ĐIỀU TRỊ SỐC BỎNG

Chia sẻ: A A | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:21

Thêm vào BST

Báo xấu

150
lượt xem 11
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ SỐC BỎNG: + Tổ chức sơ cứu, cấp cứu và chuyển vận tốt + Điều trị theo cơ chế bệnh sinh - Giảm đau - Bổ sung khối lượng máu lưu hành, điều chỉnh rối loạn nước điện giải, cân bằng kiềm toan - Chống nhiễm độc, dự phòng nhiễm khuẩn. + Điều trị triệu chứng + Dự phòng và điều trị các triệu chứng. II – SƠ CỨU, CẤP CỨU, CHUYỂN VẬN BỆNH NHÂN SỐC BỎNG + Đảm bảo các chức năng sống. + Phát hiện và xử ly chấn thương kết hợp + Chuyển vận và cấp cứu trên đường...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: ĐIỀU TRỊ SỐC BỎNG

ĐIỀU TRỊ SỐC BỎNG I – NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ SỐC BỎNG: + Tổ chức sơ cứu, cấp cứu và chuyển vận tốt + Điều trị theo cơ chế bệnh sinh - Giảm đau - Bổ sung khối lượng máu lưu hành, điều chỉnh rối loạn nước điện giải, cân bằng kiềm toan - Chống nhiễm độc, dự phòng nhiễm khuẩn. + Điều trị triệu chứng + Dự phòng và điều trị các triệu chứng. II – SƠ CỨU, CẤP CỨU, CHUYỂN VẬN BỆNH NHÂN SỐC BỎNG + Đảm bảo các chức năng sống.
+ Phát hiện và xử ly chấn thương kết hợp + Chuyển vận và cấp cứu trên đường vận chuyển 1 - Đảm bảo các chức năng sống: 1.1 - Chẩn đoán trạng thái ngừng hô hấp – tuần hoàn: + Mất mạch ngoại vi (ĐM cảnh, ĐM bẹn) + Mất ý thức (kéo dài 6 – 10s sau khi thở oxy) + Ngừng thở, thở ngáp + Đồng tử giãn, phản xạ AS (-) sau soi 30 – 90s + Da xám vân đá, tím xanh 1.2- Nguyên tắc cấp cứu ABCD: + A: Airway - Đường thở + B: Breath - Hô hấp + C: Circulation - Tuần hoàn + D: Defibrillation - Sốc điện (D: Differential Diagnosis- Chẩn đoán phân biệt)
(D: Drugs - Thuốc) *A: Airway - Đường thở + Lấy hết dị vật ra khỏi vùng hầu họng + Ngửa cổ - đầu tối đa ra sau + Nâng xương hàm dưới ra trước lên trên *B: breath – hô hấp thổi ngạt + Miệng – Miệng + Miệng – Mũi + Miệng – Nội khí quản + Bóp bóng (Ambu) mũi miệng + Oxy + Bóp bóng qua nội khí quản + Oxy *C: circulation – tuần hoàn: * Đấm vào vùng trước tim 3 lần !!! Kỹ thuật ép tim ngoài lồng ngực
