Điều trị nội khoa - SỐC NHIỄM TRÙNG VÀ ĐIỀU TRỊ

Chia sẻ: Ashdkajd Daksdjk | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

87
lượt xem 6
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phản ứng viêm Phản ứng cơ thể để chống lại các tiến trình gây tổn hại (do xâm nhập của vi khuẩn, bỏng, chấn thương…) nhằm bảo vệ cơ thể. Các đáp ứng này có thể tại chỗ hay toàn thân; một khi toàn thân được gọi là hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (systemic imflammatory response syndrome: SIRS) 1.2. Hội chứng đáp ứng viêm hệ thống Khi có 2 trong 4 tiêu chuẩn sau: 1.2.1. 1.2.2. 1.2.3. 1.2.4. Nhiệt độ trên 38 hay dưới 36 độ Nhịp tim trên 90lần/phút Nhịp thở trên 20lần/phút Bạch cầu trên 12000/mm3 hay...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị nội khoa - SỐC NHIỄM TRÙNG VÀ ĐIỀU TRỊ

SOÁC NHIEÃM TRUØNG VAØ ÑIEÀU TRÒ 1. PHAÂN BIEÄT 1.1. Phaûn öùng vieâm Phaûn öùng cô theå ñeå choáng laïi caùc tieán trình gaây toån haïi (do xaâm nhaäp cuûa vi khuaån, boûng, chaán thöông…) nhaèm baûo veä cô theå. Caùc ñaùp öùng naøy coù theå taïi choã hay toaøn thaân; moät khi toaøn thaân ñöôïc goïi laø hoäi chöùng ñaùp öùng vieâm heä thoáng (systemic imflammatory response syndrome: SIRS) 1.2. Hoäi chöùng ñaùp öùng vieâm heä thoáng Khi coù 2 trong 4 tieâu chuaån sau: 1.2.1. Nhieät ñoä treân 38 hay döôùi 36 ñoä 1.2.2. Nhòp tim treân 90laàn/phuùt 1.2.3. Nhòp thôû treân 20laàn/phuùt 1.2.4. Baïch caàu treân 12000/mm3 hay döôùi 4000/mm3 Treân laâm saøng thöôøng gaëp nhaát laø beänh nhaân coù soát vaø baïch caàu taêng. 1.3. Hoäi chöùng suy chöùc naêng ña cô quan (multi-organ detress syndrome: MODS) Do ñaùp öùng vieâm quaù möùc cuûa cô theå 1.3.1. Bacteremia: hieän dieän vi khuaån trong maùu 1.3.2. Septicemia: beänh heä thoáng gaây ra do bôûi söï lan roäng cuûa vi truøng hay ñoäc toá trong maùu 1.3.3. Sepsis: SIRS coäng nhieãm truøng 1.3.4. Sepsis + MODS: severe sepsis -> septic shock 1.4. Cô cheá 180
Yeáu toá xaâm laán gaây Yeáu toá xaâm 1 1 Ñaùp öùng vieâm quaù Ñaùp öùng 2 (- 2 3 Toån thöông moâ Toån thöông moâ Kích hoaït Lypopolysaccharid Kích hoaït heä heä thoáng es thoáng ñoâng Kích hoaït heä thoáng thöïc baøo Macropha ge TNF IL-1 Cytokine Phospholipase Hoaïi töû moâ Soát Roái loaïn vaän khaùc    Toån thöông Chuoãi maïch   Kích hoaït  noäi maïc teá baøo phaûn öùng Taêng tính thaám  tuûy xöông DIC mao maïch->giaûm theå  Hoaït ñoäng  tích tai choã khaùng theå 181
2. BEÄNH AÙN 2.1. Beänh nhaân nam, 40 tuoåi, thöôøng duøng corticoid, chích heroin, ñeán phoøng Caáp cöùu vì ñau buïng noân möûa 5 ngaøy. Khoù thôû ngaøy caøng taêng töø 2 ngaøy nay. Khaùm ban ñaàu: maïch 100 L/phuùt, huyeát aùp 130/95mmHg, T 38oC, nhòp thôû 22L/phuùt. Beänh nhaân bò toaùt moà hoâi, co keùo cô hoâ haáp. Phoåi coù ran rít ngaùy. Xeùt nghieäm: Oxy maùu giaûm, kieàm hoâ haáp, FEV1 thaáp. Baïch caàu 16300/mm3, Hb 15,6g%, TC 120 000/mm3. Beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò taïi phoøng Caáp cöùu nhö suyeãn naëng vôùi theophyllin tónh maïch, methylprednisone. 2.2. 48 giôø sau: Beänh nhaân vaãn coøn khoù thôû, toaùt moà hoâi, luù laãn taêng. FEV1 taêng 1,8 lít. Soát taêng 39 ñoä. Huyeát aùp giaûm coøn 90/40 vaø khoâng taêng duø ñieàu trò truyeàn natrichlorua 0,9% 1500ml. BC 19600/mm3 vaø TC 88 000/mm3. 