Đáp ứng của ký sinh trùng sốt rét plasmodium vivax với phác đồ chloroquine tại 3 tỉnh Miền Trung - Tây Nguyên, 2012

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> ĐÁP ỨNG CỦA KÝ SINH TRÙNG SỐT RÉT PLASMODIUM VIVAX<br /> VỚI PHÁC ĐỒ CHLOROQUINE<br /> TẠI 3 TỈNH MIỀN TRUNG-TÂY NGUYÊN, 2012<br /> Huỳnh Hồng Quang*, Triệu Nguyên Trung*, Nguyễn Văn Chương*, Nguyễn Tấn Thoa*<br /> <br /> TÓM TẮT:<br /> Đặt vấn đề: Gánh nặng về sốt rét giờ đây như thế nào? Thật khó trả lời câu hỏi này chắc chắn, nhưng sốt<br /> rét (SR) vẫn là bệnh truyền nhiễm nguy hiểm ở các quốc gia đang phát triển ở vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới,<br /> đặc biệt châu Phi và Đông Nam Á. Chloroquine (CQ) được sử dụng gần 65 năm qua trong điều trị sốt rét do P.<br /> vivax và hiệu lực bền vững.<br /> Mục tiêu: Đánh giá hiệu lực phác đồ CQ trong điều trị sốt rét P. vivax.<br /> Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng không ngẫu nhiên tự chứng.<br /> Kết quả: Với phác đồ CQ, tỷ lệ đáp ứng lâm sàng và ký sinh trùng đầy đủ (ACPR) là 100%, không có thất<br /> bại điều trị sớm (ETF), thất bại lâm sàng muộn (LCF), thất bại ký sinh trùng muộn (LPF). Thời gian cắt sốt<br /> trung bình là 24,11 ± 10,30 giờ và thời gian làm sạch KSTSR là 32,15 ± 6,16 giờ.<br /> Kết luận: Hiệu lực của CQ vẫn còn bền vững và duy trì ở mức cao đối với sốt rét do P. vivax, song với các<br /> bằng chứng kháng thuốc CQ do P. vivax tại các châu lục, nên cần giám sát kháng thuốc CQ thường quy.<br /> Từ khóa: Plasmodium vivax, hiệu lực, chloroquine.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> PLASMODIUM VIVAX PARASITE RESPONSE TO CHLOROQUIN REGIME<br /> IN THREE CENTRAL HIGHLAND PROVINCES OF VIETNAM 2012<br /> Huynh Hong Quang, Trieu Nguyen Trung, Nguyen Van Chuong, Nguyen Tan Thoa<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 - Supplement of No 1 - 2013: 74 - 79<br /> Background: How is malaria burden now? It is difficult to answer this question with a large degree of<br /> certainty, but malaria is still a serious communicable disease of the developing countries in tropic and subtropics<br /> areas, especially in Africa and South East Asia. Chloroquine (CQ) was widely deployed in a global malaria<br /> program to treat vivax malaria nearly 65 years, and mainly sustainable efficacy.<br /> Objective: To assess the efficacy of CQ for treatment of P. vivax malaria.<br /> Subjects and methods: With study design of self-controlled clinical trials.<br /> Results: With CQ regimes, ACPR of chloroquine was 100% without ETF, LCF, and LPF. The FCT was<br /> 24.11 ± 10.30 hrs and PCT of 32.15 ± 6.16 hrs.<br /> Conclusions: CQ is once again highly efficacious and stable efficacy in treatment for vivax malaria in<br /> Vietnam, but with evidence based medicine of chloroquine resistance P. vivax, routinely antimalarial drug<br /> monitoring for CQ is very important.