Điểm cắt của prealbumin huyết thanh trong chẩn đoán hội chứng suy mòn ở bệnh nhân bệnh thận mạn chưa điều trị thay thế thận

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> ĐIỂM CẮT CỦA PREALBUMIN HUYẾT THANH<br /> TRONG CHẨN ĐOÁN HỘI CHỨNG SUY MÒN Ở BỆNH NHÂN<br /> BỆNH THẬN MẠN CHƯA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ THẬN<br /> Trần Văn Vũ*, Trần Thị Bích Hương**, Đặng Vạn Phước***<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề & mục tiêu: Định lượng prealbumin huyết thanh (HT) được đánh giá là nhanh và nhạy hơn<br /> albumin HT trong việc xác định suy dinh dưỡng (SDD) ở bệnh nhân (BN) bệnh thận mạn (BTM). Mục Tiêu: (1)<br /> Xác định tỷ lệ SDD dựa vào hội chứng suy mòn ở bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận. (2) Xác định<br /> ngưỡng đánh giá suy mòn của prealbumin HT ở bệnh nhân BTM có giảm chức năng thận (BTM giai đoạn 3, 4,<br /> 5) chưa điều trị thay thế thận.<br /> Đối tượng & phương pháp: Nghiên cứu tiền cứu và mô tả cắt ngang thực hiện tại khoa Thận bệnh viện<br /> Chợ Rẫy trong năm 2011.<br /> Kết quả: Trong số 467 bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế thận, với 230 nữ (49,3%) và 237 nam<br /> (50,7%), tuổi trung vị 46 tuổi. Tỷ lệ suy mòn trong dân số nghiên cứu là 20,3%. Ngưỡng prealbumine trong<br /> chẩn đoán suy mòn ở bệnh nhân BTM giai đoạn 3 là < 22,5 mg/dL (độ nhạy 54,55%, độ đặc hiệu 86,75%).<br /> Ngưỡng prealbumine trong chẩn đoán SDD ở BTM giai đoạn 4 - 5 là < 27,5 mg/dL (độ nhạy 56,41%, độ đặc hiệu<br /> 70,91%).<br /> Kết luận: Tỷ lệ suy mòn trong dân số nghiên cứu là 20,3%. Chúng tôi gợi ý sử dụng các ngưỡng mới của<br /> prealbumin HT trong chẩn đoán SDD.<br /> Từ khóa: suy dinh dưỡng, suy mòn, bệnh thận mạn, prealbumin huyết thanh.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> CUT - OFF POINTS OF SERUM PREALBUMIN AS NUTRITIONAL MARKER<br /> IN NON - DIALYSIS CHRONIC KIDNEY DISEASE PATIENTS<br /> Tran Van Vu, Tran Thi Bich Huong, Dang Van Phuoc<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - No 4 - 2015: 426 - 434<br /> Introduction & objective: Serum prealbumin has been suggested as an indicator of nutritional status in<br /> chronic kidney disease patients. AIMS: (1) To investigate the prevalence of malnutrition, determined by cachexia<br /> syndrome in non-dialysis CKD patients. (2)To seek the cut-off point of serum prealbumin in diagnosis of cachexia<br /> in non-dialysis CKD, especially in stage 3 to stage 5.<br /> Patients & methods: This was a cross-sectional study conducted at Nephrology Department of Cho Ray<br /> Hospital in 2011, 467 non-dialysis CKD patients were enrolled in this study.<br /> Results: Of the 467 predialysis CKD patients, 230 females (49.3%) and 237 males (50.7%), male to female<br /> ratio of 1.03:1, median age: 46 (32–60). The prevalence of cachexia was 20.3%. In our study population, we found<br /> that cut-off point of serum prealbumin in diagnosis of cachexia were < 22.5 mg/dL for CKD stage 3:<br /> (sensitivity 54.55%, specificity 86.75%); and < 27.5 mg/dL for CKD stage 4 and 5 (sensitivity 56.41%, specificity<br /> 70.91%). Conclusion: Prevalence of cachexia in this study population was 20.3%. We suggested using the new<br /> cut-off point of serum prealbumin in diagnosis malnutrition.