ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU 2010

Chia sẻ: Nguyen Lan | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:22

Thêm vào BST

Báo xấu

146
lượt xem 19
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tham khảo bài thuyết trình 'điều trị rối loạn lipid máu 2010', y tế - sức khoẻ, y học thường thức phục vụ nhu cầu học tập, nghiên cứu và làm việc hiệu quả

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU 2010

ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU 2010: TẦM QUAN TRỌNG TRONG PHÒNG Ọ NGỪA TIÊN PHÁT BỆNH TIM MẠCH Prof Phạm Nguyễn Vinh Bệnh viện Tim Tâm Đức Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Viện Tim Tp.Hồ Chí Minh 1 Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch Dịch tễ học của bệnh tim mạch Nhiều YTNC: tăng nguy cơ Tần suất bệnh mạch vành ở người trên 20 tuổi theo tuổi và giới tính: tính: xơ vữa động mạch NHANES 1999-20042 1999- Nguy cơ NMCT và đột 100 Nam 83.0 92.0 qụy gia tăng với XVĐM 80 Nữ 71.3 75.1 Phần trăm dân số Tiền sử có biến cố XVĐM 60 của bệnh nhân sẽ dẫn đến 40 39.1 39.5 biến cố khác 20 14.8 9.4 94 0 20-39 40-59 60-79 80+ MI = myocardial infarction; NHANES = National Health and Ages Nutrition Examination Survey; NCHS = National Center for Source: NCHS and NHLBI. These data include CHD, Health Statistics; NHLBI = National Heart, Lung, and Blood HF, stroke, and hypertension. Institute; CHD = coronary heart disease; HF = heart failure. 1. NHLBI. http://www.nhlbi.nih.gov/about/framingham. 2. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2008 Update. Dallas, Tex: American Heart Association; 2008. 2 CVD = bệnh tim mạch 1
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch Tiến trình bệnh lý tim mạch Điều trị tổn thương thầm lặng Điều trị biến cố lâm sàng Tổn thương cơ quan đích Nhồi máu cơ má tim, Đau thắt Xơ vữa động mạch ngực, đột quỵ Bệnh cảnh Tổn thương lâm sàng mạch máu Suy tim Yếu tố nguy cơ: Bệnh thận Kiểm soát giai đoạn cuối, Hút thuốc lá, béo phì, tăng huyết áp, yếu tố nguy cơ tổn thương não rối loạn lipid máu Lối sống, yếu tố di truyền Thay đổi lối sống Tử vong Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch Tiếp cận lý tưởng để phòng ngừa bệnh tim mạch Điều trị các YTNC tim mạch Rối l loạn li id máu : giảm LDL-C tă HDL-C lipid á iả LDL-C, tăng HDL- THA ĐTĐ Điều trị làm chậm tiến triển XVĐM (điều trị tổn thương im lặng) Điều trị các biến cố làm nặng: giảm và ổn định mảng xơ vữa 4 2
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch Điều trị thay đổi lối sống Khuyến cáo AHA: – Giả mỡ bả hoà Giảm ỡ bảo h à – Thay thực phẩm nhiều mỡ bằng thực phẩm ít mỡ – Tăng thực phẩm có mỡ không bão hoà – Hạn chế mỡ trans fatty acid – Tăng thực phẩm chứa sợi g ự p ợ – Uống cam, ăn chocolate Fletcher B, et al. Circulation. 2005;112:3184-3209. 5 Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch Rối loạn lipid máu Tăng LDL-C LDL- HDL- HDL-C thấp Tăng Triglycerid 3
