Đề tài tốt nghiệp cử nhân Điều dưỡng hệ VHVL: Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật cắt một thùy phổi trong ung thư phế quản nguyên phát tại Bệnh viện K

ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Ung thƣ (UT) phổi hay nói chính xác hơn là UT phế quản (UTPQ) là một<br /> trong những bệnh UT thƣờng gặp trên thế giới với 1,3 triệu trƣờng hợp mới chẩn<br /> đoán trong một năm [25]. UTPQ là loại UT có tỷ lệ tử vong cao nhất trên thế giới,<br /> nó là nguyên nhân gây tử vong do UT đứng hàng đầu ở nam, thứ ba ở nữ sau UT<br /> đại tràng và UT vú. Tỷ lệ mắc UTPQ nguyên phát cho đến nay vẫn tiếp tục gia tăng<br /> ở phần lớn các nƣớc trên thế giới. Ở châu Âu mỗi năm có khoảng 375.000 ngƣời<br /> mới mắc, ở Mỹ năm 2007 có 215.000 ngƣời mới mắc và 162.000 ngƣời tử vong. So<br /> với tất cả các loại UT thì UTPQ nguyên phát chiếm tỷ lệ 13% nhƣng gây tử vong<br /> cao đến 28% .<br /> Cho đến nay phẫu thuật vẫn là phƣơng pháp cơ bản đƣợc lựa chọn đầu tiên<br /> trong điều trị UTPQ ở giai đoạn sớm. Các phẫu thuật thƣờng đƣợc thực hiện nhƣ<br /> cắt thùy phổi, cắt phân thùy hoặc cắt toàn bộ 1 lá phổi kèm theo nạo vét hạch vùng<br /> đều là những phẫu thuật phức tạp và nặng nề, làm chậm thời gian phục hồi của bệnh<br /> nhân, tỷ lệ biến chứng và tử vong cao từ 2,1 đến 6%.<br /> Chăm sóc, theo dõi bệnh nhân sau mổ cắt một thùy phổi trong UTPQ nguyên<br /> phát là vấn đề chuyên sâu trong công tác điều dƣỡng. Chăm sóc theo dõi, phát hiện<br /> sớm các biến chứng sau mổ nhƣ: chảy máu sau mổ, nhiễm khuẩn viêm phổi, viêm<br /> mủ màng phổi, áp xe khoang màng phổi, xẹp phổi do đờm dãi bít tắc đƣờng thở,<br /> nhiễm khuẩn huyết, suy hô hấp, suy tuần hoàn… có ảnh hƣởng lớn đến sự thành<br /> công của phẫu thuật. Ngƣợc lại, chăm sóc theo dõi sau mổ không tốt, không đúng,<br /> không phát hiện kịp thời các biến chứng lại là nguyên nhân dẫn đến sự thất bại của<br /> phẫu thuật.Vì vậy, tôi chọn chuyên đề “Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật cắt một<br /> thùy phổi trong UTPQ nguyên phát tại bệnh viện K” với nội dung:<br /> 1. Mô tả tổng quan về hệ hô hấp và tìm hiểu về bệnh học UT phế quản.<br /> 2. Lập quy trình chăm sóc và theo dõi bệnh nhân sau mổ cắt một thùy phổi<br /> trong UTPQ nguyên phát<br /> <br /> 1<br /> <br /> CHƯƠNG I<br /> TỔNG QUAN VỀ UNG THƯ PHẾ QUẢN<br /> <br /> 1. Một số đặc điểm giải phẫu của lồng ngực<br /> 1.1. Đặc điểm về sự toàn vẹn của lồng ngực<br /> Lồng ngực là một cấu trúc hoàn toàn kín, xung quanh là khung xƣơng gồm<br /> có xƣơng ức, xƣơng cột sống, các xƣơng sƣờn và xƣơng đòn. Chúng đƣợc các cơ<br /> bám vào làm thành một buồng kín, có thể cử động và thay đổi đƣợc thể