Điều trị và phương pháp chẩn đoán bệnh sỏi tiết niệu: Phần 1

Chia sẻ: Sơn Tùng | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:200

Thêm vào BST

Báo xấu

180
lượt xem 35
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Tài liệu Các phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh sỏi tiết niệu cung cấp cho bạn đọc những kiến thức kinh điển và cập nhật kiến thức mới về sỏi tiết niệu từ những yếu tố nguy cơ, chẩn đoán, điều trị bằng y học hiện đại, và y học cổ truyền cũng những phương pháp điều trị hiện đại nhất hiện nay. Mời các bạn cùng tham khảo.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị và phương pháp chẩn đoán bệnh sỏi tiết niệu: Phần 1

C h ủ b i ê n : PGS.TS. T r ầ n V ă n Hĩnh N H A XUÃT BÁN Y H Ọ C
CHỦ BIÊN: PGS.TS. TRẦN VÂN HÌNH C Á C P H Ư Ơ N G P H Ấ P C H Ẩ N Đ O À N VÀ DIÊU TRỊ B Ệ N H S Ỏ I TIẾT NIỆU NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI-2013
CHỦ BIÊN: PGS.TS. Trấn Văn Hĩnh Chủ nhiệm Bộ môn - Khoa Tiết niệu - Học viện Quân y THAM GIA BIÊN SOẠN: PGS.TS. Hoàng Mạnh An, Bệnh viện 103 - Học viện Quân y PGS.TS. Trần Bình Giang, Bệnh viện Việt Đức PGS.TS. Trần Văn Hình, Bệnh viện 103 - Học viện Quân y PGS.TS. Vũ Lẻ Chuyên, Bệnh Bình Dân -TP. HOM PGS.TS. Trần Lê Linh Phương, ĐH Y dược TP. HCM TS. Nguyễn Phú Việt, Bệnh viện 103 - Học viện Quân y TS. Phạm Xuân Phong, Bệnh viện YHCT Quân đội TS. Nguyễn Duy Bắc, Học viện Quân Y TS. Nguyễn Quang, Bệnh viện Việt Đức ThS. Nguyễn Hoàng Đức, Bệnh viện Đại học Y Dược TP. HCM 2
L Ờ I NÓI ĐẦU Sỏi tiết niệu là bệnh lý hay gặp, tỷ lệ mắc bệnh chiếm 3-12% dân số. Bệnh sỏi tiết niệu nếu không được theo dõi và điều trị kịp thòi có thể dẫn đến nhiêu biên chứng nguy hiểm như nhiễm khuẩn niệu, suy thận,... thậm chí tử vong. Điều trị sỏi tiết niệu có lịch sử từ thòi Hyppocrates, phẫu thuật sỏi thận phát triển mạnh và thu được thành tựu to lớn vào những năm 1980, sau đó do sự phát triển của khoa học và kỹ thuật, phẫu thuật đã dần thu hẹp chỉ định và nhường chỗ cho các kỹ thuật hiện đại. Hiện nay các kỹ thuật hiện đại điều trị được 90-95% số các trường hợp SỎI tiết niệu cần can thiệp. Việt Nam là một nưóc nằm trong vùng sỏi của thê giói có tỷ lệ mắc bệnh cao và có những đặc điếm bệnh sỏi riêng như người bệnh thường tới viện muộn khi sỏi đã to có nhiêu biên chứng nặng nê như nhiễm khuẩn niệu, suy thận. Do đó, bên cạnh sự phát triển các kỹ thuật hiện đại để điêu trị bệnh sỏi tiết niệu có lợi cho người bệnh trong thời gian gần đây thì phẫu thuật sỏi tiết niệu vẫn chiếm tỷ lệ không nhỏ (khoảng 30-50%) trong điêu trị. Cuốn sách: "Các phương pháp chẩn đoán và điếu trị bệnh sỏi tiết niệu" cung cấp cho bạn đọc những kiến thức kinh điển và cập nhật kiên thức mỏi về bệnh sỏi tiết niệu từ những yếu tố nguy cơ, chẩn đoán, điều trị bằng y học hiện đại và y học cổ truyền cùng với những biện pháp điều trị hiện đại nhất hiện nay. Tuy đã có nhiêu cô gắng trong biên soạn nhưng quyển sách có thể còn có những thiêu sót, rất mong nhận được ý kiến đóng góp của bạn đọc và đồng nghiệp để được hoàn chỉnh hơn trong lần tái bản sau. Chủ biên PGS.TS. Trần Văn Hình 3