<br /> Key words: Plasmodium vivax, efficacy, chloroquine<br /> <br /> *:Viện Sốt rét KST - CT Quy Nhơn<br /> Tác giả liên lạc: Ths. Bs. Huỳnh Hồng Quang, ĐT: 0905103496, Email: huynhquangimpe@yahoo.com<br /> <br /> 74<br /> <br /> Chuyên Đề Ký Sinh Trùng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Sốt rét (SR) vẫn là một vấn đề y tế công cộng<br /> tiếp tục đe dọa tính mạng cộng đồng tại nhiều<br /> quốc gia thuộc vùng nhiệt đới và cận nhiệt đới.<br /> Ước tính hàng năm có khoảng 350 - 500 triệu ca<br /> mắc mới với hơn một triệu ca tử vong do SR<br /> trên toàn cẩu, tập trung phần lớn ở trẻ em nhỏ<br /> và phụ nữ mang thai tại các quốc gia vùng sa<br /> mạc Sahara, châu Phi. Mặc dù phần lớn các<br /> trường hợp sốt rét ác tính (SRAT), tử vong và<br /> mắc bệnh đều quy kết cho P.falciparum, song<br /> P.vivax cũng ảnh hưởng đến gần 100 triệu người<br /> mỗi năm trên toàn cầu. 10-20% số ca P.vivax trên<br /> toàn cầu là ở châu Phi, nam Sahara; tại vùng<br /> Đông và Nam Phi, P.vivax chiếm khoảng 10% và<br /> riêng tại Tây và Trung Phi, P.vivax chiếm dưới<br /> 1%. Ngoài châu Phi, P.vivax chiếm trên 50%,<br /> trong đó 80-90% số ca là nằm ở các quốc gia<br /> Trung Đông, châu Á, Tây Thái Bình Dương và<br /> 10-20% là nằm ở các quốc gia Trung và Nam<br /> Mỹ(8). Cùng với SR do P.falciparum, thì P.vivax<br /> góp phần vào quá trình đói nghèo, tăng tỷ lệ<br /> trong mô hình bệnh tật tại các quốc gia.<br /> Chloroquine (CQ) là một thuốc diệt thể phân liệt<br /> mô có hiệu quả hơn 50 năm qua trong việc<br /> phòng bệnh và điều trị sốt rét do P.vivax. Mãi<br /> cho đến thập kỷ trước, CQ vẫn còn nhạy với loài<br /> P.vivax. Song, tỷ lệ kháng cao với CQ đã được<br /> báo cáo(1,2,4,7) lần đầu tiên tại Papua New Guinea<br /> (Rieckmann và cs., 1989), tiếp đó tại Indonesia(1)<br /> và kháng lan rộng các vùng trên thế giới<br /> (Ketama T và cs., 2009)(7).<br /> Tại Việt Nam, SR do P.vivax lưu hành nhiều<br /> ở các tỉnh phía bắc, dọc biên giới phía tây, gần<br /> đây tỷ lệ P.vivax cũng tăng lên tại một số tỉnh<br /> khu vực miền Trung-Tây Nguyên, trong đó có<br /> tỉnh Ninh Thuận. Khu vực miền Trun – Tây<br /> nguyên (MT-TN) nói riêng với nhiều tỉnh thành<br /> có vùng SR trọng điểm và tình hình KST kháng<br /> với các thuốc cao. Việc đánh giá hiệu lực phác<br /> đồ thuốc SR đang dùng và thuốc mới với P.<br /> falciparum là một yêu cầu cần thiết và thường<br /> quy, nhất là theo dõi liên tục tại một số điểm<br /> thuộc vùng SRLH có tỷ lệ kháng cao. Như các<br /> <br /> Chuyên Đề Ký Sinh Trùng<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> quốc gia Đông Nam Á khác, Việt Nam cũng<br /> đang đối mặt với nguy cơ lan rộng tiềm tàng P.<br /> vivax kháng với chloroquine(2,3). Do đó, song<br /> song hoạt động theo dõi đáp ứng ký sinh trùng<br /> P.falciparum, thiết nghĩ chúng ta không những<br /> không nên xem SR do P.vivax là căn bệnh bị lãng<br /> quên, mà còn phải theo dõi thường quy vấn đề<br /> hiệu lực của CQ đối với P.vivax, để từ đó có<br /> hướng xử trí và thay đổi phác đồ thích hợp.