Điều trị nhiễm toan acid lactic ở bệnh nhân đái tháo đường

Chia sẻ: _ _ | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

21
lượt xem 3
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nhiễm toan acid lactic là một tình trạng tích tụ quá nhiều acid lactic trong máu, đây là trường hợp toan chuyển hóa thường gặp, nhất là trong những trường hợp đang bị bệnh cấp nặng, nhiễm toan acid lactic như một biến chứng của bệnh chính.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị nhiễm toan acid lactic ở bệnh nhân đái tháo đường

Taïp chí “Noäi tieát vaø Ñaùi thaùo ñöôøng” Soá 46 - Naêm 2021 ĐIỀU TRỊ NHIỄM TOAN ACID LACTIC Ở BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Trần Thừa Nguyên Bệnh viện Trung ương Huế DOI: 10.47122/vjde.2021.46.3 TÓM TẮT 60% of cases Nhiễm toan acid lactic là một tình trạng Chịu trách nhiệm chính: Trần Thừa tích tụ quá nhiều acid lactic trong máu, đây là Nguyên trường hợp toan chuyển hoá thường gặp, nhất Ngày nhận bài: 10/01/2021 là trong những trường hợp đang bị bệnh cấp Ngày phản biện khoa học: 10/2/2021 nặng, nhiễm toan acid lactic như một biến Ngày duyệt bài: 01/04/2021 chứng của bệnh chính. Trong thực tế lâm sàng Email: tranthuanguyen23@gmail.com người ta chia ra 2 týp: Nhiễm toan acid lactic Điện thoại: 0903597695 týp A thường do thiếu oxy ở mô, týp B do phối hợp với các bệnh cảnh khác. Điển hình nhiễm 1. ĐỊNH NGHĨA toan acid lactic xảy ra do chuyển hóa glucose Toan acid lactic là tình trạng nhiễm toan trong bối cảnh thiếu oxy ở mô hoặc do gan chuyển hoá do sự tăng lactate trong máu. Bình không đủ khả năng loại bỏ acid lactic. Nhiễm thường lactate trong máu tĩnh mạch từ 0,5 - 1,3 toan nặng có thể làm giảm sức co bóp của tim, mmol/L, trong máu động mạch từ 0,4 - 0,8 gia tăng sự đề kháng của mạch máu phổi, cơ mmol/L. Nhiễm toan acid lactic khi lactate tim tăng nhạy cảm dể dẫn đến loạn nhịp, tăng trong máu tĩnh mạch > 5 mmol/L kèm pH máu Kali máu, ức chế sự chuyển hóa ở tế bào hoặc thấp dưới 7,35. Tuy nhiên không có tiêu chuẩn ở mức phân tử. Tỷ lệ tử vong cao, từ 40 - 60% cụ thể về pH, cá biệt có trường hợp pH bình các trường hợp. thường trong trường hợp nhiễm kiềm. ABSTRACT 2. SINH LÝ BỆNH Diabetic ketoacidosis (DKA) treatment & Bình thường nguồn lactate chủ yếu từ hồng management cầu, cơ vân, da và não. Lactate là sản phẩm Tran Thua Nguyen được tạo nên do sự thoái hoá glucose kỵ khí ở Hue Central Hospital những mô tiêu thụ glucose. Lactate tăng hoặc do tăng sản xuất hoặc do giảm sử dụng ở gan Lactic acidosis is an accumulation of too để tân sinh glucose hoặc do cả hai. Pyruvate là much lactic acid in the blood, a common chất trực tiếp và duy nhất tạo nên lactate. metabolic acidosis, especially in severe cases, Chính những yếu tố điều hoà nồng độ when lactic acidosis is a complication of main pyruvate có vai trò trong sự đảm bảo nồng độ disease. In clinical practice, people are divided hằng định của lactate trong máu. into 2 types: Lactic acidosis type A is often Lactate được cân bằng với pyruvate theo caused by lack of oxygen in the tissue, type B phản ứng sau: is caused by the combination with other LDH + diseases. Lactic acidosis typically occurs due Pyruvate + NADH +H Lactate + NAD to glucose metabolism in the absence of tissue Phản ứng này được xúc tác bởi lactate