YOMEDIA
Điều trị nội khoa - ĐIỀU TRỊ THỂ BỆNH ĐTN ỔN ĐỊNH KHI XẢY CƠN (tức là ĐANG TRONG CƠN)
Chia sẻ: Ashdkajd Daksdjk
| Ngày:
| Loại File: PDF
| Số trang:6
75
lượt xem
3
download
Download
Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ
Ngưng gắng sức thể lực và trí óc. Dùng ngay các nitrat loại tác dụng nhanh và ngắn: . phun xịt dưới lưỡi (0,4mg nitroglycerin) . hay ngậm dưới lưỡi (0,3mg hoặc 0,4mg nitroglycerin; hoặc dinitrat isosorbid [bd Risordan] 5mg). Muốn phòng xảy ra cơn khi sắp hay đang gắng sức hoặc căng thẳng thì cũng làm như thế và lặp lại mỗi 30 phút.
AMBIENT/
Chủ đề:
Nội dung Text: Điều trị nội khoa - ĐIỀU TRỊ THỂ BỆNH ĐTN ỔN ĐỊNH KHI XẢY CƠN (tức là ĐANG TRONG CƠN)
- ÑIEÀU TRÒ THEÅ BEÄNH ÑTN OÅN ÑÒNH
KHI XAÛY CÔN (töùc laø ÑANG TRONG CÔN)
Ngöng gaéng söùc theå löïc vaø trí oùc.
Duøng ngay caùc nitrat loaïi taùc duïng nhanh vaø ngaén:
. phun xòt döôùi löôõi (0,4mg nitroglycerin)
. hay ngaäm döôùi löôõi (0,3mg hoaëc 0,4mg nitroglycerin; hoaëc dinitrat isosorbid [bd
Risordan] 5mg).
Muoán phoøng xaûy ra côn khi saép hay ñang gaéng söùc hoaëc caêng thaúng thì cuõng laøm
nhö theá vaø laëp laïi moãi 30 phuùt.
SAU CÔN (NGOAØI CÔN, suoát caû THÔØI KÌ GIÖÕA CAÙC CÔN)
Veà nguyeân lyù
+ Caùc côn ñau chæ laø beà noåi, coøn beà chìm cuûa beänh lôùn hôn nhieàu, taïo “Toång gaùnh
TMCB”(laïi bao goàm theâm TMCB thaàm laëng voán chieám 75%, coøn nhöõng côn ÑTN
ñieån hình chæ chieám 25% toång thôøi gian beänh). Vaäy chính ñieàu trò giöõa caùc côn môùi laø
cô baûn, coát töû vaø bao goàm moät phöùc heä: caùc cheá ñoä, thuoác vaø caû can thieäp taùi phaân boá
maïch, neáu caàn thieát.
+ Xöû lyù Toång gaùnh TMCB aáy, noùi chung caàn phoái hôïp trò lieäu giöõa nhöõng thuoác coù
cô cheá taùc duïng khaùc nhau ñeå:
(1) taïo taùc duïng töø nhieàu phía vaøo ña cô cheá beänh sinh (nhö ñaõ roõ, beänh sinh cuûa
TMCB cô tim laø ‘ña yeáu toá’): töø phía taêng cung, phía giaûm caàu; phía giaõn ñoäng maïch,
phía giaûm coâng cô tim; phía taàn soá tim vaø ñoä daøi taâm tröông; phía chuyeån hoaù teá baøo
cô tim v.v….
(2) Ta taän duïng söï ñoàng vaän veà giaõn MV cuûa nhöõng caëp thuoác.
(3) Ta duøng moät tính naêng cuûa thuoác naøy (ví duï tính giaõn maïch cuûa Nitrat ñeå buø
vaøo khieám khuyeát cuûa thuoác khaùc (ví duï tính co maïch nheï cuûa Cheïn beâta).
(4) Ta khoûi phaûi duøng 1 thuoác tôùi lieàu quaù cao coù theå gaây phaûn öùng phuï (vaø coù theå
ñaét tieàn hôn).
Ñoù laø 4 lí do khieán xu höôùng ‘phoái hôïp trò lieäu’, hieäu nghieäm hôn haún “ñôn trò
124
- lieäu”, trôû thaønh quy luaät vaø phoå quaùt trong ñieàu trò BMV.
Bieän phaùp
+ Duøng caùc thuoác (höôùng chính laø giaûm caàu vaø taêng cung oâxy cô tim).
+ Xöû trí caùc yeáu toá nguy cô.
+ Can thieäp ‘taùi phaân boá maïch’ (laø caùch taêng ‘cung’ trieät ñeå nhaát).
A. DUØNG THUOÁC
1) Caùc thuoác choáng keát voùn tieåu caàu
nhaèm phoøng ngöøa bieán chöùng huyeát khoái (neáu bò thì giaûm ‘cung’ quaù lôùn!).