CHỮ V I Ế T T Ắ T Be Bénique: Que nong niệu đạo. BN Bệnh nhân BQ Bàng quang BSH Bán san hô BT Bể thận Ch Charrière: Đơn vị đo ống thông và ống dẫn lưu CTNS Cắt thận nội soi ĐM Động mạch ESWL Tán sỏi ngoài cơ thể (Extracorporeal shock wave lithotripsy) HSTTcrs Hệ số thanh thải creatinin nội sinh (clearance) NKN Nhít m khuẩn niệu NQ Niệu quản PCNL Tán sỏi thận qua da (Percutaneous nephrolithotomy) SH San hô SSH Sỏi san hô STN Sỏi tiết niệu STNNK sỏi tiết niệu nhiễm khuẩn TM Tĩnh mạch TSNCT Tán sỏi ngoài cơ thể TSQD Tán sỏi qua da UIV Chụp niệu đồ tĩnh mạch (Urographie intraveineuse) UPR Chụp niệu quản bể thận ngược dòng (Uretero-Pyelography Retrograde) WHO Tổ chức Y tế Thế giới (World Health Organization) 4
MỤC LỤC LỜI nói đầu 3 Chương 1: Đại cương 9 Giải phẫu hệ tiết niệu Trần Văn Hình 9 Dịch tễ học sỏi tiết niệu Nguyễn Phú Việt 25 Trần Văn Hình Cơ chế hình thành sỏi tiết niệu Trần Văn Hình 35 Sinh lý bệnh và tổn thương giải phẫu bệnh Trần Văn Hình 42 do sỏi gây ra Chương 2: Một số yếu tố nguy cơ hình thành Nguyễn Duy Bắc 49 sỏi tiết niêu Chương 3: Chẩn đoán sỏi tiết niệu 58 Triệu chứng lâm sàng sỏi hệ tiết niệu Trần Văn Hình 58 Cận lâm sàng chân đoán sỏi tiết niệu Trần Văn Hình 64 Chẩn đoán sỏi tiết niệu bằng dụng cụ Trần Văn Hình 75 Chẩn đoán sỏi tiết niệu bàng nội soi Trần Lê Linh Phương 78 Phân loại sỏi tiết niệu Trần Văn Hình 85 Chương 4: Một số biến chứng và thể đặc biệt của sỏi tiết niệu 97 Sỏi tiết niệu nhiễm khuẩn Trần Văn Hình 97 Suy thận do sỏi tiết niệu Vũ Lê Chuyên 113 Trần Văn Hĩnh Tăng huyết áp do sỏi tiết niệu Vũ Lè Chuyên 125 Một số thế đặc biệt của sỏi tiết niệu Trần Lê Linh Phương 128 Trần Văn Hình
Chương 5: Chiến lược điều trị sỏi tiết niệu và điếu trị sỏi tiết niệu 140 bằng nội khoa Chiến lược điểu trị sỏi tiết niệu Trần Văn Hình 140 Lịch sử điều trị nội khoa SỎI tiết niệu Trần Văn Hình 149 Điều trị sỏi tiết niệu bằng nội khoa Trần Văn Hình 152 Chương 6: Chẩn đoán và diều trị sỏi tiết niệu theo quan điểm y học 162 cô truyền Chẩn đoán chứng thạch lâm Phạm Xuân Phong 162 Điều trị chứng thạch lâm Phạm Xuân Phong 169 Chương 7: Điều trị sỏi tiết niệu bằng phẫu thuật mở 179 Lịch sứ phát triển phẫu thuật mở điều trị Trần Văn Hình 179 sỏi tiết niệu Phẫu thuật mở điều trị sỏi thận hiện nay Trần Văn Hình 184 Lựa chọn các đường mở trên thận lấy sỏi Trần Văn Hình 190 Tỷ lệ sót sỏi trong phẫu thuật sỏi thận và Hoàng Mạnh An 202 các kỹ thuật bo trợ đe hạn chê sót sỏi Cắt thận bán phẩn Trần Văn Hình 215 Phẫu thuật cắt thận do sỏi Trần Văn Hình 221 Tai biên, biên chứng của phẫu thuật sỏi thận Trần Văn Hình 231 Hoàng Mạnh An Chương 8: Nội soi trong điêu trị sỏi tiết niệu 238 Dụng cụ phẫu thuật nội soi ố bụng Trần Bình Giang 238 Các kỹ thuật đặt trocar Trần Bình Giang 250 Ông thông niệu quản Trần Văn Hình 257 Một số dụng cụ tiêu hao dùng cho tán sỏi Nguyễn Hoàng Đức 271 nội SOI 6
Chương 9. Điều trị sỏi thận bằng phương pháp Trần Văn Hình 278 tán sỏi ngoài cơ thể Chương lo. Điểu trị sỏi thận bằng phương pháp Vũ Lê Chuyên 310 tán sỏi qua da Trần Lê Linh Phương Chương li. Điều trị sỏi niệu quản bằng phương pháp Trần Văn Hình 327 tán sỏi nội soi ngược dòng Nguyễn Hoàng Đức Chương 12. Điêu trị sỏi niệu quản, bể thận Nguyễn Quang 346 bàng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc Chương 13. Cắt thận mất chức năng hay xơ teo Nguyễn Phú Việt 363 do sỏi bằng phẫu thuật nội SOI Chương 14. Điều trị sỏi bàng quang Trần Văn Hình 386 bằng phương pháp nội SOI Tài liệu tham khảo 397 7
8
