Điều trị nội khoa - XỬ TRÍ TRONG VÀ SAU HỘI CHỨNG VÀNH CẤP part 2

Chia sẻ: Ashdkajd Daksdjk | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

80
lượt xem 12
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Heparin truyền tm, hoặc heparin phân tử trọng thấp tiêm dưới da, kháng vitamin K uống cần được dùng kèm theo để bổ sung cho thuốc chống kết vón tiểu cầu trong điều trị ĐTN KOĐ/hoặc NMCT không ST. Heparin tm đã được chứng minh có lợi ích cộng thêm vào lợi ích của aspirin. Đang dùng Heparin tm phải làm xét nghiệm đông máu song hành.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị nội khoa - XỬ TRÍ TRONG VÀ SAU HỘI CHỨNG VÀNH CẤP part 2

caàu, neáu bieán chöùng Haï tieåu caàu (
. Bò bieán chöùng trong luùc nong MV (boùc taùch hoaëc huyeát khoái caáp ÑMV) + Quy trình: OÁng thoâng nhö trong chuïp MV caûn quang ñöôïc ñöa qua da ôû ñoäng maïch ñuøi, ñi leân theo ñoäng maïch chuû luoàn xuyeân loøng ÑMV ñeå seõ taïo hình ÑMV, taïo hình ôû ñaây chæ cuï theå laø ‘NONG’ nhôø moät quaû boùng nhoû ôû ñaàu oáng thoâng, ñeán luùc naøy seõ ñöôïc bôm leân vôùi 2 –7 atm. Khoâng queân duøng aspirin 160mg + clopidogrel 75mg tröôùc. Roài trong luùc Nong thì Heparin; neáu Heparin gaây chöùng haï tieåu caàu thì duøng Lepirudin. Giaûm haún huyeát khoái caáp sau Nong neáu duøng Abciximab (caùc öu theá, vaø 2 choáng chæ ñònh thuoác naøy ñaõ neâu ngay muïc treân). Stent Khoaûng 30-50% tröôøng hôïp Nong MV seõ taùi heïp trong voøng 3-6 thaùng (nhaát laø ôû beänh nhaân tieåu ñöôøng, maûng XV bò voâi hoùa...), do ñoù 7/10 Nong MV ngaøy nay ñöôïc ñaët ñoàng thôøi moät khung ñôõ goïi theo taùc giaû laø stent. Nhöng soá taùi heïp trong voøng 6 thaùng chæ giaûm ñöôïc 1/2. Xaûy ra söï bít tòt loøng cuûa stent, ñöôïc xaùc minh laø do taêng sinh töø ñoaïn noäi maïc MV vöøa môùi bò xaây xaùt bôûi söï Nong, hieän caùch öùng phoù laø stent ñöôïc taåm tröôùc chaát sirolimus choáng taêng sinh. Vì mang stent, neân phaûi uoáng aspirin daøi nhieàu naêm, vaø duøng theâm clopidogrel 75mg trong 30 ngaøy (nhôø vaäy bieán chöùng huyeát khoái caáp chæ coøn 2%). Ngaøy nay khoâng nhaát thieát phaûi coù moät kíp phaãu thuaät “thöôøng tröïc” beân caïnh trong khi Nong MV, maø chæ caàn neáu coù nguy cô cao (ví duï nguy cô huyeát khoái hoaëc boùc taùch ÑMV) Kim choïc ÑM ôû beïn vaãn duy trì taïi choã 6-12giôø. Beänh nhaân xuaát vieän sau 48- 72giôø. Töû suaát < 1%, bò NMCT khoâng töû vong 2-5%. 