Điều trị vỡ bàng quang trong cấp cứu bằng phẫu thuật nội soi tại Bệnh viện Nhân dân Gia định

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> ĐIỀU TRỊ VỠ BÀNG QUANG TRONG CẤP CỨU BẰNG PHẪU<br /> THUẬT NỘI SOI TẠI BV NHÂN DÂN GIA ĐỊNH<br /> Lê Việt Hùng*, Nguyễn Xuân Toàn*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn ñề: Mục ñích của báo cáo này là ñể kích thích thực hành thăm dò nội soi trong bệnh<br /> nhân chấn thương bụng và ghi nhớ các BS tiết niệu tiếp cận vỡ bàng quang bằng nội soi.<br /> Đối tượng và phương pháp: từ 6/2006 ñến 6/2010 có 8 bệnh nhân nhập viện cấp cứu NDGĐ<br /> ñược chẩn ñoán vỡ bàng quang, ñược mổ nội soi khâu bàng quang.<br /> Kết quả: Thời gian mổ: 132,5ph (60-250), trung tiện sau 12-36h, nằm viện: 7,38 ngày. Có 1<br /> trường hợp kèm tổn thương rách thanh mạc ñại tràng sigma. 1 trường hợp kèm vỡ bàng quang ngoài<br /> phúc mạc, vỡ xương chậu. Không có trường hợp nào có tai biến trong và sau phẫu thuật.<br /> Kết luận: Tiếp cận bệnh nhân chấn thương bụng có chẩn ñoán vỡ bàng quang bằng kỹ thuật nội<br /> soi ổ bụng là phương pháp an toàn, hiệu quả.<br /> Từ khóa: Vỡ bàng quang, nội soi<br /> <br /> ABSTRACT<br /> LAPAROSCOPIC TREATMENT OF BLADDER RUPTURE IN EMERGENCY AT GIA DINH<br /> HOSPITAL<br /> Le Viet Hung, Nguyen Xuan Toan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 14 - Supplement of No 4 - 2010: 25 - 28<br /> Purpose: The aim of this report was to stimulate the practice of laparoscopic exploration in<br /> abdominal trauma and remember the urologists the laparoscopic approach to any form of peritoneal<br /> bladder rupture.<br /> Patient and Methods: From 6/2006 to 6/2010, in ER of Gia Dinh hospital, 8 patients was<br /> diagnosed bladder ruptured and perfomed laparoscopy.<br /> Results: Time : 132.5ms (60-250), gas after 12-36h PO, discharge home after 7.38 days. There is<br /> one case with a torn at serosa of sigmoid colon. A case with the bladder rupture extraperitoneal,<br /> broken pelvis. No cases have complications during and after surgery.<br /> Conclusion: laparoscopy technique is a safe and effective method to managed traumatic bladder<br /> rupture.<br /> Key words: bladder rupture; laparoscopy<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Đã có nhiều báo cáo trong và ngoài nước về chẩn ñoán và ñiều trị vỡ bàng quang bằng phẫu thuật<br /> nội soi. Tại BVND Gia Định từ 2006 ñến nay ñã thực hiện phẫu thuật nội soi 8 trường hợp, ñược tiến<br /> hành khi tình trạng bệnh nhân ổn ñịnh cho phép nội soi bơm hơi ổ bụng.<br /> Mục ñích của báo cáo này là ñể kích thích thực hành thăm dò nội soi trong bệnh nhân chấn<br /> thương bụng và ghi nhớ các BS tiết niệu tiếp cận vỡ bàng quang bằng nội soi.<br /> <br /> Đối tượng<br /> Bệnh nhân nhập viện NDGĐ từ 6/2006 ñến 6/2010 ñược chẩn ñoán vỡ bàng quang, có huyết<br /> ñộng ổn ñịnh.