<br /> * Khoa Thận – Bệnh viện Chợ Rẫy, TP Hồ Chí Minh<br /> ** Bộ môn Nội – Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh<br /> *** Đại học Quốc Gia – TP Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS Trần Văn Vũ,<br /> ĐT: 0918151010, Email: drvutran@gmail.com<br /> <br /> 426<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Key words: Malnutrion, Cachexia, CKD (Chronic Kidney Disease), serum prealbumin.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> <br /> Prealbumin là một loại protein giàu<br /> tryptophan có trọng lượng phân tử khoảng<br /> 54.000 dalton và giống như albumin,<br /> prealbumine được tổng hợp chủ yếu tại gan với<br /> thời gian bán hủy 2 ngày (so với albumin là 20<br /> ngày). Chức năng chủ yếu của prealbumin là<br /> gắn kết và vận chuyển protein. Tên chính xác<br /> hơn thay cho prealbumin là transthyretin. Đây là<br /> một loại protein trong huyết thanh chuyên gắn<br /> kết và vận chuyển thyroxin và retinolError! Reference<br /> source not found.. Từ 1972, Prealbumin được sử dụng<br /> trong đánh giá tình trạng dinh dưỡng. Tuy<br /> nhiên, do prealbumin thải qua thận nên nồng độ<br /> prealbumin HT có xu hướng tăng dần khi chức<br /> năng thận suy giảm, và ngưỡng đánh giá tình<br /> trạng dinh dưỡng dựa vào sự giảm prealbumin<br /> HT sẽ thay đổi theo giai đoạn nặng của bệnh<br /> thận mạn (BTM). Theo y văn, những đối tượng<br /> BTM chưa suy thận (eGFR ≥ 60ml/ph/1,73 m2,<br /> hoặc BTM giai đoạn 1, 2): SDD được chẩn đoán<br /> khi prealbumin HT < 15 mg/dLError! Reference source not<br /> found.(bình thường 20 - 40 mg/dL). Những đối<br /> tượng suy thận đã điều trị lọc máu<br /> (Hemodialysis - HD) hoặc thẩm phân phúc mạc<br /> định kỳ ngoại trú (Continuous Ambulatory<br /> Peritoneal Dialysis - CAPD): SDD khi<br /> prealbumin HT < 30 mg/dLError! Reference source not found..<br /> Chúng tôi chưa tìm thấy đề tài nghiên cứu về<br /> ngưỡng chẩn đoán SDD khi dùng prealbumine ở<br /> những bệnh nhân BTM có giảm chức năng thận<br /> (eGFR < 60ml/ph/1,73 m2, hoặc BTM giai đoạn 3,<br /> 4, 5) nhưng chưa điều trị thay thế thận. Nên<br /> chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu:<br /> (1)Xác định tỷ lệ SDD dựa vào hội chứng suy<br /> mòn ở bệnh nhân BTM chưa điều trị thay thế<br /> thận. (2)Xác định ngưỡng đánh giá suy mòn của<br /> prealbumin HT ở bệnh nhân BTM có giảm chức<br /> năng thận (BTM giai đoạn 3, 4, 5) nhưng chưa<br /> điều trị thay thế thận.<br /> <br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tiêu chí chọn bệnh<br /> Những bệnh nhân được chẩn đoán BTM ở cả<br /> 5 giai đoạn theo phân loại của KDOQI (2002),<br /> chưa điều trị thay thế thận và đồng ý tham gia<br /> nghiên cứu, tại khoa và phòng khám Nội Thận<br /> bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Tiêu chí loại trừ<br /> Tiểu đạm 24 giờ > 3g, C reactive Protein HT<br /> (CRP huyết thanh) > 10 mg/L, bệnh nhân đang<br /> dùng các thuốc hoặc mắc các bệnh lý ảnh hưởng<br /> đến kết quả xét nghiệm.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu.<br /> Thiết kế nghiên cứu<br /> Nghiên cứu tiền cứu, mô tả cắt ngang.