oxygenation or by the liver's inability to dehydrogenase (LDH) và cần đến remove lactic acid. Severe acidosis can reduce nicotinamide adenine dinuclecotide (NAD) và the contractile force of the heart, increase ion hydrogen (H+). pulmonary vascular resistance, increase Có 3 yếu tố chính quyết định nồng độ myocardial sensitivity to arrhythmia, increase lactate. blood potassium, inhibit metabolism in cells or - Thứ nhất: Lactate không được sử dụng at molecular level. Mortality is high, from 40- trong bất kỳ phản ứng nội bào nào do đó nó lệ 36
Taïp chí “Noäi tieát vaø Ñaùi thaùo ñöôøng” Soá 46 - Naêm 2021 thuộc vào chuyển hoá cuối cùng của pyruvate. năng bắt giữ và sử dụng lactate của gan rất Pyruvate là chất được dùng để tân tạo glucose thay đổi, từ mức độ giảm rõ cho đến bình và được oxy hoá ở những ty lạp thể thành CO2 thường. Đồng thời khi lưu lượng máu qua và nước. gan giảm, bản thân gan cũng tạo lactate, góp - Thứ hai: NADH được tái oxy hoá thành phần gây toan. Người ta thấy rằng nhiễm NAD theo tiến trình của chuỗi vận chuyển toan acid lactic diễn ra chủ yếu do tăng sản điện tử. Diễn biến này bị ngưng lại khi thiếu xuất lactate từ các nơi khác hơn là gan, kèm oxy, đây là lý do làm tăng lactate và nhiễm với kém bắt giữ ở gan, kết hợp với máu qua toan khi bị choáng làm cho mô thiếu oxy. gan và sự oxy hoá ở gan giảm. Các ảnh - Thứ ba: Nồng độ lactate bị ảnh hưởng bởi hưởng này nhiều ít tuỳ nguyên nhân gây pH nội bào, pH nội bào tác động lên sự vận bệnh. chuyển lactate, các phản ứng men và tỷ lệ Thận tái hấp thu lactate ở mức lactate máu lactate/pyruvate. Lactate là chất tạo glucose, 6 - 10 mmol/L để cung cấp cơ chất cần thiết lactate được sử dụng để tân sinh glucose của cho việc tạo bicarbonate giúp làm giảm nhiễm gan. Khi pH giảm làm cho gan giảm bắt giữ toan. Điều này giải thích sự nhiễm kiềm dội lactate, khi pH < 7,0 gan bắt đầu tạo lactate. lại có thể xảy ra khi truyền bicarbonate sau khi Tuy nhiên, ở mức độ toàn thân, khi pH giảm các yếu tố gây bệnh đã được giải quyết. sẽ làm giảm sản xuất lactate, khi pH tăng lại Các yếu tố thuận lợi gây toan acid lactic ở làm tăng sản xuất lactate. bệnh nhân ĐTĐ: Lactate được sử dụng trước hết ở gan và + Tuổi cao. thận, trong một số trường hợp xương và ngay + Tình trạng choáng. cả cơ tim cũng có thể nhận lactate từ máu. + Các thương tổn mạn tính đi kèm. Bình thường, 50% lượng lactate sản xuất + Điều trị với biguanide (metformin, nhất được gan sử dụng để tạo glucose và 30% là phenformin, hiện nay phenformin đã cấm được thận sử dụng cũng để tạo glucose trên tất cả các thị trường). (không phải lọc ra ngoài). Sự bắt giữ và sử + Thương tổn mạch máu. dụng glucose ở gan trong một số tình trạng + Thiếu insulin. bệnh lý như choáng, cơn động kinh chưa Có một vòng luẩn quẩn được tạo nên do được hiểu rõ hoàn toàn. Nghiên cứu gây tương tác của các yếu tố khác nhau trong bệnh choáng mất máu trên chó, với lưu lượng cảnh nhiễm toan acid lactic do ĐTĐ: máu qua gan giảm, người ta ghi nhận khả Tân sinh glucose Lactate Biguanide Nhiễm toan Lactate Pyruvate Phân huỷ glycogen Thương tổn Thiếu oxy Choáng Catecholamine Glucagon Sơ đồ 1. Sinh lý bệnh nhiễm toan acid lactic 37
