Điều trị gãy trật cột sống cổ thấp bằng phương pháp phẫu thuật nắn trật và cố định lối sau

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> ĐIỀU TRỊ GÃY TRẬT CỘT SỐNG CỔ THẤP BẰNG PHƯƠNG PHÁP<br /> PHẪU THUẬT NẮN TRẬT VÀ CỐ ĐỊNH LỐI SAU<br /> Nguyễn Duy Phương*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Chấn thương cột sống cổ thấp (C3 đến C7) là loại chấn thương rất nặng, gây ra tỷ lệ tử vong và<br /> thương tật cao cho bệnh nhân, đồng thời là gánh nặng về kinh tế gia đình và xã hội. Hiện nay, phẫu thuật nắn<br /> trật và cố định lối sau đã được chứng minh là hiệu quả và an toàn trong việc điều trị gãy trật cột sống cổ thấp<br /> giúp bệnh nhân hồi phục 1 phần hoặc hoàn toàn chức năng thần kinh.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát sự ảnh hưởng của mức độ tổn thương thần kinh trước phẫu thuật, mức độ<br /> gãy trật trên hình ảnh học và phân loại SLIC đến hiệu quả điều trị, đồng thời đánh giá mức độ an toàn của<br /> phương pháp phẫu thuật nắn trật và cố định lối sau.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu mô tả hàng loạt ca lâm sàng.<br /> Kết quả: Từ 01/ 01/ 2012 đến tháng 01/ 03/ 2015, tại khoa Ngoại Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy, có 39<br /> trường hợp gãy trật cột sống cổ thấp thỏa định nghĩa ca bệnh và khung chọn mẫu được phẫu thuật nắn trật và cố<br /> định lối sau. Trong đó có 37 trường hợp là nam giới (94,9%), 02 trường hợp là nữ (5,1%). Tuổi trung bình là<br /> 42,69 ± 15,65. Vị trí thường bị gãy trật là ở tầng C5-C6 với 33,3% tiếp theo là tầng C3-C4, C6-C7 cùng 28,2%<br /> và vị trí có tần suất tổn thương thấp nhất là tầng C4-C5 chiếm 10,3%. Đa số các trường hợp gãy trật ảnh hưởng<br /> trên cả 2 mặt khớp với tần suất 79,5%. Phân loại mức độ tổn thương thần kinh trên lâm sàng (AIS), chiều dài<br /> tủy tổn thương trên T2-MRI (LoPD) và phân loại chấn thương cột sống cổ thấp (SLIC) đều có liên quan đến mức<br /> độ hồi phục thần kinh trên những bệnh nhân gãy trật cột sống cổ thấp được phẫu thuật nắn trật và cố định lối<br /> sau. 92,3% các trường hợp các mặt khớp được nắn trật và đưa về vị trí giải phẫu học bình thường. Biến chứng<br /> nội viện ghi nhận trong 9 trường hợp trong đó chủ yếu là viêm phổi là biến chứng xảy ra do diễn biến tự nhiên<br /> của chấn thương tủy sống không phải do phẫu thuật gây ra.<br /> Kết luận: Phẫu thuật nắn trật và cố định lối sau là một phương pháp hiệu quả và an toàn trong điều trị gãy<br /> trật cột sống cổ thấp. Mức độ hồi phục thấn kinh trên những bệnh nhân được phẫu thuật nắn trật và làm cứng lối<br /> sau có liên quan đến AIS trước phẫu thuật, LoPD và SLIC.<br /> Từ khóa: gãy trật, cột sống cổ thấp, phẫu thuật nắn trật và cố định lối sau.<br /> ABSTRACT<br /> TREATMENT OF SUBAXIAL DISLOCATION WITH POSTERIOR OPERATIVE REDUCTION AND<br /> FIXATION<br /> Phuong Nguyen Duy * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 5 - 2016: 33 - 41<br /> <br /> Background: Cervical Sub axial Injury (C3 to C7) is the severe trauma with high morbidity and mortality to<br /> patients. Ultimately, it produces huge burden of social-economy. Currently, posterior operative reduction and<br /> fixation treatment for sub axial dislocation fractures is effective and safety in healing neurological deficiencies<br /> apart or totally.<br /> Objective: Represent affection of preoperative neurological deficiencies, radiological dislocation severity and<br /> SLIC to treatment efficacy. Ultimately, our study evaluates the safeness of posterior operative reduction and<br /> <br /> * Bệnh viện Nguyễn Tri Phương<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS.CKI. Nguyễn Duy PhươngĐT: 0909646145 Email:<br /> dr.phuongnguyen.neurosurgery@gmail.com<br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 33<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> fixation.<br /> Method: Retrospective case-series.<br /> Results: From 01/ 01/ 2012 to 01/ 03/ 2015 at department of Neurosurgery of Cho Ray hospital, there were<br /> 39 patients with sub axial dislocation fracture met fully our case definition and inclusive criteria that include 37<br /> male and 2 female. The mean age is 42.69 ± 15.65 year-old. Location of affective cervical level is C5-C6, C3-C4,<br /> C6-C7, and C4-C5 that the rate is 33.3%, 28.2%, 28.2%, 10.3%, respectively. Most of cases injure both 2-facet<br /> joint. There are significant relation between preoperative AIS, LoPD on T2-MRI, SLIC and the postoperative<br /> recovery of neurological deficits. 