Điều trị vô sinh hiện tại và tương lai

Chia sẻ: Le Van Tuong | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:8

Thêm vào BST

Báo xấu

188
lượt xem 75
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Trong cuộc sống của mỗi người, gia đình và con cái là nguồn hạnh phúc chính đáng và là động lực của sự trường tồn nòi giống. Khi một cặp vợ chồng không thể thực hiện chức năng sinh sản, họ sẽ phải đối mặt với nhiều áp lực của gia đình và xã hội.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Điều trị vô sinh hiện tại và tương lai

ðI U TR VÔ SINH HI N T I VÀ TƯƠNG LAI Cao Ng c Thành - Lê Minh Tâm 1. ð I CƯƠNG Trong cu c s ng c a m i con ngư i, gia ñình và con cái là ngu n h nh phúc chính ñáng và là ñ ng l c c a s trư ng t n nòi gi ng. Khi m t c p v ch ng không th th c hi n ch c năng sinh s n, h s ph i ñ i m t v i nhi u áp l c c a gia ñình và xã h i. Ch n ñoán và ñi u tr vô sinh - hi m mu n là v n ñ mang ý nghĩa nhân văn r t l n. Ngoài vi c mang l i h nh phúc cho các cá nhân và gia ñình, ñây còn là v n ñ có ý nghĩa xã h i sâu s c.Theo ñ nh nghĩa c a T ch c Y t th gi i (WHO), m t c p v ch ng g i là vô sinh khi s ng cùng nhau trên m t năm và không dùng bi n pháp tránh thai nào mà v n không có con. Bình thư ng, sau m t năm kho ng 80-85% các c p v ch ng có th có thai t nhiên. Theo th ng kê trên th gi i, t l vô sinh chi m kho ng 8-15% các c p v ch ng. Vi t nam, theo th ng kê t nh ng năm 80, có kho ng 7-10% c p v ch ng trong ñ tu i sinh ñ b vô sinh. Hi n nay, vô sinh chi m t l 12-13% t ng s c p v ch ng, tương ñương v i g n 1 tri u c p v ch ng. G i là vô sinh nguyên phát khi c p v ch ng chưa có thai l n nào và vô sinh th phát khi h ñã t ng có thai ho c có con. Các d li u thu ñư c trong hơn hai mươi năm qua cho th y kho ng 30-40% các trư ng h p vô sinh do nguyên nhân nam gi i ñơn thu n, 40% do n gi i, 10% do nguyên nhân k t h p c nam và n và 10% không rõ nguyên nhân. V i s phát tri n m nh m c a khoa h c k thu t cũng như nhu c u cu c s ng con ngư i ngày càng hư ng ñ n s hoàn thi n thì nguy n v ng có ñư c nh ng ñ a con càng tr nên tha thi t. Nh ng thành công trong lĩnh v c n i ti t ph khoa và phôi h c lâm sàng ñã kh ng ñ nh kh năng ñi u tr . Các ch ph m n i ti t tái t h p xu t hi n nâng t m quan tr ng c a kích thích bu ng tr ng sang m t giai ño n m i. Các phương pháp h tr sinh s n như th tinh nhân t o, th tinh trong ng nghi m, tiêm tinh trùng vào bào tương tr ng, giúp con ngư i can thi p g n như t i ña quá trình th tinh. 2. NGUYÊN NHÂN M t c p v ch ng vô sinh có th do ngư i ch ng, ho c do ngư i v , ho c do c hai. S th thai có th x y ra khi ñ t ñư c các ñi u ki n ñó là: (1) có s phát tri n nang noãn và phóng noãn; (2) có s s n xu t tinh trùng ñ m b o ch t lư ng; (3) tinh trùng g p ñư c tr ng và (4) s th tinh và làm t t i 1