tích. Phía<br /> trên là cổ bao gồm các cơ, mô liên kết và bó mạch, thần kinh. Phía dƣới là cơ<br /> hoành. Cơ hoành là một cơ vân, có dạng hình vòm và rất rộng, đảm bảo tới 65-70%<br /> dung tích hô hấp, ngăn cách lồng ngực với khoang ổ bụng, đỉnh vòm hoành lên cao<br /> đến khoang liên sƣờn V, chân cơ hoành bám vào lồng ngực ở ngay mức khoang liên<br /> sƣờn X, XI. Ngoài ra, bao phủ phía ngoài khung xƣơng cứng có xƣơng bả vai và<br /> các cơ ngực ( [9],[10] ).<br /> 1.2. Khoang ảo màng phổi<br /> Màng phổi bao gồm hai lá liên tục với nhau, lá thành phủ lên mặt trong lồng<br /> ngực và lá tạng bao bọc phía ngoài nhu mô phổi. Hai lá này áp sát vào nhau tạo một<br /> khoang ảo, bên trong khoang chỉ chứa một lớp mỏng thanh dịch giúp hai lá trƣợt lên<br /> nhau khi thở. Áp suất trong khoang màng phổi là áp suất âm, khoảng âm khoảng 4<br /> mmHg lúc thở ra hết điều này có ý nghĩa cực kỳ quan trọng, có vai trò chi phối<br /> nhiều hiện tƣợng sinh lý và bệnh lý về hô hấp và tuần hoàn [9].<br /> 1. 3. Nhu mô phổi<br /> Nhu mô phổi đƣợc tạo bởi: Phế quản, các mạch máu, các sợi thần kinh, tổ<br /> chức liên kết và các phế nang tập trung thành từng đơn vị phổi. Các đơn vị phổi từ<br /> to đến nhỏ lần lƣợt là: thùy phổi (lobas pulmonalis), phân thùy phổi<br /> (segmentum pulmonace), tiểu thùy phổi (lobulus pulmonalis) và cuối cùng là<br /> các phế nang (Sacculi avealares)[9].<br /> - Sự phân chia của cây phế quản:<br /> Mỗi phế quản chính (bronchur puncepalis) sau khi đi vào phổi sẽ phân chia<br /> nhỏ dần. Toàn bộ các nhánh phân chia của một cây phế quản chính gọi là cây phế<br /> 2<br /> <br /> Thang Long University Library<br /> <br /> quản. Sau khi đi qua rốn phổi, mỗi phế quản chính sẽ tiếp tục đi trong phổi theo<br /> hƣớng một trục (gọi là thân chính) và tận cùng ở phần sau dƣới của phổi. Từ thân<br /> chính tách ra các phế quản thùy theo kiểu nhánh bên và có sự khác biệt giữa hai bên<br /> phổi; ở phổi phải chia làm 3 phế quản thùy, còn ở phổi trái chỉ chia làm 2 [11].<br /> Chức năng của phế quản nhƣ một ống dẫn khí từ ngoài vào trong nhu mô phổi.<br /> - Phế nang: Phế nang là những túi nhỏ thành rất mỏng, nhận không khí từ<br /> những nhánh tận cùng của cây phế quản. Vách phế nang là những lá mỏng gồm sợi<br /> mô đàn hồi có một lớp biểu mô mỏng lót bên trong phế nang. Có nhiều mao mạch<br /> chạy trên vách đó, giữa máu mao mạch và không khí trong phế nang chỉ có một lớp<br /> rào ngăn gọi là màng hô hấp. Màng hô hấp có 6 lớp, nhƣng rất mỏng, trung bình chỉ<br /> 6 μm. Tổng diện tích từ 50-100 m2 ở ngƣời trƣởng thành. Phế nang thực hiện chức<br /> năng trao đổi khí tại phổi [9].