Điều trị nội khoa - Xử trí nhồi máu cơ tim có ST chênh lệch part 2

Chia sẻ: Ashdkajd Daksdjk | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:5

Thêm vào BST

Báo xấu

68
lượt xem 5
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

chừng nào còn Rung nhĩ, loạn chức năng thất tráí . 3-6 tháng nếu huyết khối thành thất trái. + Heparin chỉ chích dưới da 7000đv X 2 /ngày và chỉ tới lúc ra viện : nếu nguy cơ thuyên tắc không cao. 2. Thuốc chống kết vón tiểu cầu . Dùng tiếp tục nếu đang dùng kể từ khâu TSH; khởi dùng nếu chưa  Uống (sau bữa ăn chính) Aspirin 160mg/ngày

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị nội khoa - Xử trí nhồi máu cơ tim có ST chênh lệch part 2

III. ÑIEÀU TRÒ NGÖØA HUYEÁT KHOÁI. 1. Khaùng ñoâng: Heparin.- Chæ ñònh Heparin tm :  + Keøm sau moïi TSH (ñaõ neâu treân). + Nhöng duø khoâng duøng TSH, cuõng duøng Heparin neáu coù nguy cô cao bò bieán chöùng huyeát khoái-thuyeân taéc : . NMCT roäng, NMCT maët tröôùc, . NMCT coù Rung nhó, coù huyeát khoái ôû thaønh thaát traùi . tieàn caên vieâm taéc tm hoaëc thuyeân taéc ñoäng maïch  Quy trình söû duïng + Warfarin tieáp sau Heparin caàn duy trì : . chöøng naøo coøn Rung nhó, loaïn chöùc naêng thaát traùí . 3-6 thaùng neáu huyeát khoái thaønh thaát traùi. + Heparin chæ chích döôùi da 7000ñv X 2 /ngaøy vaø chæ tôùi luùc ra vieän : neáu nguy cô thuyeân taéc khoâng cao. 2. Thuoác choáng keát voùn tieåu caàu .-  Duøng tieáp tuïc neáu ñang duøng keå töø khaâu TSH; khôûi duøng neáu chöa  Uoáng (sau böõa aên chính) Aspirin 160mg/ngaøy; (sau naøy, khi ñaõ ra vieän, chæ 80- 100 mg/ngaøy)  Neáu vieâm loeùt tieâu hoaù, thay baèng Ticlopidin (bd Ticlid 250 mg) (theo doõi coù theå gaây giaûm baïch caàu), hoaëc thay baèng Triflusal (Disgren 300mg).  Hieäu quaû choáng keát voùn tieåu caàu taêng leân neáu keát hôïp vôùi thuoác choáng keát voùn tieåu caàu môùi (vôùi cô cheá taùc duïng khaùc) laø Clopidogrel (bd Plavix 75mg/vieân). SÔÙM KEÁT HÔÏP THUOÁC CHEÏN BEÂTA, UCMC … 1. Cheïn beâta ñöôïc chöùng minh giaûm töû suaát vaø bieán coá tim. Noù ngöøa ñöôïc vôõ tim neân noù giaûm ñöôïc töû suaát sôùm (thöû nghieäm ISIS-1), vaø ngöøa taùi NMCT neân giaûm ñöôïc 59
