Đề tài tốt nghiệp cử nhân hệ VLVH: Kết quả chăm sóc người bệnh nhiễm độc da dị ứng thuốc (Hội chứng Lyell) tại Khoa Da liễu - Dị ứng Bệnh viện Trung ương Quân đội 108

ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Dị ứng thuốc là một biến chứng rất hay gặp trong quá trình điều trị,<br /> biểu hiện lâm sàng đa dạng, phong phú với những tổn thƣơng ở da, niêm mạc<br /> và cả ở các cơ quan nội tạng. Mọi loại thuốc đều có thề gây dị ứng nhƣng gặp<br /> nhiều hơn cả là các thuốc kháng sinh, thuốc an thần, thuốc chống động kinh,<br /> thuốc nam và thậm chí cả các thuốc chống dị ứng [1].<br /> Hội chứng (HC) Lyell, còn gọi là “hoại tử thƣợng bì nhiễm độc” (Toxic<br /> Epidermal Necrolysis, TEN) hay “ly thƣợng bì hoại tử tối cấp”, là một thể dị<br /> ứng thuốc nặng, đƣợc Lyell mô tả lần đầu tiên vào năm 1956 [1], [2]. Biểu<br /> hiện lâm sàng ở da là tình trạng hoại tử lan tỏa lớp thƣợng bì, kèm theo HC<br /> nhiễm độc kết hợp với tình trạng rối loại nƣớc điện giải và tổn thƣơng các<br /> tạng, nhất là gan, thận. Mặc dù HC Lyell chỉ chiếm khoảng 1,5% các thể dị<br /> ứng thuốc [8] nhƣng có tỷ lệ tử vong cao [5], [15]; nguyên nhân chủ yếu là do<br /> nhiễm khuẩn nhiễm độc, rối loạn nƣớc điện giải và suy đa tạng [17], [24].<br /> Việc chẩn đoán sớm và điều trị tích cực sẽ giúp bệnh nhân hồi phục nhanh và<br /> làm giảm các biến chứng xấu.<br /> Ở Việt Nam, đã có nhiều công trình nghiên cứu khoa học về dị ứng<br /> thuốc nhƣ đỏ da toàn thân do thuốc, HC Stevens – Johson… nhƣng nghiên<br /> cứu về HC Lyell còn hạn chế. Vì vậy, đề tài “Kết quả chăm sóc ngƣời bệnh<br /> nhiễm độc da dị ứng thuốc (Hội chứng Lyell) tại Khoa Da liễu - Dị ứng Bệnh<br /> viện Trung ƣơng Quân đội 108” đƣợc tiến hành nhằm các mục tiêu sau:<br /> 1. Tìm hiểu đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng hội chứng Lyell tại<br /> Khoa Da liễu - Dị ứng, Bệnh viện Trung ương Quân đội 108 từ tháng<br /> 01/2010 đến tháng 10/2013.<br /> 2. Đánh giá kết quả chăm sóc người bệnh mắc HC Lyell tại khoa Da<br /> liễu - Dị ứng Bệnh viện Trung ương Quân đội 108.<br /> <br /> 1<br /> <br /> CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU<br /> 1.1. Dị ứng thuốc<br /> 1.1.1. Sơ lược về lịch sử<br /> Từ thế kỷ thứ II, Patholemey đã mô tả những trƣờng hợp có phản ứng<br /> bất thƣờng sau khi dùng thuốc [2].<br /> Năm 1906, bác sỹ Nhi khoa ngƣời Áo, Clemens Von Pirquet dùng<br /> thuật ngữ “dị ứng” để giải thích những biểu hiện của bệnh huyết thanh. Ông<br /> cũng là ngƣời đầu tiên phân loại dị ứng tức thì và dị ứng muộn.<br /> Năm 1929, Fleming phát minh ra Penicillin. Sau đó một loạt các kháng<br /> sinh khác ra đời. Từ đó cũng xuất hiện những trƣờng hợp dị ứng thuốc kháng sinh.<br /> Năm 1975, Tổ chức nghiên cứu Y học quốc tế đã tổ chức hội nghị<br /> chuyên đề đầu tiên về tăng cảm ứng thuốc tại Liego với những công trình của<br /> Hội nghị dƣới tên gọi “dị ứng thuốc”.<br /> Các thông báo về dị ứng thuốc ngày càng nhiều, nguyên nhân chủ yếu<br /> là những trƣờng hợp dị ứng do các thuốc kháng sinh, thuốc chống viêm không<br /> steroid (Nsaids), huyết thanh, vaccin, vitamin… Dị ứng thuốc ngày càng trở<br /> thành vấn đề thời sự của Y học hiện đại.<br /> 1.1.2. Cơ chế dị ứng thuốc<br /> Theo cơ chế miễn dịch của Gell và Combs, các phản ứng dị ứng thuốc<br /> đƣợc chia làm 4 type: I, II, III và IV. Trên lâm sàng, ranh giới giữa các type<br /> không phải lúc nào cũng rõ ràng [1], [2] ,[16].