2.3. Khi ñöôïc hoäi chaån vôùi Saên soùc ñaëc bieät, beänh nhaân ngöng thôû, maïch huyeát aùp baèng khoâng. Hoài söùc tích cöïc bao goàm noäi khí quaûn, thôû maùy, Dopamin. Ñaùnh giaù laïi thaáy beänh nhaân vaãn coøn ñaùp öùng vôùi kích thích ñau, coå meàm, phoåi coøn ran rít, buïng chöôùng, goõ vang, khoâng phaûn öùng thaønh buïng, coù nhieàu muïn muû ôû thaønh buïng, da tay chaân. Chaån ñoaùn luùc naøy laø SEPSIS. Ñieàu trò theo kinh nghieäm: Cefotaxime vaø Clindamycine. Laáy muû laøm xeùt nghieäm: soi tröïc tieáp: vi khuaån Gram döông, caáy: Staphylococcus aureus. Beänh nhaân ñöôïc ñieàu trò Vancomycin. Trong 5 ngaøy, beänh nhaân heát soát, oån ñònh daàn, ngöng thôû maùy, xuaát vieän sau 6 ngaøy. 182
2.4. Baøn luaän:  Trong 48 giôø ñaàu beänh nhaân chöa ñöôïc ñieàu trò ñuùng vaø ñuû. Beänh nhaân coù yeáu toá nguy cô chính cuûa sepsis: duøng corticoid thöôøng. Beänh nhaân coù nguy cô sepsis: thôû nhanh, soát, luù laãn, baïch caàu taêng (neutro taêng).  Nhieãm truøng, tuït huyeát aùp, khoù thôû -> caàn thôû maùy.  ÔÛ beänh nhaân nhieãm truøng huyeát naëng, ñieàu trò khaùng sinh ñuùng, phoå roäng bao vaây. 3. NHIEÃM TRUØNG HUYEÁT NAËNG VAØ SOÁC NHIEÃM TRUØNG 3.1. Laø tình traïng suy chöùc naêng nhieàu cô quan do nhieãm truøng 3.2. Soác nhieãm tuøng: giaûm huyeát aùp ñeà khaùng vôùi buø dòch 3.3. Nhieãm truøng huyeát naëng: 18% bò soác nhieãm truøng, 4% saûy ra cuøng luùc vôùi SIRS hay vaøi ngaøy sau ñoù. 3.4. Taùc nhaân caàn ñieàu trò bao vaây Staphylococcus, Gram aâm vaø Entero. 4. TRIEÄU CHÖÙNG 4.1. Beänh nhaân bò soát neáu T taêng hay giaûm, khoù thôû nhanh, tim nhanh, coù chöùng cöù giaûm töôùi maùu (da xanh, tieåu ít) giaûm chöùc naêng treán cô quan (roái loaïn tri giaùc, giaûm oxy maùu ñoäng maïch, nhieãm toan chuyeån hoaù. 4.2. Khaùm laâm saøng  Luù laãn, lô mô thôû nhanh coù theå laø bieåu hieän ñaàu tieân ôû ngöôøi giaø, suy kieät  Nhieät ñoä  Tim nhanh, trong giai ñoaïn sôùm duø ñaõ buø ñuû dòch.  ÔÛ ngöôøi ñaõ giaûm theå tích, coù beänh tim töôùc, soác naëng: huyeát aùp giaûm nhieàu, aùp löïc maïch giaûm, da laïnh, tím aåm->caàn ño CVP ñeå chaån ñoaùn phaân bieät choaùng giaûm theå tích/choaùng tim.  Tieåu ít 183
4.3. Caàn khaùm kyû 4.4. Caùc xeùt nghieäm caàn laøm 4.4.1. Caáy maùu 4.4.2. Khí maùu ñoâng maïch 4.4.3. Coâng thöùc maùu 4.4.4. Chöùc naêng gan thaän 4.4.5. Xeùt nghieäm ñoâng maùu 5. ÑIEÀU TRÒ 5.1. Ñieàu trò nhieãm truøng 5.1.1. Beänh nhaân môùi soát tình traïng oån ñònh khoâng coù chöùng côù nhieãm truøng khoâng duøng khaùng sinh. 5.1.2. Neáu tình traïng naëng (Vd: huyeát aùp thaáp)-> khoâng chôø keát quaû xeùt nghieäm-> ñieàu trò khaùng sinh ngay. 5.1.3. Choïn khaùng sinh ban ñaàu tuyø thuoäc vaøo Vò trí nghi ngôø nhieãm truøng  Söùc ñeà khaùng beänh nhaân  5.1.4. ÔÛ ngöôøi nhieãm truøng naëng neân duøng khaùnh sinh che phuû: Ví duï: Staphylo + E. coli + Klebsiella; ñieàu trò Vanco + aminoglucosid 5.1.5. Neáu nghi do vi khuaån kò khí (nhieãm truøng oå buïng): theâm metronidazole. 5.1.6. Caàn loaïi boû oå nhieãm truøng (daãn löu aùp xe) 5.2. Ñieàu trò mieãn nhieãm choáng laïi yeáu toá vieâm 5.2.1. Khaùng vieâm non-steroid vduï ibuprofen 5.2.2. Corticoid duøng sôùm khoâng giuùp ích ñöôïc trong soác nhieãm truøng. 5.3. Ñieàu trò naâng ñôõ 184
5.3.1. Tuaàn hoaøn ví duï: Lactated Ringer-> khoâng caûi thieän-> duøng ñaïi phaân töû: dextran (70%). 5.3.2. Vaäm maïch: HA 5-7cmHg: noradrenalin; 7-8cmHg: Dopamin; HA 8- 9cmHg: dobutamin). Hoâ haáp: thôû maùy, khi beänh nhaân hoân meâ SpO 2 döôùi 80%-> thôû PEP. 5.3.3. 5.3.4. Thaän 5.3.5. Dinh döôõng 185