Chương Ì ĐẠI CƯƠNG GIẢI PHẪU HỆ TIẾT NIỆU Hệ tiết niệu bao gồm hai thận, hai niệu quản, bàng quang, niệu đạo, tuyên tiền Hột. Các tạng này liên quan mật thiết vối nhau cả về giải phẫu và hoạt động chức năng. Sỏi tiết niệu có thể nằm bất cứ vị trí nào trên đường tiết niệu từ hệ thông ống góp. đài bê thận đến niệu đạo. 1. THẬN 1.1. Hình thế và liên quan Mỗi người có hai thận nằm phía sau phúc mạc, ở hai bên cột sống. Thận bên phải thấp hơn thận bên trái. Cực trên thận ngang mức dốt sống D,, (bên trái ngang bờ trên D,|, bên phái ngang bờ dưới Du). Cực dưới thận ngang mức mỏm ngang cột sông L) (bên trái ngang bò trên mỏm ngang L , bên phải ngang bờ dưới mỏm ngang t Lị). Mỗi thận có trọng lượng trung bình 130 - 135 găm. kích thưốc trung bình 12 X 6 X 3rm. Thận nằm trong một ổ. được giói hạn bởi 2 lá: lá trước và lá sau, trong đó lá trước được tăng cường bởi mạc Told, lá sau dính vào cột sông. Trong ổ thận có lớp mỡ quanh thận. Thận hèn quan phía trước VỚI phúc mạc và các tạng trong ổ bụng như đại tràng lẻn. đoạn 2 tá tràng, gan (với thận phải); đại tràng xuồng, đuôi tuy, lách (với thận trái). Phía sau xương sườn 12 bắt chéo ngang qua thận, chia thận làm 2 phần: tầng ngực liên quan với phôi và khoang màng phôi; tầng bụng liên quan với thành lưng. Do thận nằm một nửa tầng bụng, một nửa tầng ngực nên bình thường khi khám thận chỉ sò thấy cực dưới thận. Khi thận to vượt ra khỏi vòm hoành thì khám phát hiện thận dề dàng hơn. 1.2. Câu tạo của thận Thận là một tạng đặc, có nhu mò dày 1,5 - Ì,Sem, bao phủ ngoài nhu mô thận là vỏ thận dai và chắc. Nhu mô thận được chia 2 vùng: - Vùng túy chứa các tháp Malpighi, mỗi tháp Malpighi tương ứng mót đài nhỏ. có đinh hướng về đài nhỏ. Trọng đó chứa hệ thống ống góp trước khi đô vảo đai thận. Giữa các tháp Malpighi là tố chức khe thận bao gồm mạch máu. thần kinh va hạch huyết. 9
- Vùng vỏ thận là nơi chứa các đơn vị chức năng thận (nephron) Mỗi thận chứa Ì - 15 triệu nephron. ải) tói rốn thận, cuống thận dài từ 2 - 9cm Năm trong cuống thận bao gồm: động mạch thận. tĩnh mạch thận, thần kinh và bạch huyết. Trong đó tĩnh mạch nam trước dưói động mạch. Bao xơ Các dải nhỏ Các mạch máu vào nhu mô thận Các ca tủy Đáy của tháp Thận phải được cắt bằng nhiều mặt phẳng, bộc lộ nhu mô và bề thận Hình 1.1: cấu tao cùa thân Bình thường thận di động theo nhịp thỏ lên trẽn và xuống dưới, thận di động 1/2 thân đốt sống. Khi cuống thận dài thì phẫu thuật thận dễ hơn, tuy nhiên nếu cuống thận dài quá mà các dây chàng giữ thận không tốt sẽ gây bệnh thận sa. 1.3. Phân chia động mạch thận - Thông thường (98%), động mạch thận được bắt nguồn từ sườn bên động mạch chủ bụng ngang sụn liên đốt sống Lj - L . Thường (67 - 78%) mỗi thận có một 2 động mạch tới cấp máu. - Từ nguyên uy, động mạch thận dài khoảng 3 em đi trong cuống thận. sau đó ĐM thận chính sau khi vào rốn thận, chia thành 2 ngành trước và sau bể; ĐM thận phụ là những ĐM đi vào rốn thận chỉ cấp máu cho một vùng thận. ĐM không đi vào rốn thận cấp máu cho một vùng thận là ĐM xiên hay ĐM cực. Tỷ lệ thận có ĐM cực dao động từ 14.2 - 31,7%, trong đó ĐM cực trên nhiều hơn ĐM cực dưới. về nguyên uy của ĐM cực: trong 31,7% trường hợp có động mạch cực thì: 23,5% có nguyên uy từ ĐM thận, ĐM trước bế hoặc ĐM sau bể; 8,2% có các nguồn góc khác. 70 - 80% các trường hợp. ĐM thận chia thành 2 ngành: ĐM trưóc và ĐM sau bế khi còn cách rốn thận Ì- 3 em. số còn lại chia thành chùm: 3 • 5 ngành tận. trong xoang hay sát rốn thận. ĐM thận chia ngoài xoang chiêm tỷ lệ 68 - 80%; chia trong xoang: 18%; chia tại rốn thận: 14%. lổ