<br /> 1.1.2.1. Phản ứng dị ứng loại hình I<br /> Phản ứng dị ứng loại hình I thuộc loại phản ứng tức thì, ở ngƣời đã mẫn<br /> cảm với kháng nguyên sẽ hình thành kháng thể IgE gắn lên bề mặt của tế bào<br /> Mastocyte và ái kiềm. Khi kháng nguyên đột nhập cơ thể lần hai sẽ kết hợp<br /> với kháng thể IgE trên bề mặt các tế bào Mastocyte, bạch cầu ái kiềm gây vỡ<br /> và giải phóng Histamin, Serotonin vào máu gây phản ứng tức thì.<br /> 1.1.2.2. Phản ứng dị ứng loại hình II<br /> <br /> 2<br /> <br /> Thang Long University Library<br /> <br /> Kháng thể tham gia phản ứng này là những kháng thể IgG, IgM phản<br /> ứng với kháng nguyên hoặc bán kháng nguyên (hapten) trên bề mặt hồng cầu,<br /> bạch cầu, tiểu cầu có sự tham gia của bổ thể làm cho các tế bào trên bị tan rã<br /> hoặc thay đổi cấu trúc; gây xuất huyết, giảm tiểu cầu hoặc bạch cầu. Liên quan<br /> đến các biểu hiện dị ứng nhƣ xuất huyết giảm tiểu cầu, thiếu máu huyết tán.<br /> 1.1.2.3. Phản ứng dị ứng loại hình III<br /> Kháng thể lƣu hành IgG, IgM kết hợp với kháng nguyên có sự tham gia<br /> của bổ thể tạo nên phức hợp kết tủa trong thành mạch máu nhỏ gây tắc nghẽn,<br /> thiếu máu và hoại tử tổ chức. Liên quan đến các bệnh nhƣ bệnh huyết thanh,<br /> sốt do thuốc.<br /> 1.1.2.4. Phản ứng dị ứng loại hình IV<br /> Là phản ứng miễn dịch qua trung gian tế bào, liên quan đến tế bào T.<br /> các kháng nguyên sau khi vào cơ thể đƣợc các đại thực bào trình diện và làm<br /> hoạt hóa các tế bào Lympho T trở thành tế bào nhớ (có ký ức kháng nguyên).<br /> Khi kháng nguyên vào cơ thể lần hai, tế bào Lympho có ký ức kháng nguyên<br /> sẽ chuyển thành tế bào Lympho non, sản xuất ra các lymphokin gây giãn<br /> mạch, phù, tăng sinh tế bào, di tản bạch cầu tạo ra đáp ứng viêm da.<br /> Biểu hiện lâm sàng chủ yếu là viêm da tiếp xúc, hồng ban đa dạng,<br /> hồng ban cố định nhiễm sắc, HC Stevens - Johnson, HC Lyell …<br /> Cần phân biệt dị ứng thuốc do cơ chế miễn dịch với các biểu hiện mẫn<br /> cảm của cơ thể với thuốc không có sự tham gia của các tế bào miễn dịch nhƣ<br /> hiện tƣợng đặc ứng gây ra do thuốc trực tiếp gây giải phóng Histamin ở các tế<br /> bào Maktocyte hoặc tế bào đa nhân trung tính, ái toan và một số tác dụng phụ<br /> khác của thuốc nhƣ buồn nôn, nôn, đau đầu, rối loạn tiêu hóa.<br /> 1.1.3. Biểu hiện lâm sàng của dị ứng thuốc<br /> Phần lớn thuốc là những hapten, khi vào cơ thể kết hợp với protein<br /> trong huyết thanh tạo thành kháng nguyên hoàn chỉnh có khả năng kích thích<br /> quá trình miễn dịch. Hình thái lâm sàng của dị ứng thuốc phong phú và đa<br /> dạng. Thƣờng gặp một số thể lâm sàng sau đây [2], [10].<br /> 3<br /> <br /> 1.1.3.1. Sốc phản vệ<br /> Sốc phản vệ tai biến dị ứng cấp tính nghiêm trọng nhất, xảy ra vởi tốc độ<br /> rất nhanh, từ vài giây đến vài giờ sau khi tiếp xúc với dị nguyên. Khởi đầu<br /> bệnh nhân (BN) thấy bồn chồn, hoảng hốt, sau đó xuất hiện nhanh các các triệu<br /> chứng tim mach, hô hấp, tiêu hóa, da nhƣ mạch nhanh nhỏ, tụt huyết áp, khó<br /> thở, ngứa ran khắp ngƣời, đau quặn bụng, đại tiểu tiện không tự chủ. Thể tối<br /> cấp BN hôn mê, ngạt thở, rối loạn tim mạch, ngừng tim và tử vong sau ít phút.