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch Cơ chế tác dụng của các thuốc điều trị rối loạn lipid máu TL: Opie LH, Gersh BJ. Drugs for the Heart, Elsevier Saunder, 6th ed, 2005, p.331 Saunder, ed, 7 Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch Mối liên hệ giữa việc kiểm soát tích cực LDL-C, HDL-C LDL- HDL- giúp đẩy lùi xơ vữa động mạch và giảm biến cố tim mạch LDL-C 1,2 Bệnh Xơ vữa động mạch 4,5 tim mạch 3 HDL-C 1. Amarenco P, et al. Stroke 2004;35:2902–2909; 2. Ballantyne CM, et al. Curr Opin Lipidol 1997;8:354–361; 3. Whitney EJ et al. Ann Intern Med 2005;142:95–104; 4. Waters D, et al. Circulation 1993;87:1067–75; 5. O’Leary DH, et al. N Engl J Med 1999;340:14–22 4
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch Tác động của LDL-C LDL- – Tăng 1% LDL-C sẽ tăng >2% bệnh động mạch LDL- vành trong 6 năm – Giảm 10 mg/dL LDL-C sẽ làm giảm 5.4% nguy mg/dL LDL- cơ tim mạch trong 5 năm LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol; CAD = coronary artery disease. Wilson PW. Am J Cardiol. 1990;66:7A-10A. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Lancet. 2005;366:1267-1278. 9 Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch NCEP ATP III: LDL-C mục tiêu LDL- Nguy cơ cao Nguy cơ Nguy cơ Nguy cơ thấp trung bình cao trung bình BMV hoặc nguy cơ tương < 2 YTNC đương BMV ≥ 2 YTNC ≥ 2 YTNC (nguy cơ 10 năm 20%) (nguy cơ 10 năm 190 - 10-20%) 160 mg/dL 160 - 130 130 Nồng độ LDL-C mg/dL mg/dL 130 - 100 Tối ưu 100 mg/dL mg/dL* N 100 - tối ưu Mục tiêu LDL-C hiện tại 70 Mục tiêu LDL-C đề xuất mg/dL* 70 - *Liệu pháp ưu tiên 70 mg/dL =1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L 10 Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239. 5
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch Lợi ích rõ ràng của việc giảm biến cố tim mạch khi kiểm soát LDL-C tích cực 30 “Càng thấp càng tốt” tốt” 4S - Pl 25 Rx - Statin therapy Phòng ngừa thứ phát Pl – Placebo Pra – pravastatin 4S - Rx 20 Atv - atorvastatin LIPID - Pl 15 CARE - Pl LIPID - Rx CARE - Rx Phòng ngừa tiên phát HPS - Rx TNT – Atv10 HPS - Pl 10 PROVE-IT - Pra WOSCOPS – Pl TNT – Atv80 PROVE-IT – Atv AFCAPS - Pl 6 5 AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx ASCOT - Pl ASCOT - Rx 0 40 60 80 100 120 140 160 180 200 (1.0) (1.6) (2.1) (2.6) (3.1) (3.6) (4.1) (4.7) (5.2) LDL-C đạt được mg/dL (mmol/L) 11 Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435. Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch Mục tiêu điều trị cơ bản thường tập trung vào LDL- “càng LDL-C: “càng thấp càng tốt” tốt” Một phân tích gộp lớn khẳng định giá trị việc hạ thấp LDL-C trong LDL- giảm nguy cơ tim mạch ở bệnh nhân rối loạn lipid máu Giảm LDL-C giúp giảm tỷ lệ biến cố tim mạch Giảm Biến cố mạch vành chính 1mmol/L Major vascular events LDL-C Giảm biến cố TM (%±SE) Gi ảm Gi ảm 23% 21% biến cố biến cố mạch vành mạch máu Giảm LDL-C (mmol/L) Figure adapted from Baigent et al. (2005) 12 Baigent C et al. Lancet 2005; 366: 1267–78 6
