Điều trị nội khoa - RỐI LOẠN LIPID MÁU và ĐIỀU TRỊ part 2

Chia sẻ: Ashdkajd Daksdjk | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

70
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Cơ chế tác dụng: - một vitamin (vit PP) tan trong H 2 O, chỉ định chủ yếu cho Giảm HDLc:  HDLc được 10-30% (cơ chế của vụ này chưa được hiểu rõ) - Cũng chỉ định tương đối (trong phối hợp trị liệu) cho Tăng TGR (cơ chế ức chế tổng hợp Lpt). Với liều cao có thể  LDLc 15-30%. Bởi vậy, thích hợp cho RLLM hỗn hợp b/ Liềulượng tăng lên rất từ từ: 100mg x 1lần/ngày, rồi 100mg x 3lần/ngày(tuần 1), 200mg x 3lần/ngày (tuần 2), 300mg x 3lần/ngày (tuần 3); [lên tối đa ...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị nội khoa - RỐI LOẠN LIPID MÁU và ĐIỀU TRỊ part 2

c. Lieàu löôïng :Colestyramin (bd QUESTRAN 4 -8g x 3laàn/ngaøy) Colestipol (5-10g x 3laàn/ngaøy) Colesevelam (môùi) (vieân 625mg, toái ña 7vieân/ngaøy) d. ‘Phaûn öùng phuï’ chính: taùo boùn. 2/ ACID NICOTINIC (NIACIN) a/Cô cheá taùc duïng: - moät vitamin (vit PP) tan trong H 2 O, chæ ñònh chuû yeáu cho Giaûm HDLc:  HDLc ñöôïc 10-30% (cô cheá cuûa vuï naøy chöa ñöôïc hieåu roõ) - Cuõng chæ ñònh töông ñoái (trong phoái hôïp trò lieäu) cho Taêng TGR (cô cheá öùc cheá toång hôïp Lpt). Vôùi lieàu cao coù theå  LDLc 15-30%. Bôûi vaäy, thích hôïp cho RLLM hoãn hôïp b/ Lieàulöôïng taêng leân raát töø töø: 100mg x 1laàn/ngaøy, roài 100mg x 3laàn/ngaøy(tuaàn 1), 200mg x 3laàn/ngaøy (tuaàn 2), 300mg x 3laàn/ngaøy (tuaàn 3); [leân toái ña < 2000mg/ngaøy]. c/ Phaûn öùng phuï ñaõ laøm cho Niacin nay ít khi duøng ñôn ñoäc: - quan troïng nhaát (phaûi xeùt nghieäm baùm saùt – sau 6 tuaàn) laø  transaminase,  phosphatase kieàm, roái loaïn chöùc naêng gan (vaäy khoâng duøng Niacin cuøng caùc thuoác thaûi qua gan chaäm vaø haïi gan) - phöøng maët (xöû trí Aspirin - ASA – 30 phuùt tröôùc) - buoàn oùi, khoâng tieâu, tieâu chaûy, chaùn aên - da ngöùa, maån - choùng maët,  HA -  uric huyeát, ñöôøng huyeát  d/ Choáng chæ ñònh: - Suy gan, loeùt daï daøy (môùi), vieâm ruoät 145
- Thoáng phong (gout), tieåu ñöôøng (choáng chæ ñònh töông ñoái) - LNT naëng 3/ CAÙC STATIN . (Teân cuõ vaø ñaày ñuû laø thuoác “öùc cheá men khöû 3-Hydroxy-3-Methylglutaryl- CoenzymA”) a/ Cô cheá taùc duïng: Ñöôïc löïa choïn haøng ñaàu cho LDLc, coù theå giaûm LDLc 20-60% Thuoác Statin öùc cheá hoaït tính ‘men khöû 3-Hydroxy-3-Methylglutaryl-coenzymA’ laø moät men veà toác ñoä toång hôïp Cholesterol (C)  do ñoù moät böôùc sinh toång hôïp C  thuùc ñaåy  thuï theå LDL ôû teá baøo gan (höôùng naøy raát trieån voïng)   LDLc löu thoâng ( tôùi 40%) [cuõng ñoàng thôøi  nheï TGR,  nheï HDL] b/ Phaûn öùng phuï: - Noân oùi, taùo boùn, tieâu chaûy. - Maát nguû. -  SGPT luùc ñaàu ñieàu trò;  CPK (2%bn) c/ Choáng chæ ñònh: Beänh gan hoaït kyø. Khoâng duøng cuøng