<br /> - Tính đàn hồi của phổi: Phổi không có cơ nên không thể tự co giãn, nhƣng<br /> lại có cấu trúc nhiều sợi đàn hồi. Chúng nằm ở các khoảng kẽ rải rác trong nhu mô<br /> phổi luôn có xu hƣớng co nhỏ lại về phía rốn phổi. Bình thƣờng nhờ áp xuất âm<br /> tính của khoang màng phổi mà phổi bám sát theo thành ngực.<br /> 2. Một số đặc điểm sinh lý hô hấp.<br /> 2.1. Cơ chế của thở<br /> - Cơ chế thở vào: Thở vào là động tác chủ động, do có các cơ gọi là cơ thở<br /> vào, làm tăng thể tích lồng ngực theo cả 3 chiều không gian. Các cơ thở vào chính<br /> bao gồm: cơ hoành, cơ liên sƣờn. Các cơ hô hấp phụ nhƣ cơ thang, cơ ức đòn chũm<br /> sẽ tham gia khi có thở gắng sức. Trƣớc khi thì thở vào bắt đầu, các cơ hô hấp ở<br /> trạng thái thƣ giãn, lúc này áp suất khoang màng phổi chừng âm 4mmHg, còn áp<br /> suất phế nang thì bằng áp suất khí quyển. Khi bắt đầu thì thở vào, cơ hoành co làm<br /> hạ thấp vòm cơ hoành - tăng đƣờng kính thẳng đứng của lồng ngực, các cơ liên<br /> sƣờn ngoài co làm xƣơng sƣờn dâng lên – tăng đƣờng kính ngang của lồng ngực.<br /> Đồng thời xƣơng ức cũng nâng lên và nhô ra phía trƣớc – làm tăng kích thƣớc chiều<br /> trƣớc sau của lồng ngực, dẫn đến tổng thể tích của lồng ngực tăng lên và tăng giãn<br /> lá thành màng phổi. Do khoang màng phổi có áp lực âm nên lá tạng và phổi cũng<br /> nở ra theo làm giảm áp suất phế nang xuống thấp hơn áp suất khí quyển. Từ đó<br /> không khí sẽ tràn vào các phế nang dựa trên cơ chế chênh lệch áp suất này.<br /> 3<br /> <br /> - Cơ chế của thở ra: Ở thì thở ra, các cơ thở vào ngừng co và giãn ra nhờ lực<br /> co đàn hồi của phổi và ngực nên lồng ngực trở về vị trí ban đầu, ép vào nhu mô phổi<br /> và phế nang làm tăng áp suất phế nang và đẩy không khí ra ngoài.<br /> 2.2. Sự trao đổi khí ở phế nang<br /> Trao đổi khí đƣợc thực hiện giữa màng phế nang và máu mao mạch nhờ quá<br /> trình khuếch tán. Ở các phế nang, nhờ quá trình thông khí, không khí luôn luôn<br /> đƣợc đổi mới, phân áp O2, phân áp CO2 thấp. Trái lại ở các mao mạch phổi do quá<br /> trình chuyển hóa liên tục nên phân áp O2 thấp, còn phân áp CO2 lại cao. Do sự<br /> chênh lệch về phân áp này, các khí khuếch tán giữa phổi và máu, thực hiên trao đổi<br /> khí trong hô hấp [9].<br /> 2.3. Quá trình thông khí trong đƣờng hô hấp<br /> Đƣờng dẫn khí gồm: mũi, miệng, họng, thanh quản, khí quản, phế quản và<br /> các tiểu phế quản. Đƣờng dẫn khí có chức năng dẫn khí từ ngoài vào phổi và từ<br /> phổi đi ra, nó không phải là những ống thụ động mà có nhiều cấu trúc đặc biệt để<br /> thực hiện chức năng một cách tốt nhất. Đảm bảo lọc sạch, sƣởi ấm, bão hòa hơi<br /> nƣớc để không khí đi vào tới phế nang có điều kiện thuận lợi nhất cho sự trao đổi<br /> khí tại phế nang. Do vậy khi có tắc nghẽn các thành phần của đƣờng dẫn khí (do<br /> đờm, máu…) sẽ gây ra rối loạn thông khí phổi và chính các rối loạn tắc nghẽn thông<br /> khí này sẽ làm tăng tiết đờm dãi nhiều trong đƣờng hô hấp, làm cho sự tắc nghẽn<br /> ngày càng nặng thêm, ảnh hƣởng đến chức năng trao đổi khí của phổi.