Do vậy, tại rốn thận có thể tìm thấy một ĐM: 53,3%, hai ĐM: 7,9%, ba ĐM 1,9%. Tỷ lẹ thấy một ĐM sau khi đã tách ra ĐM cực trên là 14,3%. Nhánh ĐM đầu tiên tách từ ĐM thận theo tỷ lệ: ĐM cho phân thúy sau - 50%, ĐM cực trên-33%, ĐM phân thúy trưốc trên - 8,7%. 1.3.1. Phán chia động mạch ngoài rốn thận ĐM trưóc bể chạy chếch xuống dưới, sau đó chia thành 3 - 5 nhánh thườngở ngoài xoang, 64,6% các trường hợp các nhánh này tỏa ra che phủ kín mặt trước bê thận, sau đó mối đi vào rốn thận. ĐM sau bể có hai đoạn: đoạn thứ nhất chạy ngang đi theo bờ trên bể thận, sau đó ĐM này đổi huống trở thành đoạn thứ hai chạy thảng xuống dưới vồ bắt chéo mép sau rốn thận hình chữ X để vào trong xoang, khi vào trong xoang ĐM sau bể mới chia thành 3 - 5 nhánh chi phối phân thúy sau. Nghiên cứu của Trần Văn Hình (2001) trên 69 thận tử thi của người Việt Nam trưởng thành và 16 trường hợp chụp ĐM thận toàn thể thấy 32,67% thận có ĐM cực, trong đó tỷ lệ ĐM cực trên nhiều hơn ĐM cực dưới. ĐM cực trên có nguồn gốc chính từ ĐM thận (75%), trong khi đó ĐM cực đuôi có nguồn gốc chính từ ĐM chủ bụng (77,78%). Bảng 1.1: Nguyên uy động mạch cực. Nhóm Nguyên uỷ OM cực Tổng số (%) OM OM OM ĐM ĐM chủ bụng thận chinh thận phụ trước bể sau bể ĐM cực trên 2 18 1 3 0 24 (72,73) ĐM cực dưới 7 1 0 0 1 9 (27,27) Tổng sô 9 (27,27) 19 (57,58) 1 (3,03) 3 (9,09) 1 (3,03) 33(100) Trong phẫu thuật trên lâm sàng nêu không phẫu tích toàn bộ cuống thận và ròn thận, có thế không phát hiện được ĐM cực trên có nguồn gốc từ ĐM thận. Chinh điêu này đã giải thích được một mâu thuẫn thực tế: các phẫu thuật thận thông thường như phẫu thuật sỏi thận hay gặp ĐM đuôi hơn ĐM cực trên, trong khi đó các nghiên cứu giải phẫu gặp ĐM cực trên nhiêu hơn ĐM cực dưới. ĐM cực dưới nhiều khi là nguyên nhân gây ứ niệu do bắt chéo bê thận, niệu quản hoặc có khi gây khó khăn cho các phẫu thuật thận mở nhu mô cực đuối như kỹ thuật Turner-Warwick (1969). Cũng nghiên cứu này trên 39 tiêu bản nghiên cứu cả động và tĩnh mạch tác giá ghi nhận ỏ mép rốn thận they: - Mặt trước thận, 38/39 trường hợp (97,44%) mạch máu (ĐM hoặc TM) trước khi đi vào trong thận, liên quan toàn bộ mép trước rốn thận. Nhánh tỉnh mách chính trưâc bể phía dưới nhiều khi hên quan tới góc trước dưới rốn thận thậm chí sát bờ dưới rốn thận, làm cho khi mở nhu mô dọc bờ trong cực đuôi theo Turner - VVarvvick (1969) có khi gặp khó khàn, nên phần mở nhu mô nhiều khi phải lấn sang mặt sau. li
- Mặt sau thận: 28/39 trường hợp (71,79%), mạch máu không liên quan 2/3 dưới mép sau rốn thận, những trường hợp này mở bể thận kéo dài vào nhu mỏ mật sau tương đối thuận lợi, ít gặp khó khán. Phân bố mạch máu trong nhu mô thường là ranh giãi phạm vi cấp mau hình nan hoa (loại 1), nhưng cũng có thể là ranh giới phạm VI cấp mau nằm song song bờ trong cực dưới dịch về mặt sau Ì - l.