Điều trị viêm ruột thừa chưa có biến chứng ở trẻ em bằng phẫu thuật nội soi: Báo cáo 119 trường hợp

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> ĐIỀU TRỊ VIÊM RUỘT THỪA CHƯA CÓ BIẾN CHỨNG<br /> Ở TRẺ EM BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI: BÁO CÁO 119 TRƯỜNG HỢP<br /> Trần Văn Dễ*, Trần Văn Tuấn*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Nghiên cứu này nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa chưa biến chứng ở trẻ em<br /> tại bệnh viện (BV) Nhi Đồng Cần Thơ từ 04/2014 đến 04/2015.<br /> Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, cắt ngang, mô tả, không đối chứng với 119 bệnh nhi viêm<br /> ruột thừa chưa có biến chứng được điều trị bằng phẫu thuật nội soi tại bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ từ 04/2014<br /> đến 04/2015.<br /> Kết quả: Trong 119 bệnh nhi, có 63,9% nam và 36,1% nữ . Tỷ lệ nam/nữ là 1,7. Tuổi trung bình là 6,4 (315). Kỹ thuật được sử dụng là kỹ thuật "in".Số trocar sử dụng trong mổ là 3 (10-5-5 mm). Áp lực ổ bụng là 1015 mmHg, không có biến chứng tăng CO2 máu.Thời gian phẫu thuật trung bình là 43 phút. Thời gian tái lập lưu<br /> thông tiêu hóa trung bình là 15,2 giờ. Chỉ có 3,3% số bệnh nhi có biến chứng nhẹ sau mổ, không có trường hợp<br /> nào phải mổ lại. Thời gian nằm viện trung bình là 5 ngày.<br /> Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt ruột thừa chưa có biến chứng ở trẻ em hoàn toàn an toàn và hiệu quả.<br /> Từ khóa: Phẫu thuật nội soi, viêm ruột thừa.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> LAPAROSCOPIC APPENDECTOMY IN CHILDREN: A REPORT OF 119 CASES<br /> IN SIMPLE APPENDICITIS<br /> Tran Van De, Tran Van Tuan * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 19 - No 5 - 2015: 34 - 48<br /> Purpose: Laparoscopic appendectomy (LA) was performed in adult in 1983 by Kurt Semm. The first report<br /> of LA in children was by Ure et al in 1991 and become popular now, but LA in children have just applied in<br /> Cantho’s Children Hospital by 1/2014. This study avaluates the outcome of LA in simple appendicitis from April<br /> 2014 to April 2015 in Cantho’s Children Hospital.<br /> Material and methods: We performed a prospective study of 119 children undergoing LA for acute<br /> appendicitis (AA) from April 2014 to April 2015 in Cantho’s Children Hospital.<br /> Results: The study inclued 119 patients who underwentLA for AA. Male female ratio was 1.7 (63.9% males<br /> and 36.1% females), aged 3 to 15 years (mean 9.84). The appendectomy had been carried out by "in"technique.<br /> We used 3 trocars (one trocar 10mm under umbilicus, two trocars 5 mm in the right quadrant and suprapubic).<br /> Abdominal presures changed from 10 to 1 5mmHg and without complication of increased PCO2. The mean<br /> operating time was 43 minutes. The mean time returning to full diet was 15.2 hours. Minor post operative<br /> complications were 3.3% without reoperation. The mean length of hospital stay was 5 days.