<br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Huyết ñộng không ổn ñịnh sau hồi sức, viêm phúc mạc, chấn thương ngực, sọ não kèm theo.<br /> * Khoa Ngoại Thận Tiết Niệu- Bệnh viện Nhân Dân Gia Định<br /> Địa chỉ liên lạc: BS Lê Việt Hùng ĐT: 0903.913.332<br /> Email: toanxn@gmail.com<br /> <br /> Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010<br /> <br /> 25<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Tiến hành<br /> Bệnh nhân nhập viện ñược chẩn ñoán dựa vào lâm sàng, kèm theo CLS: siêu âm, Xquang, CT<br /> Scan ñể xác ñịnh chẩn ñoán vỡ bàng quang.<br /> - Gây mê bằng nội khí quản.<br /> - Tư thế bệnh nhân nằm ngữa, ñầu thấp.<br /> - Đặt thông tiểu.<br /> - Màn hình ñặt dưới chân bệnh nhân<br /> - Phẫu thuật viên chính ñứng bên trái, trợ thủ viên bên phải bệnh nhân.<br /> Trocar ñầu 10mm ñược ñặt qua ñường rạch da ngay dưới rốn, vào bụng theo phương pháp Hasso<br /> n, bơm khí CO2 tốc ñộ thấp. Dùng kính soi 30o quan sát tình trạng ổ bụng: dịch‐máu<br /> - Đặt hai trocart 5mm ở hai hố chậu tại giao ñiểm bờ ngoài cơ thẳng bụng với ñường ngang nối<br /> hai gai chậu trước trên.<br /> - Hút sạch dịch, máu ổ bụng.<br /> - Thám sát các tạng trong ổ bụng ñể phát hiện tổn thương phối hợp<br /> - Thám sát lòng bàng quang ñể phát hiện vỡ BQ ngoài PM ñi kèm.<br /> - Đặt trocart 5mm trên xương mu xuyên thành trước bàng quang qua ñó sond Foley số 18F vào<br /> trong ñể dẫn lưu bàng quang (trong trường hợp vỡ phúc tạp).<br /> - Thực hiện ñường khâu vắt ( hoặc mũi rời, chữ X) bằng chỉ Vicryl 2/0.<br /> - Dẫn lưu Douglas bằng ống dẫn lưu ổ bụng.<br /> - Hậu phẫu ghi nhận sinh hiệu, vết mổ, ổ bụng, ngày trung tiện, thời gian nằm viện.<br /> <br /> Tóm tắt số liệu<br /> Tuổi trung bình: 32,65<br /> Giới: nam 7, nữ 1<br /> Bảng 1: Các dấu hiệu lâm sàng<br /> Đau bụng<br /> <br /> Tiểu ñỏ<br /> <br /> 87,5% (7/8)<br /> <br /> 50% (4/8)<br /> <br /> Tiểu khó, bí<br /> tiểu<br /> 62,5 % (5/8)<br /> <br /> Sonde tiểu có<br /> máu<br /> 100%<br /> <br /> Bảng 2: Cận lâm sàng<br /> Siêu âm<br /> Dịch ổ<br /> bụng<br /> 100%<br /> <br /> X quang (cystography)<br /> (thuốc trong ổ bụng)<br /> <br /> CT scan (vỡ<br /> bàng quang)<br /> <br /> 85% (6/7)<br /> <br /> 100% (1/1)<br /> <br /> Vỡ bàng<br /> quang<br /> 50% (4/8)<br /> <br /> Phẫu thuật<br /> Thời gian mổ: 132,5ph (60-250)<br /> Trung tiện sau 12-36h<br /> Rút dẫn lưu bụng: 48-50 giờ<br /> Nằm viện: 7,38 ngày<br /> 1 trường hợp có kèm theo tổn thương rách thanh mạc ñại tràng sigma ñược phát hiện và khâu lại.<br /> 1 trường hợp kèm theo vỡ bàng quang ngoài phúc mạc khoảng 4cm, mặt trước: xẻ phúc mạc,<br /> <br /> Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010<br /> <br /> 26<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> khâu lại qua nội soi.<br /> Biến chứng phẫu thuật: không có trường hợp nào có tai biến trong và sau phẫu thuật. Có 1 trường<br /> hợp ñau bụng sau mổ 2 tuần, ñiều trị nội khoa thì ổn, nghi dính ruột sau mổ.