92.3% cases was reduced successfully and taken to the normal position. The main<br /> complications was cardiopulmonary event but due to the natural history of spinal cord damage.<br /> Conclusion: Posterior operative reduction and fixation is the effective and safe method used for treating sub<br /> axial dislocation fracture. The improvement of neurological deficiencies relate significantly to preoperative AIS,<br /> LoPD on T2-MRI and SLIC.<br /> Key worlds: Dislocation fracture, sub axial spine, posterior operative reduction and fixation<br /> MỞ ĐẦU vào nhiều yếu tố như: tình trạng lâm sàng trước<br /> phẫu thuật, mức độ tổn thương của cột sống và<br /> Gãy trật cột sống cổ thấp là loại chấn thương<br /> tủy sống trên CT-scan và hoặc MRI, và gần đây<br /> gây tổn thương cấu trúc cột sống và tủy với tỷ lệ<br /> là sự ra đời của hệ thống phân loại chấn thương<br /> rất cao với 40% làm tổn thương phức hợp dây cột sống cổ thấp SLIC(16) có ảnh hưởng đến quyết<br /> chằng dọc sau, 60% có vỡ mặt khớp, 65% yếu liệt định phẫu thuật và sự hồi phục thần kinh sau<br /> tứ chi do chấn thương tủy sống. Đáng ngại nhất, phẫu thuật. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên<br /> gãy trật cột sống cổ thấp là nguyên nhân dẫn cứu này để đánh giá sự an toàn, hiệu quả và<br /> đến những tổn thương thứ phát gây phù tủy,<br /> những yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị<br /> ảnh hưởng đến những trung tâm duy trì hoạt của phương pháp phẫu thuật nắn trật và cố định<br /> động của cơ hoành, gây suy hô hấp và có khả cột sống cổ lối sau trên bệnh nhân gãy trật cột<br /> năng dẫn đến tử vong. Có nhiều phương pháp sống cổ thấp với các mục tiêu sau:<br /> điều trị gãy trật cột sống cổ thấp trong đó phẫu<br /> thuật nắn trật và cố định tiếp cận bằng lối trước Mục tiêu nghiên cứu<br /> và lối sau là phổ biến và được áp dụng rộng rãi Khảo sát sự ảnh hưởng giữa mức độ tổn<br /> tại nhiều trung tâm chuyên khoa Ngoại Thần thương thần kinh trước phẫu thuật (đánh giá<br /> Kinh hoặc tại các bệnh viện lớn. Phương pháp bằng ASIA IS)(8) và sự hồi phục thần kinh trên<br /> phẫu thuật nắn trật và cố định tiếp cận bằng lối bệnh nhân gãy trật cột sống cổ thấp được nắn<br /> trước gần đây được nhiều phẫu thuật viên sử trật và làm cứng lối sau.<br /> dụng vì cách tiếp cận cột sống nhanh, ít chảy Khảo sát sự ảnh hưởng giữa mức độ gãy trật<br /> máu, giải quyết được các thành phần chèn ép trên hình ảnh học trước phẫu thuật và sự hồi<br /> tủy từ phía trước, tuy nhiên hạn chế của phương phục thần kinh trên bệnh nhân gãy trật cột sống<br /> pháp này là không quan sát trực tiếp được việc cổ thấp được nắn trật và làm cứng lối sau.<br /> nắn trật đã thành công hay chưa, và việc nắn trật Khảo sát mối liên quan của phân loại SLIC<br /> sẽ gặp khó khăn nếu chấn thương chỉ gây ra trật và sự hồi phục thần kinh sau phẫu thuật trên<br /> khớp 1 bên. Phẫu thuật tiếp cận bằng lối sau lại bệnh nhân gãy trật cột sống cổ thấp được nắn<br /> giải quyết rất hiệu quả những vấn đề này và từ trật và làm cứng lối sau.<br /> lâu cũng đã được biết đến là 1 phương pháp<br /> điều trị hiệu quả trong điều trị gãy trật cột sống<br /> cổ thấp. Mặt khác mức độ cải thiện về triệu<br /> chứng và chức năng thần kinh còn phụ thuộc<br /> <br /> <br /> 34 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU viện. Các biến số chính bao gồm tình trạng lâm<br /> sàng phân loại theo ASIA tại thời điểm lúc trước<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> phẫu thuật, lúc xuất viện và 3 tháng sau xuất<br /> Bệnh nhân được chẩn đoán gãy trật cột sống viện. Các biến số về trung bình các chỉ số xác<br /> cổ thấp và được phẫu thuật bằng phương pháp định mức độ chấn thương của ống sống và tủy<br /> nắn trật và làm cứng lối sau tại khoa Ngoại Thần sống trên MRI (%MCC, %MSCC, LoPD), biến số<br /> Kinh bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01/ 01/ 2013 về thang điểm SLIC. Đồng thời chúng tôi cũng<br /> đến 01/ 03/ 2015. tiến hành thu thập và thống kê kết quả nắn trật<br /> Định nghĩa trường hợp bệnh: ca bệnh lựa cũng như biến chứng nội viện của những bệnh<br /> chọn được định nghĩa là: một trường hợp được nhân chấn thương cột sống cổ thấp được phẫu<br /> chẩn đoán gãy trật cài mặt khớp 1 hoặc 2 bên cột thuật nắn trật và cố định lối sau.