFLD fibrosis score (NFS)<br /> and their combination for advanced liver fibrosis in patients with nonalcoholic steatohepatitis.<br /> Patients and methods: The study was carried out on 117 patients with nonalcoholic steatohepatitis.<br /> All of patients underwent a liver biopsy, NFS and ARFI technique. The diagnostic performance<br /> of ARFI and NFS was assessed using ROC curves that were built for the detection of advanced<br /> fibrosis. Results: For the identification of advanced fibrosis, with the value greater than 0.676,<br /> <br /> <br /> 1. Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch<br /> Người phản hồi (Corresponding): Trần Thị Khánh Tường (drkhanhtuong@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 10/12/2018; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/01/2019<br /> Ngày bài báo được đăng: 01/03/2019.<br /> <br /> 12<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019<br /> <br /> NFS had sensitivity of 52.7%, specificity of 97.5%, positive predictive value of 82.0%, negative<br /> predictive value of 88.7%, and AUROC of 0.81 (95%CI: 0.55 - 0.89). For the exclusion of<br /> advanced fibrosis, with the value smaller than -1.455, NFS had sensitivity of 98.8%, specificity<br /> of 80.2%, positive predictive value of 55.8%, negative predictive value of 98.4%, AUROC of 0.90<br /> (95%CI: 0.72 - 0.95). For advanced fibrosis, ARFI had the sensitivity of 78.5%, specificity of<br /> 92.5%, positive predictive value of 83.2% and negative predictive value of 94.2% with the cut-off<br /> value of 1.45 and AUROC of 0.92 (95%CI: 0.76 - 0.98). The combination of ARFI and NFS with<br /> a value > 0.676 increased the specificity and positive predictive value to 100%. The combination<br /> of ARFI and NFS with a value < -1.455 increased sensitivity and positive predictive value to 100%.<br /> Conclusions: The combination of ARFI and NFS was more valuable to determine and exclude<br /> advanced fibrosis than ARFI technique and NFS alone.<br /> * Keywords: Liver fibrosis; Nonalcoholic fatty liver disease; Nonalcoholic steatohepatitis;<br /> Acoustic radiation force impulse imaging; NAFLD fibrosis score.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ nên dựa vào điểm số xơ hóa bệnh gan<br /> nhiễm mỡ không do rượu (bệnh gan nhiễm<br /> Hiện nay, bệnh gan nhiễm mỡ không mỡ không do rượu - NFS) và fibroscan<br /> do rượu là nguyên nhân phổ biến nhất nhằm hạn chế nhu cầu sinh thiết gan.<br /> gây bệnh gan mạn, không chỉ ở các nước Theo hướng dẫn của các hiệp hội trên,<br /> phương Tây mà còn ở cả châu Á [12]. trường hợp được chẩn đoán xơ hóa gan<br /> Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu đặc nặng bằng NFS hay FibroScan đều cần<br /> trưng bởi gan nhiễm mỡ không do các sinh thiết gan để chẩn đoán xác định<br /> nguyên nhân thứ phát như rượu, thuốc… trước khi điều trị.