<br /> 2.4. Cách đào thải đờm và dị vật đƣờng hô hấp<br /> Đờm và dị vật trong đƣờng hô hấp đƣợc đào thải ra ngoài nhờ một cấu trúc<br /> đặc biệt của niêm mạc cây phế quản, đó là hệ thống lông mao dày đặc nhƣ một bàn<br /> chải. Hệ thống lông mao này sẽ đẩy dần đờm và dị vật ra phía khí quản. tại khí quản<br /> chúng sẽ là tác nhân gây kích thích tạo phản xạ ho đẩy đờm và dị vật ra ngoài. Nếu<br /> dị vật mới xuất hiện hay sự tăng tiết đờm dãi ít thì cơ chế đào thải này vẫn hoạt<br /> động tốt và vẫn đảm bảo đƣợc chức năng thông khí, trao đổi khí của phổi. Nhƣng<br /> nếu đờm và dị vật đó ứ đọng nhiều, tồn tại lâu ngày do phản xạ ho yếu sẽ làm tắc<br /> nghẽn đƣờng hô hấp, dẫn đến rối loạn thông khí, xẹp phổi hay khí phế thũng các<br /> phế nang và phổi ( [9],[12] ).<br /> <br /> 4<br /> <br /> Thang Long University Library<br /> <br /> 3. Đặc điểm giải phẫu bệnh và sinh lý bệnh trong UTPQ.<br /> 3.1.Những đặc tính chung của bệnh UTPQ<br /> UT phổi là bệnh lý ác tính của tế bào phủ trong của khí quản, tiểu phế quản<br /> hay phế nang hoặc các tổ chức liên kết trong nhu mô, khi bị kích thích bởi các tác<br /> nhân sinh UT, tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô tổ chức không tuân theo các<br /> cơ chế kiểm soát và phát triển của cơ thể. .<br /> <br /> Hình 1.1: Vị trí UT phổi<br /> Đa số bệnh UT hình thành các khối u. Khác với các khối u lành tính chỉ phát<br /> triển tại chỗ, thƣờng rất chậm, có vỏ bọc xung quanh, các khối u ác tính (UT) xâm<br /> lấn vào các tổ chức lành xung quanh giống nhƣ hình “con cua” với các càng cua<br /> bám vào các tổ chức lành trong cơ thể hoặc giống nhƣ rễ cây lan trong đất. Các tế<br /> bào của khối u ác tính có khả năng di căn tới các hạch bạch huyết hoặc các tạng ở<br /> xa hình thành các khối u mới và cuối cùng dẫn tới tử vong.<br /> 3.2. Nguyên nhân:<br /> Các nguyên nhân chính của UTPQ hiện nay vẫn chƣa hoàn toàn biết rõ,<br /> nhƣng có thể nêu lên nhiều yếu tố nguy cơ chính làm phát sinh UTPQ.<br /> - Thuốc lá đã đƣợc Tổ chức Y tế thế giới xác nhận là có mối liên quan với tỉ<br /> lệ mắc UTPQ [3]. Trong thuốc lá có nhiều Hydrocacbon thơm vòng, điển hình là 34 Benzopyren có vai trò quan trọng trong gây UTPQ. Theo Tổ chức Y tế thế giới<br /> hàng năm có khoảng 3 triệu ngƣời trên toàn thế giới chết vì các bệnh có liên quan<br /> <br /> 5<br /> <br />