Ép tim.............Người lơn......................trẻ em........................trẻ sơ sinh Vị trí ép...........1/3 dưới xương ưc............1/2 xương ưc..............1/2 xương ức Tần số ép.........80 lần/ phut.....................90 lần/ phut................120 lần/phút (Thời gian nghỉ < 7s) Tay ép............Lòng bàn tay...................Lòng bàn tay................Ngón tay cái .................................................. ...........Ngón 2,3,4..................Ngón tay 2,3 2 – Phát hiện và xử trí các tổn thương kết hợp: 2.1 – Kiểm tra toàn thân phát hiện các chấn thương - Chấn thương cột sống chú y khi vận chuyển. - Gãy xương, sai khớp. - Chảy máu - Chấn thương nội tạng: phổi, não, ổ bụng, nhãn cầu… 2.2 – Quyết định ưu tiên và phối hợp chuyên khoa xử ly cấp cứu. 3 – Chuyển vận bệnh nhân sốc bỏng:
+ Đảm bảo ổn định huyết động hô hấp mới chuyển. + Nhân viên vận chuyển: có kỹ năng cấp cứu. + Đảm bảo truyền dịch, hô hấp, băng vết bỏng, giữ ấm trên đường vận chuyển. + Phương tiện: Xe cấp cứu, máy bay, đủ trang bị cấp cứu: hô hấp, tuần ho àn. + Liên hệ tuyến trên: trước trong khi chuyển vận ( điện thoại). + Chuẩn bị hồ sơ, ghi chép diễn biến trước, trong vận chuyển. III – TRIỂN KHAI ĐIỀU TRỊ SỐC BỎNG: 1 – Tiếp nhận, đánh giá và cấp cứu: + BN nặng nên điều trị tại HSCC + Bố trí buồng chống sốc + Tiếp nhận BN. + Đảm bảo chức năng sống + Đánh giá các rối loạn, mức độ sốc, chấn thương kết hợp. + Chẩn đoán sơ bộ diện tích, độ sâu. * Bố trí buồng chống sốc:
+ Đủ rộng + Đủ ấm: 28 - 32 + Đủ các trang thiết bị: Máy thở, Dụng cụ cấp cứu hô hấp, máy sốc tim, máy hút, Oxy, dịch truyền các loại, thuốc cấp cứu, Monitor. + Theo điều kiện các cơ sở. 2 – Các thủ thuật, xét nghiệm cấp cứu: + Đặt các ống sonde ( 4 ống). - Oxy, nội khí quản, mask - Sonde dạ dày - Sonde Foley - Đường truyền: 1 – 2 đường , đặt Catheter TM trung tâm nếu có điều kiện + Xét nghiệm: - Máu: máu, huyết học, sinh hóa. - Nước tiểu - X quang
- Cấy khuẩn vết bỏng. 3 – Hồi sức dịch thể sốc bỏng: + Thiết lập đường truyền + Các công thức truyền dịch + Các loại dịch truyền điều trị sốc bỏng + Điều chỉnh dịch truyền 3.1 – Thiết lập đường truyền dich: + Càng sớm càng tốt. + Chuyển: Nếu thời gian dự kiến đến trung tâm bỏng < 1h. + Ưu tiên đường truyền - Tĩnh mạch ngoại vi - Vùng da không bỏng - Tĩnh mạch trung tâm: Tĩnh mạch dưới đòn, tĩnh mạch cảnh, tĩnh mạch đùi - Vùng da bỏng
- Khó khăn: bọc lộ TM, truyền trong x ương xốp ( xương chày, xương chậu), thể hang. + Sốc nặng: truyền 2 – 3 đường một lúc 3.3 Thứ tự dịch truyền, tốc độ truyền: + Nguyên tắc chung là các loại dịch cần truyền xen kẽ, đảm bảo đủ khối lượng máu lưu hành. - Truyền dịch điện giải trước (trong một số trường hợp sẽ truyền dịch keo trước) - keo - ngọt.