Ngaøy nay thuoác naøy xeáp leân tröôùc tieân trong ñieàu trò ÑTN, laïi coøn khuyeán caùo cho
taát caû beänh nhaân ÑTN:
Aspirin uoáng 75- 160mg/ngaøy, ngay sau böõa aên chính.
Neáu vieâm loeùt daï daøy hoaëc hen pheá quaûn hoaëc dò öùng vôùi aspirin, thay baèng
triflusal (bd Disgren 300mg) hoaëc ticlopidin (bd Ticlid 250mg) hoaëc clopidogrel (bd
Plavix 75mg). Chuù yù Ticlid duøng laâu gaây 2,4% tröôøng hôïp haï baïch caàu, vaø coù tröôøng
hôïp ban xuaát huyeát do haï tieåu caàu; Plavix hieäu quaû cao hôn (vaø cuõng ñaét hôn) khoâng
haï baïch caàu, coù theå gaây ban xuaát huyeát, nhöng hieám.
Coù taùc duïng hieäp ñoàng (taêng hieäu quaû) khi keát hôïp aspirin vôùi ticlid, hoaëc aspirin
vôùi plavix.
2) “Thuoác maïch vaønh” kinh ñieån goàm 3 nhoùm: cheïn beâta, nitrat, ñoái khaùng calci
a) Caùc cheïn beâta
. Cô cheá taùc duïng: laøm chaäm nhòp tim vaø co sôïi cô aâm tính cho neân giaûm tieâu thuï
oxy ôû cô tim; ñöôïc chöùng minh giaûm töû suaát. Cho neân ngaøy nay cheïn beâta coi nhö hoøn
ñaù taûng cuûa ñieàu trò theå beänh ÑTN
. Laø ñieàu trò öu tieân haøng ñaàu cho nhoùm beänh nhaân ÑTN gaéng söùc ñôn thuaàn (vôùi
nhòp tim nhanh khi xaûy côn).
. Khoâng duøng neáu coù caùc choáng chæ ñònh (suy tim roõ reät, phaân suaát toáng maùu (EF) <
35%, haï huyeát aùp; bloc nhó-thaát vôùi taàn soá tim < 40-45/phuùt; hen pheá quaûn hoaëc vieâm
pheá quaûn theå hen; hoäi chöùng Raynaud; ÑTN bieán thaùi Prinzmetal, Hoäi chöùng X.
. Lieàu löôïng uoáng taêng daàn cho tôùi luùc ñaït taàn soá tim 50nhòp/ph khi nghæ vaø <
100nhòp/ph khi gaéng söùc. Nhöng luùc ñieàu chænh naâng lieàu naøy, phaûi chuù yù neáu khoù thôû
ra do co thaét pheá quaûn hoaëc daáu hieäu suy tim thì ngöng thuoác laïi
125
- . Khoâng bao giôø ngöng thuoác ñoät ngoät (nguy cô bò NMCT)
b) Caùc giaõn maïch
Nitrat (cuøng vôùi ñoái khaùng calci DHP, ngoaïi tröø Nifedipin) thöôøng haïp vôùi ÑTN
ngaãu phaùt ñôn thuaàn (coù yeáu toá co maïch).
+ Caùc Nitrat (phaûi laø caùc daïng baøo cheá taùc duïng chaäm, daøi):
Trinitrin, Dinitrat hoaëc mononitrat Isosorbid:
. Soá laàn uoáng: 2-3 laàn / ngaøy
. Phaûn öùng phuï: ñau ñaàu, haï HA tö theá ñöùng.
. Coù hieän töôïng lôøn thuoác roõ. Coù theå traùnh ñöôïc phaàn naøo baèng caùch: (1) duøng lieàu
nhoû taêng daàn; (2) duøng ngaét quaõng (ví duï ñeå troáng 8-12 giôø/ngaøy, 20-24 giôø/tuaàn)
(thôøi gian ñeå troáng aáy phaûi duøng moät thuoác MV khaùc taïm theá chaân); (3) duøng keøm
UCMC, N-cystein...
+ Caùc ñoái khaùng Calci:
+ Diltiazem
+ hoaëc Verapamil
ñeàu giaõn tieåu ñoäng maïch. Ngoaøi ra ñeàu laøm chaäm nhòp, co sôïi cô aâm, coøn giuùp
giaûm hoaït tính giao caûm: neân giaûm coâng cho cô tim nhö caùc cheïn beâta, nhöng duøng
daøi, nhaát laø Verapamil, thì laøm naëng suy tim.
. Choáng chæ ñònh neáu suy tim, bloâc nhó-thaát, hoäi chöùng YNX (yeáu nuùt xoang);
. Thaän troïng khi phoái hôïp vôùi cheïn beâta.