<br /> sống cổ thấp 1 tầng sau chấn thương (từ C3 đến Chúng tôi sử dụng phép kiểm χ² để so sánh<br /> C7), không kèm theo các tổn thương xương đốt các tần suất, tỷ lệ giữa các phân loại AIS, tìm sự<br /> sống cổ khác do chấn thương gây ra, chẩn đoán khác biệt của các phân loại này để xác định sự<br /> dựa trên MRI cột sống cổ, điều trị tại khoa Ngoại liên quan và ảnh hưởng của nó đến hồi phục<br /> Thần Kinh bệnh viện Chợ Rẫy bằng phẫu thuật thần kinh sau mổ. Test t, Test U của Mann-<br /> nắn trật và cố định lối sau bằng hệ thống nẹp vít Whithney, One-way ANNOVA và test χ² của<br /> bắt vào khối bên theo phương pháp của Krussal-Wallis để so sánh 2 hay nhiều giá trị<br /> Anderson(3) hoặc chân cung các đốt sống từ C3 trung bình các chỉ số phản ánh mức độ chấn<br /> đế C7 trong khoảng thời gian từ 01.01.2013 đến thương cột sống và tủy sống trên MRI và thang<br /> 01.03.2015. điểm SLIC để tìm mối liên quan và tiên lượng<br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh tình trạng hồi phục thần kinh sau mổ. Chúng tôi<br /> Thỏa định nghĩa 1 trường hợp bệnh, tuổi từ cũng sử dụng phương pháp hồi quy nhị thức đa<br /> 15 trở lên, không phân biệt giới tính. biến giảm bậc logistic để tìm ra mô hình các yếu<br /> tố tương quan của các biến số và sự hồi phục<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> thần kinh sau phẫu thuật. Quá trình phân tích xử<br /> Bệnh nhân có các loại gãy cột sống cổ thấp<br /> lý số liệu sử dụng phần mềm SPSS 16, với mức ý<br /> khác kết hợp với gãy trật, có chấn thương sọ não<br /> nghĩa thống kê là p = 0,05. Những biến số nào<br /> hoặc các chấn thương khác đi kèm, các bệnh<br /> được xem là có vai trò quan trọng khi phân tích<br /> nhân có những bệnh lý nội khoa nặng đi kèm,<br /> đơn biến (p < 0,2) hay đã được chứng minh là có<br /> không được chụp MRI cột sống cổ trước phẫu<br /> ảnh hưởng trong các nghiên cứu khác đều được<br /> thuật và những bệnh nhân gãy trật cột sống cổ<br /> đưa vào mô hình hồi quy nhị thức đa biến giảm<br /> thấp được phẫu thuật nắn trật và cố định tiếp<br /> bậc logistic.<br /> cận bằng lối trước là những đối tượng không<br /> được đưa vào nghiên cứu này. Dựa vào khung KẾT QUẢ<br /> chọn mẫu, có 39 trường hợp, gồm 37 nam và 2 Trong 39 bệnh nhân, đa số là nam giới với 37<br /> nữ được đưa vào nghiên cứu. trường hợp chiếm tần suất 94,9%, chỉ có 2 trường<br /> Phương pháp nghiên cứu hợp là nữ chiếm 5,1%. Đa số các nguyên nhân<br /> của chấn thương là do tai nạn giao thông chiếm<br /> Chúng tôi tiến hành hồi cứu hồ sơ bệnh án<br /> gần phân nửa số trường hợp với 44,1% kế tiếp là<br /> và thu thập số liệu của 39 bệnh nhân được đưa<br /> tai nạn sinh hoạt, tai nạn thể thao, tai nạn lao<br /> vào nghiên cứu, thống kê, xử lý số liệu và báo<br /> động và ẩu đả với tần suất lần lượt là: 33,3%,<br /> cáo hàng loạt ca. Chúng tôi cũng liên lạc qua<br /> 17,9%, 5,1% và 2,6%. Cơ chế chấn thương chủ<br /> điện thoại để thu thập tình trạng lâm và sàng và<br /> yếu là do té cao và đập đầu, cổ vào vật cứng<br /> mức độ hồi phục của bệnh nhân 3 tháng sau xuật<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 35<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> chiếm hơn 50% số trường hợp. Những bệnh trường hợp tăng hơn 2 lần so với lúc nhập<br /> nhân với kiểu chấn thương này có AIS lúc nhập viện (4 trường hợp). Số trường hợp có sự khác<br /> viện nặng nề hơn so với các cơ chế chấn thương biệt theo hướng tích cực về phân loại ASIA<br /> khác (EPT = 21,66; p = 0,007). Trong nghiên cứu cũng tăng lên. Sự khác biệt giữa phân loại<br /> của chúng tôi, vị trí tầng đốt sống bị chấn ASIA lúc nhập viện và lúc xuất viện có ý nghĩa<br /> thương nhiều nhất là tầng C5-C6 với 1/3 số thống kê với (EPT = 37,993; p = 0,0001).<br /> trường hợp trong khi tầng C6-C7 và tầng C3-C4 Lúc nhập viện và 3 tháng sau xuất viện:<br /> có tần suất như nhau với 28,2%. Vị trí ít bị tổn trước phẫu thuật và 3 tháng sau xuất viện cũng<br /> thương nhất là tầng C4-C5 với 10,2% các trường cho thấy số trường hợp grade A giảm nhiều hơn<br /> hợp. 79,5% trường hợp trật khớp 2 bên, và trật so với lúc mới xuất viện: 3 trường hợp. Số trường<br /> khớp 1 bên chiếm tần suất 20,5%. Chúng tôi hợp bệnh nhân trở về chức năng thần kinh bình<br /> cũng nhận thấy những trường hợp gãy trật diện thường tăng lên 4 trường hợp. Số trường hợp<br /> khớp 2 bên có AIS nặng nề hơn so với trật khớp grade C cũng giảm 3 trường hợp. Sự khác biệt<br /> 1 bên (EPT = 10,12; p = 0,018). của phân loại ASIA lúc nhập viện và 3 tháng sau<br /> AIS tại các thời điểm xuất viện khác nhau có ý nghĩa thống kê. (EPT =<br /> Bảng 1. Phân loại ASIA vào 3 thời điểm 37,827; p = 0,0001).