<br /> và liên quan đến rối loạn chuyển hóa như ARFI là kỹ thuật chẩn đoán xơ hóa gan<br /> béo phì, đái tháo đường, rối loạn lipid máu. không xâm nhập mới cho thấy có độ<br /> Bệnh gan nhiễm mỡ không do rượu được chính xác cao trong đánh giá xơ hóa gan.<br /> phân loại về mặt mô bệnh học gồm gan ARFI được tích hợp vào máy siêu âm<br /> nhiễm mỡ không do rượu (nonalcoholic dòng Acuson S2000TM (Hãng Siemens).<br /> fatty liver: NAFL) khi chỉ có nhiễm mỡ ở Kỹ thuật này hoạt động theo nguyên lý ghi<br /> gan, không có tổn thương tế bào gan hình bằng xung xạ âm có thể khảo sát<br /> và viêm gan nhiễm mỡ không do rươụ các mô ở sâu mà không phải ấn đầu dò.<br /> (nonalcoholic steatohepatitis - NASH) khi Kỹ thuật ARFI kích thích cơ học mô bằng<br /> có tổn thương tế bào gan có hay không cách dùng xung đẩy trong thời gian ngắn<br /> có xơ hóa gan. Viêm gan nhiễm mỡ không (short-duration push pulses) trong vùng<br /> do rượu có nguy cơ tiến triển ung thư quan tâm (region of interesting: ROI)<br /> biểu mô tế bào gan, nhưng nguy cơ này được chọn. Khi xung qua vùng ROI gây<br /> chủ yếu xảy ra trên bệnh nhân (BN) bị xơ ra dời chỗ mô, mô dời chỗ và trở lại vị trí<br /> hóa gan nặng. Hầu hết hướng dẫn thực cũ tùy vào đặc điểm cơ học tạo nên sóng<br /> hành của các tổ chức nghiên cứu bệnh biến dạng thẳng góc xung đẩy. Tốc độ<br /> gan trên thế giới đều khuyến cáo nên xác của mô dời chỗ hay vận tốc sóng biến<br /> định hay loại trừ xơ hóa nặng ban đầu dạng (shear wave velocity: SWV) được đo<br /> <br /> 13<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019<br /> <br /> bằng chùm siêu âm quy ước theo dõi ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> cùng đầu dò siêu âm dùng để tạo ra lực NGHIÊN CỨU<br /> và phản ánh độ cứng hay độ đàn hồi của 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> mô. Vận tốc sóng biến dạng tỷ lệ thuận BN ≥ 18 tuổi bị viêm gan nhiễm mỡ<br /> với độ cứng mô, vận tốc sóng biến dạng không do rượu được khám và điều trị tại<br /> càng nhanh, mô khảo sát càng cứng. Từ Bệnh viện Nhân Dân 115, Thành phố<br /> vận tốc sóng biến dạng sẽ suy ra mức độ Hồ Chí Minh.<br /> xơ hóa gan, chia thành 4 độ tương ứng<br /> * Tiêu chuẩn chọn mẫu: BN ≥ 18 tuổi<br /> với mức độ xơ hóa gan theo Metavir.<br /> được chẩn đoán xác định là viêm gan<br /> ARFI là một kỹ thuật siêu âm đàn hồi tiên<br /> nhiễm mỡ không do rượu tại Bệnh viện<br /> tiến cho phép đánh giá nhanh xơ hóa gan<br /> Nhân Dân 115 khi thỏa mãn 3 tiêu chuẩn<br /> không xâm lấn, rẻ tiền và hầu như không<br /> [1] nhiễm mỡ ≥ 5%, tế bào gan thoái hóa<br /> có phản ứng bất lợi nào. BN và người<br /> làm đều thoải mái và chỉ mất thời gian nước và thâm nhiễm tế bào viêm mạn,<br /> khoảng 5 phút. Ngay sau khi đánh giá loại trừ BN uống rượu > 30 g/ngày đối với<br /> siêu âm gan, ARFI cho thông tin về mức nam, > 20 g/ngày đối với nữ, loại trừ gan<br /> độ xơ hóa gan tại chỗ mà không cần phải nhiễm mỡ do các nguyên nhân khác [13].