<br /> Với ý tưởng bổ sung dữ liệu KSTSR kháng<br /> thuốc tại Việt Nam, góp phần thay đổi phác đồ<br /> chống kháng cho phù hợp từng giai đoạn, nhận<br /> định thực chất diễn biến kháng thuốc của chủng<br /> P. falciparum và P. vivax đề xuất các phác đồ điều<br /> trị SR phù hợp, làm cơ sở cho việc xây dựng<br /> chính sách thuốc sốt rét ở nước ta. Đề tài này<br /> tiến hành nhằm mục tiêu:<br /> Đánh giá hiệu lực phác đồ CQ trên bệnh<br /> nhân SR chưa biến chứng do Plasmodium vivax.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Địa điểm, thời gian nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tiến hành tại: xã Cư K’Bang<br /> (huyện Ea Sup, tỉnh Đăk Lăk), xã Phước Chiến<br /> (huyện Thuận Bắc, tỉnh Ninh Thuận) và xã Xy<br /> (huyện Hướng Hóa, tỉnh Quảng Trị);<br /> Từ tháng 3/2012 - 11/2012.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Bệnh nhân sốt rét Plasmodium vivax chưa<br /> biến chứng.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Tuổi từ 6 tháng tuổi trở lên.<br /> Nhiễm đơn thuần KSTSR Plasmodium vivax<br /> được phát hiện bằng KHV.<br /> Mật độ thể vô tính của KSTSR P.vivax trong<br /> máu ≥ 250/µl máu.<br /> Nhiệt độ nách ≥ 37.5 °C hoặc tiền sử có sốt<br /> trong vòng 48 giờ trước khi nghiên cứu.<br /> Bệnh nhân có khả năng nuốt và uống thuốc.<br /> Chưa dùng bất kỳ loại thuốc sốt rét nào<br /> trước đó.<br /> Bệnh nhân và/ hoặc gia đình đồng ý hợp tác<br /> <br /> 75<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> nghiên cứu.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Nhỏ hơn 6 tháng tuổi và lớn hơn 70 tuổi.<br /> Phụ nữ có thai (test thử âm tính) hoặc đang<br /> cho con bú.<br /> Bệnh nhân SR P.vivax có biểu hiện biến<br /> chứng hoặc nặng đòi hỏi phải nhập viện, hoặc<br /> nôn trầm trọng, không hấp thu được thuốc.<br /> Hiện đang mắc bệnh nhiễm trùng khác.<br /> Nhiễm sốt rét phối hợp P.vivax + P.falciparum<br /> hoặc P.malariae.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Thiết kế nghiên cứu là thử nghiệm lâm sàng<br /> ngẫu nhiên tự chứng.<br /> <br /> Thử nghiệm in vivo 28 ngày theo quy trình<br /> WHO 2009.<br /> <br /> Cỡ mẫu nghiên cứu<br /> Trong cơ cấu KSTSR ở các xã nghiên cứu, cơ<br /> cấu với P. falciparum chiếm ưu thế, trong khi tỷ<br /> lệ P. vivax rất thấp (< 5%), vả lại hiện tại 3 điểm<br /> này chưa có báo cáo P. vivax kháng với CQ. Do<br /> đó, nếu chọn tỷ lệ thất bại điều trị của thuốc CQ<br /> ở các điểm nghiên cứu khoảng 5%, với khoảng<br /> tin cậy 95%, độ chính xác (d) 10%. Khi đó cỡ<br /> mẫu tối thiểu cần nghiên cứu đánh giá hiệu lực<br /> CQ là: 18 bệnh nhân (theo hướng dẫn của WHO<br /> -TEGMC., 2008), cộng thêm số mất mẫu 20% <br /> số mẫu cần = 18 + (18 x 20%)  22 ca<br /> <br /> Phân loại đánh giá hiệu quả điều trị<br /> Bảng 1. Bảng đánh giá hiệu lực phác đồ điều trị theo tiêu chuẩn WHO (2009).