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch Rosuvastatin: Rosuvastatin: Nghiên cứu STELLAR Giảm LDL-C hiệu quả qua các mức liều lượng LDL- % Thay đổi LDL-C sau 6 tuần điều trị so với ban đầu 0 -5 -10 -15 20 -25 -30 -35 -40 -45 -50 -55 -60 10 20 40 mg mg mg rosuvastatin 10 20 40 80 mg mg mg mg atorvastatin *** ^^^ ^^^ 10 20 40 80 mg mg mg mg simvastatin *** *** *** ^^^ 10 20 40 mg mg mg pravastatin *** *** *** CRESTOR 10mg (-46%) CRESTOR 20mg (-52%) Jones P.H. et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160 13 Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch Ngoài hạ LDL-C: LDL- tăng HDL-C cũng giúp giảm nguy cơ bệnh mạch vành HDL- Mối liên hệ giữa LDL-C, HDL-C nguy cơ BMV Nguy cơ bệnh mạch vành giảm do: – Giảm LDL-C1 LDL- – Tăng HDL-C2-5 HDL- Giảm 1% LDL-C giảm Tăng 1% Nguy cơ 1% nguy cơ HDL-C giảm bệnh mạch 3% nguy cơ vành1 bệnh mạch vành2 5 à h2-5 HDL-C (mg/dl) LDL-C (mg/dl) Figure adapted from Boden et al. 20006 14 1. Grundy SM et al. Circulation 2004; 110: 227–39; 2. Gordon DJ, et al. Circulation 1989; 79: 8-15; 3. Boden W. Am J Cardiol 2000; 86 (suppl): 19L-22L; 4. Manninen V, et al. JAMA 1988; 260:641-651; 5. Rubins HB, et al. N Engl J Med 1999; 341:410-418; 6. Boden et al, Am J Card, 2000; 85: 645-650 7
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch HDL- HDL-C có nhiều hiệu quả bảo vệ khác nhau Chống oxid hoá HDL Kháng viêm Chống huyết khối • Chống kết tập tiểu cầu Trợ tiêu sợi huyết • Hoạt hoá protein C Giúp vận chuyển ngược p ậ y g ợ cholesterol Tác động chống XVĐM Rader DJ. Am J Cardiol. 2003;92:42J-49J. Shah PK, et al. Circulation. 2001;104:2376-2383. 15 Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch Tăng nguy cơ bệnh tim mạch do giảm HDL-C (1) HDL- Nghiên cứu TNT: tương quan giữa nồng độ HDL-C vào tháng thứ 3 và HDL- nguy cơ 5 năm biến cố lớn tim mạch/ 9770 b/n BĐMV điều trị bằng statin g y ạ ị g 12 Nguy cơ biến cố tim mạch chính yếu 10 8 trong 5 năm (%) HR (95% CI) versus Q1: 6 Q2: 1.00 (0.82-1.21) 4 Q3: 0.80 (0.65-0.99) Q4: 0.92 (0.74-1.13) 2 Q5: 0.75 (0.60 0.95) 0 75 (0 60-0 95) c 0 Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 (
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch Tăng nguy cơ bệnh tim mạch do giảm HDL-C (2) HDL- Nghiên cứu TNT: tương quan giữa nồng độ HDL-C vào tháng thứ 3 và HDL- nguy cơ 5 năm biến cố tim mạch ở b/n có LDL-C thấp (
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch Tăng HDL-C giúp giảm nguy cơ tim mạch HDL- Dự đoán tỷ lệ sống sót khi thay đổi HDL-C Trong 1 phân tích đoàn hệ hồi HDL-C changes: -37 to -3.0mg/dL (-0.95 to -0.08mmol/l); n=117 cứu theo kết quả nghiên cứu -2.7 to +2.3mg/dL (-0.07 to +0.06mmol/l); n=108 +2.5 to +7.0mg/dL (+0.06 to 0.18mmol/l); n=121 Framingham, HDL- Framingham HDL-C là yếu tố +7.5 to +35.0mg/dL (+0.19 to +0.90mmol/l); n=108 tiên đoán mạnh mẽ nguy cơ tim mạch độc lập Tỷ Tăng HDL-C thông qua các HDL- lệ liệu pháp hiện tại khẳng định không có hơn nữa lợi ích việc kiểm soát Bệnh lipid máu TM The Framingham offspring cohort included 5,124 offspring of the original Framingham study cohort Figure adapted from Grover et al. (2009) Thời gian (ngày) Grover SA et al. Arch Intern Med. 2009;169(19):1775-1780 19 Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch ROSUVASTATIN CẢI THIỆN HIỆU QUẢ KIỂM SOÁT LDL-C và HDL-C (STELLAR) Hiệu quả hạ LDL-C khác nhau giữa các statin Rosuvastatin (n=473) Atorvastatin (n=634) Simvastatin (n=648) Pravastatin (n=485) Thay đổi HDL-C so với ban đầu (%) Liều, mg (log scale) *p