<br /> mua thêm máy khác như FibroScan. Các * Tiêu chuẩn loại trừ:<br /> nghiên cứu trước đây cho thấy ARFI là - Mẫu sinh thiết gan không đạt chuẩn<br /> phương pháp đáng tin cậy để đánh giá xơ < 6 khoảng cửa.<br /> hóa gan nặng ở bệnh nhân (BN) viêm - Tỷ lệ thành công đo ARFI (success<br /> gan nhiễm mỡ không do rượu. ARFI có rate) < 60% hay khác biệt tứ phân vị<br /> giá trị tương đương FibroScan trong đánh thứ 1 và 3 chia cho giá trị trung bình:<br /> giá xơ hóa gan trên bệnh gan mạn nói IQR/med < 30%.<br /> chung và viêm gan nhiễm mỡ không do<br /> - BN không đồng ý tham gia nghiên cứu.<br /> rượu nói riêng [4]. Tuy nhiên, ARFI vượt<br /> trội hơn so với FibroScan vì có thể thực 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> hiện được trên BN có báng bụng, khoảng * Thiết kế nghiên cứu: cắt ngang<br /> gian sườn hẹp. Trên thế giới chưa có phân tích.<br /> nghiên cứu nào phối hợp NFS với kỹ * Cỡ mẫu: công thức tính cỡ mẫu cho<br /> thuật ARFI, vì vậy, chúng tôi thực hiện loại nghiên cứu về độ đặc hiệu của một<br /> nghiên cứu này nhằm đánh giá giá trị nghiệm pháp chẩn đoán như sau:<br /> phối hợp 2 phương pháp này với mục<br /> tiêu: Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu và giá<br /> trị dự đoán dương, dự đoán âm, độ chính<br /> xác của kỹ thuật ARFI, NFS với 2 giá trị<br /> điểm cắt (-1,455 và 0,675) và phối hợp FP: dương tính giả, TN: âm tính thật;<br /> hai phương pháp này trong chẩn đoán xơ Z 2<br /> a :hằng số của phân phối chuẩn. Nếu<br /> hóa nặng ở BN bị viêm gan nhiễm mỡ a = 0,1, Z a = 1,65; pdis = tỷ lệ hiện hành<br /> không do rượu. của viêm gan nhiễm mỡ không do rượu<br /> <br /> 14<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019<br /> <br /> 3 - 5% [11], nước ta có tỷ lệ hiện hành online trên phần mềm có sẵn trên internet):<br /> thấp hơn các nước châu Âu, do đó chúng -1,675 + 0,037 x tuổi (năm) + 0,094 x BMI<br /> tôi lấy tỷ lệ để tính toán là 3%, psp: độ đặc (kg/m2) + 1,13 x IFG/tiểu đường (có = 1,<br /> hiệu hy vọng của phương pháp đối với xơ không = 0) + 0,99 x AST/ALT (U/L) - 0,013<br /> hóa đáng kể và xơ hóa nặng khoảng 0,9. x tiểu cầu (109/l) - 0,66 x albumin (g/dl).<br /> Sai số của độ đặc hiệu dao động trên<br /> IGF: impaired fasting glucose (rối loạn<br /> dưới 5% w = 0,05 TP + FN = 98<br /> đường huyết đói).