<br /> Thu thập số liệu<br /> Các xét nghiệm sinh hóa được thực hiện tại<br /> bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> Prealbumin huyết thanh (HT)<br /> Định lượng prealbumin HT được sử dụng<br /> trong nghiên cứu là phương pháp đo độ đục, để<br /> xác định lượng prealbumin có trong huyết thanh<br /> người ta trộn huyết thanh với kháng thể kháng<br /> prealbumin. Giá trị bình thường của prealbumin<br /> HT đo bằng phương pháp đo độ đục là 20 - 40<br /> mg/dLError! Reference source not found..<br /> Protein niệu 24 giờ<br /> Kết quả protein niệu 24 giờ được tính bằng 2<br /> cách: Xét nghiệm tính trực tiếp dựa vào nước<br /> tiểu 24 giờ hoặc dựa vào tỷ lệ protein niệu<br /> (mg/dL)/creatinin nước tiểu (mg/dL) trong xét<br /> nghiệm nước tiểu một thời điểm.<br /> Đánh giá phân loại BTM<br /> Theo KDOQI năm 2002, chức năng thận<br /> được đánh giá dựa vào độ thanh lọc créatinine<br /> ước đoán (eClcr) tính bằng công thức Cockcroft<br /> Gault hoặc dựa vào bằng eGFR (theo công thức<br /> MDRD). Trong nghiên cứu này, chúng tôi sử<br /> <br /> 427<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> dụng eClcr tính bằng công thức Cockcroft Gault.<br /> Độ thanh lọc creatinin theo công thức Cockroft<br /> <br /> Gault (Clcr).<br /> <br /> Clcr (nam) = (140 – tuổi) x cân<br /> nặng (kg)<br /> 72 x Creatinin máu (mg/dL)<br /> Clcr (nữ) = (140 – tuổi) x cân nặng<br /> (kg) x 0,85<br /> 72 x Creatinin máu (mg/dL)<br /> Diện tích da (S): S =<br /> Độ thanh lọc creatinine ước đoán (eClcr) tính bằng công thức Cockcroft Gault có hiệu chỉnh theo<br /> 1,73 m2da:<br /> eClcr = Clcr x 1,73<br /> S<br /> Phân loại BTM thành 5 giai đoạn với giai đoạn 1 (eClcr ≥ 90 ml/phút/1,73m2da); giai đoạn 2 (eClcr =<br /> 60 – 89 ml/phút/1,73m2da); giai đoạn 3 (eClcr = 30 – 59 ml/phút/1,73m2da); giai đoạn 4 (eClcr = 15 – 29<br /> ml/phút/1,73m2da); giai đoạn 5 (eClcr < 15 ml/phút/1,73m2da).<br /> JAMAR của Anh sản xuất. Giảm sức mạnh khối<br /> Hội chứng suy mòn (cachexia syndrome)<br /> cơ bắp khi sức cơ tay < 85% so với giá trị chuẩn<br /> Theo Hội về rối loạn suy kiệt và suy mòn<br /> cùng tuổi, giới trong cộng đồng dân số Malaysia<br /> (Society for Cachexia and Wasting Disorders và ngược lại.<br /> SCWD, 2008) Error! Reference source not<br /> - Mệt mỏi: Dựa vào sự chủ quan của bệnh<br /> found., suy mòn được chẩn đoán dựa vào các<br /> nhân<br /> được gọi là mệt mỏi về thể chất và tinh<br /> điều kiện sau: giảm trọng lượng ít nhất 5% trong<br /> thần khi thực hiện công việc tương tự so với<br /> vòng 12 tháng hoặc BMI < 18,5 kg/m2 (hiệu chỉnh<br /> trước đây (với cường độ và kết quả thể hiện như<br /> đối với người Châu Á) kèm theo 3 trong số 5 tiêu<br /> nhau). Có mệt mỏi khi bệnh nhân trả lời là có so<br /> chí: (1) giảm sức mạnh khối cơ bắp, (2) mệt mỏi,<br /> với lúc chưa bệnh. Không mệt mỏi khi hỏi bệnh<br /> (3) chán ăn, (4) chỉ số khối không béo thấp, (5)<br /> nhân trả lời vẫn bình thường.<br /> bất thường về chỉ số sinh hóa (albumin HT, CRP<br /> HT, Hb). Các tiêu chí của hội chứng suy mòn<br /> được đánh giá như sau:<br /> - Giảm trọng lượng: Trọng lượng được ghi<br /> nhận là giảm khi trong vòng 12 tháng có giảm ít<br /> nhất 5%. Cách tính phần trăm giảm trọng lượng:<br /> trọng lượng lúc bình thường trừ trọng lượng<br /> hiện tại chia trọng lượng lúc bình thường nhân<br /> một trăm.