õcm (loại 2), điểu đó phụ thuộc hướng di phần cuối đoạn 2 của ĐM sau bể năm ngang nhiêu hay ít. + 37/39 trường hợp (94,87%) mạch máu không liên quan 1/3 dưới mép sau rốn thận, những trường hợp này mở bể thận kéo dài vào nhu mô mặt sau được nhưng đôi khi cũng gặp khó khăn. Vùng 2/3 dưới mép sau rốn thận và 1/3 dưới mép sau ròn thận, đặc biệt là vùng góc sau dưới rốn thận không liên quan với mạch máu thận, chính là nơi có thê kéo dài đường mỏ bể thận vào nhu mô. + Chỉ có 2 trường hợp (5,13%), ĐM sau bể xuống cấp máu cho cực dưới. liên quan toàn bộ mép sau rốn thận là không thể mở bể thận kéo dài vào nhu mô mặt sau được. 1.3.2. Phán chia động mạch trong thận Trong thận, mỗi ĐM thúy đảm nhiệm một thúy (tháp Malpighi) và vùng vỏ tương ứng. Trước khi đi vào nhu mô, mỗi ĐM thúy chia thành vài ĐM liên (gian) thúy, các ĐM này chạy quanh tháp và đi về phía đáy tháp, sau đó tách ra ĐM cung nằm giữa vùng vỏ và vùng tủy. ĐM cung có kích thưâc và nhánh bên lớn nhất ở hai mặt thận, rồi tới bờ lồi thận và bé nhất ỏ vùng sát mép rốn thận. ĐM cung tách nhánh thang đi vào trong tháp Malpighi đế nối với TM thang và ĐM Hên tiểu thúy đi giữa các tháp Ferrein, từ đó cho các nhánh ĐM tới đi vào cuộn mạch của tiểu cầu thân. - Ngành động mạch trưóc bể thân chia 3 - 4 ngành bên và một ngành cùng thướng ỏ ngoài rốn thận. các ngành này che phủ kín mật trước bể thận. Ngành động mạch sau bế cũng tách ra 3 - 4 nhánh nhưng ở sâu trong xoang thận và chỉ che phủ một phần sau của bè thận, do đó phẫu thuật vào mặt sau bể thận ít nguy hiểm hơn mặt trước bê thận. Các nhánh của động mạch sau bể và trước bể là các động mạch phân thúy thận (segment). mỗi động mạch phân thúy tách cho 6 - 10 động mạch thúy (lobe). Mỗi động mạch thúy đảm nhiệm một thúy (hay một tháp Malpighi) và vùng vỏ tương ứng. - Phần ranh giới phạm vi cấp máu giữa động mạch trưốc và sau bế thường nằm ỏ góc sau dưới rốn thận và chạy dọc bò ngoài thận dịch về sau khoáng lem Đo là vùng nhu mô có ít mạch máu. thường được sử dụng trong phẫu thuật có mờ nhu mô thận. Động mạch thận không có sự nối thông (động mạch tận), do đó khi tổn thương một nhánh động mạch dân thiếu máu hoại tủ cả một vùng nhu mô cấp máu. Nếu thiếu máu cấp tính cá động mạch thận hay nhánh ĐM lớn cơn đau quặn thận Nghiên cứu cùa Trần Văn Hình (2001) trên 69 thận tủ thi cua người Việt Nam trưởng thành và 16 trường hợp chụp ĐM thận toàn thế thấy trong xoang. ĐM phân thúy năm trong tố chức mỡ nam giữa đài bế thận và nhu mô. Ó mặt trước, các 12
ĐM phân thúy che phủ kín bể thận, đặc biệt ĐM cho phân thúy cực dưới thường bắt chéo mặt trưốc bể thận sau đó đi qua góc trước đuổi rốn thận (62,2 - 80%) và chi phối cực đuổi thận. Do dó phẫu thuật vào nrặt trưâc thận rất nguy hiêm. Ở mặt sau thận, sau khi vào trong xoang, đoạn thứ hai của ĐM sau bê có phần đi hơn ngang hơn, do đó ĐM phân thúy sau và các nhánh của nó thường chỉ che phủ phần sau trên bể thận và liên quan phần trên mép sau rốn thận, 57,3% các ĐM này liên quan chỗ tiếp giáp bể thận và đài trên; 42,7% còn lại ĐM sau bể và các nhánh của nó liên quan 1/3 giữa bể thận. Các nhánh của ĐM phân thúy sau thường tận hết trưốc khi đi tói góc sau dưới rốn thận. Do đó phẫu thuật vào mặt sau thận đặc biệt là góc sau đuối rốn thận là phù hợp vài giải phẫu của thận. Trong thực tê ĐM sau bể vẫn có các nhánh xuống chi phối cho cực đuối với tỷ lệ khoảng 30% tuy theo thống kê khi đó phẫu thuật vào vùng góc sau đuối rốn thận nhiều khi cũng gặp khó khăn. Ranh giới phạm vi cấp máu của ĐM sau bểở nửa dưới mặt sau thận hay còn gọi là ranh giãi phạm vi cấp máu phần dưới của ĐM sau bể luônổn định, sự thay đổi này có thể chia thành 3 loại: Bàng 1.2: Phân bố các loại vùng ranh giới phạm vi cấp máu. Nhóm nghiên cứu Vùng ranh giãi phạm vi cấp