Taïp chí “Noäi tieát vaø Ñaùi thaùo ñöôøng” Soá 46 - Naêm 2021 Như đã trình bày ở trên, nhiễm toan acid - Fructose. lactic dễ xảy ra trong một số bệnh nặng như - Ethanol. suy tim mất bù, suy hô hấp hoặc suy gan, - Methanol và methylene-glycol. nhiễm khuẩn huyết, tắc mạch ruột, tắc mạch - Salicylate. chi dưới. - Catecholamine. Với bệnh nhân đái tháo đường từ khi - Sorbitol. phenformin không được phép lưu thông trên - Sodium nitroprusside. thị trường số bệnh nhân bị nhiễm toan acid 3.4. Týp B3 lactic ngày càng hiếm, tuy nhiên bệnh cũng Nhiễm toan do bất thường về men: có thể xảy ra khi đái tháo đường được điều - Pyruvate dehydrogenase. trị với metformin nhất là khi có bệnh kèm. - Fructose 1,6 diphosphatase. Do vậy nhiễm toan acid lactic vẫn được xem - Týp 1 của bệnh về dự trữ glycogen. xét như một bệnh lý nhiễm toan ở đái tháo - Pyruvate carboxylase. đường. - Hoại tử não tuỷ bán cấp. - Các bệnh khác. 3. XẾP LOẠI Trong thực tiễn lâm sàng trên bệnh nhân Người ta chia ra nhiều týp toan acid lactic đái tháo đường, nhiễm toan acid lactic thường tùy cơ chế gây bệnh (Cohen và Woods): xảy ra do tác dụng không mong muốn của 3.1. Týp A biguanide nhất là phenformin và buformin, Nhiễm toan do thiếu oxy ở mô: hiện nay trên thị trường hầu như chỉ có - Choáng tim, choáng giảm thể tích máu, metformin ít nguy hiểm hơn tuy nhiên khi choáng do nội độc tố (nhiểm khuẩn huyết). dùng liều cao, đặc biệt trên bệnh nhân suy - Hen phế quản, nhồi máu phổi, đợt cấp thận hoặc dùng kèm trên những trường hợp bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. đang dùng thuốc cản quang chứa iode đường - Suy tim xung huyết. tĩnh mạch trong xét nghiệm hình ảnh học, toan - Thiếu máu nặng. acid lactic càng dễ xảy ra hơn. - Ngạt do methemoglobine máu hoặc ngộ độc CO. 4. NHIỄM TOAN ACID LACTIC TÝP - Ngộ độc cyanua. A - Co giật. Đây là týp nhiễm toan thường gặp ở khoa 3.2. Týp B1 cấp cứu trong bối cảnh phối hợp với sự thiếu Nhiễm toan phối hợp với các bệnh hệ oxy ở mô. thống (không kèm thiếu oxy mô): Tất cả các nguyên nhân gây choáng thường - Đái tháo đường (lạm dụng biguanide như dẫn đến bệnh cảnh này như: Giảm thể tích metformin, buformin). máu (xuất huyết, mất nước trầm trọng), nhiễm - Động kinh cơn lớn. khuẩn huyết, nhồi máu cơ tim kèm choáng - Các bệnh ác tính, nhất là bệnh bạch cầu tim, nhiễm độc, nhồi máu phổi. Cần lưu ý sự thể lympho. giảm tưới máu tổ chức có thể xảy ra ngay cả - Suy chức năng gan. khi huyết áp chưa giảm cũng như oxy máu - Thiếu thiamine. chưa giảm. - Nhiễm toan chuyển hoá. Lactate bị tích luỹ trong mô thiếu oxy làm - Suy thận cấp hoặc mãn. tăng sản xuất acid lactic và ion hydro, trong - Hội chứng Reye (thương tổn não cấp ở trẻ lúc máu qua gan giảm làm giảm tiến trình em kèm thoái hoá mỡ ở gan và thận). thanh thải lactate ở gan và có thể gan còn sản 3.3. Týp B2 xuất thêm lactate trong lúc này càng làm cho Nhiễm toan phối hợp với nhiễm độc hoặc bệnh cảnh nặng thêm. một số thuốc: Lâm sàng: - Biguanide (nhất là phenformin). - Khởi đầu với buồn nôn, nôn. 38