<br /> n = 101. Do đó, chúng tôi chọn mẫu ít<br /> nhất 101 BN. Dựa trên kết quả của nghiên cứu,<br /> * Cách tiến hành: hướng dẫn thực hành của Hiệp hội<br /> Nghiên cứu Bệnh gan của châu Mỹ [8] và<br /> BN được hỏi bệnh sử, khám lâm sàng<br /> châu Âu [6] đều khuyến cáo dùng 2 điểm<br /> và thực hiện các xét nghiệm theo mẫu thu<br /> thập số liệu. BN được sinh thiết gan tại cắt của NFS để chẩn đoán và loại trừ xơ<br /> Phòng Siêu âm của Bệnh viện Nhân Dân hóa nặng là 0,675 và -1,445. Theo hướng<br /> 115 bằng súng sinh thiết tự động Bard. dẫn của các hiệp hội này, NFS < -1,455:<br /> Mẫu sinh thiết được nhuộm HE, trichrome loại trừ xơ hóa nặng với giá trị dự báo âm<br /> và PAS. Tất cả BN đều thực hiện ARFI tính là 93% (AUROC là 0,88); NFS > 0,675:<br /> cài đặt trên máy Siemens ACUSON xác định xơ hóa nặng với giá trị dự báo<br /> S2000 trong 2 tuần trước hay sau sinh dương tính là 90% (AUROC 0,88) và khi<br /> thiết gan tại Trung tâm Medic - Hòa Hảo NFS nằm trong khoảng -1,45 0,676,<br /> TP. HCM và tính NFS. Phân tích mẫu mô cần làm thêm FibroScan để chẩn đoán<br /> do giảng viên của Bộ môn Giải phẫu bệnh, xơ hoá nặng. Vì vậy, chúng tôi cũng sử<br /> Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch dụng 2 điểm cắt này cho NFS, khi phối<br /> thực hiện. hợp với ARFI.<br /> Mức độ xơ hóa gan theo thang điểm * Xử lý số liệu: bằng phần mềm thống<br /> mô bệnh học Metavir bao gồm F0: không kê Stata 13. Các phương pháp thống kê:<br /> có xơ hóa khoảng cửa; F1: xơ hóa - So sánh trung bình của 2 nhóm bằng<br /> khoảng cửa, quanh khoảng cửa, không t-test, so sánh ≥ 2 tỷ lệ % bằng phép kiểm<br /> có vách xơ; F2: xơ hóa quanh khoảng Chi bình phương.<br /> cửa với vài vách xơ; F3: vách xơ và xơ<br /> - Vẽ đường cong ROC và tính AUROC:<br /> hóa bắc cầu nhiều, nhưng chưa đảo<br /> giá trị điểm cắt được chọn tại điểm có chỉ<br /> lộn cấu trúc tiểu thùy, chưa xơ gan. F4:<br /> số Youden (J) cao nhất với J = sensitivity<br /> vách xơ, xơ hóa bắc cầu nhiều, đảo lộn<br /> + specificity - 1. Tính độ nhạy, độ đặc hiệu,<br /> cấu trúc tiểu thùy, xơ gan. Xơ hóa nhẹ<br /> F0-1; xơ hóa đáng kể (significant fibrosis) giá trị dự đoán dương tính, giá trị dự đoán<br /> khi mức độ xơ hóa ≥ F2 ( F2-4) và xơ hóa âm tính.<br /> nặng (advanced fibrosis) khi mức độ xơ - Đánh giá mối tương quan giữa 2 biến<br /> hóa ≥ F3. Công thức tính điểm xơ hóa số liên tục phân phối chuẩn bằng tương<br /> NAFLD (NFS được tính nhanh chóng quan Pearson<br /> <br /> 15<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN<br /> Từ tháng 10 - 2012 đến 10 - 2015, chúng tôi thực hiện sinh thiết 123 ca, nhưng chỉ<br /> 117 ca đủ tiêu chuẩn được đưa vào nghiên cứu.<br /> 1. Đặc điểm BN nghiên cứu.<br /> Bảng 1: Một số đặc điểm BN nghiên cứu.<br /> <br /> Trung bình ± độ lệch chuẩn (giá trị Giá trị bất thường (tăng)<br /> nhỏ nhất - lớn nhất) n (%)<br /> <br /> Tuổi (năm) 43,16 ± 13,43 (20 - 81)<br /> <br /> Nam 67 (57,5)<br /> 2)<br /> BMI (kg/m 25,87 ± 3,82 (17,84 - 30,35) Nguy cơ và béo phì độ 1: 82 (71)<br /> <br /> Rối loạn lipid máu 99 (84,6)<br /> Tăng triglycerid 80 (68,4)<br /> <br /> Đái tháo đường 42 (35,8)<br /> <br /> ALT (U/l) 76,31 ± 31,12 (17 - 203) 94 (80,3)<br /> <br /> AST (U/l) 49,17 ± 26,18 (16 - 224) 73 (62,4)<br /> <br /> GGT (U/l) 77,86 ± 63,43 (35,4 - 157) 42 (35,9)<br /> <br /> ALP (U/l) 38,34 ± 24,87 (24,6 - 63,2) 0<br /> <br /> Bilirubin (mg/dl) 0,78 ± 0,11 (0,23 - 1,02) 0<br /> <br /> INR 0,87 ± 0,09 (0,79 - 1,13) 0<br /> <br /> <br /> Béo phì, đái tháo đường týp 2 và rối hóa như béo phì, đái tháo đường và tăng<br /> loạn mỡ máu là các yếu tố nguy cơ đã huyết áp. 84,6% BN của chúng tôi có rối<br /> được xác định rõ trong những nghiên cứu loạn lipid máu, trong đó tăng triglycerid là<br /> trước đây. Thừa cân, béo phì đi kèm với loại rối loạn thường gặp nhất. Đái tháo<br /> tăng nguy cơ bệnh gan nhiễm mỡ không đường týp 2 làm tăng phân hủy lipid và<br /> do rượu, tần suất bệnh gan nhiễm mỡ ức chế thu nhận glucose làm tân tạo<br /> không do rượu tăng khi BMI tăng [2]. Giá triglycerid gây lắng đọng triglycerid ở gan<br /> trị trung bình của BMI trong nghiên cứu [7]. Trong nghiên cứu này, BN đái tháo<br /> này là 25,87, cao hơn bình thường và BN đường týp 2 chiếm 35,8%.<br /> thuộc nhóm nguy cơ, béo phì độ 1 chiếm Đa số các trường hợp viêm gan nhiễm<br /> tỷ lệ 71%. Điều này cho thấy thừa cân, mỡ không do rượu không có triệu chứng<br /> béo phì là một yếu tố nguy cơ thật sự đối trừ khi diễn tiến đến xơ gan mất bù. Phần<br /> với viêm gan nhiễm mỡ không do rượu. lớn BN của chúng tôi đến khám do tăng<br /> Hầu hết BN bị bệnh gan nhiễm mỡ không men gan (74,2%), phù hợp nghiên cứu<br /> do rượu có rối loạn lipid máu cùng với của Lee R.G [5]. ALT, AST và GGT là<br /> các biểu hiện khác của hội chứng chuyển những xét nghiệm sinh hóa gan bất thường<br /> <br /> 16<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019<br /> <br /> duy nhất, đa số BN có ALT tăng 2 - 3 lần * Mức độ xơ hóa gan:<br /> U/l (63,6%). Xơ hóa nhẹ (F0-1): 64 BN (54,6%);<br /> 2. Các phương pháp đánh giá xơ xơ hóa đáng kể ≥ F2: 53 BN (40,1%);<br /> hoá gan và phối hợp 2 phương pháp. xơ hóa nặng ≥ F3: 25 BN (21,5%); xơ gan<br /> (F4): 5 BN (4,4%). Xơ hóa nhẹ và xơ hóa<br /> Chúng tôi thực hiện sinh thiết 123 BN,<br /> đáng kể chiếm tỷ lệ cao nhất.<br /> 6 BN có khoảng cửa < 6 được loại ra khỏi<br /> nghiên cứu. Tỷ lệ sinh thiết gan thành<br /> công 95%, tương tự của Friedrich-Rust M<br /> (93,4%) [4]. Biến chứng do sinh thiết gan<br /> là một rào cản cho cả bác sỹ và BN đều<br /> ngại thực hiện. Tuy nhiên, sinh thiết gan<br /> qua da trong bệnh lý gan lan tỏa có tần<br /> suất biến chứng nặng như chảy máu và<br /> tử vong rất thấp. Chúng tôi gặp biến<br /> chứng duy nhất là đau (33,3%). Nhiễm<br /> mỡ nhẹ chiếm 63%, nhiễm mỡ trung bình<br /> 32,8%, nhiễm mỡ nặng 5,2%. Bệnh gan<br /> nhiễm mỡ không do rượu có đặc trưng về Hình 1: (A) Xơ hóa F4 với SWV 1,55 m/s;<br /> mô học là nhiễm mỡ loại không bào lớn, (B) Nhuộm HE; (C) PAS; (D) trichrome.