Erythromycin, Cyclosporin d/ Teân caùc thuoác (ñeàu coù tieáp vó ngöõ -statin) vaø lieàu löôïng: Lovastatin coù ñaàu tieân; Pravastatin 10-40mg x 1laàn (bd Vasten) Simvastatin 5-40mg x 1laàn (bd Zocor) Atorvastatin 10-40mg x 1laàn (bd Lipitor) coù thôøi gian baùn huyû daøi nhaát, tôùi 13 giôø (loaïi khaùc chæ 2-3 giôø). Fluvastatin 20-40mg x 1laàn (bd Lescol). Statin noùi chung ñeàu neân duøng buoåi toái. Neáu phoái hôïp vôùi fibrat, nhaát thieát phaûi 146
theo doõi chöùc naêng gan vaø nhaát laø theo doõi ‘vieâm cô/beänh cô’ (Myositis/Myopathy) baèng laâm saøng ñau cô vaø xeùt nghieäm moãi 6 tuaàn vaø sau 12 tuaàn thì moãi 6 thaùng, neáu Transaminase vaø caùc ‘chaát ñaùnh daáu’ cô ví duï CPK leân gaáp 3 laàn giôùi haïn treân cuûa bình thöôøng thì phaûi ngöng thuoác. 4/ CAÙC FIBRAT (caùc daãn chaát cuûa acid fibric) a/ Cô cheá taùc duïng: - Ñöôïc löïa choïn haøng ñaàu cho ñieàu trò 2 kieåu RLLM: . Taêng TGR (TGR ñöôïc 30-50%), . Giaûm HDLc (naâng HDLc ñöôïc 10-20%) - Ña cô cheá taùc duïng: + chuû yeáu laø kích hoaït men Lipoprotein Lipase (men xuùc tieán laáy TGR ra khoûi VLDL)  haï raát toát löôïng TGR trong maùu. + Coøn cô cheá öùc cheá toång hôïp Lipoprotein neân seõ haï theâm TGR maùu + Laïi raát quyù laø naâng roõ HDLc maø cô cheá chöa ñöôïc hieåu roõ + Laïi coù cô cheá phuï: hoaït hoaù vaø  soá löôïng thuï theå LDL töùc goùp 1 phaàn haï LDLc maùu. b/ Phaûn öùng phuï khi duøng laâu daøi: - Roái loaïn chöùc naêng gan (chæ khoaûng 5% bn, quy taéc baét buoäc laøm xeùt nghieäm men Transaminase sau 2 thaùng). - Hieám khi bò beänh cô (vôùi ñau cô vaø CPK taêng). - Ñau buïng, oùi, tieâu chaûy. - Laøm naëng Suy thaän (vaäy nhöõng bn naøy phaûi duøng lieàu thaáp hôn) - Maån, ñau ñaàu -  taùc duïng Warfarin Caùc Fibraùt xöa (nhö Clofibraùt...) nay khoâng baøo cheá nöõa, coøn gaây: soûi maät (do taêng haøm löôïng Cholesterol trong maät). c/ Lieàu löôïng vaø teân thuoác: 147
xöa: CLOFIBRAT (bd Lipavlon) 500mg x 3laàn/ngaøy CLOFIBRID (Lipenan) 450mg 2-3v x 2laàn/ngaøy BEZAFIBRAT (Befisal) 600mg x 1laàn/ngaøy FENOFIBRAT (Lipanthyl supra) 160mg x 1laàn/ngaøy CIPROFIBRAT (Lipanor) 100-200mg x 1laàn/ngaøy GEMFIBROSIL (Lopid, Lipur) 300-600mg x 2laàn/ngaøy 5/ PROBUCOL (bd Lurselle) a/ Taùc duïng: Khoâng giaûm ñöôïc TGR b/ Chæ ñònh chính: Dys--Lipoproteinemia Chæ duøng khi khoâng chòu ñöôïc thuoác khaùc 6/ NHÖÕNG THUOÁC NAY KHOÂNG DUØNG (nhieàu phaûn öùng phuï): Neomycin; D-Thyroxin III. CAÙCH DUØNG THUOÁC CHO TÖØNG DAÏNG RLLM A. ÑÔN TRÒ LIEÄU 1/ Ñoái vôùi RLLM vôùi taêng LDLc laø chuû yeáu (tyùp I): duøng Statin (St) 2/ Ñoái vôùi RLLM vôùi haï HDLc laø chuû yeáu (tyùp II): duøng Niacin, nhöng chöa naâng tôùi lieàu ñuû taùc duïng ñaõ bò nhieàu taùc duïng phuï (nhö phöøng maët...) caàn keát hôïp ngay Fibrat (F) 3/ Ñoái vôùi RLLM vôùi taêng TGR laø chuû yeáu (tyùp III): duøng F B- PHOÁI HÔÏP TRÒ LIEÄU: 148