Taïp chí “Noäi tieát vaø Ñaùi thaùo ñöôøng” Soá 46 - Naêm 2021 - Tình trạng kích động, có thể tiếp đến gan vẫn hấp thu lactate. triệu chứng sững sờ và hôn mê thật sự nếu Nhiễm toan acid lactic chỉ xảy ra khi có choáng nặng. thương tổn thêm trên gan như ngộ độc rượu - Khó thở nhanh kiểu nhiễm toan chuyển hoặc hạ glucose máu. hoá: Tăng thông khí bù. Đối với các bệnh lý khác gây nhiễm toan - Trường hợp nhiễm toan acid lactic týp A acid lactic như: Các bệnh ác tính nhất là bệnh do thiếu oxy mô không kèm choáng trong các bạch cầu thể lympho, thiếu thiamine, toan bệnh cảnh hô hấp như phù phổi cấp, hen phế chuyển hoá, suy thận cấp, mạn, hội chứng quản cấp nặng, đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn Reye... cơ chế cũng chưa rõ hoàn toàn. mãn tính, ngạt thở. Trong các nguyên nhân do nhiễm độc, rượu Thiếu oxy thường nặng, cấp tính bệnh nhân là nguyên nhân thường gặp nhất, do gan giảm thường không có biểu hiện tăng thông khí bù. hấp thu và chuyển hoá lactate hơn là tăng sản xuất lactate. 5. NHIỄM TOAN ACID LACTIC TÝP Bệnh thường nhẹ, với lactate máu hiếm khi B > 3 mmol/L. Bệnh càng thoái lui nhanh sau 5.1. Nhiễm toan acid lactic týp B nói khi truyền glucose. chung 5.2. Nhiễm toan acid lactic trên bệnh nhân Nhiễm toan acid lactic týp B xảy ra khi đái tháo đường lactate máu tăng nhưng không kèm thiếu oxy 5.2.1. Lâm sàng mô hoặc choáng. Do các điều kiện thuận lợi - Bệnh thường xảy ra trên bệnh nhân đái gây bệnh không phổ biến do đó bệnh cảnh tháo đường lớn tuổi lạm dụng biguanide nhiễm toan acid lactic lúc đầu thường không (metformin): Chỉ định quá liều biguanide ở dược cảnh giác. Nhiễm toan acid lactic týp B người đã bị suy gan hoặc suy thận hoặc một số có thể xảy ra từ từ hoặc đột ngột mà không có bệnh lý khác. nguyên nhân rõ ràng, pH máu có thể giảm, - Triệu chứng lâm sàng thường không đặc bình thường có khi tăng. hiệu, có khi bệnh xuất hiện đột ngột với rối Đái tháo đường là nguyên nhân thường gặp loạn tri giác nhanh chóng đi vào hôn mê. nhất trong số các bệnh lý gây nhiễm toan acid - Triệu chứng báo hiệu: Đau la tỏa, cơ bị lactic týp B. Cơ chế bệnh sinh nhiễm toan acid chuột rút, đau bụng rất nhiều, có khi dau dữ lactic ở bệnh nhân đái tháo đường chưa được dội, lan lên ngực như đau thắt ngực. rõ, dù đã có nhiều giả thuyết, nhiều thực - Tri giác diến biến thất thường, thường nghiệm lâm sàng. chậm, có khi bệnh nhân bị kích thích, lo lắng. Thực tế từ khi phenformin bị rút khỏi thị - Khó thở kiểu nhiễm toan nặng nhưng trường, bệnh trở nên rất hiếm gặp (FDA cấm không có mùi ceton, đây là triệu chứng lâm dùng phenformin ở Mỹ từ năm 1977). Theo y sàng cơ bản của toan acid lactic. văn, giai đoạn từ năm 1959-1977, Luft, - Dấu hiệu mất nước không hằng định, có Schmulling và Eggstein ghi nhận 330 trường khi có dấu mất nước toàn thân, nhất là mất hợp ĐTĐ bị nhiễm toan acid lactic trong quá nước ngoại bào. trình điều trị với biguanide và đã có 166 bệnh - Giảm thân nhiệt, giảm huyết áp (cũng có nhân (50,3%) tử vong. khi huyết áp bình thường) kèm rối loạn nhịp Nhiễm toan acid lactic ở động kinh cơn lớn tim do nguyên nhân từ tình trạng nhiễm toan có thể do tăng sản xuất lactate. Bệnh thường và tăng Kali máu (có thể gặp kiểu phân ly nhĩ tự điều chỉnh không cần điều trị. Khi cơn kết thất, nhịp bộ nối), rối loạn nhịp tim cải thiện thúc, lactate được sử dụng tạo nên bicarbonate sau khi điều chỉnh điện giải và tình trạng giúp điều chỉnh nhiễm toan. nhiễm toan đồng thời hồi sức hợp lý. Ở các bệnh gan tiên phát, lactate tăng - Riêng tình trạng hạ huyết áp và thiếu khí nhưng ít khi gây nhiễm toan thật sự, có lẽ do thường gặp ở nhiễm toan acid lactic loại A hơn phần lớn chức năng gan còn được bảo tồn giúp là loại B. 39