<br /> - Chỉ số khối cơ thể (BMI): BMI được tính theo<br /> công thức<br /> BMI (kg/m2)= Trọng lượng hiện tại(kg)<br /> Chiều cao (m)2<br /> - Giảm sức mạnh khối cơ bắp (Decreased muscle<br /> strength): đo sức cơ bàn tay bằng dụng cụ<br /> <br /> 428<br /> <br /> - Chán ăn: Dựa vào sự chủ quan của bệnh<br /> nhân khi lượng thức ăn cung cấp giảm với tổng<br /> năng lượng cung cấp < 70% lượng thức ăn bình<br /> thường hoặc cảm giác chán ăn và ngược lại.<br /> - Chỉ số khối không béo thấp (Low fat-free mass<br /> index): Sự suy giảm khối nạc đo bằng chỉ số<br /> MAMC (Mid Arm Muscle Circumference). Chỉ<br /> số khối không béo thấp khi kết quả thu được từ<br /> đo MAMC < 10% percentile so với giá trị chuẩn<br /> có cùng tuổi, giới tính và ngược lại.<br /> - Bất thường về chỉ số sinh hóa (chỉ số C<br /> Reactive Protein (CRP) huyết thanh, Hb,<br /> albumin huyết thanh): Có bất thường khi CRP ><br /> 5 mg/L hoặc Hb < 12g/ dL hoặc albumin HT < 3,2<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> g/dL. Không có bất thường khi CRP ≤ 5 mg/L,<br /> Hb ≥ 12g/ dL và albumin HT ≥ 3,2 g/dL.<br /> <br /> Xử lý số liệu<br /> Số liệu nghiên cứu được xử lý thống kê bằng<br /> phần mềm SPSS 16.0. Để so sánh giữa hai biến<br /> định lượng có phân phối chuẩn chúng tôi dùng<br /> phép kiểm t và phép kiểm ANOVA để so sánh<br /> nhiều nhóm. Nếu phân phối không chuẩn dùng<br /> phép kiểm Kruskal Wallis để thay thế. Để so<br /> sánh sự khác biệt giữa các biến định tính, chúng<br /> tôi dùng phép kiểm chi bình phương và hiệu<br /> chỉnh theo kiểm định chính xác Fisher khi vọng<br /> trị nhỏ. Giá trị p < 0,05 được xem là có ý nghĩa<br /> thống kê.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊNCỨU<br /> Chúng tôi có 467 bệnh nhân BTM chưa<br /> điều trị thay thế thận, với 230 BN nữ (49,3%)<br /> và 237 BN nam (50,7%), tuổi trung vị và<br /> khoảng tứ vị: 46 (32 – 60). Dùng phép kiểm<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Kolmogorov – Smirnov để khảo sát tính chuẩn<br /> của các biến số cho thấy tất cả các biến số đều<br /> không có phân phối chuẩn nên các số liệu<br /> được trình bày dưới dạng trung vị và khoảng<br /> tứ phân vị, chỉ có biến prealbumin HT có phân<br /> phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung<br /> bình ± độ lệch chuẩn.<br /> <br /> Đặc điểm chung của dân số<br /> BN được phân bố đều ở cả 5 giai đoạn<br /> BTM: Giai đoạn 1 có 89 BN; Giai đoạn 2 có 96<br /> BN; Giai đoạn 3 có 94 BN; Giai đoạn 4 có 93<br /> BN; Giai đoạn 5 có 95 BN (Bảng 1). Protein<br /> niệu 24 giờ < 3g và CRP HT < 10 mg/L chứng<br /> tỏ các trường hợp giảm albumin HT,<br /> prealbumin HT trong nghiên cứu do nguyên<br /> nhân SDD, không do tình trạng thất thoát đạm<br /> qua nước tiểu hay giảm tổng hợp đạm do tình<br /> trạng viêm.<br /> <br /> Bảng 1: Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu<br /> Tuổi (trung vị - khoảng tứ vị)<br /> Đái tháo đường (n, %)<br /> Protein niệu 24giờ (g/24 giờ) (trung vị - khoảng tứ vị)<br /> Số trường hợp có protein niệu (n, %)<br /> < 1g/24 giờ<br /> 1g - < 2g/24 giờ<br /> 2 g - < 3g/24 giờ<br /> <br /> Chung (n = 467)<br /> 46 (32 - 60)<br /> 63 (13,5)<br /> 0,25 (0 - 1,3)<br /> 283 (60,6)<br /> 138 (29,6)<br /> 79 (16,9)<br /> 66 (14,1)<br /> <br /> Nam (n = 237)<br /> 47 (32 – 59)<br /> 31 (13,0)<br /> 0,28 (0 - 1,4)<br /> 147 (60,0)<br /> 71 (29,9)<br /> 40 (16,8)<br /> 36 (15,2)<br /> <br /> Nữ (n = 230)<br /> 45 (32 - 61)<br /> 32 (13,9)<br /> 0,23 (0- 