máu Tổng số Loại 1 Loại 2 Loại 3 Tiêu bản phẫu tích 35 8 1 44 Tiêu bản ăn mòn 16 8 1 25 Phim chụp ĐM 26 6 0 32 Tổng sô (%) 77 (76,24) 22 (21,78) 2(1,98) 101 Loại 1: ranh giỏi phạm vi cấp máu hình nan hoa nằm hẳn ỏ mặt sau thận theo hình nân hoa tôn tai 77/101 trường hợp (76,24%). Ranh giới phạm vi cấp máu hình nan hoa chính là mặt phăng vô mạch nằm giữa phân thúy sau và cực dưới theo quan điểm của Boyce.W.H (1969), Resnick.M.I (1981). ở loại này khi mở bể thận - nhu mô mặt sau tương đối thuận lợi, nhưng mặt phảng vó mạch này cũng chì là tương đối vì nhiều khi có một nhánh ĐM nhỏ hay nhánh TM của nhánh tĩnh mạch chính trưổc be hay sau bê chạy qua. Vùng ranh giói phạm vi cấp máu hình nan hoa ở mặt sau thận có sự thay đổi giữa các cá thể, nhưng bao giờ cũng nằm dưới mặt phảng ngang của thận đi qua bò dưới rốn thận, đi hơi chếch xuống dưới, dao động xung quanh huống xiên đài dưới và tạo vối mặt phảng đứng dọc giữa trưóc - sau (Median A-P) đi qua mép rốn thân một góc nhọn ct. Trong l o i lần đo: tiêu bảr. phẫu tích (44), tiêu bản ăn mòn (25) và trên phim chụp ĐM thận (32 thận), góc này có trị số X = 46,47 ± 6 67° góc thường dao động từ 40° đến 52° với độ tin cậy 95%. 13
Trong phẫu thuật nếu không dùng hoặc không thể dùng các phương pháp nhận biết mạt phảng vô mạch thì trong phẫn thuật có thể dựa vào phẫu tích vào trong xoang vùng góc sau dưới rốn thận: nếu không có cuống mạch (ĐM) đi qua vùng này có thể sơ bộ nhận biết 77/101(chiếm 76.24%) có tồn tại của mật phăng vô mạch nằm giữa phân thúy sau và cực dưới. Hình 1.2: Ranh giói phàm vi cấp máu trùng vối hướng xiên của trục đài dưái Loại 2: ranh giỏi phạm vi cấp máu nằm song song bò trong cực dưới, dịch về mặt sau khoảng 1-1,5 em gần tương ứng vói lý luận phân chia vùng cấp máu của Hyrtl và Brodel, vói tỷ lệ 21,78%. Trường hợp này mở bê thận - nhu mô mặt sau có khó khăn do có một nhánh ĐM bé (thường là nhánh tận của ĐM sau bể, đường kính khoảng 2 mm) chạy ngay sát mép ròn thận có the đi trong xoang hay ngoài xoang xuồng chi phôi cho một phần nhỏ mặt sau cực dưới. Nêu mở bể thận - nhu mô mặt sau phải cắt qua nhánh ĐM này. Trong phẫn thuật có thể nhận biết nhánh ĐM này khi phẫu tích vào vùng góc sau dưối rốn thận. Loại 3: ranh giới phạm vi cấp máu nằm dọc bò trong cực dưới gặp 1,98%. Loại này, không thể mở bế thận - nhu mô mật sau do có một nhánh ĐM lốn (nhánh tận của ĐM sau bể, đường kính khoảng 4 mm) đi ngoài xoang xuống chi phối cả nửa sau cực dưới, khi phẫu thuật dễ dàng nhận biết nhánh ĐM này vì: nhánh ĐM này lớn. đi ngoài xoang bắt chéo toàn bộ mặt sau bể thận. Đối với loại 2 và loại 3 (24/101 trường hợp chiếm tỷ lệ 23,76%), là những trường hợp có nhánh ĐM tách từ ĐM sau bế xuống chi phối cho cực đuối. Nếu trước phẫn thuật không chụp ĐM sẽ không nhận biết được nhánh ĐM xuống chi phôi cho cực dưới, trong phần thuật có thể nhận biết được nhánh ĐM này bàng cách: khi phẫu tích vào vùng góc sau đuối rốn thận, có thể phải vào trong xoang mói có thể nhìn thấy nhánh ĐM này đi qua vùng góc sau dưới rốn thận xuống chi phối cho cực dưới. Việc làm này không khó khàn nếu không có viêm dính nhiều quanh rốn thận. Ngược lại khi có viêm dính, không phẫu tích được vùng góc sau dưối rốn thận. vẫn 14