<br /> Conclusions: LA is a safe and effective laparoscopic procedure in children with simple appendicitis.<br /> Key words: Laparoscopic appendectomy.<br /> <br /> *Bệnh viện Nhi Đồng Cần Thơ.<br /> Tác giả liên hệ: BS CKI Trần Văn Dễ, ĐT: 0918864649, Email: tranvande66@yahoo.com.<br /> <br /> 34<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Bệnh lý viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu<br /> bụng ngoại khoa thường gặp nhất trong các<br /> bệnh lý ngoại khoa. Ở trẻ em, viêm ruột thừa xảy<br /> ra ở mọi lứa tuổi và chiếm tỉ lệ 1/3 các bệnh có<br /> liên quan đến bệnh lý đau bụng cấp được nhập<br /> viện. Gần đây, mặc dù được sự trang bị ngày<br /> càng nhiều các phương tiện chẩn đoán hình ảnh<br /> hiện đại như siêu âm màu, cắt lớp vi tính, nhưng<br /> việc chẩn đoán xác định viêm ruột thừa ở trẻ em<br /> vẫn còn tương đối khó khăn nên tỉ lệ viêm ruột<br /> thừa có biến chứng vẫn còn nhiều cũng như<br /> phẫu thuật ruột thừa không viêm.<br /> Do vị trí địa lý và tính chất đặc thù của công<br /> tác phẫu nhi, Khoa Ngoại Nhi Bệnh viện Nhi<br /> Đồng Cần Thơ hiện tại được coi là trung tâm<br /> phẫu thuật nhi khoa của khu vực Đồng bằng<br /> sông Cửu Long, việc tiếp nhận và điều trị bệnh<br /> lý viêm ruột thừa là khá nhiều, tuy nhiên, áp<br /> dụng phẫu thuật nội soi điều trị viêm ruột thừa<br /> ở trẻ em chưa được thực hiện và vì thế hầu như<br /> chưa có nghiên cứu nào được tiến hành để có<br /> đối chứng so sánh kết quả với các tác giả trong<br /> và ngoài nước.<br /> <br /> Mục tiêu nghiên cứu<br /> Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm<br /> sàng, giá trị của siêu âm chẩn đoán viêm ruột<br /> thừa chưa có biến chứng ở trẻ em.<br /> Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soiđiều trị<br /> bệnh lý viêm ruột thừa chưa có biến chứngở trẻ<br /> em.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁP NGHIÊNCỨU<br /> Đối tượng<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Gồm các bệnh nhi tuổi từ 15 trở xuống, nhập<br /> viện tại Khoa Ngoại- Bệnh viện Nhi Đồng Cần<br /> Thơ, được chẩn đoán xác định là viêm ruột<br /> thừavà được điều trị cắt ruột thừa bằng phẫu<br /> thuật nội soi.<br /> Tiêu chuẩn chọn BN<br /> Tất cả các bệnh nhi được chẩn đoán trước<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> mổ và sau mổ đều là VRT chưa có biến chứng,<br /> tuổi từ 15 trở xuống, được gia đình (cha, mẹ,<br /> người nuôi dưỡng trực tiếp) tự nguyện đồng ý<br /> xin mổ nội soi cắt ruột thừa sau khi được giải<br /> thích lợi ích của phương pháp PTNS.<br /> Các bệnh nhi này phải có hồ sơ đầy đủ các<br /> dữ liệu chẩn đoán trước mổ, cách thức phẫu<br /> thuật, kết quả theo dõi và đánh giá kết quả sau<br /> mổ.<br /> Không có tiền sử phẫu thuật bụng trước đây.<br /> Không có chống chỉ định trong PTNS.