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch Làm chậm tiến trình xơ vữa động mạch giúp giảm nguy cơ tim mạch: độ dày lớp nội trung mạc động mạch cảnh (IMT) mạch: Hiệu quả của giảm độ dày lớp nội trung mạc ĐM cảnh trên tỷ lệ bệnh tim mạch IMT trung bình lúc ban đầu: 0.89mm (n=895) 0.96mm (n=895) 1.13mm (n=896) 1.36mm (n=895) 1.50mm (n=895) Phần trăm biến cố (%) Năm Data from a study of 5,858 subjects aged >65 years; events included new MI or stroke Figure adapted from O’Leary et al, 1999 O’Leary DH, et al. N Engl J Med 1999;340:14–22 21 Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch METEOR – Thiết kế nghiên cứu Bệnh nhân (n=984) Chưa có triệu chứng BMV rosuvastatin 40 mg (n =702) IMT tối đa ≥1.2–
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch METEOR: Mục tiêu tiên phát Tỷ lệ thay đổi IMT tối đa tại 12 nơi ĐMC +0.03 Giả dượ dược Thay đổi IMT tại 12 nơi ĐMC (mm) +0.0131 mm/yr +0.02 (n=252) P
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch 25 Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch NMCT Đột quỵ ĐTN ĐTĐ BMMNB Tiềm ẩn nguy cơ tim mạch 13
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch JUPITER – Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu chính nhằm xác định liệu điều trị lâu dài với rosuvastatin 20mg có làm giảm tỉ lệ biến cố tim mạch chính đầu tiên so với placebo trên BN có LDL-C thấp đến bình thường nhưng có nguy cơ tim mạch gia tăng được xác định bởi mức CRP tăng Ridker PM. Circulation 2003; 108: 2292–2297 Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch JUPITER – Thiết kế nghiên cứu Chưa có tiền sử BMV nam ≥50 tuổi Rosuvastatin 20 mg (n=8901) Placebo Nữ ≥60 tuổi LDL-C
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch ROSUVASTATIN GIẢM 44% BIẾN CỐ TIM MẠCH (P
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch JUPITER – Phân nhóm bệnh nhân suy thận mãn Rosuvastatin Placebo N (Rate*) N (Rate*) HR (95% CI) P-value eGFR < 60 ml/min/1.73 m2 N=1,638 N=1,629 Primary endpoint 40 (1.08) 71 (1.95) 0.55 (0.38-0.82) 0.002 Any MI 8 (0 21) (0.21) 20 (0 54) (0.54) 0.40 (0.17-0.90) 0 40 (0 17 0 90) 0.02 0 02 Any stroke 10 (0.27) 14 (0.38) 0.71 (0.31-1.59) 0.40 Arterial revascularisation 19 (0.51) 39 (1.07) 0.48 (0.28-0.83) 0.006 MI, stroke or CV death 24 (0.64) 40 (1.09) 0.59 (0.36-0.99) 0.04 Total mortality 34 (0.85) 61 (1.53) 0.56 (0.37-0.85) 0.005 eGFR ≥ 60 ml/min/1.73 m2 N=7,259 N=7,269 Primary endpoint 102 (0.69) 180 (1.21) 0.57 (0.45-0.72)