Taïp chí “Noäi tieát vaø Ñaùi thaùo ñöôøng” Soá 46 - Naêm 2021 5.2.2. Sinh học - Không lạm dụng metformin, tuân thủ các - Glucose máu tăng nhẹ (< 200 mg/dL), chống chỉ định đối với metformin. trong trường hợp kèm suy gan glucose máu có - Phòng và nhanh chóng điều trị mọi thể không tăng thậm chí có thể gặp giảm nguyên nhân gây thiếu oxy hoặc nhiễm toan. glucose máu. 6.2. Điều trị tình trạng nhiễm toan acid - Ceton niệu âm tính hoặc chỉ dương tính lactic rất nhẹ. - Trước hết phải tìm và điều trị yếu tố thuận - Toan chuyển hoá mất bù: lợi gây nhiễm toan acid lactic. + pH < 7,35 (cá biệt pH có thể bình + Với týp A thường do choáng, cần điều trị thường) ngay tình trạng sụt huyết áp, cải thiện cung + HCO3- < 10 mmol/L. lượng tim và sự tưới máu ở mô bằng truyền + Lactate máu > 5 mmol/L (khi lactate > 30 dịch, huyết tương hoặc truyền máu, thở oxy, mmol/L tiên lượng rất nặng, khó tránh tử tránh các thuốc co mạch (nếu có thể) vì càng vong). làm kém tưới máu mô. + Tỷ lệ lactate/pyruvate > 20. + Với týp B cần điều trị tốt bệnh lý chính. + Điện giải đồ huyết tương: - Bù dịch kiềm đối với các trường hợp toan  Khoảng trống anion > 15 mEq/L. cấp, nặng với pH < 7,1 giúp cải thiện chức  Kali máu thường tăng (5,5 - 6,6 năng tim và làm tăng chuyển hoá gây giảm mmol/L). lactate.  Phosphate máu tăng. Tuy nhiên dùng NaHCO3 có thể gây ức + Acid uric máu tăng. chế tim bóp và làm tăng nhiễm toan một cách + Bạch cầu tăng. nghịch lý do tăng sản xuất lactate (HCO3- kích + Ceton máu, ceton niệu âm tính hoặc không thích phosphofructokinase). đáng kể. Với nhiễm toan mức độ vừa không nên Lưu ý: Lấy máu định lượng lactate không dùng kiềm. Nói chung chỉ nên bù kiềm để được buộc ga rô, cần nhanh chóng mang đến nâng pH máu động mạch lên không quá 7,2 labô và định lượng ngay. trong 30 - 40 phút. Dùng ga rô khi lấy máu sẽ làm tăng lactate. Truyền nhiều dịch kiềm có thể gây tăng thể Với nhiệt độ của môi trường, lượng lactate tích máu làm tăng huyết áp, nhất là ở những trong bệnh phẩm có thể tăng gấp đôi mỗi 30 trường hợp tăng lactate khó điều chỉnh đòi hỏi phút. truyền nhiều. Chẩn đoán xác định toan acid lactic khi Do có hiện tượng co thắt tĩnh mạch trung lactate máu > 5 mmol/L. tâm vì vậy việc truyền dịch sẽ có những khó khăn nhất định, nhất là ở những trường hợp có 6. ĐIỀU TRỊ tiểu ít. Nhiều kết quả điều trị ghi nhận nhiễm Nhiễm toan acid lactic là một bệnh cảnh toan acid lactic có bệnh kèm bên dưới, chỉ cấp cứu nội khoa, cấp cứu nội tiết tỷ lệ tử riêng bù bicarbonate không làm cải thiện bệnh vong cao, tiên lượng càng tốt khi bệnh nhân cảnh nếu không điều trị tốt bệnh kèm. được phát hiện, chẩn đoán, điều trị sớm. Bệnh Trong diễn biến điều trị, nếu bệnh bên dưới cần được điều trị tại cấp cứu chuyên khoa, sự gây nhiễm toan acid lactic đã được điều trị tốt, điều trị nhằm mục đích tìm và điều trị yếu tố lactate được chuyển thành HCO3- có thể dẫn thúc đẩy, đây là cốt lõi của điều trị toan acid đến nhiễm kiềm sau đó. lactic, điều trị các yếu tố ảnh hưởng do nhiễm - Các thuốc giãn mạch như nitroprusside toan gây nên. cũng có hiệu quả trong điều trị nhiễm toan 6.1. Điều trị dự phòng acid lactic. Điều trị dự phòng rất quan trọng do tình trạng Thuốc làm giảm hậu gánh tim sẽ làm tăng tiên lượng thường nặng khi hôn mê nhiễm cung lượng tim, tăng tưới máu ở mô và tăng toan acid lactic đã xảy ra, cụ thể như sau: oxy hoá ở mô. Tuy nhiên thuốc cần được dùng 40