<br /> Thời điểm Phân loại ASIA lúc xuất viện và 3 tháng sau<br /> Tần số (%)<br /> Trước PT Lúc XV 3 tháng sau XV xuất viện: 3 tháng sau xuất viện, có 13 bệnh nhân<br /> A 8 (20,4) 5 (12,8) 2 (5,1) trở về chức năng thần kinh bình thường, so với<br /> B 1 (2,6) 0 (0) 0 (0)<br /> lúc xuất viện chỉ có 9 trường hợp, tăng 30,7%, số<br /> AIS C 12 (30,8) 9 (23,1) 6 (15,4)<br /> D 14 (35,9) 16 (41) 18 (46,2)<br /> trường hợp grade C giảm xuống 3 trường hợp.<br /> E 4 (10,3) 9 (23,1) 13 (33,4) Không có trường hợp nào tăng độ trong phân<br /> Tổng 39 (100) 39 (100) 39 (100) loại ASIA. Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê<br /> Lúc nhập viện và lúc xuất viện: quan sát (EPT = 34,461; p = 0,0001).<br /> bảng so sánh phân lọai ASIA trước phẫu thuật Chúng tôi cũng ghi nhận sự khác biệt có ý<br /> và lúc xuất viện cho thấy có sự cải thiện về nghĩa thống kê về tần suất hồi phục thần kinh<br /> lâm sàng trước và sau phẫu thuật, những giữa các mức độ AIS trước phẫu thuật. Các phân<br /> trường hợp mất hoàn toàn vận động (ASIA loại AIS trước phẫu thuật càng nặng nề thì tỷ lệ<br /> grade A và B) giảm 4 trường hợp lúc xuất hồi phục thần kinh sau mổ càng cao (EPT =<br /> viện, số trường hợp grade E lúc xuất viện là 9 10,69; p = 0,007).<br /> Sự liên quan giữa các chỉ số đánh giá tổn thương cột sống và tủy sống trên MRI và AIS, sự<br /> hồi phục thần kinh sau phẫu thuật<br /> Bảng 2: Liên quan giữa các chỉ số trên MRI và sự hồi phục thần kinh<br /> Các chỉ cố hình ảnh học<br /> Góc gù (độ) LoPD (mm) %MCC (%) %MSCC (%)<br /> Có hồi phục 12,05 ± 8,06 28,82 ± 12,72 48,48 ± 10,92 27,65 ± 12,36<br /> Ko hồi phục 13,28 ± 5,24 42,46 ± 12,94 48,68 ± 8,20 32,41 ± 10,07<br /> 3 tháng sau XV<br /> U = 97,5 t = -3,046 t = - 0,055 t = - 1,174<br /> Giá trị p<br /> p = 0,117 p = 0,005 p = 0,957 p = 0,249<br /> Bảng 3: Liên quan giữa các chỉ số trên MRI và AIS trước phẫu thuật<br /> AIS LoPD (mm) MCC (%) MSCC (%) Góc gù - vẹo (độ)<br /> A 45,63 ± 10,50 50,14 ± 9,42 36,05 ± 12,38 16,86 ± 7,04<br /> B 50,00 44,00 26,32 10,00<br /> C 35,08 ± 11,44 51,63 ± 10,54 29,07 ± 14,81 13,42 ± 8,85<br /> <br /> <br /> <br /> 36 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> AIS LoPD (mm) MCC (%) MSCC (%) Góc gù - vẹo (độ)<br /> D 25,00 ± 13,11 45,35 ± 9,47 26,15 ± 6,88 10,43 ± 5,37<br /> E N/ A N/ A N/ A 5,00 ± 4,08<br /> F= 5,774 F = 1,052 F = 1,023 F = 2,33<br /> Giá trị p<br /> p = 0,03 p = 0,396 p = 0,323 p = 0,075<br /> Quan sát trên 2 bảng thống kê, chúng tôi trường hợp này BN không hồi phục thần kinh<br /> thấy chỉ có chỉ số LoPD là có mối liên quan đến sau mổ, được chỉ định phẫu thuật lại nhưng<br /> AIS trước phẫu thuật và tình trạng hồi phục thần bệnh nhân và gia đình không đồng ý.<br /> kinh sau phẫu thuật. Những bệnh nhân bị chấn Tỷ lệ biến chứng nội viện: có 9 trường hợp<br /> thương cột sống cổ thấp nhập viện với phân loại chúng tôi ghi nhận có biến chứng trong lúc nằm<br /> AIS càng nặng thì mức độ tổn thương tủy trên viện, chiếm tần suất 23,07%. Trong đó chủ yếu là<br /> MRI càng dài đặc biệt là trong nhóm có phân loại biến chứng viêm phổi xảy ra trên 6 trường hợp<br /> AIS là A và B, trung bình chiều dài tủy bị tổn chiếm 66,7%, đây là những trường hợp có phân<br /> thương đo ở đường giữa lần lượt là 45,63 và 50 loại AIS trước phẫu thuật là A, BN liệt tứ chi, suy<br /> mm trong khi độ dài này ở nhóm C và D là 35,08 hô hấp do tổn thương tủy phải thở máy. Chỉ có 2<br /> và 25 mm, các trường hợp có AIS trước PT là E trường hợp xảy ra tai biến trong lúc phẫu thuật,<br /> thì không ghi nhận tổn thương tủy trên MRI. 1 trường hợp rách màng tủy và 1 trường hợp gây<br /> Khi đánh giá mối liên quan về các chỉ số này tổn thương tủy nhiều hơn. Chúng tôi không tìm<br /> và sự hồi phục thần kinh, chúng tôi cũng nhận thầy mối liên quan giữa các yếu tố dịch tễ, lâm<br /> thấy chỉ có LoPD là có sự khác biệt trong nhóm sàng, hay hình ảnh học và biến chứng nội viện.