<br /> Phân loại đánh giá hiệu lực điều trị theo tiêu chuẩn WHO<br /> Thất bại điều trị sớm (ETF_Early Treatment Failure)<br /> Xuất hiện các dấu chứng của sốt rét nguy hiểm hoặc nghiêm trọng vào ngày D1, D2 hoặc D3, kèm có mặt KSTSR trong máu;<br /> KSTSR vào ngày D2 cao hơn D0 bất kể thân nhiệt;<br /> Xuất hiện KSTSR trong máu vào ngày D3 đi kèm thân nhiệt ≥ 37.5ºC;<br /> KSTSR trong máu vào ngày D3 ≥ 25% so với MĐKSTSR ngày D0.<br /> Thất bại điều trị muộn (LTF_Late Treatment Failure), gồm có:<br /> Thất bại lâm sàng muộn (LCF_Late Clinical Failure)<br /> Xuất hiện các dấu chứng sốt rét nặng và nguy hiểm vào bất kỳ ngày nào từ D4 đến D28 với sự có mặt của KSTSR trong máu,<br /> không có tiêu chuẩn nào của ETF trước đó;<br /> Có mặt KSTSR trong máu và thân nhiệt ≥ 37.5ºC hoặc có tiền sử sốt trong vùng sốt rét lan truyền thấp đến trung bình ở bất<br /> kỳ ngày nào từ D4 đến D28, không có bất kỳ dấu hiệu nào của ETF trước đó;<br /> Thất bại ký sinh trùng muộn (LPF_Late Parasitological Failure)<br /> Có mặt KSTSR trong máu vào bất kỳ ngày nào từ D7 đến D28 và thân nhiệt < 37.5ºC, không có bất kỳ tiêu chuẩn nào của<br /> ETF và LCF trước đó.<br /> Đáp ứng lâm sàng, KST đầy đủ (ACPR_Adequate Clinical and Parasitological Response)<br /> Không có xuất hiện KSTSR trong máu vào D28, bất luận nhiệt độ nách thế nào và không có bất kỳ tiêu chuẩn nào của ETF,<br /> LCF và LPF trước đó.<br /> <br /> Phân tích và xử lý số liệu<br /> <br /> mật và sự bồi hoàn phải luôn tôn trọng.<br /> <br /> Số liệu phân tích và xử lý theo bảng In vivo<br /> Exelsheet 7.1 của WHO 2009.<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> <br /> Khía cạnh đạo đức trong nghiên cứu<br /> Đề cương đã được thông qua Hội đồng khoa<br /> học và Hội đồng Đạo y sinh học.<br /> Thử nghiệm hiệu lực phác đồ điều trị được<br /> tiến hành dưới sự giám sát trực tiếp các cán bộ<br /> chuyên môn, tất cả thời điểm, tính an toàn, bảo<br /> <br /> 76<br /> <br /> Đặc điểm chung của 3 nhóm bệnh nhân<br /> nghiên cứu<br /> Tổng số 1.646 trường hợp đến khám và điều<br /> trị tại ba điểm nghiên cứu song song để đánh<br /> giá hiệu lực phác đồ đối với P. vivax, chỉ có 62 ca<br /> P. vivax đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu và<br /> theo dõi lịch trình 28 ngày, có 5 trường hợp mất<br /> <br /> Chuyên Đề Ký Sinh Trùng<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> Tổng số phân tích<br /> <br /> theo dõi do nhiều nguyên do.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> 62<br /> <br /> Bảng 2. Phân bố 62 ca bệnh sốt rét do P. vivax theo<br /> tỉnh.<br /> <br /> Nhận xét: Số ca có ACPR là 100%, không có<br /> trường hợp thất bại LPF hoặc ETF, LCF.<br /> <br /> TT<br /> <br /> Hiệu lực cắt sốt và cắt ký sinh trùng P.