+ Caùc Dihydropyridin (DHP) theá heä thöù hai ví duï Amlodipin... Nhöng khoâng
duøng DHP theá heä thöù nhaát laø Nifedipin (do taùc duïng ñoät ngoät vaø ngaén neân gaây phaûn
xaï nhòp nhanh baát lôïi cho tim ñang TMCB) tröø phi coù ñöôïc phoái hôïp cuøng cheïn beâta
thì an toaøn vaø höõu ích.
3) Phöông thöùc duøng caùc Thuoác maïch vaønh kinh ñieån.-
- Ñôn trò lieäu (ñieàu trò moät thuoác)
Duøng moät trong ba nhoùm thuoác neâu treân vaø naâng lieàu löôïng leân tôùi möùc toái öu.
- Phoái hôïp trò lieäu
ÔÛ ña soá beänh nhaân laïi laø ÑTN hoãn hôïp vöøa ÑTN gaéng söùc (vôùi nhòp tim nhanh) xen
laãn ÑTN ngaãu phaùt (coù yeáu toá co maïch): caàn phoái hôïp caû hai nhoùm thuoác (cheïn beâta;
126
- giaõn maïch (nitraùt hay ñoái khaùng calci)
. Soá laàn uoáng: 2-3 laàn / ngaøy
. Chuù yù ñöøng ñeå tuït HA (ví duï do Nitrat),
ñöøng ñeå nhòp tim chaäm vaø loaïn chöùc naêng thaát (ví duï do cheïn beâta, diltiazem,
verapamil hoaëc do söï phoái hôïp maáy thöù ñoù vôùi nhau)
4) Caùc thuoác ngoaøi nhoùm thuoác maïch vaønh kinh ñieån
Neáu chöa ñaït keát quaû, vaø veà laâu daøi (keå caû nhöõng thôøi gian phaûi ñeå troáng Nitrat
nhaèm xoaù lôøn thuoác), coù theå phaûi môû roäng Phoái hôïp trò lieäu tôùi:
+ Caùc nhoùm thuoác khaùc cuõng coù taùc duïng giaõn MV ví duï nhö:
. UCMC nhöõng lieàu nhoû (caûi thieän nhieàu chöùc naêng “heä” noäi maïc ñoäng maïch vaønh
trong soá ñoù coù chöùc naêng tieâu sôïi huyeát, chöùc naêng töï cuûng coá vaø duy trì söï beàn vöõng
cuûa maûng xô vöõa, nhaát laø chöùc naêng “giaõn maïch phuï thuoäc noäi maïc”, noäi maïc taïo ra
oâxyd nitric);
. Molsidomin (giaõn vaønh, bd Corvasal 2mg, 4mg;
. Nicorandil (giaõn maïch vì môû keânh Kali phuï thuoäc ATP);
. Amiodaron (trò loaïn nhòp tim nhöng cuõng coù taùc duïng giaõn vaønh, bd Cordarone
200mg);
. L-Arginin (laø nguyeân lieäu cho noäi maïc taïo ra ‘oxyd nitric noäi sinh’ coù taùc duïng
giaõn maïch)
+ Laïi coù thuoác taùc duïng chuyeån hoaù ôû bình dieän teá baøo cô tim ví duï Trimetazidin
(bd Vastarel 20mg, Zidimet 20mg).
+ Phoái hôïp trò lieäu phaûi môû roäng tôùi nhoùm thuoác ñieàu chænh lipid maùu neáu bò RLLM
vì chính RLLM tröïc tieáp laøm xaáu chöùc naêng noäi maïc töùc aûnh höôûng xaáu tôùi giaõn
maïch, xuùc tieán bieán chöùng caáp cuûa maûng xô vöõa (vôõ, maûnh voû maûng xô vöõa gaõy bò
tieåu caàu baùm kín seõ thaønh huyeát khoái, caùc ñaïi thöïc baøo trong loõi phoùng ra caøng taïo
huyeát khoái).
+ Keå caû khi khoâng RLLM, nhoùm thuoác statin (trò taêng LDL-c vaø taêng cholesterol
toaøn phaàn) vaãn höõu ích: gia taêng söï beàn chaéc cuûa maûng xô vöõa do taùc duïng choáng
vieâm taïi choã (coù theå ñoàng vaän vôùi aspirin). Giaûm ñöôïc töû vong do BMV.