<br /> có hồi phục và nhóm không hồi phục thần kinh. Mô hình hồi quy<br /> Theo bảng 2 chiều dài tủy bị tổn thương quan sát Chúng tôi tiến hành thực hiện hiện phương<br /> trên MRI trong nhóm không hồi phục thần kinh pháp hồi quy đa biến logistic nhị thức hạ bậc để<br /> dài hơn gần gấp đôi so với trung bình chỉ số này tìm ra mô hình hồi quy và giữ lại những yếu tố<br /> trong nhóm có hồi phục thần kinh. quan trọng nhất thật sự có mối tương quan với<br /> SLIC và sự hồi phục thần kinh tình trạng có hay không có hồi phục thần kinh 3<br /> Bảng 4: SLIC và sự hồi phục thần kinh tháng sau xuất viện. Kết quả chỉ còn AIS lúc<br /> Thời điểm nhập viện giữ được mối tương quan với sự phục<br /> SLIC<br /> Lúc XV 3 tháng sau XV hồi thần kinh. Hệ số B = - 1,002, CI = 0,177 –<br /> Có hồi phục 7,36 ± 0,57 7,45 ± 0,60 0,760; p = 0,007.<br /> Không hồi phục 7,10 ± 0,74 7,00 ± 0,58<br /> Giá trị p U = 101, p = 0,324 U = 88, p = 0,035 BÀN LUẬN<br /> Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về Trong một nghiên cứu về hiệu quả của phẫu<br /> thang điểm SLIC tại thời điểm bệnh nhân xuất thuật trên những bệnh nhân có hội chứng tủy<br /> viện, tuy nhiên 3 tháng sau xuất viện, chúng tôi trung tâm, Liang và cộng sự(4) cho biết tuổi trung<br /> thấy nhóm có hồi phục thần kinh được chấm bình trong 49 trường hợp là 55,9 tuổi (từ 22 đến<br /> điểm SLIC lúc nhập viện cao hơn với p = 0,035. 76 tuổi). Độ tuổi trung bình này trong nghiên<br /> Kết quả nắn trật và biến chứng cứu của tác giả Aito cùng cộng sự(2) là 52 tuổi (từ<br /> 16 đến 82 tuổi). Theo Võ Văn Sĩ và cộng sự(18), độ<br /> Trong 39 trường hợp được phẫu thuật nắn<br /> tuổi trung bình trong những bệnh nhân chấn<br /> trật và cố định lối sau chúng tôi ghi nhận mức độ<br /> thương cột sống cổ là 39,9 ± 12,8. Tuổi trung bình<br /> nắn trật hoàn toàn là 36 trường hợp chiếm 92,3%,<br /> trong nghiên cứu của chúng tôi và của Võ Văn Sĩ<br /> 2 trường hợp được đánh giá là nắn trật một phần<br /> là khá tương đồng nhưng đều nhỏ hơn của tác<br /> vì vẫn còn sự di lệch trước sau trên X-quang<br /> giả Bizhan, Liang và tác giả Aito. Điều này có thể<br /> kiểm tra và 1 trường hợp không nắn được,<br /> giải thích là do tỉ lệ cao tai nạn giao thông và tai<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 37<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> nạn lao động ở Việt Nam mà đối tượng của Elizabeth và chúng tôi đều ghi nhận có sự tiến<br /> những nguyên nhân này thường là thanh niên triển tích cực về phân loại ASIA.<br /> và trung niên. Tác giả Fawcett và Marino cùng các cộng<br /> Theo Jin Hoon Park và cộng sự , ông thực<br /> (15) sự , trong số những bệnh nhân nhập viện có<br /> (7 12)<br /> <br /> hiện phẫu thuật nắn trật và làm cứng lối sau cho AIS là A thì có khoảng 10 đến 15% chuyển độ<br /> 21 bệnh nhân gãy trật cột sống cổ thấp. Vị trí tổn thành grade C, và chỉ có 2% chuyển sang grade<br /> thương chiếm tỷ lệ cao nhất là tầng C6 – C7 với D. Đối với những trường hợp được phân loại<br /> 10 trường hợp chiếm tần suất 47,62% tiếp theo là grade B khi nhập viện, 1/3 trường hợp không<br /> tầng C5 – C6 với 5 trường hợp, tần suất là thay đổi, 1/3 chuyển sang grade C và 1/3 chuyển<br /> 23,81%. 4 trường hợp chấn thương ở tầng C3 – sang grade D. Với những bệnh nhân được phân<br /> C4 với 19,04%, tầng C4 – C5 ít bị chấn thương loại grade C khi nhập viện, có đến 70% sẽ<br /> nhất với 2 trường hợp (9,53%). Trong nghiên cứu chuyển sang grade D hoặc E. Tần suất cải thiện<br /> của chúng tôi, vị trí bị ảnh hưởng nhiều nhiều về chức năng thần kinh thấp nhất ở grade D với<br /> nhất là tầng C5 – C6 với 33,3%, ít nhất là tầng C4 chỉ 4% chuyển sang grade E 1 năm sau xuất viện.<br /> – C5 với 10,3%. Hai vị trí còn lại có tần suất bị Nghiên cứu của Vazquez và cộng sự gồm 173<br /> ảnh hưởng như nhau với 28,2%. Nghiên cứu của bệnh nhân trong đó AIS grade A chiếm 39,3%,<br /> chúng tôi cũng chỉ ra được tầng ít bị chấn grade B: 15,6%, 29,47% trường hợp là grade C và<br /> thương nhất là tầng C4 – C5 giống với nghiên 15,6% còn lại được đánh giá AIS D khi nhập<br /> cứu của Park và cộng sự. viện. Khi xuất viện, không có trường hợp nào<br /> Tần suất các phân loại AIS trong nghiên grade A hồi phục thần kinh, trong khi 33,3%<br /> cứu của chúng tôi và các tác giả, có thể tần grade B và 76,4% các trường hợp grade C khi<br /> suất các trường hợp có grade A trong nghiên nhập viện được tác giả đánh giá lá có cải thiện về<br /> cứu của chúng tôi khá tương đồng với nghiên chức năng thần kinh khi xuất viện.