2. PHAÃU THUAÄT BAÉC CAÀU CHUÛ-VAØNH: a- Chæ ñònh (ñang luùc HCVC naøy): + ñieàu trò noäi khoa ñaày ñuû khoâng thaønh coâng, ñaõ phaûi chuïp MV xeùt Nong MV, nhöng thaáy ‘nguy cô cao’ (nhö ñaõ neâu treân, xem) khoâng thích hôïp Nong MV, maø phaûi phaãu baéc caàu. Ngoaøi ra, chæ ñònh coøn caàn thieát trong nhöõng hoaøn caûnh: + tröôùc ñoù nhieàu laàn nong MV ñeàu bò taùi heïp; + xaûy ra bieán chöùng trong luùc nong MV (boùc taùch hoaëc huyeát khoái caáp ÑMV). b) Choáng chæ ñònh: . toån thöông ÑMV lan toûa vaø taän phía xa nôi chia nhaùnh ÑMV nhoû; . roái loaïn naëng chöùc naêng thaát traùi, pstm (EF) < 35%, … 305
c- Quy trình: Duøng tónh maïch hieån cuûa baûn thaân beänh nhaân gheùp vaøo thaønh ÑM chuû, ñöa maùu tôùi ÑMV ngay phía haï löu choã bít heïp ÑMV. (thay vì gheùp tónh maïch hieån, duøng ngay ÑM vuù trong thì toát hôn). Nhieàu khi laøm ñoàng thôøi 2, thaäm chí 3-6 caàu noái. 3. CAN THIEÄP TIEÂN PHAÙT HAY THEO KEÁ HOAÏCH? Vaán ñeà raát chung cho HCVC vaãn ñang ñöôïc caân nhaéc laø coù neân can thieäp “taán coâng”, “khaån”, “tieân phaùt” (coøn goïi baäc 1) hay laø theo keá hoaïch töùc laø ñôïi khi beänh oån ñònh? Nhöõng tình huoáng nhö vöøa neâu treân laø chæ ñònh baét buoäc, coøn noùi chung ñoái vôùi ÑTNKOÂÑ, vaø caû NMCT khoâng ST , thì saùch löôïc can thieäp Phaãu & Nong laø chôø khi beänh nhaân oån ñònh chaéc chaén. Ñoù laø caên cöù caùc thöû nghieäm laâm saøng so saùnh xeùt beänh suaát vaø töû suaát. D. XÖÛ TRÍ SAU RA VIEÄN  Baùm saùt beänh nhaân daêm tuaàn sau ra vieän ngöøa taùi phaùt HCVC . Duøng daøi Aspirin (75-160mg/ngaøy), hoaëc thuoác choáng keát voùn tieåu caàu khaùc.  Duøng daøi (neáu khoâng choáng chæ ñònh) cheïn  (sau NMCT khoâng ST).  Neáu LDL-c >125mg% (keå caû sau khi taùi phaân phoái maïch): Statin, aên tieát cheá.  UCMC, nhaát laø khi coù loaïn chöùc naêng thaát traùi, pstm
D. XÖÛ TRÍ SAU RA VIEÄN, PHOØNG BEÄNH THÖÙ PHAÙT NMCT Noäi dung laø quaûn lyù beänh nhaân NMCT sau ra vieän vaø coù ñieàu trò hoã trôï.   Muïc tieâu: + nhaèm ‘Phoøng beänh thöù phaùt’ töùc nhaèm ngaên taùi phaùt NMCT, giaûm caùc “bieán coá tim maïch”, giaûm töû suaát, nhaát laø naêm ñaàu sau NMCT caáp; + vaø cuõng laø nhaèm caûi thieän chaát löôïng soáng cuûa beänh nhaân. Chung quy coù 2 nhieäm vuï: (1) döôïc trò lieäu vaø (2) thay ñoåi caùc YTNC  A. DÖÔÏC TRÒ LIEÄU Sau ñaây laø “nhöõng thuoác cuûa sau NMCT” ñaõ chöùng toû giaûm taùi NMCT vaø töû suaát ôû thôøi kyø sau NMCT qua thöû nghieäm roäng lôùn : 1. ASPIRIN (75-325 mg/ngaøy) caàn duøng maõi. Ñaõ coù loaïi raát deã hoaø tan, song vaãn caàn cho bn uoáng SAU böõa aên chính trong ngaøy. Coù theå keøm Dipyridamol 25mgx3/ngaøy. . Keát hôïp theâm Warfarin chæ thaáy theâm lôïi ích trong tröôøng hôïp sau NMCT coù RN hoaëc loaïn chöùc naêng thaát traùi naëng: NM tröôùc roäng, phình thaát traùi, huyeát khoái thaønh thaát, maø cuõng chæ 3-6 thaùng ñaàu roài seõ duøng Aspirin ñôn ñoäc. Nhöõng beänh nhaân khoâng duøng ñöôïc Aspirin (dò öùng, loeùt daï daøy, hen pheá quaûn), neáu tieáp tuïc warfarin thì phaûi ñaït INR (international normalized ratio) 2,0-3,0. Hoaëc duøng Triflusal(300mg), hoaëc Ticlopidin (250mg), hoaëc Clopidogrel (75mg). 