<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Bệnh nhi có tiền sử vết mổ cũ ở vùng bụng.<br /> Bệnh nhi bị VRT đã có biến chứng viêm<br /> phúc mạc do thủng ruột thừa, đám quánh, áp xe,<br /> các chống chỉ định của gây mê, hồi sức và bơm<br /> khí CO2 phúc mạc; các chống chỉ định khác như<br /> rối loạn đông máu.<br /> Bệnh nhi có thể trọng < 10 kg.<br /> Chẩn đoán sau mổ là các bệnh lý khác ngoài<br /> bệnh lý VRT.<br /> <br /> Địa điểm và thời gian nghiên cứu<br /> Địa điểm nghiên cứu: Khoa Ngoại- Bệnh<br /> viện Nhi Đồng Cần Thơ.<br /> Thời gian nghiên cứu: Từ ngày 1/4/2014 đến<br /> 1/4/2015.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Loại hình nghiên cứu<br /> Áp dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu,<br /> cắt ngang, mô tả, có can thiệp, không đối chứng.<br /> Cỡ mẫu<br /> Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên<br /> cứu mô tả cắt ngang:<br /> Z 21 -α/2 p (1 – p)<br /> n=<br /> d2<br /> Với n: Cỡ mẫu<br /> d: Sai số cho phép. Chọn d=0,05 .<br /> p: Tỷ lệ % thành công của nghiên cứu trước<br /> là 95% nên p= 0,95.<br /> <br /> 35<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> Z: Hệ số tin cậy, với ngưỡng xác suất α=<br /> 0,05% thì Z21- α/2 = 1,96.<br /> Tính cụ thể:<br /> <br /> N = [(1,96)2x 0,95 x(1 – 0,95)]/0,052 = 77<br /> Thực tế chúng tôi chọn được 119 bệnh nhân<br /> thỏa các điều kiện trên.<br /> <br /> Phương pháp chọn mẫu<br /> Mẫu được chọn đưa vào nghiên cứu bao<br /> gồm tất cả các bệnh nhi được chẩn đoán VRT,<br /> các bệnh nhi này có triệu chứng lâm sàng và cận<br /> lâm sàng của một VRT chưa có biến chứng, được<br /> điều trị bằng PTNS tại Khoa Ngoại Bệnh viện<br /> Nhi Đồng Cần Thơ.<br /> Các bệnh nhân này có chẩn đoán trong mổ<br /> và sau mổ đều là bệnh lý VRT chưa có biến<br /> chứng.<br /> Tất cả các bệnh nhân phải có hồ sơ đầy đủ về<br /> các dữ liệu chẩn đoán trước mổ, cách thức phẫu<br /> thuật, kết quả giãi phẩu bệnh, kết quả theo dõi<br /> và đánh giá kết quả sau mổ. Các hồ sơ trên đều<br /> được lưu trữ tại Phòng Kế hoạch Tổng hợp của<br /> bệnh viện.<br /> Không có tiền sử vết mổ cũ.<br /> Không có chống chỉ định trong phẫu thuật<br /> nội soi.<br /> Tất cả cha, mẹ, người nuôi dưỡng trực tiếp<br /> của bệnh nhân được giải thích về lợi ích và nguy<br /> cơ của phương pháp PTNS, được họ đồng ý<br /> phẫu thuật và tiến hành thu thập dữ liệu đưa<br /> vào nghiên cứu.<br /> <br /> Cận lâm sàng: số lượng bạch cầu, tỷ lệ bạch<br /> cầu đa nhân trung tính, tỷ lệ bạch cầu đa nhân<br /> trung tính/bạch cầu lympho.<br /> Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán VRT<br /> chưa có biến chứng.<br /> Phương pháp chẩn đoán siêu âm: tiến hành<br /> siêu âm tại khoa chẩn đoán hình ảnh hoặc siêu<br /> âm tại giường.<br /> Phân tích, so sánh độ nhạy, độ đặc hiệu, tỷ lệ<br /> chẩn đoán đúng, tỷ lệ tiên đoán dương tính và<br /> âm tính của siêu âm.