<br /> tuy nhiên có thể gặp nhiễm mỡ loại hỗn<br /> Kết quả nghiên cứu cho thấy vận tốc<br /> hợp, nhiễm mỡ loại không bào nhỏ đơn<br /> sóng biến dạng (Shear wave velocity:<br /> thuần rất hiếm gặp.<br /> SWV) đo bằng ARFI và NFS có tương<br /> * Giai đoạn xơ hóa gan theo Metavir: quan thuận, chặt với giai đoạn xơ hóa<br /> Giai đoạn F0: 17 BN (14,5%); F1: 47 BN gan. Vận tốc sóng biến dạng và NFS tăng<br /> (40,1%); F2: 28 BN (23,9%); F3: 20 BN tương ứng với mức tăng của giai đoạn xơ<br /> (17,1%); F4: 5 BN (4,4%). Ước tính phải hóa gan. Như vậy, kỹ thuật ARFI và NFS<br /> mất 30 năm để tiến triển đến xơ gan đối thực sự là những phương pháp đáng tin<br /> với viêm gan mạn do HCV, tuy nhiên đối cậy để đánh giá xơ hóa gan trên BN viêm<br /> với viêm gan nhiễm mỡ không do rượu gan nhiễm mỡ không do rượu.<br /> thời gian này còn kéo dài hơn. Bệnh gan Bảng 3: Mối tương quan giữa các<br /> nhiễm mỡ không do rượu/viêm gan phương pháp với mô bệnh học.<br /> nhiễm mỡ không do rượu mới phát triển<br /> Hệ số tương quan p<br /> ở châu Á trong vòng 2 thập niên gần đây,<br /> do đó tỷ lệ BN xơ gan do viêm gan nhiễm NFS 0,59 0,00012<br /> mỡ không do rượu đơn thuần rất ít, chính ARFI 0,62 0,00025<br /> vì thế chúng tôi chỉ có 5 BN bị viêm gan<br /> nhiễm mỡ không do rượu có xơ hóa F4 NFS và ARFI đều có mối liên quan thuận<br /> hay xơ gan, đa số là xơ hoá F1. chặt với mô bệnh học<br /> <br /> 17<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019<br /> <br /> Bảng 4: Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị dự báo âm tính và<br /> AUROC của NFS, ARFI và phối hợp để chẩn đoán xơ hóa nặng (đã kiểm tra).<br /> <br /> Giá trị dự Giá trị dự<br /> Phương Độ Độ đặc<br /> Điểm cắt đoán dương đoán âm AUROC<br /> pháp nhạy % hiệu, %<br /> tính, % tính, %<br /> 0,81<br /> NFS > 0,676 52,7 97,5 82,0 88,7<br /> (0,55 - 0,89)<br /> 0,90<br /> < -1,455 98,8 80,2 55,8 98,4<br /> (0,72 - 0,95<br /> 0,92<br /> SWV (m/s) > 1,45 78,5 92,5 83,2 94,2<br /> (0,76 - 0,98)<br /> <br /> Phối hợp NFS > 0,676 0,75<br /> 49,5 100 100 88,9<br /> NFS và và SWV ≥ 1,45 m/s (0,49 - 0,81)<br /> ARFI (m/s)<br /> NFS < -1,455 và 0,88<br /> 100 76,5 48,9 100<br /> SWV < 1,45 (0,68 - 0,95)<br /> <br /> <br /> Xác định BN viêm gan nhiễm mỡ trị > 0,676, NFS giúp xác định xơ hóa gan<br /> không do rượu có xơ hóa gan nặng hay nặng và với giá trị < -1,455, NFS giúp loại<br /> không đóng vai trò quan trọng để quyết trừ xơ hóa gan nặng chính xác.<br /> định điều trị và tầm soát biến chứng nhằm ARFI là một kỹ thuật mới, phân tích<br /> tránh tiến triển đến mất bù của gan, ung tổng hợp của Bota S và CS (2013) cho<br /> thư biểu mô tế bào gan và tử vong. thấy ARFI có giá trị tương tự FibroScan<br /> Hướng dẫn của các Hiệp hội Nghiên cứu để đánh giá xơ hóa gan [1]. Để chẩn<br /> Bệnh gan của Mỹ và châu Âu khuyến cáo<br /> đoán xơ hóa gan nặng, kết quả cho thấy<br /> sử dụng NFS để bước đầu đánh giá xơ<br /> vận tốc sóng biến dạng = 1,45 m/s, có độ<br /> hóa gan, giúp xác định và loại trừ xơ hóa<br /> đặc hiệu và giá trị dự báo dương tính > 90%,<br /> nặng trên BN bị bệnh gan nhiễm mỡ<br /> độ nhạy và giá trị dự báo âm tính tốt.