Taïp chí “Noäi tieát vaø Ñaùi thaùo ñöôøng” Soá 46 - Naêm 2021 một cách cẩn thận vì giãn mạch nhiều không SM, et al. Surviving sepsis campaign: kiểm soát càng làm nặng sự thiếu oxy và international guidelines for management nhiễm toan. of severe sepsis and septic shock: - Có thể dùng dichloro - acetate nhằm hoạt 2012. Crit Care Med. 2013 Feb. hoá pyruvate - deshydrogenase. 41(2):580-637.. - Lọc máu và thẩm phân phúc mạc cũng đã 9. Puskarich MA, Illich BM, Jones AE. được áp dụng điều trị nhiễm toan acid lactic, Prognosis of emergency department hiệu quả tốt ở những trường hợp tăng lactate patients with suspected infection and máu kềm tăng thể tích máu. intermediate lactate levels: a systematic - Điều trị toan ceton đái tháo đường (nếu review. J Crit Care. 2014 Jun. 29(3):334- có) với insulin, bù dịch, điện giải hợp lý. 9. 10. Puskarich MA, Trzeciak S, Shapiro NI, TÀI LIỆU THAM KHẢO Albers AB, Heffner AC, Kline JA, et al. 1. Osama Hamdy, (2021). Diabetic Whole blood lactate kinetics in patients Ketoacidosis (DKA) Treatment & undergoing quantitative resuscitation for Management. Medscape severe sepsis and septic shock. Chest. 2. Aidar R Gosmanov, (2014). Management 2013 Jun. 143(6):1548-53.. of adult diabetic ketoacidosis. Diabetes 11. Jones AE, Shapiro NI, Trzeciak S, Arnold Metab Syndr Obes RC, Claremont HA, Kline JA. Lactate 3. Abbas e. kitabchi, (1999). Management clearance vs central venous oxygen of Diabetic Ketoacidosis. Am Fam saturation as goals of early sepsis therapy: Physician. a randomized clinical trial. JAMA. 2010 4. The Management of Diabetic Feb 24. 303(8):739-46.. Ketoacidosis in Adult, (2013). Joint 12. Lima A, van Bommel J, Jansen TC, Ince British Diabetes Societies Inpatient Care C, Bakker J. Low tissue oxygen saturation Group. at the end of early goal-directed therapy is associated with worse outcome in 5. Kim HJ, Son YK, An WS. Effect of critically ill patients. Crit Care. 2009. 13 sodium bicarbonate administration on Suppl 5:S13. . mortality in patients with lactic acidosis: a 13. Jones AE. Lactate clearance for assessing retrospective analysis. PLoS One. 2013. response to resuscitation in severe 8(6):e65283.. sepsis. Acad Emerg Med. 2013 Aug. 6. Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, 20(8):844-7. . Salpeter Posthumous EE. Risk of fatal 14. Calello DP, Liu KD, Wiegand TJ, Roberts and nonfatal lactic acidosis with DM, Lavergne V, Gosselin S, et al. metformin use in type 2 diabetes Extracorporeal Treatment for Metformin mellitus. Cochrane Database Syst Rev. Poisoning: Systematic Review and 2010 Jan 20. CD002967. . Recommendations From the 7. Donnino MW, Andersen LW, Giberson T, Extracorporeal Treatments in Poisoning Gaieski DF, Abella BS, Peberdy MA, et Workgroup. Crit Care Med. 2015 Aug. al. Initial lactate and lactate change in 43(8):1716-30.. post-cardiac arrest: a multicenter 15. Levin PD, Levin V, Weissman C, Sprung validation study. Crit Care Med. 2014 CL, Rund D. Therapeutic plasma Aug. 42(8):1804-11. . exchange as treatment for propofol 8. [Guideline] Dellinger RP, Levy MM, infusion syndrome. J Clin Apher. 2015 Rhodes A, Annane D, Gerlach H, Opal Oct. 30(5):311-3.. 41