<br /> cứu của tác giả Wilson và Elizabeth. Phân loại Miranda và cộng sự(14) nghiên cứu đặc điểm<br /> D trong nghiên cứu của Elizabeth chiếm đa số tổn thương tủy cấp trên MRI cột sống cổ chuỗi<br /> với hơn 1/2 số trường hợp, trong khi tần suất xung T2 lúc nhập viện và và theo dõi sau xuất<br /> này ở nghiên cứu của tác giả Wilson và chúng viện trung bình 16 tháng (6 tháng đến 4 năm)<br /> tôi là khá tương đồng và đều thấp hơn so với của 15 bệnh nhân có hội chứng tủy trung tâm<br /> tác giả Elizabeth. sau chấn thương cột sống cổ đã đưa ra kết luận:<br /> AIS theo dõi sau khi xuất viện trong nghiên chiều dài tủy tổn thương (LoPD) phát hiện trên<br /> cứu của tác giả Elizabeth thấy có sự giảm nhẹ tỷ MRI T2 giai đoạn cấp tính có mối liên hệ rõ ràng<br /> lệ tất cả những trường hợp có tổn thương tủy và với AMS khi nhập viện của bệnh nhân. Quá<br /> có sự xuất hiện những trường hợp có grade E, trình theo dõi những bệnh nhân này của tác giả<br /> đồng nghĩa với việc một số bệnh nhân trở về cũng đưa ra kết luận: mức độ giảm tín hiệu tại<br /> chức năng thần kinh bình thường chiếm tỉ lệ sang thương trên những phim MRI kiểm tra khi<br /> 11,5%. Trong nghiên cứu của chúng tôi tại thời theo dõi bệnh nhân có mối liên hệ với sự hồi<br /> điểm xuất viện tỷ lệ phân loại grade A giảm phục thang điểm vận động của chi trên, mức độ<br /> 7,3% và tiếp tục giảm 7,6% 3 chỉ còn 5,1% thời giảm tín hiệu càng nhiều, điểm hồi phục của chi<br /> điểm 3 tháng sau xuất viện. Tần suất những trên càng lớn.<br /> trường hợp có chức năng thần kinh bình thường Trong một nghiên cứu của Song và các cộng<br /> (grade E) thời điểm xuất viện và 3 tháng sau xuất sự trên 23 bệnh nhân có hội chứng tủy trung tâm<br /> viện lần lượt là 23,1% và 33,3%, một tần suất cao do chấn thương cột sống cổ đã được phẫu thuật<br /> hơn nhiều so với trong nghiên cứu của tác giả giải ép và làm cứng bằng lối trước hay lối sau từ<br /> Elizabeth. Như vậy trong nghiên cứu của tác giả năm 1996 đến năm 2001. Tác giả tiến hành hồi<br /> <br /> <br /> 38 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> cứu các đặc điểm về lâm sàng và hình ảnh học quả của phân loại này trong việc điều trị chấn<br /> trước phẫu thuật và ông đã tìm ra được sự liên thương cột sống cổ thấp. Ông và các cộng sự<br /> quan rõ ràng giữa mức độ tổn thương tủy sống cũng tiến hành một nghiên cứu khác(10) trên 48<br /> trên lâm sàng (đánh giá bằng AMS và ASS) và bệnh nhân, tất cả các bệnh nhân đều được chấm<br /> đặc điểm tổn thương trên MRI T2 là %MSCC và điểm SLIC, 23 bệnh nhân được điều trị bảo tồn<br /> LoPD. %MSCC và LoPD có giá trị càng lớn, tình với SLIC từ 0 đến 6 điểm và 25 bệnh nhân được<br /> trạng lâm sàng càng nặng và tiên lượng hồi phục điều trị phẫu thuật có SLIC từ 4 đến 9 điểm. Tác<br /> thần kinh càng kém. giả đã kết luận SLIC là một phân loại an toàn và<br /> Năm 1990, Flanders và các cộng sự(9) thực hiệu quả trong điều trị phẫu thuật bệnh nhân<br /> hiện một nghiên cứu hồi cứu tìm kiếm mối liên chấn thương cột sống cổ thấp.<br /> hệ giữa MRI và sự tiên lượng mức độ tổn Trong 1 nghiên cứu của Cruz và cộng sự(5),<br /> thương tủy trên 48 bệnh nhân chấn thương cột về lượng giá việc sử dụng phân loại SLIC ở 28<br /> sống cổ, ông và cộng sự đã đưa ra kết luận: tình bệnh nhân trong điều trị chấn thương cột sống<br /> trạng xuất huyết nội tủy quan sát được trên MRI cổ thấp, ông đã đưa ra kết luận việc sử dụng<br /> là yếu tố tiên lượng tình trạng tổn thương tủy SLIC trong phân loại và điều trị chấn thương cột<br /> hoàn toàn. Đến năm 1992, Scheafer và sống cổ thấp làm giảm số lượng bệnh nhân với<br /> Flanders(17) tiếp tục thực hiện một nghiên cứu những chấn thương không quá nghiêm trọng<br /> trên 55 bệnh nhân bị chấn thương tủy cấp, các mà phải phẫu thuật và do đó có thể cải thiện chất<br /> bệnh nhân được chụp MRI cột sống cổ và dựa lượng điều trị.<br /> vào hình ảnh trên MRI, chia thành 3 nhóm: Whang và cộng sự(19), trong một nghiên cứu<br /> nhóm có xuất huyết nội tủy (nhóm 1), nhóm phù được đăng trên tạp chí Neurosurgery năm 2011<br /> tủy trên 1 khoanh đoạn (nhóm 2), và nhóm có sự đã kết luận SLIC là một phân loại đáng tin cậy<br /> phù tủy giới hạn dưới một đoạn tủy (nhóm 3). trong việc điều trị chấn thương cột sống cổ thấp,<br /> Ông và cộng sự tìm kiếm mối liên quan giữa với hệ số tin cậy từ 0,49 đến 0,90.