- Khi huyết áp tĩnh mạch trung ương (HATMTW) dưới 8 cm nước phải truyền tốc độ nhanh. Khi bình thường sẽ giảm tốc độ để duy trì. Dịch truyền thiếu hay đủ cần đánh giá vào HATMTW - Khi HATMTW trở về bình thường mà chưa có nước tiểu hoặc thiểu niệu th ì phải dùng lợi tiểu. Trong trường hợp bỏng sâu, diện rộng (bỏng điện cao thế) cần lợi tiểu sớm. - Đối với trẻ con luôn phải theo dõi hô hấp, nếu tốc độ quá nhanh sẽ dẫn tới phù phổi. - Nếu có bỏng đường hô hấp: tổng lượng dịch truyền bằng 2/3 hoặc bằng tổng lượng lý thuyết. + Căn cứ xác định tốc độ truyền dịch: - Y thức BN. - Tuần hoàn ngoại vi - HAĐM - Số lượng nước tiểu ( BT: người lớn 0,5ml/kg/h, trẻ em 1ml/kg/h) . Nếu số lượng nước tiểu < 0,5ml/kg/h thì tăng tốc độ truyền dịch lên 20% . Nếu số lượng nước tiểu > 1ml/kg/h thì giảm tốc độ truyền dịch 10%
+ Nếu đưa dịch vào nhiều quá: gây tăng gánh thất phải -> phù phổ, phù tim, phù não. 3.4 – Dung dịch keo: + Trọng lượng phân tử lớn ( MW > 70.000 Da). + Không qua màng lọc cầu thận + Tác dụng: tạo áp lực keo, giữ dịch trong lòng mạch, duy trì huyết áp. + Dextran M70, Gelofusin, Gelofundin, Subtosan, Haes – steril, Haemo – haes… + Huyết tương ( Plasma). + Albumin: tăng nhanh thể tích máu lưu hàng. + Máu: ít dùng trong giai đoạn sốc – CĐ đặc biệt. + Thời điểm: sau 12h sau bỏng( không nên truyền dịch keo trước 12h vì đang thời điểm thoát huyết tương ra ngoại bào kéo nước ra ngoài, gây phù nề ( phù phổi, não…) sau 12h thì t ốc độ thoát huyết tương giảm, thoát dung dịch keo ra ngoại bào ít đi). 3.5 – Dung dịch điện giải ưu trương: + Trước đây dùng dung dịch : Na+ 250mEq/l.
+ Dung dịch B3 + Lợi điểm: giảm phù nề, bù nhanh Na+ thiếu, tăng nhanh HA + Nhược điểm: Dễ có biến chứng do tăng Na+ quá nhanh, suy thận cấp. + Khuyến cáo hiện nay: Dùng dung dịch Ringerlactat ưu trương với Na+ 180mEq/l trong 8h đầu sau bỏng ở BN bỏng > 40% diện ích cơ thể. 3.6 – Các trường hợp phải điều chỉnh tổng lượng dịch truyền: + Bỏng hô hấp + Bỏng sâu diện rộng. + Đến muộn: hồi sức dịch thể muộn + Chấn thương kết hợp. + Bỏng quanh chi, thân phải rạch hoại tử ( thoát dịch qua đ ường rạch). + Bỏng điện cao thế, có tổn thương cơ nhiều. + Bệnh ly kết hợp + Tuổi: trẻ nhỏ, người già. 4 – Thuốc Giảm đau và các thuốc khác:
+ Nhóm giảm đau chống viêm Non – Steroid: - Paracetamon: Perfalgan, Fenden, Acetaphen: 15mg/kg. - Gây hoại tử tến bào gan, suy gan cấp, liều cách 4 – 6 h - Đối kháng với thuốc long đờm:Acetylcystein, Glutation. + Nhóm giảm đau gây nghiện: - Promedol 0,02: 0,4 mg/kg/lần - Morphin 0,01: 0,03 – 0,05mg/kg/lần - Tramadol 0,1: 1- 2mg/kg/lần. - Chú y: dùng liều nhỏ, nhắc lại, theo dõi hô hấp, có thể phối hợp với thuốc kháng Histamin để giảm liều, tăng hiệu quả, không ding đ ường dưới da hoặc bắp thịt do co mạch kém hấp thu lúc đầu, giãn mạch về sau gây nguy hiểm. + Gây mê: nếu co điều kiện: Kelamin, NO2 + Nhóm trấn tĩnh: Aminazin ( chú y: gây tục HA tư thế đứng) Seduxen 0,5mg/kg ( gây suy hô hấp). Midazolam