2. UCMC . Duøng 6 tuaàn cho taát caû moïi beänh nhaân sau NMCT tröø phi coù choáng chæ ñònh (Creatinin > 3,4 mg%,v.v...). . Vaãn duøng tieáp : + Neáu phaân suaát toáng maùu (EF) thaáp: duøng hoaøi chöøng naøo EF chöa > 40% + Cuõng duøng hoaøi neáu trong thôøi kyø NMCT caáp bò bieán chöùng Suy tim (Killip II, III. IV). Öu theá UCMC: khoâng gaây RLLM duø duøng daøi. 3. Cheïn beâta . Lôïi ích ñöôïc chöùng minh gaàn ñaây: giaûm taùi NMCT, töû suaát, ñoät töû sau NMCT. . Vaäy neân duøng cho taát caû beänh nhaân sau NMCT (loaïi caùc choáng chæ ñònh thöôøng quy), chæ khoâng caàn thieát neáu thuoäc nhoùm nguy cô thaáp nhaát. Ñaëc bieät chæ ñònh: loaïn nhòp nhanh, TMCB sau NMCT, vaø caû loaïn chöùc naêng thaát traùi (nhöng EF khoâng quaù thaáp - < 35%) 307
. Duøng toái thieåu 6 thaùng lieàn, hoaëc daøi khoâng haïn ñònh (> 2-5 naêm), nhöng trôû ngaïi laø gaây RLLM (giaûm HDLc, taêng TGR [Triglycerid] ), caàn ñieàu chænh. . Propranolol (1/2 vieân 40mg x3/ngaøy), Metoprolol 50mg x2/n, Atenolol 50mg, Timolol 5mg x2/n . Khoâng choïn nhoùm cheïn beâta coù hoaït tính giao caûm noäi taïi (ISA) (nhoùm naøy khoâng keùo taàn soá tim xuoáng oån ñònh) ví duï Oxprenolol. 4. Fibrat, statin, resin, niacin ñieàu chænh RLLM (theo doõi daøi nhieàu naêm): . Tröôùc heát ñöa LDLc xuoáng 400mg%. . Roài naâng HDLc leân >35%: + Duøng Fibraùt (vaø thuoác reû hôn raát nhieàu laø Niacin) + Phoái hôïp theâm Statin neáu HDL vaãn coøn thaáp do treân neàn LDL > 100mg% + Bieän phaùp ngoaøi thuoác (ví duï hoaït ñoäng theå löïc, choáng maäp phì, boû huùt thuoác laù) ñaëc bieät caàn nhaán maïnh ñoái vôùi ñieàu chænh HDLc . Böôùc cuoái, haï nhöõng möùc TGR vöôït 250mg% xuoáng < 200mg%: Fibraùt. 5. Lieäu phaùp Estrogen thay theá cho bn NÖÕ sau NMCT? Neáu tröôùc ñaây khoâng duøng thì khoâng neân khôûi duøng, vì duøng trong naêm ñaàu coù nhieàu bieán coá(1998). 6. Nay chöa ñöôïc chöùng minh qua thöû nghieäm lôùn sau NMCT veà lôïi ích a) Khaùng-oxyd-hoaù (Antioxydant); b) Caùc ñoái khaùng Ca; c) Caùc Nitrat (chæ daønh cho beänh nhaân laïi coù côn ÑTN hay suy tim). B. KIEÅM SOAÙT CAÙC YEÁU TOÁ NGUY CÔ (YTNC) Ñaùnh giaù caùc YTNC: Huùt thuoác laù; Tieåu ñöôøng; THA; Thöøa caân; Thieåu ñoäng v.v…  Roài kieåm soaùt töøng yeáu toá, nhöng ñoàng thôøi toaøn phöùc heä YTNC vôùi moái töông taùc giöõa chuùng: baèng caùc cheá ñoä vaø coù khi caû baèng thuoác: 1. Cheá ñoä aên kieâng ñeå ñaït caân naëng chuaån vaø ñeå giaûm cholesterol vaø triglycerid (TGR). Caøng heä troïng neáu beänh nhaân sau NMCT naøy bò theâm THA, Tieåu ñöôøng, taêng TGR-maùu. 308