B. NGAÊN CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ , coù 2 höôùng:
Caùc bieän phaùp ngoaøi thuoác töùc thay ñoåi neáp soáng :
1)
127
- a) Coi troïng bieän phaùp giaùo duïc söùc khoeû.
b) buoäc thay ñoåi moät soá neáp soáng
+ taäp quaùn aên (thöøa calo, nhieàu môõ vaø cholesterol)
+ taäp quaùn löôøi vaän ñoäng [baèng theå duïc, chí ít laø moân ñi boä keøm thôû saâu (coù kieåm
soaùt veà tim maïch) baèng neáp naêng vaän ñoäng ôû nôi laøm vieäc vaø ôû nhaø, trong sinh hoaït
caû ngaøy. Nhöng thöôøng phaûi ñieàu chænh khoâng ñeå vöôït treân “ngöôõng” cuûa phaùt sinh
côn ñau raát rieâng ôû moãi caù theå].
+ taäp quaùn huùt thuoác laù, raát quan troïng. Caùi khoù khoâng ôû yù chí, maø ôû xaõ hoäi chöa
ñaùnh giaù phaåm giaù con ngöôøi lieân quan hình aûnh huùt thuoác.
Nhö vaäy laø nhaèm choáng caùc yeáu toá nguy cô quan troïng:
huùt thuoác laù, RLLM, thöøa caân (maäp pheä), thieåu ñoäng…
2) Caùc bieän phaùp duøng thuoác ñeå ñieàu trò tích cöïc nhöõng beänh lyù laø yeáu toá nguy cô
raát quan troïng, neáu coù, voán xuùc tieán maïnh XVÑM, BTTMCB noùi chung vaø theå beänh
ÑTN noùi rieâng: RLLM, THA, beänh tieåu ñöôøng, beänh thieáu maùu (ít hoàng caàu), caùc
beänh tuyeán giaùp, caùc loaïn nhòp tim.
C. CAN THIEÄP TAÙI PHAÂN BOÁ MAÏCH
Bao goàm:
(1) “Can thieäp” maø ít xaâm laán, vaãn coøn thuoäc lónh vöïc noäi khoa, goïi laø “Tim maïch
hoïc can thieäp”(CI) maø ôû ñaây laø “Can thieäp MV qua da”(PCI), cuï theå laø “Taùi phaân boá
maïch qua da”, vaø cuï theå hôn nöõa laø baèng caùch “Taïo hình MV theo loøng maïch qua da”
(PTCA), ta noùi goïn laø Nong MV;
(2) “Can thieäp MV baèng phaãu thuaät” cuï theå laø “taùi phaân boá maïch baèng phaãu
thuaät”, teân phaãu aáy laø “Baéc caàu chuû-vaønh”.
Chæ ñònh Nong MV khi maëc duø ñieàu trò noäi ñaõ toái öu vaø tieán haønh ñuùng caùch maø
trieäu chöùng vaãn dai daúng (‘khaùng trò’, ‘trô’), cuï theå caùc traéc nghieäm ñaùnh giaù hieäu quaû
ñieàu trò noäi khoa ñeàu xaáu:
+ Laøm nghieäm phaùp gaéng söùc so saùnh khoâng toát hôn
+ Cöôøng ñoä gaéng söùc khoâng taêng hôn vaãn gaây côn ñau ngöïc
+ Taàn soá caùc côn khoâng giaûm (khoâng thöa ñi)
+ pstm (EF) coøn ñöôïc > 40%.
Taát nhieân phaûi coù chuïp MV thì môùi coù theå Nong MV (maáy ñoäng maïch bò, vò trí heïp
128
- treân ñoäng maïch, ñoä heïp > 75%...). Nhöng khoâng Chæ ñònh chuïp MV chæ ñeå bieát, maø chæ
chuïp khi ñaõ saün saøng ñieàu kieän Nong MV (trang bò kyõ thuaät, taøi chính)
Choáng chæ ñònh Nong MV neáu chuïp MV thaáy thuoäc dieän “nguy cô cao”:
+ bò nhieàu ñoäng maïch, bò ôû thaân chung ñoäng maïch vaønh traùi, bò phaàn gaàn cuûa ñoäng
maïch lieân thaát tröôùc,
+ khoâng coù nhöõng choã bít heïp roõ raøng maø gaàn toaøn boä ñoaïn daøi ñoäng maïch beà maët
(töùc saùt thöôïng taâm maïc) heïp laïi (thöôøng bò ôû beänh nhaân tieåu ñöôøng),
Thì laïi laø chæ ñònh cuûa phaãu baéc caàu chuû-vaønh (xem).
+ Cuõng choáng chæ ñònh neáu xaùc chaån laø theå beänh ÑTN bieán thaùi Prinzmetal, Hoäi
chöùng X.
129
Thêm tài liệu vào bộ sưu tập có sẵn:
Báo xấu
LAVA
ERROR:connection to 10.20.1.100:9315 failed (errno=111, msg=Connection refused)
ERROR:connection to 10.20.1.100:9315 failed (errno=111, msg=Connection refused)
Đang xử lý...
Thêm vào BST
Báo xấu