<br /> 1.1.3.2. Mày đay<br /> Mày đay là một thể hay gặp của dị ứng thuốc. Sau khi dùng thuốc, BN<br /> có cảm giác nóng bừng, ngứa nhiều và xuất hiện những sẩn phù màu hồng<br /> hoặc đỏ nhạt, đƣờng kính vài milimet đến vài centimet, ranh giới rõ, mật độ<br /> chắc, tròn, hoặc bầu dục, xuất hiện và mất đi nhanh. Có thể kèm theo khó thở,<br /> đau bụng, đau khớp, chóng mặt, buồn nôn hoặc nôn, sốt cao.<br /> 1.1.3.3. Phù Quincke<br /> Phù Quincke là một dạng mày đay khổng lồ, thƣờng xuất hiện sau khi<br /> dùng thuốc vài giờ. Trong da và tổ chức dƣới da của BN có từng đám sung<br /> nề, đƣờng kính 2 - 10 cm, màu hồng nhạt, thƣờng xuất hiện ở vùng da lỏng<br /> lẻo nhƣ môi, cổ, quanh mắt, bụng, bộ phận sinh dục. Trƣờng hợp phù<br /> Quincke ở họng, thanh quản gây nghẹt thở, ở ruột, dạ dày gây buồn nôn, nôn,<br /> đau quặn bụng, ở não gây đau đầu, lồi mắt, động kinh, ở tử cung gây đau<br /> bụng, ra máu âm đạo.<br /> 1.1.3.4. Bệnh huyết thanh<br /> Bệnh xuất hiện từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 14 sau khi dùng thuốc. BN<br /> mệt mỏi, chán ăn, mất ngủ, buồn nôn, đau khớp, sƣng nhiều hạch, sốt cao,<br /> gan to, mày đay nổi khắp ngƣời. Nếu phát hiện kịp thời, ngừng ngay thuốc thì<br /> các triệu chứng trên sẽ biến mất.<br /> 1.1.3.5. Viêm da tiếp xúc dị ứng<br /> Viêm da tiếp xúc dị ứng chủ yếu do thuốc bôi và mỹ phẩm, xảy ra<br /> nhanh sau tiếp xúc với thuốc, ngƣời bệnh thấy ngứa dữ dội, nổi ban đỏ, mụn<br /> 4<br /> <br /> Thang Long University Library<br /> <br /> nƣớc, phù nề các vùng da hở, vùng tiếp xúc với thuốc.<br /> 1.1.3.6. Đỏ da toàn thân do thuốc<br /> Đỏ da toàn thân là một trong những thể nặng của dị ứng thuốc. Biểu<br /> hiện là những ban màu đỏ tƣơi, phù nề, chiếm trên 90% diện tích da cơ thể<br /> kèm tổn thƣơng niêm mạc. BN thƣờng có ngứa, sốt cao, rối loạn tiêu hóa. Khi<br /> tiến triển tốt, tổn thƣơng da hết phù nề, gây tình trạng bong vảy, đặc biệt ờ<br /> lòng bàn tay, bàn chân da bong thành mảng dạng bít tất.<br /> 1.1.3.7. Hồng ban nút<br /> Thƣờng xuất hiện sau 2-3 ngày dùng thuốc. Ngƣời bệnh sốt cao, mệt<br /> mỏi, thƣơng tổn cơ bản là các node kích thƣớc 0,5 - l,5cm, màu hồng, ấn đau,<br /> tập trung nhiều ở mặt duỗi các chi, đôi khi ở thân mình và ở mặt, sau đó lui<br /> dần, để lại các vết tăng sắc tố.<br /> 1.1.3.8. Hồng ban cố định nhiễm sắc<br /> Ngƣời bệnh sốt nhẹ, mệt mỏi, tổn thƣơng cơ bản là các bọng nƣớc hoặc<br /> dát đỏ ở các vùng niêm mạc, bán niêm mạc, nhất là miệng và sinh dục. Sau<br /> khi khỏi bệnh, thƣờng để lại vết tăng sắc tố, tồn tại lâu dài. Nếu BN sử dụng<br /> lại thuốc, ban sẽ xuất hiện đúng ở vị trí cũ.<br /> 1.1.3.9. Hồng ban đa dạng<br /> Sau dùng thuốc, BN thấy mệt mỏi, sốt, tổn thƣơng cơ bản là các ban<br /> sẩn, mụn nƣớc hoặc bọng nƣớc, hay gặp sắp xếp theo hình bia bắn và gặp ở<br /> các chi. Bệnh tiến triển tốt, BN hết sốt sau một vài ngày.<br /> 1.1.3.10. Hội chứng Stevens - Johnson<br /> Là một trong những thể nặng của dị ứng thuốc. Thƣơng tổn là các bọng<br /> nƣớc, bọng xuất huyết hoặc dát đỏ trên da và các hốc tự nhiên (mắt, miệng,<br /> họng, sinh dục). Có thể gặp dấu hiệu Nikolski dƣơng tính. Diện tích tổn<br /> thƣơng chiếm dƣới 30% diện tích da cơ thể. Có trƣờng hợp kèm sốt cao, mệt<br /> mỏi và tiến triển thành HC Lyell, thể nặng dẫn tới tử vong [16].<br /> 1.1.3.11. Hội chứng Lyell (mục 1.2)<br /> <br /> 5<br /> <br />