2. Ngöng huùt thuoác laù. Caàn laøm sao gia ñình beänh nhaân vaø beänh nhaân töï thuyeát phuïc mình vaø tieán haønh theo caùc chöông trình, coù theå giaûm hoäi chöùng cai baèng bieän phaùp ñaëc hieäu nhö keïo chöùa nicotin... 3. Chöông trình taäp vaän ñoäng, phuïc hoài chöùc naêng tim sau NMCT: Khôûi ñaàu beänh nhaân taäp ñi 20-30 ph x 2-3 laàn / ngaøy maø taàn soá tim vaãn khoâng bò vöôït quaù 20 nhòp so taàn soá tim khi nghæ. Raát toát neáu tröôùc ñi laøm trôû laïi, beänh nhaân ñöôïc 8 -12 tuaàn phuïc hoài chöùc naêng coù baøi baûn. Ñaùnh giaù keát quaû phaûi xeùt caû laøm vieäc, laùi xe, mang xaùch, giao hôïp,.. Noùi chung, luyeän taäp phaûi vöøa söùc thoâi, nhöng raát ñeàu ñaën. Coù muïc tieâu toái thieåu 30 ph x 3-4 laàn /tuaàn. Khuyeán khích hình thöùc ñi boä, chaïy chaäm, ñaïp xe ñaïp,..Coøn theå thao? Daàu boä moân naøo, nhöng vôùi nghóa thi ñaáu thì tuyeät ñoái khoâng; döôït chôi cuõng boû haún nhöõng pha quaù naëng, quaù gaáp. Bôi loäi nheï nhaøng cuõng caám laën saâu, bôi moät mình, nôi nöôùc nhieàu taàng (luoàng) nöôùc noùng laïnh khaùc nhau. Ñöa vaän ñoäng thaúng vaøo sinh hoaït (chuoäng di chuyeån, naêng ñoäng, giaûm ngoài lì moät choã, nghæ cuõng hình thöùc ñoäng, söû duïng caàu thang boä, ñi boä xen giöõa giôø, thöû laøm nhöõng lao ñoäng nheï öa thích maø beänh nhaân voán ñaõ quen keå caû laøm vöôøn (ngaäm tröôùc vieân N döôùi löôõi neáu caàn),.. Coøn möùc vaän ñoäng cuûa du lòch? Maùy bay ngaøy nay khoâng choáng chæ ñònh, nhöng 2 thaùng ñaàu traùnh ñi xa, traùnh töï mang haønh lyù naëng, nôi ñeán caàn coù baûo ñaûm veà y teá. 4. Veà giao hôïp: Neân kieâng 1 thaùng sau NMCT, duøng tröôùc N neáu caàn, ñoùng vai troø töông ñoái thuï ñoäng trong giao hôïp, beänh nhaân nöõ sau NMCT thoâi duøng vieân thuoác ngöøa thai maø duøng caùc bieän phaùp khaùc. 5. Veä sinh tinh thaàn chuû ñoäng ñaùp öùng phuø hôïp ñoái vôùi caùc caêng thaúng ñaàu oùc vaø stress. Cuõng laø trò traàm caûm voán raát thöôøng gaëp sau NMCT. 6. Cheá ñoä thuoác men trò caùc beänh laø YTNC: Tieåu ñöôøng, THA (löïa truùng thuoác haï aùp maø höõu ích cho beänh nhaân NMCT laø UCMC, cheïn beâta vaø nhaém muïc tieâu hieän ñaïi laø < 140/90 mm Hg). Cuõng chuù yù ñaëc bieät trò caùc beänh coù theå laøm naëng NMCT cuõ nhö Thieáu maùu (anemia), Cöôøng giaùp./. 309