+ Kháng Histamin: dùng liều cao ngay từ đầu. Dimedron, Pypolphen : 1 -2mg/kg 5 – Dự phòng loét đường tiêu hoá do Stress: + Ức chế H2 ( H2 blocker): - Cimetidin 300mg/lần cách 8h – tiêm TMC - Ramidin 25mg/lần cách 8h – tiêm TMC - Famotidin 25mg/lần cách 12h – tiêm TMC + Ức chế bơm proton: bỏng nặng, thảm họa bỏng: - Losec : 40mg – 80mg/ 24h - Nexium: uống, tiêm TM 20 – 40mg/ngày – người lớn + Tăng cường dòng máu niêm mạch: PGE1 – Misoproston 20g uống 2 viên/24h + Nuôi dưỡng sớm đường ruột. 6 - Điều chỉnh điện giải, kiềm toan: * Điều chỉnh điện giải: + Bù Na+( BT = 135 – 145mmol/l) truyền NaCl ưu trương 3%, 5%, 10%
1gNaCl 10% = 17mmol/l Na+ (mmol) thiếu = (Na+ BT - Na+ BN) x 0,6 x P Đảm bảo Na+ máu < 160mmol/l tránh mất nước nội bào + Điều trị tăng, giảm K+ ( BT = 3,5 – 5,5mmol/l) 1g KCl = 13mmol/l - Điều trị tăng K+: Calci clorua: 1 – 2g tiêm TM hoặc Natri bicacbonat 8,4% (1ml/kg P) Glucose ưu trương + Insulin Nhựa trao đổi ion: Keyaxalate 30g/6h: thụt hậu môn, bơm qua sonde dạ dày Thận nhân tạo… - Điều trị Giảm K+: K+mmol( cần bù)= ( K+BT – K+ BN) x 0,6 x P 1 ống KCl 0,5g ≈ 13,4mmol pha vào 500ml Ringerlactat truyền trong vòng 1 - 2h không truyền nhanh quá( < 1h), không tiêm TMC vì dễ dẫn tới ngừng tim. * Điều chỉnh cân băng kiềm toan theo khí máu.
Nồng độ NaHCO3 máu. truyền dung dịch Natri bicacbonat n ồng độ 1,25% – 4,2% - 8,4% theo công thức Astrup ( 1959): Lượng dịch NaHCO3 5% = 1/2 x ( trọng lượng cơ thể x kiềm dư về phía âm) Nếu không có xét nghiệm, khi sốc bỏng nặng có thể truyền mỗi ngày 100 – 200ml NaHCO3 5% 7 – Chống thiểu niệu vô niệu: + Lợi tiểu: Lasix 20mg x 2 – 4 ống, tiêm TM chậm ( nên dùng sớm và sau khi đã tiến hành các biện pháp truyền dịch). - Lợi niệu thẩm thấu: dd Maniton 15%, 20% + Nabica khi bỏng điện cao thế Manitol truyền tốc độ nhanh, liều lượng 1g/ kg/ lần. Liều tối đa 4g/ kg/ 24h 8 – Chống nhiễm khuẩn: + Kháng sinh sớm, phổ rộng, liều cao. + Dự phòng uốn ván: SAT 250 – 1500UI tiêm dưới da 9 – Chống nhiễm độc: Truyền dung dịch giải độc nh ư: Rheopolyglukin, Haemodesum, Dextran M 40.000.
10 – Các biện pháp điều trị khác: + Chống Oxy hóa: Vitamin C liều cao : 0,5 x 2 – 4ống pha dịch truyền, Glutathion + Kiểm soát đường máu sớm + Trợ tim mạch: - Ouabain 1/4mg x 1 – 2 ống pha Glucose truyền. Với người lớn có thể pha trong Glucose tiêm TM chậm, sau 4 – 6h có thể tiêm nhắc lại. - Oramin, cafein, oxabain, Spactein…: làm nhịp tim nhanh + Thuốc vận mạch: dùng khi đã bù đủ dịch, CVP về bình thường nhưng HA thấp, bài niệu ít. Có thể dùng các thuốc sau: - Dopamin, Dobutex. - Hạn chế dùng Adrenalin, Noradrenalin do làm tăng nhu cầu tiêu thụ Oxy cơ tim, làm tăng nhịp tim, tác dụng co mạch ngoại vi làm tăng gánh nặng cho tim. + Sử dụng Corticoid khi HAĐM không lên, cho dù đã bù đủ dịch, đã dùng thuốc trợ tim mạch: Hydrocortisol 125mg x 1 – 2 lọ/ 24h
Depersolon 30mg, Methyl prednisolon 40mg x 1 – 2 ống /24h + Trao đổi huyết tương ( Plasma exchage): khi tổng dịch truyền gấp đôi theo ly thuyết ( Parkland) vẫn sốc nặng. + Chống rối loạn đông máu: điều trị sốc sớm, hợp ly góp phần dự phòng chống rối loạn đông chảy máu: Có thể dùng: Heparin liều thấp pha dịch truyền 1500 – 3000 đơn vị /24h. Liều: UI/kg/h = ( 100 x ml/h)/kg/h + Trợ hô hấp: - Thở oxy - Diaphylin 4,8% x 1 – 2 ống/ 24h tiêm TM chậm, vừa có tác dụng giãn PQ, lợi niệu + Thuốc kháng Histamin: Dimedrol 0,1 x 1 – 2ống tiêm bắp thịc Pipolphen 0,05 x 1 -2 ống tiêm bắp. + Dinh dưỡng: Nếu không có chống chỉ định: cho BN ăn sớm hoặc qua sonde dạ dày bằng các dung dịch nuôi qua đường tiêu hóa.