<br /> vivax của phác đồ chloroquine<br /> <br /> Địa điểm nghiên cứu<br /> <br /> Số ca sàng Số ca đủ tiêu<br /> lọc<br /> chuẩn<br /> 1 Phước Chiến, Ninh Thuận<br /> 672<br /> 21 (3,13%)<br /> 2<br /> Xy, Quảng Trị<br /> 463<br /> 9 (1,94%)<br /> 3<br /> Cư K’Bang, Đăk Lăk<br /> 511<br /> 32 (6,26%)<br /> Tổng cộng<br /> 1,646<br /> 62 ca<br /> <br /> Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân nhiễm P. vivax tại<br /> các tỉnh Quảng Trị, Ninh Thuận và Đăk Lăk lần<br /> lượt 1,94%, 3,13% và 6,26%. Riêng điểm Cư<br /> K’Bang của huyện Ea Sup (ĐL) có số ca P. vivax<br /> chiếm cao trong cơ cấu KSTSR.<br /> Bảng 3. Một số đặc điểm về dân số học và lâm sàng<br /> của nhóm nghiên cứu.<br /> Đặc điểm nhóm nghiên cứu<br /> 1<br /> <br /> 2<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4<br /> <br /> 5<br /> <br /> Giới tính (n = 62)Nam<br /> Nữ<br /> Nhóm tuổi: < 5<br /> ≥ 5 – < 15<br /> ≥ 15<br /> Thân nhiệt và cân nặng<br /> 0<br /> Thân nhiệt trung bình ( C)<br /> Cân nặng trung bình (kg)<br /> Số ngày sốt trước điều trị (ngày)<br /> Số ca có sốt và tiền sử có sốt<br /> 0<br /> Nhiệt độ ≥ 37.5 C<br /> Tiền sử có sốt<br /> Mật độ KSTSR trung bình<br /> MĐKSTSR thể vô tính<br /> MĐKST thể giao bào trung bình<br /> <br /> Thời điểm bắt đầu<br /> vào nghiên cứu D0<br /> 50 (80,65%)<br /> 12 (19,35%)<br /> 3 (4,83%)<br /> 15 (24,20%)<br /> 44 (70,97%)<br /> 37,12 ± 1,16<br /> 39,8 ± 14,5<br /> 3,6 ± 1,2<br /> 29 (46,77%)<br /> 9 (14,52%)<br /> 3,222 /l (3,214 –<br /> 3,170)<br /> 72/ l (31 - 118)<br /> <br /> Nhận xét: 62 trường hợp đủ tiêu chuẩn<br /> nghiên cứu, nam giới cao hơn nữ giới. Phần lớn<br /> ở nhóm tuổi trên 15 với 70,97%, trong khi trẻ em<br /> lớn 24,20% và trẻ em < 5 tuổi là 4,83%.<br /> <br /> Hiệu lực phác đồ chloroquine liệu trình 3<br /> ngày đối với sốt rét do P. vivax<br /> <br /> Hiệu lực<br /> <br /> Bảng 4. Phân loại hiệu lực phác đồ chloroquine đối<br /> với P. vivax.<br /> Chỉ số đánh giá<br /> ETF<br /> <br /> Số lượng<br /> 0<br /> <br /> Tỷ lệ (%)<br /> 0<br /> <br /> LCF<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> LPF<br /> <br /> 0<br /> <br /> 0<br /> <br /> ACPR<br /> <br /> 62<br /> <br /> 100<br /> <br /> Chuyên Đề Ký Sinh Trùng<br /> <br /> Bảng 5. Hiệu lực cắt sốt và cắt ký sinh trùng P.<br /> vivax của phác đồ Chloroquine.<br /> Kết quả phân tích<br /> Thông số năm 2012<br /> Tổng số ca phân tích (n = 62)<br /> 62<br /> Thời gian cắt sốt trung bình (FCT)<br /> 24,11 ± 10,30<br /> Thời gian sạch KST T.bình (PCT)<br /> 32,15 ± 6,16<br /> <br /> Nhận xét: Thời gian cắt sốt TB 24,11 ± 10,30<br /> giờ và thời gian cắt KST 32,15 ± 6,16 giờ.