<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Với kỹ thuật ngày càng tiến bộ thì phẫu thuật nội soi không còn là vấn ñề thời sự, việc áp dụng kỹ<br /> thuật mổ nội soi trong phẫu thuật chương trình ngày càng rộng rãi trong chỉ ñịnh và chọn bệnh. Tuy<br /> vậy phẫu thuật nội soi trong cấp cứu vẫn còn nhiều hạn chế và dè dặt. Tại BV NDGĐ phẫu thuật nội<br /> soi trong cấp cứu ñã ñược thực hiện nhiều năm, riêng ñối với vỡ bàng quang trong cấp cứu ñã ñược<br /> thực hiện lần ñầu tiên từ 2006 và tỏ ra có nhiều ưu ñiểm.<br /> Vỡ bàng quang là một chấn thương niệu khoa thường gặp chỉ sau chấn thương thận. Cơ chế vỡ<br /> bàng quang trong phúc mạc thường xảy ra trong những trường hợp chấn thương kín vào vùng bụng<br /> dưới, nhất là khi bàng quang căng ñầy. Áp lực trong bàng quang bị tăng lên ñột ngột làm cho bàng<br /> quang vỡ ở ñiểm yếu nhất là vùng ñỉnh(3).<br /> Chẩn ñoán vỡ bàng quang dựa vào Triệu chứng lâm sàng: ñau bụng vùng hạ vị; rối loạn ñi tiểu:<br /> mót tiểu nhưng không tiểu ñược, tiểu ñỏ qua sonde.<br /> <br /> Cận lâm sàng<br /> Siêu âm thấy dịch ổ bụng (100%)(dấu hiệu gián tiếp), có thể thấy mất liên tục ở thành bàng quang<br /> (50%). Xquang bàng quang có cản quang: cho hình ảnh thuốc cản quang lan tỏa trong phúc mạc, có<br /> giá trị cao hơn siêu âm. Tuy vậy có 1 trường hợp không thấy rõ trên Xquang UCR nên ñược làm CT<br /> scan bụng. Tất cả 8 trường hợp vỡ bàng quang ñều ñược chẩn ñoán xác ñịnh trước mổ.<br /> <br /> Điều trị<br /> Điều trị phẫu thuật là chỉ ñịnh bắt buộc, khâu kín vết rách bàng quang, dẫn lưu bàng quang trên<br /> xương mu và dẫn lưu ổ bụng sau khi thám sát các tạng(7,3). Để thực hiện công việc này trước ñây phải<br /> mổ bụng với ñường mổ ñủ rộng (giữa dưới rốn), ñiều này sẽ trở nên nặng nề, nhất là khi nghi ngờ có<br /> tổn thương kèm theo (ñường giữa trên dưới rốn ñể kiểm tra các tạng khác). Đối với bệnh nhân ổn ñịnh<br /> thì nội soi có ưu ñiểm ít xâm lấn và hồi phục nhanh nhất cho bệnh nhân và còn có thể quan sát hết ổ<br /> bụng ñể loại trừ tổn thương khác(1,5,6,2).<br /> Được mô tả lần ñầu tiên vào năm 1994, ñiều trị vỡ bàng quang bằng PTNS ổ bụng tỏ ra có nhiều<br /> ưu ñiểm và lợi ích cho bệnh nhân(6).<br /> Phẫu thuật nội soi là một kỹ thuật xâm lấn tối thiểu ñể chẩn ñoán và ñiều trị chấn thương bụng.<br /> Có thể tránh mở bụng trong 63% các trường hợp, tăng hơn khi có các tổn thương liên quan(1). Trong<br /> trường hợp huyết ñộng ổn ñịnh mà không có viêm phúc mạc lan tỏa, các phẫu thuật nội soi chẩn ñoán<br /> có thể ñược sử dụng. Bàng quang vỡ trong phúc mạc dễ dàng tiếp cận thông qua cách nội soi ổ bụng(1)<br /> và nếu có sự hiện diện của ñồng thời vỡ ngoài phúc mạc, tránh một phẫu thuật mở. Các nguyên tắc<br /> trong mổ mở ñều phải áp dụng trong phẫu thuật nội soi. Nội soi cấp cứu là phương pháp an toàn ñể<br /> ñánh giá các bệnh nhân chấn thương bụng ñược chọn lọc và có thể làm giảm số lượng mở bụng không<br /> ñiều trị. Can thiệp ñiều trị tối thiểu có thể thực hiện ñược trên phần lớn bệnh nhân(5).