có thể phần nào nhận biết nhánh ĐM này bằng cách tìm cảm giác mạch đập ở vùng góc sau dưỏi rốn thận. Tuy nhiên để nhận biết nhánh ĐM tách từ ĐM sau bể xuống chi phối cho cực dưới đối với loại 3 dễ hơn loại 2 vì ĐM lớn hơn và đi ngoài xoang. Hình 1.3: Ranh giãi phạm vi cấp máu song song bà trong cực dưới (bên trải) và dịch vé sau lem (bên phải). 1.3.3. Phân chia tĩnh mạch thận Máu từ mỗi tháp Malpighi và vùng vỏ tương ứng đổ về tĩnh mạch thúyở đỉnh tháp, các tĩnh mạch này nối thông với nhau tạo thành một hệ thống mao mạch quanh các cổ đài, sau đó chúng tập trung lại thành các tĩnh mạch phân thúy đi vào trong xoang thận. Tĩnh mạch phân thúy là các nhánh tĩnh mạch chính có thể tìm thấy xung quanh ròn thận, thường có 2 - 3 nhánh tĩnh mạch chính để chập lại thành tĩnh mạch thận xung quanh ròn thận. Thường mỗi thận chỉ có Ì tĩnh mạch thận đổ vào tĩnh mạch chủ bụng. Nghiên cứu của Trần Văn Hình (2001) trên 39 tiêu bản thấy có Ì tĩnh mạch thận chiếm tỷ lệ 97,44%, có 33,33% có nhánh tĩnh mạch sau bể, số lượng nhánh tĩnh mạch chính trưốc khi chập lại tại rốn thận Ì nhánh (2,56%) 2 nhánh (53,85%) 3 nhánh (41,03%), 4 nhánh (2,56%). 1.4. Phân chia hệ thống đài - bê thận - Bê thận hình phễu có dung tích khoảng 3 - 5ml, nêu tăng áp lực đôt ngót trong bê thận hay đài thận gây cơn đau quặn thận. Bể thận chia 2 phần đó la- bể thận trong xoang và bể thận ngoài xoang, ngăn cách giữa 2 phần đó chính là rốn thận. Bể thận ngoài xoang nối với niệu quản ngang mức mỏm ngang L đến mỏm 2 ngang L3, gọi là khúc nối bể thận - niệu quản. Khúc nối bể thận - niệu quản hay bi hẹp làm cản trở lưu thông nước tiểu gây thận ứ niệu (thường do dị tật bẩm sinh) 15
Tất cả sự nối thông từ đài thận đến bàng quang đều có cơ chế chống trào ngược, không cho nước trào ngược từ đuối lên trên, do đó hạn chế tình trạng nhiễm khuân ngược dòng. Phẫu thuật phần bể thận ngoài xoang thường thuận lợi, trái lại phần bể thận trong xoang bị nhu mô và động mạch và tĩnh mạch phân thúy che phủ kín nên phẫu thuật bể thận trong xoang rất khó khăn. Để thuận lợi cho phẫu thuật, Nguyễn Thế Truông (1984) dựa trên tiêu bản, đo kích thuốc ngang của bể thận trong xoang và bể thận ngoài xoang ngang mức 1/3 dưới rốn thận chia 5 loại: - Các đài lòn được nối vào bể thận, thường có 3 nhóm đài lớn đó là đài (lổn) trên, giữa và đài đuối. Các đài lớn thường trải dài từ trên xuống dưới trên mặt phảng chính diện. Trong đó đài trên ổn định hợp vối mặt phảng ngang góc 45° thường có Ì đài nhỏ. Đài dưới tương đối thay đổi và thường có nhiều đài nhỏ Kích thuốc và chiều huống của các đài rất có ý nghĩa trong sử dụng các kỹ thuật ít sang chấn trong điều trị như tán sỏi ngoài cơ thể (TSNCT) hay các phẫu thuật nội thận khác. - Đài nhỏ dài lem, thường mỗi đài nhỏ nhận nhiều ông góp của một tháp Malpighi tại nhú thận. Các đài nhỏ tập trung đổ vào đài lớn, thường đài lớn trên có ít đài nhỏ nhất (thường là Ì đài nhỏ), đài giữa và dưới có nhiều đài nhỏ. Các đài nhỏ hợp với mặt phảng chính diện những góc khác nhau tuy từng bên. Hướng của các đài rất có giá trị trong việc chọc vào đài thận để lấy sỏi thận qua da (PCNL). Đài nhỏ Túi cùng dài thận Phều dài thận Hình 1.4: Phàn chia đài bể thận Theo nghiên cứu của Trần Văn Hình (2001): trục đài dưói ngoài hướng chay chếch ra sau so vói mật phảng chính diện (Frontal), còn chạy chếch xuống dưới dưa vào hướng trục của đài dưới chạy chếch xuống dưới đê chia làm hai loai- 16