<br /> không do rượu. Đối với nhóm BN không<br /> Nghiên cứu của Fierbinteanu Braticevici<br /> xác định được do NFS nằm giữa 2 điểm<br /> C và CS (2013) cho thấy với vận tốc sóng<br /> cắt, khuyến cáo sử dụng FibroScan để<br /> biến dạng = 1,48 m/s, ARFI có độ đặc hiệu,<br /> tiếp tục xác định xơ hóa gan nặng.<br /> độ nhạy và các giá trị tiên đoán > 90%,<br /> Nghiên cứu của chúng tôi cho thấy để xác<br /> cao hơn so với kết quả của chúng tôi [3].<br /> định xơ hóa gan nặng, NFS > 0,676 có độ<br /> nhạy 52,7%, độ đặc hiệu rất cao (97,5%) Như vậy, kỹ thuật ARFI đáng tin cậy và<br /> và các giá trị dự đoán đều cao > 80%. có thể sử dụng để chẩn đoán xơ hóa nặng.<br /> Ngược lại, để loại trừ xơ hóa gan nặng, Phối hợp 2 phương pháp trong nghiên<br /> NFS < -1,455 có độ nhạy và giá trị dự báo cứu nhằm tăng khả năng xác định và loại<br /> âm tính rất cao (98,8%). Như vậy, với giá trừ xơ hóa gan nặng trên BN bị viêm gan<br /> <br /> 18<br />  T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019<br /> <br /> nhiễm mỡ không do rượu. Trong nghiên TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> cứu này, phối hợp kỹ thuật ARFI với 1. Bota S, Herkner H, Sporea I et al. Meta-<br /> vận tốc sóng biến dạng ≥ 1,45 m/s và analysis: ARFI elastography versus transient<br /> NFS > 0,676 để xác định xơ hóa gan elastography for the evaluation of liver fibrosis.<br /> nặng có độ đặc hiệu và giá trị dự đoán Liver Int. 2013, 33 (8), pp.1138-1147.<br /> <br /> dương tính tăng lên 100%; phối hợp ARFI 2. Fabbrini E, Sullivan S, Klein S. Obesity<br /> and nonalcoholic fatty liver disease: Biochemical,<br /> với vận tốc sóng biến dạng < 1,45 m/s và<br /> metabolic and clinical implications. Hepatology.<br /> NFS < -1,455 để loại trừ xơ hóa gan nặng 2010, 51 (2), pp.679- 689.<br /> có độ nhạy và giá trị dự đoán âm tính<br /> 3. Fierbinteanu Braticevici C, Sporea I,<br /> tăng 100%. Kết quả nghiên cứu tương tự Panaitescu E. Value of acoustic radiation<br /> Petta S (2014) khi phối hợp NFS > 0,676 force impulse imaging elastography for<br /> với FibroScan (≥ 9,6 KPa) để xác định non-invasive evaluation of patients with<br /> nonalcoholic fatty liver disease. Ultrasound in<br /> xơ hóa gan nặng nặng cũng có độ đặc<br /> Medicine and Biology. 2013, 39 (11), pp.1942-<br /> hiệu và giá trị dự đoán dương tính tăng 1950.<br /> lên 100% [9]. Tuy nhiên, khi phối hợp<br /> 4. Friedrich-Rust M, Romen D, Vermehren<br /> NFS < -1,455 với FibroScan (< 7,9 KPa) J et al. Acoustic radiation force impulse-<br /> làm giảm dương tính giả 7,3%, tăng độ imaging and transient elastography for<br /> nhạy lên 98,9%, tương tự với nghiên cứu non-invasive assessment of liver fibrosis and<br /> steatosis in NAFLD. Eur J Radiol. 