<br /> Chưa có chỉ ñịnh trong những trường hợp có vỡ tạng rỗng kèm theo, hoặc vỡ tạng ñặc mà huyết<br /> ñộng bệnh nhân không ổn ñịnh.<br /> Có 1 TH phát hiện có tổn thương rách thanh mạc ñại tràng ñi kèm (có lẽ do cơ chế ñụng dập<br /> <br /> Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010<br /> <br /> 27<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 14 * Phụ bản của Số 4 * 2010<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> mạnh) nhưng chưa vỡ, ñược khâu lại chỗ rách bằng 3 mũi ñơn, vicry l 3.0.<br /> Trong 8 trường hợp chúng tôi có 1 trường hợp: gãy cành ngồi mu ñi kèm, vỡ phối hợp trong và<br /> ngoài phúc mạc ñược phát hiện khi nội soi. Bóc tách bộc lộ bàng quang ngoài phúc mạc thấy có<br /> ñường vỡ ngoài phúc mạc ở mặt trước, ñơn giản, nên ñược khâu lại 1 lớp qua nội soi.<br /> Sau mổ bệnh nhân ít ñau, sớm trung tiện nên có thời gian hồi phục nhanh hơn, hạn chế biến<br /> chứng dính ruột, bệnh nhân hài lòng hơn. Riêng thời gian nằm viện lâu (7,38 ngày) vì ña số bệnh nhân<br /> muốn rút ODL trước khi xuất viện và có trường hợp vỡ ngoài phúc mạc + vỡ khung chậu nên thời<br /> gian nằm viện dài hơn.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Tiếp cận bệnh nhân chấn thương bụng có chẩn ñoán vỡ bàng quang bằng kỹ thuật nội soi ổ bụng<br /> là phương pháp an toàn, hiệu quả.<br /> Tuy vậy cần chẩn ñoán rõ ràng, chỉ ñịnh hợp lý, bên cạnh việc ñầu tư máy móc, dụng cụ và kỹ<br /> năng của phẫu thuật viên ñể ñem lại kết quả tốt nhất.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> 3.<br /> 4.<br /> 5.<br /> 6.<br /> 7.<br /> <br /> Cottam D, Angus LD, Shaftan GW Gorecki PJ (2002), Diagnostic and therapeutic laparoscopy for trauma: a technique of safe and<br /> systematic exploration: Surg Laparosc Endosc Percutan Tech.; 12: 195-8.<br /> Heuman R Gunnarsson U (1997), Intraperitoneal rupture of the urinary bladder: the value of diagnostic laparoscopy and repair: Surg<br /> Laparosc Endosc.; 7: 53-5.<br /> Ngô Gia Hy (1980), Vỡ bọng ñái: Niệu học tập I, NXB Y học.<br /> Nguyễn Tăng Miên (2005), Phẫu thuật nội soi- nội soi can thiệp tại BV Hoàn Mỹ 2002-2005.: Tập san Hội thảo khoa học Tim mach<br /> can thiệp & phẫu thuật nội soi, trang 1-7.<br /> Nguyễn Phước Hưng, Nguyễn Tấn Cường, Bùi Văn Ninh (2008): Vai trò của nội soi ổ bụng trong chấn thương bụng<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh, chuyên ñề Ngoại khoa * Tập 12 * Phụ bản của Số 4 , 150-159.<br /> Ohara H, Ichioka K, Terada N, Yoshimura K,Terai A Matsui Y, Traumatic bladder rupture managed successfully by laparoscopic<br /> surgery.: Int J Urol. 2003; 10: 278-80.<br /> Vũ Lê Chuyên (2002), Điều trị chấn thương niệu sinh dục: Niệu học lâm sàng, NXB Y học, trang 282-292.<br /> <br /> Hội Nghị Phẫu Thuật Nội Soi BV. Nhân Dân Gia Định - Năm 2010<br /> <br /> 28<br /> <br />