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân<br /> nghiên cứu<br /> Tổng số 62 trường hợp đủ tiêu chuẩn và<br /> theo dõi đủ liệu trình 28 ngày theo thiết kế thử<br /> nghiệm lâm sàng. Trong tổng số trường hợp<br /> tham gia, nam chiếm 80,65% và nữ 19,35%; phần<br /> lớn bệnh nhân thuộc nhóm tuổi ≥ 15 và 5 - 15<br /> (70,97% và 24,20%), đây là nhóm tuổi thường<br /> xuyên đi cùng cha mẹ đi vào vùng rẫy để tham<br /> gia công việc vụ mùa, đốn trụ tiêu, làm ngô, đậu<br /> xanh và đặc biệt có 3 trường hợp trẻ em dưới 5<br /> tuổi do các đối tượng này được cha mẹ địu vào<br /> rừng và rẫy nên có khả năng mắc SR dễ ác tính<br /> là điều khó tránh khỏi.<br /> Trường hợp sốt rét P. vivax trong nghiên<br /> cứu, thân nhiệt chỉ dao động khoảng 37,12 ±<br /> 1,160C vào thời điểm D0, chỉ có 29 (46,77%)<br /> trường hợp có sốt và số ngày có sốt trước khi<br /> vào nghiên cứu 2 – 4,5 ngày (3,6 ± 1,2). Một số ca<br /> không có biểu hiện sốt, có thể do yếu tố miễn<br /> dịch bệnh nhân sống trong vùng SRLH, hoặc<br /> bệnh nhân đã có tiền sử sốt trước đó, lúc khám<br /> đã qua cơn và điều đặc biệt trong SR do P. vivax<br /> là sốt cách nhật. Mật độ KSTSR thể vô tính dao<br /> động cao 3.222 /l (3,214 – 3,170) và giao bào có<br /> mặt trong phần lớn các trường hợp.<br /> <br /> Hiệu lực phác đồ CQ liệu trình 3 ngày đối<br /> với sốt rét do P. vivax<br /> <br /> 77<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013<br /> <br /> Qua phân tích 62 trường hợp, tỷ lệ ACPR là<br /> 100%, không có trường hợp nào biểu hiện thất<br /> bại điều trị sớm (ETF), thất bại lâm sàng muộn<br /> (LCF) hoặc thất bại ký sinh trùng muộn (LPF).<br /> Điều đó cho thấy hiệu lực CQ còn rất bền vững<br /> đối với P. vivax tại 3 điểm nghiên cứu. So với các<br /> nghiên cứu khác thì phần lớn các trường hợp<br /> thất bại lâm sàng muộn đều xuất hiện ký sinh<br /> trùng sau ngày D7 và trong khoảng từ D17 đến<br /> D28. Thời điểm xuất hiện lại P. vivax tương tự<br /> trong một nghiên cứu trên cỡ mẫu lớn (n = 333)<br /> được tiến hành tại Indonesia là từ D17-D30, trung<br /> bình là D23, có một số ít xuất hiện sau ngày D30,<br /> ở đó các tác giả dựa trên y học chứng cứ từ<br /> những dữ liệu la bô, cụ thể đo nồng độ thuốc<br /> CQ + DCQ đều > 100ng/mL đối với các trường<br /> hợp thất bại xuất hiện lại KSTSR và thú vị hơn<br /> các trường hợp xuất hiện lại KSTSR P. vivax vào<br /> các ngày D30 vẫn cho nồng độ này vượt ngưỡng<br /> 100ng/ml, cho nên các ca bệnh thất bại như thế<br /> là kháng thuốc thật sự và càng không thể quy<br /> trách nhiệm kháng này là do lỗi nồng độ thuốc<br /> CQ trong huyết tương bệnh nhân không đủ ức<br /> chế(1).<br /> Một đánh giá chi tiết tại vùng Dawei, gần<br /> biến giới Thái Lan - Myanmar, trên 235 bệnh<br /> nhân sốt rét P. vivax được đánh giá hiệu lực có<br /> đến 34% bệnh nhân xuất hiện lại KSTSR và được<br /> xem là thất bại điều trị, 59,4% trong số xuất hiện<br /> lại KSTSR là khác dòng. 2 trường hợp (0.8%)<br /> trường hợp xuất hiện vào D14 có nồng độ CQ +<br /> DCQ > 100 ng/ml và xem là nhiễm ký sinh trùng<br /> kháng thuốc, 21% số ca thất bại xảy ra trong 3<br /> tuần đầu theo dõi và cũng xác định là