<br /> <br /> Phương pháp chẩn đoán sớm viêm ruột thừa<br /> Phương pháp chẩn đoán bằng bảng điểm<br /> Alvarado<br /> Bảng điểm được Alvarado miêu tả và áp<br /> dụng lần đầu vào năm 1986 với nghiên cứu<br /> 305 bệnh nhân từ 4-80 tuổi. Hiện nay phương<br /> pháp rẻ tiền và dễ thực hiện này được áp<br /> dụng khá phổ biến tại các bệnh viện để chẩn<br /> đoán sớm bệnh lý VRT. Theo Phạm Thị Minh<br /> Rạng và cs thang điểm Alvarado có giá trị và<br /> chính xác trong chẩn đoán VRT cấp ở trẻ em<br /> với điểm cắt trên 7(16).<br /> Bảng 1: Bảng điểm Alvarado<br /> Có<br /> Tri u ch ng<br /> <br /> D u hi u<br /> <br /> Nội dung nghiên cứu<br /> Đặc điểm chung<br /> Giới, tuổi, nơi cư trú, cân nặng.<br /> Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng và cận lâm<br /> sàng<br /> Lâm sàng:thời gian có triệu chứng đau bụng<br /> đến lúc mổ, tính chất đau, vị trí đau khởi phát và<br /> các triệu chứng khác.<br /> <br /> C n lâm sàng<br /> <br /> Đau khu trú h<br /> ch u ph i<br /> Chán ăn<br /> Nôn<br /> Ph n ng h<br /> ch u ph i<br /> Đau khi n h<br /> ch u<br /> 0<br /> S t > 37.5 c<br /> S lư ng b ch<br /> 9<br /> c u>10x 10 /l<br /> <br /> T ng c ng<br /> <br /> Không<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> 1<br /> <br /> 0<br /> 0<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 1<br /> <br /> 0<br /> <br /> 2<br /> <br /> 0<br /> <br /> 9<br /> Đi m<br /> <br /> Đánh giá<br /> <br /> < 5 đi m<br /> <br /> Ít có kh năng VRT<br /> <br /> 5- 6 đi m<br /> 7 – 8 đi m<br /> <br /> Nghi ng<br /> VRT ch c ch n<br /> <br /> > 8 đi m<br /> <br /> VRT r t ch c ch n<br /> <br /> Thân nhiệt, tần số mạch của BN.<br /> <br /> 36<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> Nhận xét: Phương pháp chẩn đoán bằng tỉ lệ<br /> N/L (bạch cầu đa nhân trung tính/bạch cầu<br /> lympho: ≥ 3,5 : có VRT, < 3,5: không VRT).<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> - Giải thích cho gia đình bệnh nhân (Cha,<br /> Mẹ, người nuôi dưỡng trực tiếp) đồng ý và ký<br /> cam đoan trước mổ.<br /> <br /> Phương pháp chẩn đoán kết hợp bảng điểm<br /> Alvarado và tỉ lệ N/L: BN được chẩn đoán VRT<br /> khi có điểm Alvarado ≥ 7 và tỷ lệ N/L ≥ 3,5.<br /> <br /> - Bệnh nhân nằm ngửa, sau khi đặt xong các<br /> trocar thì đầu thấp và nghiêng trái.<br /> <br /> Trang thiết bị phẫu thuật nội soi<br /> Chúng tôi sử dụng bộ PTNS của hãng<br /> Olympus.<br /> <br /> Theo dõi các thông số: Nhịp thở, nhịp tim,<br /> điện tim, huyết áp, độ bão hoà oxy máu, nồng độ<br /> CO2 trong máu bằng Monitoring,<br /> <br /> Tư thế bệnh nhân:<br /> <br /> Đặt thông tiểu.<br /> <br /> Các thiết bị cho hình ảnh<br /> Máy bơm hơi tự động: bơm khí CO2 vào<br /> khoang phúc mạc, áp lực từ 10 – 15 mmHg trong<br /> khi phẫu thuật, tuỳ thuộc vào tuổi và huyết áp<br /> của bệnh nhân.<br /> <br /> Phẫu thuật viên chính đứng bên trái bệnh<br /> nhân.