Việc nuôi sớm đường tiêu hóa vừa đảm bảo cung cấp năng lượng tự nhiên, vừa dự phòng các biến chứng loét đường tiêu hóa, giãn dạ dày cấp, nhiễm độc, nhiếm khuẩn nội sinh. 11 – Xử trí vết bỏng: + Xử trí khi chức năng sống đã ổn định + Giảm đau hoặc gây mê tốt + Chuẩn bị sẵn các phương tiện cấp cứu. + Thay băng, rạch hoại tử giải phóng chèn ép. + Phẫu thuật cắt hoại tử, che phủ sớm., 12 – Các chỉ tiêu theo dõi đánh giá: + Chỉ tiêu theo dõi: - Y thức - Mạch, HA, CVP 1h/lần - Thân nhiệt: 1h/lần - Nước tiểu: số lượng, màu sắc 1h/lần
- Hô hấp: tần số, SPO2, khí máu. - Xét nghiệm máu 4 – 8h/lần tùy theo diễn biến BN - Tùy theo điều kiện cơ sở + Đánh giá kết quả điều trị sốc bỏng ( thoát sốc): - Tri giác tốt - Mạch ngoại vi rõ, da, niêm mạc hồng - Mạch < 120l/p – người lớn - Mạch < 160l/p – trẻ em < 2 tuổi - HATB (MAP)65mmHg – người lớn - HATB (MAP)40mmHg – trẻ em - Nước tiểu: 1ml/kg/h: bỏng điện cao thế 2ml/kg/h, màu trong - Hết rối loạn điện giải và cân bằng kiềm toan IV – CÔNG TÁC CẤP CỨU VẬN CHUYỂN Ở CÁC TUYẾN CƠ SỞ: Tùy theo trang bị, nhân lực mà tiến hành các biện pháp phòng chống sốc phù hợp, phân loại và vận chuyển đúng.
Khi bỏng > 20% ở người lớn, trên 10% ở trẻ em. Không đợi xuất hiện các triệu chứng sốc điển hình mới tiến hành các biện pháp phòng chống sốc, trẻ me có thể xuất hiện sốc ngay khi diện bỏnh không lớn. 1 – Tuyến Y tế xã ( c, d): + Sau khi sơ cứu BN bỏng ( cấp cứu ngạt thở, ngừng tim, chấn thương kết hợp…) cần đánh giá tình trạng toàn thân và tại chỗ tổn thương bỏng để có biện pháp điều trị phù hợp. + xử trí kỳ đầu, có thể chẩn đoán sơ bộ diện tích bỏng. + Giảm đau bằng đường uống. + Bù dịch thể: bằng đường uống nếu BN uống được: Nước chè đường có muối, Oresol, dịch điện giải. + ủ ấm, để Bn nằm nưoi yên tĩnh thoáng khí trong thời gian chờ vận chuyển. + Vận chuyển tới cơ sở YT Huyện, tỉnh ( e, f): bằng cáng nhẹ nhàng hoặc ôtô cứu thương ( nếu có) 2 – Tại tuyến cơ sở YT huyện, tỉnh ( e,f): + Tiến hành chống sốc cơ bản tới khi BN thoát sốc