kháng<br /> (Guthmann JP và cs., 2008). Gần đây hơn, một<br /> nghiên cứu đa trung tâm tiến hành tại Alor của<br /> quần đảo Lesser Sundas, Indonesia đánh giá<br /> hiệu lực thuốc CQ, kết quả cho thấy (8,33%)<br /> trường hợp thất bại điều trị sớm vào D2-3, 5,56%<br /> xuất hiện lại KSTSR P.vivax vào D7, 27,78%<br /> trường hợp xuất hiện lại KSTSR P.vivax vào<br /> ngày D14, 5,56% trường hợp vào D21 và 2,78%<br /> vào D28, tính chung tỷ lệ kháng cộng dồn là trên<br /> 50% (Sutano I và cs., 2009)(5,7,8).<br /> <br /> nữa khẳng định hiệu lực thuốc CQ vẫn còn rất<br /> tốt so với các vùng khác đã được báo cáo trên y<br /> văn từ 1989 - 2011, nhìn chung trong 2 ngày đầu<br /> đều sạch KSTSR. Do đặc tính sinh học trong chu<br /> kỳ sinh bệnh loài P. vivax, thể ngủ có thời gian<br /> ngủ đông (“hibernate”) có thể từ vài tháng đến<br /> vài năm, có thể tái phát sớm vào thời điểm 16<br /> ngày và có thể muộn hơn là 3 năm kể từ thời<br /> gian nhiễm đầu tiên, nên các trường hợp xuất<br /> hiện lại P. vivax vào thời điểm nào trong suốt<br /> quá trình theo dõi cũng cần làm rõ dựa trên kỹ<br /> thuật sinh học phân tử, để xem đó là tái phát<br /> hay tái nhiễm, song không phải lúc nào kết quả<br /> cũng đáng tin cậy và đây là điểm thú vị trong<br /> đánh giá nhạy kháng P.vivax vì khi phân tích<br /> kiểu gen thì có đến hơn ½ số ca có P.vivax gây<br /> tái phát lại có kiểu gen khác với kiểu gen nhiễm<br /> ban đầu (Chen và cs., 2007)(4), nghĩa là vẫn còn<br /> nhiều thách thức trong nghiên cứu kháng P.<br /> vivax.<br /> <br /> Hiệu lực cắt sốt và cắt ký sinh trùng<br /> P.vivax của phác đồ CQ<br /> Diễn biến thời gian FCT và PCT, kết quả cho<br /> thấy thời gian cắt sốt trung bình là 24,11 ± 10,30<br /> giờ và thời gian làm sạch KSTSR là 32,15 ± 6,16<br /> giờ. Nếu so sánh kết quả này thực hiện trong<br /> năm 2009 với các các năm trước đó, nhưng trên<br /> điểm nghiên cứu khác ở các năm 2005, 2006 và<br /> 2007 diễn tiến lần lượt thời gian cắt sốt 27,17 ±<br /> 9,51 giờ  29,9 ± 11,6 giờ  32,90 ± 11,6 giờ và<br /> năm 2009 là 34,12 ± 12,46 giờ. Song song đó, thời<br /> gian làm sạch ký sinh trùng của phác đồ CQ qua<br /> các năm 2005, 2006, 2007 lần lượt 38,90 ± 16,30<br /> giờ  39,9 ± 13,30 giờ  41,20 ± 7,01 giờ và dữ<br /> liệu năm 2009 là 42,85 ± 8,14 giờ. Nghĩa là theo<br /> thời gian, FCT và PCT không có xu hướng tăng<br /> dần như những năm trước khi nghiên cứu trên<br /> cùng một địa điểm tỉnh Ninh Thuận. Hiện nay,<br /> CQ chỉ còn điều trị lựa chọn cho SR P. vivax,<br /> song vấn đề dùng đơn trị liệu, quy mô rộng và<br /> thời gian dài như thế cũng nên có quy trình<br /> giám sát hiệu lực thuốc thường quy, bởi lẽ dưới<br /> áp lực thuốc và thời gian dùng dài, sẽ khó tránh<br /> khỏi kháng thuốc xuất hiện. Theo một nghiên<br /> <br /> Như vậy, dữ liệu nghiên cứu này đã một lần<br /> <br /> 78<br /> <br /> Chuyên Đề Ký Sinh Trùng<br /> <br />