niêm m c t cung. Khi có r i lo n b t kỳ khâu nào trong chu i các ho t ñ ng sinh s n này ñ u d n ñ n k t c c b t l i. Nói chung, nguyên nhân vô sinh có th phân như sau: 2.1. Vô sinh do nam gi i 2.1.1. Do b t thư ng tinh d ch: thi u tinh, tinh trùng y u, tinh trùng d d ng, vô tinh trùng, ho c k t h p các b t thư ng 2.1.2. B t thư ng gi i ph u: như tinh hoàn n, giãn tĩnh m ch th ng tinh, l ti u ñóng th p, ñóng cao 2.1.3. R i lo n ch c năng: gi m ham mu n, r i lo n cương dương, r i lo n phóng tinh, ch ng giao h p ñau 2.1.4. Các nguyên nhân khác: như ch n thương tinh hoàn, rh u thu t ni u sinh d c, viêm nhi m ni u sinh d c, hay nguyên nhân di truy n 2.2. Nguyên nhân do n gi i 2.2.1. R i lo n phóng noãn: S phát tri n và trư ng thành c a nang noãn có th b nh hư ng do trung ương (thi u năng vùng dư i ñ i - tuy n yên), do bu ng tr ng (suy bu ng tr ng). 2.2.2. Nguyên nhân do vòi tr ng: Các b nh lý có th làm t n thương vòi tr ng như viêm nhi m ñư ng sinh d c và b nh lây qua ñư ng tình d c, ti n s ph u thu t vùng ch u và vòi tr ng, l c n i m c t cung vòi tr ng hay b t thư ng b m sinh vòi tr ng 2.2.3. Nguyên nhân t i t cung: U xơ t cung, viêm dính bu ng t cung, b t thư ng b m sinh (d d ng t cung 2 s ng, t cung có vách ngăn, không có t cung...) 2.2.4. Nguyên nhân do c t cung: ch t nh y kém, kháng th kháng tinh trùng, t n thương c t cung do can thi p th thu t (khoét chóp, ñ t ñi n...) 2.2.5. Nguyên nhân khác: tâm lý tình d c, ch ng giao h p ñau, các d d ng b m sinh ñư ng sinh d c... 2.3. Vô sinh không rõ nguyên nhân Kho ng 10% các trư ng h p vô sinh không th tìm ñư c nguyên nhân chính xác sau khi ñã thăm khám và làm t t c các xét nghi m c n thi t ñ thăm dò và ch n ñoán. Nh ng trư ng h p như th s ñư c sáng t hơn khi ch ñ nh th tinh trong ng nghi m chuy n phôi và th c hi n ICSI. 3. CÁC XÉT NGHI M THĂM DÒ CH N ðOÁN 2
3.1. Thăm dò ngư i n 3.1.1. Xét nghi m n i ti t: n i ti t t hư ng sinh d c (LH, FSH), n i ti t sinh d c (estrogen, progesteron), n i ti t thai nghén (hCG), ... 3.1.2. Thăm dò phóng noãn: ðo thân nhi t cơ s , ch s c t cung, ch s nhân ñông, sinh thi t n i m c t cung ñ nh ngày,... 3.1.3. Ch n ñoán hình nh: siêu âm ph khoa, siêu âm theo dõi s phát tri n nang noãn và phóng noãn, siêu âm thai s m, ch p phim t cung vòi tr ng, ch p tuy n yên b ng X quang thư ng quy ho c c t l p vi tính 3.1.4. Ph u thu t n i soi: ch n ñoán các b t thư ng sinh d c, n i soi g dính vòi tr ng, bu ng tr ng, bơm thông vòi tr ng, ñ t ñi m bu ng tr ng... 3.1.5. Xét nghi m nhi m s c th ñ phát hi n các b t thư ng di truy n 3.2. Thăm dò ngư i nam 3.2.1. Xét nghi m tinh d ch: Phân tích tinh d ch theo yêu c u và k thu t ch n hoá c a T ch c y t th gi i nh m ñánh giá m t cách khách quan tinh d ch v các thông s như th tích, ñ i th , m t ñ , ñ di ñ ng, t l s ng, hình thái... 3.2.2. Ch n ñoán hình nh: Kh o sát bìu, tinh hoàn, mào tinh, th ng tinh qua siêu âm, ch p ñư ng d n tinh, 3.2.3. Sinh thi t tinh hoàn, mào tinh, th ng tinh tìm s hi n di n c a tinh trùng trong trư ng