Bàng 1.3: Phân bố các loại hướng trục đài dưới Nhóm nghiên cứu Hướng trục đài dưới Tổng số Hương xiên dài dưới (loại 1) Hướng cực dưới (loại 2) Tiêu bàn phẫu tích 35 9 44 Tiêu bản ăn mòn 21 4 25 Phim chup UIV 21 3 24 Tổng (%) 77 (82,79) 16(17,21) 93 - Loại Ì: hướng trục đài dưới chạy xiên (chếch) tạo với mặt phang đứng dọc giữa trước - sau (Median A-P) đi qua mép rốn thận một góc nhọn oe > 30°_(HXĐD). Loại này hay gặp hơn và chiếm 82,79%. Khi đó góc cc có trị số trung bình X = 45,82 ± 3,91°. Góc này thường dao động từ 42° đến 48°. Hướng trục đài dưối có thể biết trước mô dựa trên phim chụp UIV. - Loại 2: trục đài dưới chạy thằng hoặc gần như thảng xuống cực đuối (góc a < 30") gọi chung là hướng cực dưới (HCD) ít gặp hơn chiếm tỷ lệ 17.21%. Dựa vào kết quả hướng trục đài dưới, có thế phần nào định hưóng cho kỹ thuật chọc thận vào nhóm đài dưới đê dẫn lưu thận hay các kỹ thuật điều trị nội soi khác, hay tiên lượng kết quả điều trị sỏi thận bằng TSNCT. Hình 1.5: Hướng xiên đài dưới (trái), đài dưới chạy cực dưới (phải) 1.5. Phân chia hệ thống phân thúy thận Nhiêu tác giả cho rằng có thê chia thận thành các phản thúy do: bê mát thân có biếu hiện mờ nhạt của sự phân chia phân thúy và phân bô mách máu thân mà tiêu biểu là ranh giới hai cực và đường Brodel. các khe rốn thận là dấu tích ranh giới phân chia phân thúy thận ở bào thai và trẻ sơ sinh. Ngoài cách chia thận thành các phân thày tĩnh mạch theo Di - Dio (1961) Stolic (1968); phân thúy đài bế thận theo Mikhailov.s.s (1976), Trịnh Vãn Minh (1999). Đa sô tác già khác như Graves (1954), Boyce.VV.H (1969)... chia thận thành 17
các phân thúy dựa theo phân bốĐM gọi là phân thúy (ĐM) (hay còn có tên là vùng cấp máu). Theo quan điểm phân thúy (ĐM) thì tên gọi, 8ố lượng, hình chiếu của các phân thúy này khác nhau giữa các tác giả: - Hyrtl (1882) và Brodel (1901) chia thận thành 2 vùng cấp máu: phân thúy trưốc và phân thúy sau. - Ternon (1959), Sohier (1955), Cordier.G và Nguyễn Hữu (1964) chia thận thành 3 phân thúy: phân thúy trước, phân thuỳ sau và cực dưới. - Boyce.VV.H (1969) chia thận thành 4 phân thúy: phân thúy trưóc, phân thúy sau, cực trên, cực dưới. Quan điểm này hay được ứng dụng trong lâm sàng. - Graves (1954), Blandy chia thận thành 5 phân thúy: phân thúy trên (trước trên), phân thúy giữa (trước dưới), phân thuỳ sau, phân thúy đỉnh (cực trên) và cực dưới. Quan điểm này được quốc tế công nhận . - Sohier (1965); Faller.A.Unguary (1962), Trịnh Xuân Đàn và Trịnh Văn Minh (1999) chia thận thành 6 phân thúy. - Lê Quang Cát (1965) chia thận thành 8 phân thúy, trong đó có 4 phân thúy trước và 4 phân thúy sau. Mặt trước thận phải Mịt sau thận phải Mặt trước thận phải Mặt sau thận phải Hình 1.6: Phân chia 5 phân thúy thận (theo Graves -1954) 1.6. Vùng nhu mô có ít mạch máu lớn Vùng nhu mô thận nằm giữa hai phân thúy ĐM (vùng cấp máu) có ít mạch máu lớn còn gọi là vùng (mặt phăng) vô mạch. Đó là các mặt phang: - Mặt phăng nằm giữa phân thúy trước và phân thúy sau được coi là lớn nhất, chạy dọc bò ngoài thận, hơi dịch về phía sau khoảng Ì em, không vượt quá 2/3 chiều dài thận không luôn tồn tại. Zybrirova.A.B (1958), Faure.G (1982) không công nhận mặt phăng này. Barge (1964) chia mặt phăng này thành 9 loại khác nhau. - Mặt phang nằm giữa cực trên và phân thúy sau chỉ tồn tại khi cực trên được cấp máu từ ĐM trưâc bể, mặt phảng này thường bị một nhánh của ĐM sau bể bắt chéo. 18