<br /> những thương tổn quan sát được trên MRI cột<br /> Một nghiên cứu khác của Van<br /> sống cổ và sự hồi phục, cải thiện chức năng vận<br /> Middendorp(13) và cộng sự về hệ số thống nhất K<br /> động. Các tác giả đã ghi nhận, sự hồi phục về<br /> (Kappa) về các thành phần trong phân loại SLIC<br /> thang điểm AMS trong các nhóm 1, 2, 3 lần lượt<br /> cho thấy hệ số này là khá thấp trong phần hình<br /> là 9%, 41% và 72% qua đó đưa ra kết luận tình<br /> thái tổn thương K = 0,29, hệ số này là 0,46 trong<br /> trạng tổn thương tủy phát hiện trên MRI trong<br /> phần tổn thương dây chằng – đĩa đệm, và là 0,55<br /> giai đoạn cấp có vai trò tiên lượng rõ ràng về sự<br /> trong phần tổn thương thần kinh (thấp hơn hệ số<br /> hồi phục thần kinh trên những bệnh nhân tổn<br /> K về sự đồng thuận của các phẫu thuật viện K =<br /> thương tủy cấp do chấn thương cột sống cổ.<br /> 0,63). Tác giả cũng đưa ra kết luận, hệ số Kappa<br /> Sự ra đời của SLIC đã đem lại sự thống của phân loại SLIC khá cao: 0,76 đối với những<br /> nhất cao trong việc phân loại và điều trị gãy thương tổn nặng của cột sống cổ thấp. Và để<br /> cột sống cổ thấp. Hệ số tin cậy của phân loại tăng giá trị của SLIC cần phải chẩn đoán chính<br /> này là 0,71 và được khuyến cáo sử dụng(1) xác hình thái tổn thương.<br /> (mức chứng cứ IB).<br /> Theo Alpesh và cộng sự(16), trong một nghiên<br /> Nghiên cứu của Joaquin và cộng sự năm(11)<br /> cứu về phân loại SLIC, ông đã đưa ra kết luận<br /> 2014 đã kết luận, sự ra đời của SLIC là một sự phân loại SLIC là một phân loại khá chính xác,<br /> tiến bộ lớn trong việc phân loại và hướng dẫn đơn giản, dễ sử dụng và dựa vào đó có thể được<br /> điều trị bảo tồn hay quyết định phẫu thuật. Tuy cung cấp thông tin về chẩn đoán, điều trị và tiên<br /> nhiên tác giả cũng nhấn mạnh cần có nhiều lượng. Tuy nhiên chúng tôi không ghi nhận<br /> nghiên cứu có giá trị hơn để chứng minh hiệu<br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 39<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016<br /> <br /> được một cách chi tiết về hiệu quả tiên lượng của biến chứng viêm phổi là do diễn biến tự nhiên<br /> phân loại SLIC trong nghiên cứu của tác giả. của tổn thương tủy gây ra.<br /> Trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng tìm TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> những mối liên hệ của phân loại SLIC với các 1. Aarabi B, Walters BC, Dhall SS, Gelb DE, Hurlbert RJ,<br /> yếu tố về lâm sàng, hình ảnh học và kết quả điều Rozzelle CJ, et al. (2013), "Subaxial cervical spine injury<br /> trị (sự hồi phục về chức năng thần kinh sau phẫu classification systems". Neurosurgery, 72 Suppl 2, pp. 170-<br /> 186.(8).<br /> thuật). Kết quả ghi nhận được, điểm SLIC có liên 2. Aito S, D'Andrea M, Werhagen L, Farsetti L, Cappelli S,<br /> quan đến tình trạng lâm sàng trước phẫu thuật, Bandini B, et al. (2007), "Neurological and functional outcome<br /> in traumatic central cord syndrome". Spinal Cord, 45(4), pp.<br /> chỉ số LoPD, góc gù và %MCC xác định dựa trên<br /> 292-297. (11)<br /> đo đạt và tính toán trên MRI cột sống cổ cũng 3. Anderson PA, Henley MB, Grady MS, Montesano PX, Winn<br /> liên quan đến điểm SLIC. SLIC càng cao, tổn HR (1991), "Posterior cervical arthrodesis with AO<br /> reconstruction plates and bone graft". Spine (Phila Pa 1976),<br /> thương tủy trên MRI càng dài, %MCC, góc gù 16(3 Suppl), pp. 72-79. (12)<br /> càng lớn. 4. Chen L, Yang H, Yang T, Xu Y, Bao Z, Tang, T. (2009),<br /> "Effectiveness of surgical treatment for traumatic central cord<br /> Trong 1 nghiên cứu của Dvorak và cộng sự(6), syndrome". J Neurosurg Spine, 10(1), pp. 3-8. (17)5<br /> ông áp dụng thang điểm SLIC cho những bệnh 5. Cruz HY, Joaquim AF, Tedeschi H, Patel AA (2015),<br /> nhân chấn thương cột sống cổ với những kiểu "Evaluation of the SLICS use in the treatment of subaxial<br /> cervical spine injuries". Arq Neuropsiquiatr, 73(5), pp. 445-<br /> gãy khác nhau. Tác giả đã ghi nhận và đưa ra kết 450.(19)<br /> luận: phân loại SLIC giúp cho một chuyên gia về 6. Dvorak MF, Fisher CG, Fehlings MG, Rampersaud YR, Oner<br /> FC, Aarabi B, et al. (2007), "The surgical approach to subaxial<br /> Ngoại Thần Kinh trả lời 2 câu hỏi: 1. "Có chỉ định<br /> cervical spine injuries: an evidence-based algorithm based<br /> phẫu thuật trong trường hợp này?". 2. "Sẽ phẫu on the SLIC classification system". Spine (Phila Pa 1976),<br /> thuật theo phương pháp nào?". Đối với chỉ định 32(23), pp. 2620-2629.