1,2)<br /> 136 (59,1)<br /> 67 (29,1)<br /> 39 (16,9)<br /> 30 (13,1)<br /> <br /> CRP huyết thanh (mg/dL) (trung vị - khoảng tứ vị)<br /> <br /> 1 (1,0 - 2,7)<br /> <br /> 1 (1,0 - 3,0)<br /> <br /> 1 (0,8- 2,2)<br /> <br /> Creatinin HT (mg/dl) (trung vị - khoảng tứ vị)<br /> eClcr theo công thức Cockroft Gault<br /> 2<br /> (ml/phút/1,73 m da)<br /> Giai đoạn 1<br /> Giai đoạn 2<br /> Số trường hợp<br /> BTM theo giai<br /> Giai đoạn 3<br /> đoạn (n, %):<br /> Giai đoạn 4<br /> Giai đoạn 5<br /> <br /> 1,6 (0,9 - 3,8)<br /> <br /> 1,7 (1,0 - 4,3)<br /> <br /> 1,45 (0,8 - 3,4)<br /> <br /> p<br /> 0,959<br /> 0,900<br /> 0,594<br /> <br /> 0,884<br /> <br /> 0,542<br /> 0,001<br /> <br /> 40,76 (17,39 - 81,28) 40,18 (18,14 - 80,44) 41,46 (17,20 - 82,11) 0,993<br /> 89 (19,1)<br /> 96 (20,6)<br /> 94 (20,1)<br /> 93 (19,9)<br /> 95 (20,3)<br /> <br /> Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng hội<br /> chứng suy mòn<br /> Chúng tôi có 95 BN (20,3%) được chẩn đoán<br /> suy mòn, trong đó, tỷ lệ suy mòn ở nữ nhiều hơn<br /> nam (p=0,034). Tỷ lệ suy mòn giữa các giai đoạn<br /> <br /> 44 (18,5)<br /> 49 (20,7)<br /> 49 (20,7)<br /> 46 (19,4)<br /> 49 (20,7)<br /> <br /> 45 (19,5)<br /> 47 (20,4)<br /> 45 (19,5)<br /> 47 (20,4)<br /> 46 (20,0)<br /> <br /> 0,994<br /> <br /> BTM cũng khác biệt có ý nghĩa (p < 0,001) (bảng<br /> 7). Tình trạng giảm trọng lượng, giảm sức mạnh<br /> khối cơ bắp, chán ăn, thiếu máu xuất hiện phổ<br /> biến ở nhóm bệnh nhân được phân loại suy mòn<br /> (bảng 2).<br /> <br /> Bảng 2: Giá trị kết quả của từng phần đánh giá hội chứng suy mòn<br /> Hội chứng Suy mòn<br /> <br /> Bình thường (n = 372)<br /> <br /> Suy mòn (n = 95)<br /> <br /> p<br /> <br /> 429<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Số 4 * 2015<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Hội chứng Suy mòn<br /> Giảm trọng lượng (n, %)<br /> 2<br /> BMI < 18,5 Kg/m (n, %)<br /> Giảm sức mạnh khối cơ bắp (n, %)<br /> Mệt mỏi (n, %)<br /> Chán ăn (n, %)<br /> Chỉ số khối không béo thấp (n, %)<br /> Chỉ số sinh hóa (n, %)<br /> CRP HT > 5 mg/L (n, %)<br /> Hb < 12 g/dL (n, %)<br /> Albumin HT < 3,2 g/dL (n, %)<br /> <br /> Bình thường (n = 372)<br /> 75 (20,2)<br /> 49 (13,2)<br /> 174 (46,8)<br /> 20 (5,4)<br /> 62 (16,7)<br /> 32 (8,6)<br /> 182 (48,9)<br /> 28 (7,5)<br /> 173 (46,5)<br /> 15 (4,0)<br /> <br /> Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bằng<br /> prealbumin huyết thanh<br /> <br /> Suy mòn (n = 95)<br /> 84 (88,4)<br /> 36 (37,9)<br /> 86 (90,5)<br /> 37 (38,9)<br /> 91 (95,8)<br /> 31 (32,6)<br /> 92 (96,8)<br /> 27 (28,4)<br /> 91 (95,8)<br /> 22 (23,2)<br /> <br /> p<br /> < 0,001<br /> < 0,001<br /> < 0,001<br /> < 0,001<br /> < 0,001<br /> < 0,001<br /> < 0,001<br /> < 0,001<br /> < 0,001<br /> <br /> không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa 5 giai đoạn<br /> BTM (bảng 3).<br /> <br /> Định lượng prealbumin HT ở nam cao hơn<br /> có ý nghĩa so với ở nữ, tuy nhiên prealbumin HT<br /> Bảng 3: Đặc điểm prealbumin HT theo giới tính và giai đoạn BTM<br /> Chung (n = 467)<br /> <br /> Nam (n = 237)<br /> <br /> Nữ (n = 230)<br /> <br /> p<br /> <br /> Nồng độ prealbumin HT (Trung bình ± độ lệch chuẩn)<br /> <br /> 29,4 ± 8,8<br /> <br /> 31,2 ± 8,9<br /> <br /> 27,6 ± 8,4<br /> <br />