<br /> <br /> Nguồn sáng và dây dẫn cung cấp ánh sáng<br /> cho kính soi ổ bụng.<br /> <br /> Phụ mổ 1 cầm đèn nội soi đứng cạnh bên<br /> phải phẫu thuật viên chính.<br /> <br /> Camera màu xử lý hình ảnh từ kính soi và<br /> dẫn lên màn hình.<br /> <br /> Phụ mổ 2 dụng cụ đứng đối diện phẫu thuật<br /> viên chính.<br /> <br /> Đèn soi đường kính 10 mm góc 300.<br /> Màn hình LCD 20 inches độ phân giải cao.<br /> <br /> Các dụng cụ thao tác<br /> Các trocar 10 mm và 5 mm dùng để chọc qua<br /> thành bụng đặt trocar đưa các dụng cụ phẫu<br /> thuật nội soi vào ổ bụng.<br /> Kìm Maryland 5 mm để phẫu tích mạc treo<br /> ruột thừa và các tổ chức liên quan.<br /> Kìm grasper 5mm để kẹp cố định RT.<br /> Kéo 5 mm.<br /> Que inox xỏ chỉ (Endoloop).<br /> Bộ hút, tưới rửa.<br /> Máy đốt điện nội soi đơn cực.<br /> <br /> Kỹ thuật mổ cắt ruột thừa qua nội soi<br /> Trước mổ:<br /> - Khám lâm sàng và cận lâm sàng để chẩn<br /> đoán xác định.<br /> - Bác sĩ gây mê khám toàn diện để gây mê<br /> toàn thân.<br /> - Loại trừ các chống chỉ định về gây mê và<br /> mổ nội soi ổ bụng.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br /> Gây mê nội khí quản.<br /> Sát trùng, trải khăn mổ.<br /> <br /> Kỹ thuật mổ<br /> - Thực hiện bơm hơi phúc mạc theo phương<br /> pháp mở:<br /> - Rạch da qua rốn dài 1 cm, mở cân cơ, phúc<br /> mạc. Qua lỗ mở này đặt trocar 10 mm với nòng<br /> kim loại đầu tù và nối ống bơm khí CO2 vào<br /> khoang phúc mạc. Áp lực ổ bụng được chỉ định<br /> theo tuổi và cân nặng của bệnh nhân. Theo dõi<br /> nồng độ CO2 trong máu của bệnh nhân để tăng<br /> giảm áp lực và lưu lượng CO2. Với trẻ nhỏ dưới<br /> 6 tuổi, áp lực khí CO2 ổ bụng được cài đặt trong<br /> khoảng từ 8 – 12 mmHg. Đối với bệnh nhân từ<br /> 10 đến 15 tuổi, áp lực CO2 được bơm từ 12– 14<br /> mmHg. Đèn nội soi được đặt qua lỗ trocar ở rốn<br /> có ưu điểm vì đây là vị trí trung tâm, nên tính cơ<br /> động cao, dễ dàng hướng được ống soi về các<br /> phía, giúp cho thao tác cắt và lấy ruột thừa ra<br /> thuận lợi nhất, cũng như việc tưới rửa các hố<br /> trong khoang bụng.<br /> - Đặt ống soi 10 mm góc 300.<br /> - Qua Camera quan sát và đánh giá tình<br /> trạng ruột thừa viêm cũng như tình trạng ổ<br /> bụng.<br /> <br /> 37<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số 5 * 2015<br /> <br /> - Rạch da dài 5 mm ở hai vị trí thuộc vùng hạ<br /> vị và hố chậu trái, qua hai đường rạch này đặt<br /> tiếp hai trocar 5 mm.<br /> <br /> Aminoglycoside.<br /> <br /> - Qua hai trocar 5 mm đặt các dụng cụ nội soi<br /> như Maryland hoặc Grasper để thao tác.<br /> <br /> Thăm khám bệnh nhân hàng ngày cho đến<br /> khi ra viện.<br /> <br /> - Bộc lộ RT: giải phóng các tạng dính vào RT<br /> như mạc nối lớn, các quai ruột non và gỡ RT ra<br /> khỏi thành bụng: thường dùng Maryland và đầu<br /> ống hút để gỡ; kiểm tra xem RT vỡ mủ và thủng<br /> chưa, ở vị trí nào của RT.