Neân duøng cho taát caû bn NMCT caáp, tröø phi coù Choáng chæ ñònh: . phuø phoåi, coù ran aåm treân 1/3 döôùi pheá tröôøng, suy tim roõ treân laâm saøng vaø X quang, loaïn chöùc naêng taâm thu vôùi EF (pstm) < 35 %, HATT < 90mmHg . thôøi khoaûng PR > 0,24 giaây; bloâc nhó-thaát II vaø III; taàn soá tim < 50/phuùt; . co thaét pheá quaûn, beänh phoåi maïn bít heïp (hen pheá quaûn, vieâm pheá quaûn theå hen . co maïch ngoaïi vi, Thôøi ñieåm duøng: ngay töø 4-6 giôø ñaàu, khoâng neân treã quaù ngaøyï thöù 5-28 Döôïc phaåm ñaõ ñöôïc thöû nghieäm kyõ: Metoprolol, Acebutolol, Atenolol, Propranolol… Lieàu löôïng nhoû, nhieàu laàn/ngaøy. 2. Caùc UCMC ích lôïi cho beänh nhaân NMCT loaïn chöùc naêng thaát (T): giaûm ñöôïc tyû leä maéc beänh (taùi phaùt NMCT, taùi phaùt STT) vaø töû suaát; giaûm taùi caáu truùc thaát (T); giaûm giaõn thaát (T). Caùc UCMC ñaëc bieät höõu ích (giaûm tôùi 6% töû suaát) ñoái vôùi beänh nhaân maø pstm thaát (T) 3,4mg%, Protein-nieäu naëng) 3. Coøn Ñoái khaùng calci thì sao? Chæ duøng thaän troïng coù caân nhaéc; ví duï: + diltiazem cho NMCT khoâng ST, khoâng soùng Q (thöû nghieäm MDPIT), + choáng chæ ñònh verapamil neáu loaïn chöùc naêng thaát (T)(thöû nghieäm DAVITT-2 4. Magnesium (Mg) tm? . Tröôùc ham duøng (thöû nghieäm LIMIT-2 giaûm töû suaát 24%). 60
. Nhöng nay khoâng duøng vì thöû nghieäm roäng hôn laø ISIS-4 cho thaáy thöøa Mg coù theå coù haïi, töû suaát hôi cao hôn. Taát nhieân neáu Mg maùu thaáp thì vaãn duøng ñeå buø THEO DOÕI, ÑiIEÀU CHÆNH, CHAÊM SOÙC 1. Ñieàu chænh RLLM, neáu bò. Lipid ñoà nay ñöôïc quy ñònh laøm ngay ngaøy ñaàu NMCT: neáu Roái-loaïn-lipid-maùu (RLLM) caàn ñieàu chænh ngay vì noù laøm xaâáu tình traïng noäi maïc MV laøm keùm haún taùc duïng nhieàu thuoác ñieàu trò NMCT caáp, noù coøn laøm giaûm tính beàn vöõng maûng xô vöõa, trong khi nhoùm thuoác statin (trò RLLM) laïi coù taùc duïng choáng vieâm voû maûng xô vöõa töùc choáng bieán chöùng cho maûng xô vöõa. 2. Ñieàu chænh HA neáu bò leäch khoûi möùc thöôøng leä quaù 25-30 mmHg: + Taêng HA : UCMC, taêng lieàu löôïng caùc thuoác ñang duøng trò NMCT voán cuõng laø thuoác haï aùp nhö (-)B, N, DHP theá heä 3. + Haï HA (Nhöng hoaøn toaøn chöa phaûi laø bieán chöùng truïy maïch vaø soác do NMCT): chôù coi nheï nguyeân nhaân thöôøng gaëêp laø maát dòch do laïm duïng lôïi tieåu tröôùc ñoù, do queân cho beänh nhaân uoáng, do noân oùi vì thuoác, vì ñau: buø dòch thöôøng ñaït hieäu quaû. Vaû laïi buø dòch nheï raát phuø hôïp nhu caàu cuûa thaát traùi ñang bò NMCT laøm giaûm suùt giaõn naêng (compliance) neân ñang raát caàn moät löôïng dòch löu thoâng nhieàu hôn luùc bìønh thöôøng thì môùi duy trì ñöôïc cung löôïng tim cuõ. Buø dòch nheï coù khi vaãn höõu ích khi AÙp tm trung taâm (CVP) ñaït trò soá bình thöôøng thaäm chí hôi taêng vì CVP ñaâu coù phaûn aùnh tröïc tieáp huyeát ñoäng trong heä thaát traùi, nôi ñang chòu taùc ñoäng cuûa NMCT, ñang caàn buø dòch ñaït theå tích löu thoâng thích hôïp. 3. Luoân saün saøng öùng phoù bieán chöùng. Kòp thôøi phaùt hieän vaø xöû trí LNT (nhaát laø rung thaát) vaø suy bôm (nhaát laø soác do tim), neáu xaûy ra 4. Ñieàu chænh caùc cheá ñoä chung:  Cheá ñoä naèm nghæ tuyeät ñoái taïi giöôøng 2-3 ngaøy  Cheá ñoä ngaên stress haïn cheá soá ngöôøi thaêm, nhöng öu tieân ngöôøi thaân trong gia ñình tieáp caän bình thöôøng; yeân tónh; chaêm soùc aân caàn, giaûm chích baép neáu khoâng thöïc caàn, thuoác an thaàn nheï neáu caàn, nhaát laø beänh nhaân voán nghieän huùt thuoác laù phaûi cai.  Cheá ñoä nuoâi döôõng: 61
+ Khoâng aên trong giai ñoaïn coøn ñau ngöïc; 4-5 ngaøy ñaàu aên loûng roài seõ meàm, raát nheï, deã tieâu, chia laøm nhieàu böõa nhoû, giaûm maën, traùnh thöùc aên giaøu cholesterol. Khoâng neân aên vaø uoáng noùng quaù hoaëc laïnh quaù . + Choáng taùo boùn (söùc ñeø eùp leân tim nhö moät gaùnh naëng) baèng 5 bieän phaùp: (1) thöùc aên coù chaát xô kích thích nhu ñoäng ruoät, (2) cho uoáng ñuû nöôùc (saùng vaø tröa), (3) xoa vuøng buïng theo chieàu kim ñoàng hoà, (4) cho bn ñaïi tieän (taïi giöôøng) theo giôø ñuùng taäp quaùn cuõ cuûa bn duø bn chöa muoán, (5) duøng theâm thuoác nhuaän tröôøng nheï, neáu caàn. 5. Phuïc hoài chöùc naêng (PHCN) sôùm. Chæ ñöôïc coi nhö hoaøn thaønh vieäc caáp cöùu hoài söùc vaø chuyeån troïng taâm sang PHCN sôùm ñoái vôùi nhoùm beänh nhaân NMCT khoâng bieán chöùng (“bn nguy cô thaáp”) vaø toát nhaát cuõng khoâng tröôùc cuoái ngaøy thöù 4. Nhöng, laïi khoâng neân cho beänh nhaân ra vieän quaù sôùm? Vì tôùi ngaøy thöùù 7-10, vaãn coù 10-20% NMCT bò bieán chöùng taêng ñoâng maùu taïo theâm moät NMCT môùi toái caáp khoâng löôøng tröôùc ñöôïc. III. TIM MAÏCH HOÏC CAN THIEÄP.  Tim maïch hoïc can thieäp (IC), cuï theå hôn laø Can thieäp Vaønh qua da (PCI), cuï theå hôn nöõa laø Taïo hình MV xuyeân loøng maïch qua da (PTCA), nhöng ‘taïo hình’ ôû ñaây chæ laø Nong: Nong Maïch Vaønh töùc ‘Taùi töôùi maùu’ baèng phöông phaùp cô hoïc.  