(25)<br /> 7. Fawcett JW, Curt A, Steeves JD, Coleman WP, Tuszynski MH,<br /> phẫu thuật chúng tôi đã trình bày ở trên. Đối với Lammertse, D., et al. (2007), "Guidelines for the conduct of<br /> câu hỏi thứ 2, qua nghiên cứu của mình, Drovak clinical trials for spinal cord injury as developed by the ICCP<br /> và các cộng sự dựa vào kiểu gãy trong phân loại panel: spontaneous recovery after spinal cord injury and<br /> statistical power needed for therapeutic clinical trials". Spinal<br /> SLIC. Tác giả khuyến cáo tiếp cận bằng lối trước Cord, 45(3), pp. 190-205. (30)<br /> đối với những thương tổ có kiểu tổn thương là 8. Fehlings MG, Furlan JC, Massicotte EM, Arnold P, Aarabi B,<br /> Harrop J, et al. (2006), "Interobserver and intraobserver<br /> gãy vỡ, gãy lún hoặc tổn thương dạng kéo căng.<br /> reliability of maximum canal compromise and spinal cord<br /> Ngược lại, những thương tổn có dạng gãy trật compression for evaluation of acute traumatic cervical spinal<br /> hoặc trật xoay nặng nề thì nên tiếp cận bằng lối cord injury". Spine (Phila Pa 1976), 31(15), pp. 1719-1725.(31)<br /> 9. Flanders AE, Schaefer DM, Doan HT, Mishkin MM, Gonzalez<br /> sau hoặc kết hợp lối trước và lối sau nếu có CF, Northrup BE (1990), "Acute cervical spine trauma:<br /> thành phần chèn ép từ phía trước. correlation of MR imaging findings with degree of neurologic<br /> deficit". Radiology, 177(1), pp. 25-33. (35)<br /> KẾT LUẬN 10. Joaquim, A. F., Ghizoni, E., Tedeschi, H., da Cruz, H. Y., Patel,<br /> A. A. (2014), "Clinical results of patients with subaxial cervical<br /> Phẫu thuật nắn trật và cố định lối sau trên spine trauma treated according to the SLIC score". J Spinal<br /> những bệnh nhân gãy trật cốt sống cổ thấp là Cord Med, 37(4), pp. 420-424.(47)<br /> một phương pháp hiệu quả với tỷ lệ nắn trật 11. Joaquim, A. F., Patel, A. A. (2014), "Subaxial cervical spine<br /> trauma: evaluation and surgical decision-making". Global<br /> thành công trên 90% và khả năng hồi phục thần Spine J, 4(1), pp. 63-70.(48)<br /> kinh sau phẫu thuật là rất tốt. Một số yếu tố ảnh 12. Marino RJ, Ditunno JF Jr, Donovan WH, Maynard F Jr (1999),<br /> "Neurologic recovery after traumatic spinal cord injury: data<br /> hưởng đến hiệu quả điều trị của phương pháp<br /> from the Model Spinal Cord Injury Systems". Arch Phys Med<br /> này bao gồm AIS trước phẫu thuật, LoPD trên Rehabil, 80(11), pp. 1391-1396.(56)<br /> T2 MRI và thang điểm SLIC, trong đó AIS trước 13. Middendorp JJ, Audige L, Bartels RH, Bolger C, Deverall H,<br /> Dhoke P, et al. (2013), "The Subaxial Cervical Spine Injury<br /> phẫu thuật là yếu tố duy nhất có tương quan hồi Classification System: an external agreement validation<br /> quy với sự phục hồi thần kinh sau phẫu thuật. study". Spine J, 13(9), pp. 1055-1063.(85)<br /> Biến chứng do phẫu thuật khá thấp, chủ yếu là<br /> <br /> <br /> <br /> 40 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 5 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 14. Miranda P, Gomez P, Alday R (2008), "Acute traumatic central 18. Võ Văn Sĩ (2013), "Điều trị chấn thương cột sống cổ thấp cơ<br /> cord syndrome: analysis of clinical and radiological chế cúi - căng - xoay bằng phẫu thuật Bohlman cải tiến". Luận<br /> correlations". J Neurosurg Sci, 52(4), pp. 107-112; pp. 112.(58) văn tiến sĩ y khoa, tr. 43-46.(5)<br /> 15. Park JH, Roh SW, Rhim SC (2015), "A single-stage posterior 19. Whang PG, Patel AA, Vaccaro AR (2011), "The development<br /> approach with open reduction and pedicle screw fixation in and evaluation of the subaxial injury classification scoring<br /> subaxial cervical facet dislocations". J Neurosurg Spine, pp. 1-7. system for cervical spine trauma". Clin Orthop Relat Res, 469(3),<br /> (68) pp. 723-731.(89)<br /> 16. Patel AA, Dailey A, Brodke DS, Daubs M, Anderson PA,<br /> Hurlbert RJ, et al. (2008), "Subaxial cervical spine trauma<br /> classification: the Subaxial Injury Classification system and Ngày nhận bài báo: 03/08/2016<br /> case examples". Neurosurg Focus, 25(5), pp. 8.(69)<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 10/08/2016<br /> 17. Schaefer DM, Flanders AE, Osterholm JL, Northrup BE (1992),<br /> "Prognostic significance of magnetic resonance imaging in the Ngày bài báo được đăng: 05/10/2016<br /> acute phase of cervical spine injury". J Neurosurg, 76(2), pp.<br /> 218-223. (75)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện An Bình năm 2016 41<br />