<br /> <br /> Xuất viện khi bệnh nhân có trung tiện, ăn<br /> uống được, không sốt.<br /> <br /> - Dùng Grasper kẹp vào đầu hay thân RT<br /> (nếu RT không dọa vỡ) hoặc mạc treo phần tiếp<br /> giáp đầu RT để căng nâng lên bộc lộ rõ mạc treo<br /> RT.<br /> <br /> Phương pháp thu thập và đánh giá số liệu<br /> <br /> - Đốt điện mạch máu mạc treo ruột thừa để<br /> cầm máu và cắt đốt mạc treo ở phía sát ruột thừa<br /> cho tới tận gốc ruột thừa.<br /> - Cột gốc RT bằng nút Roeder chỉ Vicryl 1-0<br /> sau đó cắt ruột thừa và cho vào bao đựng bệnh<br /> phẩm.<br /> - Nếu là RT sau manh tràng, chui vào thành<br /> bụng sau hay thanh mạc đại tràng thì mở một lỗ<br /> cửa sổ ở mạc treo RT sát gốc RT và cắt RT ngược<br /> dòng.<br /> - Rửa ổ bụng tại hố manh tràng hoặc<br /> Douglas bằng Nacl 0,9 % nếu cần.<br /> - Dùng meche nội soi 5mm hoặc 10mm lau ổ<br /> bụng.<br /> - Kiểm tra đoạn cuối hồi tràng để tìm túi<br /> thừa Meckel, kiểm tra lại cầm máu mạc treo RT,<br /> gốc RT.<br /> - Đem RT ra ngoài qua lỗ trocar rốn.<br /> - Xoay lại tư thế bệnh nhân, xả hết CO2, rút<br /> hết các trocar và đóng lại lỗ trocar rốn bằng chỉ<br /> Vicryl 0-0. Khâu các lỗ trocar bằng chỉ nylon 4-0.<br /> - Gửi giải phẫu bệnh mẫu RT.<br /> <br /> Chăm sóc và theo dõi hậu phẫu<br /> Truyền dịch cho đến khi có trung tiện trở lại:<br /> Dextrose Lactate theo kg thể trọng bệnh nhi.<br /> Dùng kháng sinh sau phẫu thuật:<br /> Cephalosporin thế hệ thứ 3 kết hợp nhóm<br /> <br /> 38<br /> <br /> Giảm đau: Paracetamol truyền tĩnh mạch<br /> theo thể trọng.<br /> <br /> Hẹn bệnh nhân khám lại sau phẫu thuật 1<br /> tháng hoặc liên lạc với gia đình bệnh nhi qua<br /> điện thoại để đánh giá tình trạng sau phẫu thuật.<br /> <br /> Thu thập thông tin<br /> Mỗi bệnh nhân được ghi nhận và theo dõi từ<br /> lúc vào viện đến khi ra viện theo cùng một phiếu<br /> thu thập thông tin, bao gồm các chỉ tiêu quan sát<br /> sau đây:<br /> Trước khi phẫu thuật<br /> Các yếu tố chung về tuổi, giới, cân nặng.<br /> Địa chỉ, sống vùng nông thôn hay thành thị.<br /> Giờ, ngày, tháng vào viện.<br /> Lý do vào viện.<br /> Nghiên cứu yếu tố thời gian:<br /> + Từ lúc xuất hiện triệu chứng cho tới khi<br /> được phẫu thuật.<br /> + Từ khi vào viện cho đến khi được phẫu<br /> thuật.<br /> Các biểu hiện lâm sàng:<br /> Có sốt hay không, nhiệt độ.<br /> Triệu chứng cơ năng: Đau bụng, nôn, triệu<br /> chứng về tiêu hoá, tiết niệu.<br /> Các dấu hiệu thực thể: Điểm đau Mc Burney,<br /> điểm Lanz, Clado. Phản ứng thành bụng, co<br /> cứng thành bụng, cảm ứng phúc mạc.<br /> Các biểu hiện cận lâm sàng:<br /> + Công thức máu: số lượng BC, tỷ lệ BC đa<br /> nhân trung tính, tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung<br /> tính/ Lympho.<br /> + Kết quả siêu âm ổ bụng: Có hoặc không ghi<br /> nhận hình ảnh VRT, dịch ổ bụng.<br /> <br /> Chuyên Đề Ngoại Nhi<br /> <br />