2012, 81 (3),<br /> của chúng tôi (100%).<br /> pp.325-331.<br /> So sánh AUROC khi phối hợp 2 phương 5. Lee R.G. Nonalcoholic steatohepatitis:<br /> pháp để xác định và loại trừ xơ hoá nặng A study of 49 patients. Human Pathology.<br /> đều giảm nhẹ so với kỹ thuật ARFI và 1989, 20 (6), pp.594-598.<br /> NFS. Nhiều nghiên cứu trước đây cũng 6. Machado MV, Cortez-Pinto H. Non-invasive<br /> cho thấy khi phối hợp 2 phương pháp làm diagnosis of non-alcoholic fatty liver disease.<br /> tăng độ đặc hiệu hay độ nhạy thì sẽ giảm A critical appraisal. Journal of Hepatology.<br /> 2015, Vol 63, 58J, pp.1007-1019.<br /> độ nhạy hay độ đặc hiệu tương ứng và do<br /> 7. Mikako Obika, Hirofumi Noguchi.<br /> đó có thể giảm AUROC như nghiên cứu<br /> Diagnosis and evaluation of nonalcoholic fatty<br /> của Sporea và CS khi phối hợp kỹ thuật<br /> liver disease. Experimental Diabetes Research.<br /> ARFI và FibroScan [10]. 2012, pp.1-12.<br /> 8. Chalasani N, Younossi Z, Lavine J.E<br /> KẾT LUẬN et al. The diagnosis and management of<br /> non-alcoholic fatty liver disease: Practice<br /> Phối hợp kỹ thuật ARFI và NFS rất có<br /> guideline by the American Association for the<br /> giá trị để xác định và loại trừ xơ hóa nặng<br /> Study of Liver diseases, American College<br /> tốt hơn so với kỹ thuật ARFI và NFS đơn of Gastroenterology, and the American<br /> thuần. Phối hợp 2 phương pháp này có Gastroenterological Association. Hepatology.<br /> thể tăng độ nhạy và độ đặc hiệu lên 100%. 2012, 55 (6), pp.2005-2018.<br /> <br /> 19<br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2019<br /> <br /> 9. Petta S, Vanni E, Bugianesi E et al. The natural history of non-alcoholic fatty liver<br /> combination of liver stiffness measurement disease and nonalcoholic steatohepatitis in<br /> and NAFLD fibrosis score improves the adults. Aliment Pharmacol Ther. 2011, 34,<br /> noninvasive diagnostic accuracy for severe pp.274-285.<br /> liver fibrosis in patients with nonalcoholic fatty<br /> 12. Wong VW. Nonalcoholic fatty liver<br /> liver disease. Liver Int. 2015, May, 35 (5),<br /> disease in Asia: A story of growth. Journal of<br /> pp.1566-1573.<br /> Gastroenterology and Hepatology. 2013, 28,<br /> 10. Sporea Ş.R, Popescu A et al. Is it<br /> p.1<br /> better to use two elastographic methods for<br /> liver fibrosis assessment?. World J Gastroenterol. 13. Yoneda M, Suzuki K, Kato S et al.<br /> 2011, 17 (33), pp.3824 -3829. Nonalcoholic fatty liver disease: US-based<br /> 11. Vernon G, Baranova A, Younossi ZM. acoustic radiation force impulse elastography.<br /> Systematic review: The epidemiology and Radiology. 2010, 256 (2), pp.640-647.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 20<br />