Caàn trung taâm trang bò chuyeân saâu, eâkip thaønh thaïo. Ñeå bieát phaûi nong nhöõng ñoaïn naøo vaø bieát coù nong ñöôïc khoâng, aét phaûi chuïp ñoäng maïch vaønh (MV) vaø xeùt theo 3 typ A, B, C cuûa “phaân loaïi heïp vaønh ôû chuïp MV”(1988 cuûa Ryan & cs)(*). ------------------------------------------------------ (*) Typ A – heïp ngaén (20mm). Typ A coøn keøm 8 tính chaát ñeàu thuaän lôïi nhö heïp ñoàng taâm; vieàn nhaün, ít gaáp khuùc ( 2/10 tính chaát aáy: heïp leäch taâm , vieàn goà gheà, gaáp khuùc 45-900, voâi hoaù nhieàu, bít tòt, coù huyeát khoái, ôû choã phaân 2 ngaû caàn tôùi 2 daây daãn…. Typ C coøn keøm 5 tính chaát raát baát lôïi: typ C1 neáu chí 1/6 tính chaát ñoù vaø typ C2 neáu 62
> 2/6 tính chaát aáy: ñoaïn gaàn raát khuùc khuyûu, gaáp khuùc >900, bít tòt… Coøn ví duï ñaõ TSH muoán ñaùnh giaù keát quaû thöïc söï ‘chöa ñaït caàn boå sung baèng nong’ thì caàn chuïp MV xeùt ‘caáp baäc’ töôùi maùu vaønh theo “phaân loaïi TIMI”(1987, cuûa Sheenan, Braunwald & cs; TIMI laø n/c “Thrombolysis In Myocardial Infarction”)(**) ---------------------------------------------------------------- (**) Baäc 0 (khoâng thoâng): chaát töông phaûn khoâng chaûy ôû sau choã taéc; Baäc 1 (thoâng toái thieåu): ñaèng sau choã taéc, coù doøng chaûy raát yeáu khoâng ñuû hieän hình toaøn boä phaàn xa cuûa MV; Baäc 2 (thoâng khoâng toaøn phaàn): ñaèng sau choã heïp coù doøng chaûy hieän hình ñöôïc toaøn boä phaàn xa cuûa MV, nhöng chaäm chaïp (so vôùi ñoaïn gaàn hoaëc so caùc ñoäng maïch bình thöôøng khaùc); Baäc 3 (thoâng hoaøn toaøn): ñaèng sau choã heïp, doøng chaûy hieän roõ vaø khoâng bò chaäm laïi.  Chæ ñònh Nong MV: 1. cho tröôøng hôïp khoâng theå duøng TSH ñöôïc (NMCT ñaõ quaù 6-12 giôø; caùc choáng chæ ñònh TSH nhö ñang coù nguy cô Xuaát huyeát naõo…). Neân chæ ñònh Nong MV ngay cho tröôøng hôïp neáu duøng TSH (1,5 – 3giôø truyeàn TSH) coù theå khoâng kòp ñeå qua khoûi nguy cô bieán chöùng lôùn ñe doaï sinh meänh (ví duï bò Bloâc Nhaùnh traùi môùi sinh, ñang doaï NNT, RT, doaï soác do tim…). Ñoù goïi laø Nong MV tieân phaùt,– primary, direct angioplasty). Keát quaû veà cöùu chöõa cô tim khoâng thua TSH (döïa thöû nghieäm laâm saøng lôùn), coøn traùnh bieán chöùng chaûy-maùu-naõo vaø keát quaû veà maët giaûm taùi NMCT, giaûm töû suaát thì toát hôn so vôùi TSH quy öôùc. Ngaøy nay khi coù theå TSH hoaëc Nong MV thì daàn daàn coù xu theá löïa Nong MV tröïc tieáp töø khôûi ñaàu nhö neâu treân. Khi Nong MV hoaï hoaèn cuõng gaëp keát quaû xaáu ngay: laø thuyeân taéc vaø loùc taùch MV, caàn xöû trí phaãu ngay. 2. Duøng TSH roài neáu khoâng ñaït keát quaû (vaãn ñau, ñoaïn ST vaãn tieáp tuïc cheânh leân theâm): chæ ñònh Nong MV tieáp (goïi laø Nong MV cöùu vaõn (rescue angioplasty) 63