Keát hôïp 2 - 3 thuoác thöôøng laø baét buoäc khi: 1/ Ñôn trò lieäu khoâng ñieàu chænh ñeán ñöôïc “möùc ñích” : a/ Vôùi tyùp I ñang duøng St thì theâm Nhöïa gom acid maät (Resin-R) vì R cuõng nhö St ñeàu cuøng cô cheá hoaït hoùa thuï theå LDL coù taùc duïng hieäp ñoàng b/ Vôùi tyùp II : Niacin phoái hôïp F (nhö neâu treân) c/ Vôùi tyùp III : ñang duøng F thì theâm St vì St cuõng coù cô cheá phuï haï TGR 2/ Nhöõng RLLM tuy 1 tyùp nhöng quaù naëng laïi coù 1 RLLM phuï tyùp khaùc song haønh maø neáu khoâng giaûi quyeát seõ khoâng theå ñöa RLLM cô baûn veà möùc ñích.Ví duï: a/ Ñoái vôùi haï HDLc (tyùp II) naëng ñang duøng F hoaëc Niacin, khoâng ñöa veà ñeán möùc ñích vì coù song haønh taêng LDLc thì phaûi phoái hôïp theâm St seõ ñaït vieäc ñöa HDLc tôùi möùc ñích b/ Vôùi taêng TGR (tyùp III), theå naëng  400 mg%, thaäm chí > 1000 mg% duøng F ñaït TGR < 400 mg%, nhöng ñeå ñaït möùc ñích phaûi theâm St ñeå giaûi taêng LDLc song haønh 3/ Caùc RLLM thöôøng hay gaëp nhaát laïi laø söï keát hôïp vôùi nhau 2 hoaëc caûø 3 tyùp (tyùp hoãn hôïp): phoái hôïp trò lieäu môùi taùc duïng ñuû vaøo taáùt caû caùc khaâu cô cheá beänh sinh. Ví duï:  Giaûm HDLc + taêng TGR (nhieàu bn Tieåu ñöôøng coù kieåu RLLM naøy)  Giaûm naëng HDLc + taêng LDLc (vaø TC) taïo tyû leä LDLc/HDLc > 5: thöôøng coù trong beänh tieåu ñöôøng vôùi Hoäi chöùng chuyeån hoaù.  TGR + LDLc (vaø TC): danh phaùp cuõ laø Dysbetalipoproteinemia) v.v... C. TOÙM TAÉT 4 ÑIEÅM HÔÏP LYÙ VAØ ÍCH LÔÏI CUÛA PHOÁI HÔÏP TRÒ LIEÄU trong RLLM 1/ Taùc duïng hieäp ñoàng 2/ PHTL giaûi moät RLLM phuï song haønh 149
3/ Traùnh taùc duïng phuï do lieàu löôïng quaù cao cuûa ñôn trò lieäu khi coá ñaït “Möùùc ñích”: Nhö ñaõ bieát, khoâng phaûi cöù taêng lieàu löôïng laø taùc duïng ñieàu trò seõ tuyeán tính taêng theo. Ví duï moät thuoác St laø Simvastatin 20 mg moãi ngaøy haï LDLc xuoáng ñöôïc 34%; neáu gaáp ñoâi lieàu löôïng töùc 40 mg thì taùc duïng haï LDLc chæ ñöôïc 6% töùc ñaït 40%; nhöng vôùi Simvastatin lieàu löôïng raát thaáp chæ 10mg/ngaøy nhöng coäng theâm nhoùm R (chæ lieàu thaáp nhaát Colestipol 10g hoaëc Cholestyramin 8g) seõ haï LDLc > 40%, [thaäm chí 50% khi taêng St raát nheï (20mg)]. Laøm nhö vaäy seõ traùnh ñöôïc phí toån quaù möùc: coù tôùi 50% bn boû cuoäc veà ñieàu trò RLLM vì lyù do duøng ñôn trò lieäu 1 loaïi thuoác ñaét tieøàn laïi phaûi naâng thuoác ñoù tôùi lieàu toái ña. 4/ Thuoác naøy xoùa bôùt taùc duïng phuï cuûa thuoác khaùc: ví duï St xoùa bôùt taùc duïng ñoäc gan cuûa Niacin; Niacin xoùa bôùt taùc duïng vieâm cô/beänh cô (Myositis/Myopathy) cuûa St. Rieâng veà phoái hôïp trò lieäu cuûa St teân laø Cerivastatin, theá giôùi neâu kinh nghieäm thaän troïng veà töông taùc: khoâng duøng cuøng Gemfibrosil (gaây ‘beänh cô’ vaø gan, ñaõ coù töû vong!)./. 150