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch HIỆU QUẢ CỦA ROSUVASTATIN TRÊN eGFR Ở BỆNH NHÂN SUY THẬN TRONG NGHIÊN CỨU JUPITER eGFR mL/min/1.73m2 Rosuvastatin 20 mg Placebo Total population† N=8897 N 8897 N=8898 N 8898 Baseline2 75.4 (17.5) 75.4 (17.3) Change from baseline to final -7.23 (12.4) -7.72 (12.2) visit2 eGFR < 60 mL/min/1.73m2† N=1632 N=1625 Baseline3 54 (6.1) 54 (6.2) Final visit3 54 (10.0) 54 (10.0) Values are mean (SD); †patients who had a baseline and at least one follow-up assessment 1. Ridker PM et al. NEJM 2008; 359: 2195-2207 2. JUPITER FDA Briefing document Table 36 3. JUPITER FDA Briefing document Table 23 Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch Liều statin cần để giảm 30 - 45% LDL-C 10 20 40 80 mg rosuva atorva simva prava Không đạt được với liều cao nhất Jones P.H. et al. Am J Cardiol 2003;92:152–160 34 17
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch Tiếp Tiếp cận hiện tại và tương lai: giảm nguy cơ lai: mạch máu lớn và vi mạch còn tồn tại TARGET LDL-C - Liệu pháp statin The L Th Lower The Better - Liệu pháp phối hợp MACROVASCULAR DISEASE Mục tiêu toàn ● Major reduction in CV morbi-mortality BUT diện có tối ứu? ● Up 65-90% of CV Events Not Prevented LDL-C C HDL-C TG 35 Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch Lựa chọn thuốc điều trị rối loạn lipid máu hỗn hợp Changes in Lipid Parameter Drug HDL- HDL- Class LDL- LDL-C C TG Adverse Events/Comments Well tolerated, no additional risk for non-CHD non- Statins ↓↓↓ ↑ ↓ death seen in large prevention studies Niacin ↓↓ ↑↑↑ ↓↓↓ Flushing, GI discomfort reduce compliance Early studies raised some minor concerns over Fibrates ↓ ↑↑↑ ↓↓↓ additional risk for non-CHD mortality non- Decrease absorption of many drugs; may be Resins ↓↓ ↑ ↑ inconvenient to administer; unpalatable Statin + Risk not significantly different from either ↓↓↓ ↑↑↑ ↓↓↓ monotherapy Niacin Statin + Risk not significantly different from either ↓↓↓ ↑↑↑ ↓↓↓ monotherapy Fibrate Isles CG, Paterson JR. QJM. 2000;93:567-574. Guyton JR. Expert Opin Pharmacother. 2004;5:1385-1398. Grundy SM, 36 et al. Am J Cardiol. 2005;95:462-468. Karas RH, et al. Am J Cardiovasc Drugs. 2008;8: 69-81. 18
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch An toàn của các statin: cách sử dụng rất quan trọng trong điều trị 37 Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch Dược động học lâm sàng các statins * Atorvastatin: đào thải thận < 2%, không cần chỉnh liều GFR < 30 ml/mn/1,73 m TL: Harper CR et al. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 2375-2384 38 19
Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch Tương tác dược động học giữa statin với fibrate : giảm : tăng 39 TL: Harper CR et al. J Am Coll Cardiol 2008; 51: 2375-2384 Cmax: nồng độ tối đa Điều trị rối loạn lipid máu 2010: Tầm quan trọng trong phòng ngừa tiên phát bệnh tim mạch Điều chỉnh liều lượng thuốc RLLM/ bệnh thận mạn Agent GFR 60- 90 GFR 15-59 GFR < 15 Note ml/min/1.73m2 ml/min/1 73m2 ml/min/1 73m2 ml/min/1 73m2 ml/min/1.73m2 ml/min/1.73m2 Statins Atorvastatin No No No Fluvastatin No Not defined Not defined ↓dose to one- half at GFR