h p m u tinh d ch vô tinh 3.2.4. Xét nghi m nhi m s c th ñ phát hi n các b t thư ng di truy n 4. PHƯƠNG PHÁP ðI U TR Nguyên t c ñi u tr vô sinh là ñi u tr c hai v ch ng và ñi u tr toàn di n. Nói chung, vi c ñi u tr c th tùy vào t ng cá th v i các nguyên nhân khác nhau. Tuy nhiên, có th phân theo các phương pháp chính sau: 4.1. V phía v 4.1.1. Kích thích bu ng tr ng Kích thích bu ng tr ng là dùng các thu c khác nhau theo nhi u phác ñ khác nhau nh m tăng s phát tri n nang noãn, tăng trư ng thành và phóng noãn. ð ng th i kích thích bu ng tr ng cũng giúp ñi u ch nh các r i lo n phóng noãn, thi u năng giai ño n hoàng th . Ch ñ nh kích thích bu ng tr ng khi 3
R i lo n phóng noãn: g m không phóng noãn và ít phóng noãn, nh ng trư ng h p giai ño n nang noãn kéo dài, không có ñ nh estradiol phù h p, không có ñ nh LH phù h p, thi u năng giai ño n hoàng th . Kích thích bu ng tr ng trong h tr sinh s n nh m tăng s lư ng nang noãn phát tri n, trư ng thành và phóng noãn t nhiên hay ch c hút. Các phác ñ kích thích bu ng tr ng hi n nay r t phong phú v i s xu t hi n c a r t nhi u ch ph m thu c các nhóm khác nhau. ð i v i lo i thu c dùng ñư ng u ng, ñ u tiên ph i k ñ n là Clomiphene citrate ñư c dùng t nh ng năm 1960 và hi n nay v n có v trí khá quan tr ng. Nhóm ch t c ch men thơm hoá (aromatase inhibitor – AI) là m t phát hi n g n ñây v i nh ng ưu ñi m so v i clomiphene citrate do không có tác d ng ñ i kháng estrogen trên mô ñích. Vi c s n xu t thành công FSH tái t h p ñã ñưa vai trò c a kích thích bu ng tr ng lên m t t m cao tương x ng. ð ng th i, các n i ti t t h p khác cùng v i FSH tái t h p giúp cho th y thu c lâm sàng có nhi u ch n l a hơn trong s d ng phác ñ kích thích bu ng tr ng như GnRH ñ ng v n, ñ i v n, LH tái t h p... 4.1.2. ði u tr h tr Tùy theo các nguyên nhân khác nhau mà ch ñ nh ñi u tr h tr cho ngư i v như ñi u tr nhi m khu n sinh d c, ñi u tr n i khoa trong tăng prolactin máu, trong h i ch ng bu ng tr ng ña nang, ph u thu t n i soi g dính, thông vòi tr ng, ñ t ñi m bu ng tr ng, bóc u l c n i m c, các ph u thu t s a ch a các d d ng sinh d c... 4.2. V phía ch ng 4.2.1. B t thư ng tinh d ch ñ Các b t thư ng khác nhau ngư i ch ng bi u hi n qua k t qu tinh d ch ñ thư ng là nh ng v n ñ khó can thi p. M c dù có nhi u ch ph m n i ti t ñư c ñ ngh nh m m c ñích c i thi n ch t lư ng tinh trùng. Tuy nhiên, quá trình ñi u tr thư ng dài ngày, t n kém nhưng hi u qu ñi u tr không cao. Vì th , nhi u th y thu c ưu tiên hơn trong vi c ch ñ nh k thu t h tr hơn là ñi u tr n i khoa trong trư ng h p không có b t thư ng quá n ng v ch t lư ng tinh d ch. Các k thu t thông thư ng như l c r a tinh trùng trong th tinh nhân t o, th tinh trong ng nghi m. G n ñây, các ph u thu t trích tinh trùng t tinh hoàn, mào tinh trong vô tinh do t c ngh n ñã ñem l i nh ng hi u qu th t s thuy t ph c mà trư c ñây tư ng như bó tay. 4
4.2.2. ði u tr h tr Nh ng khó khăn v ch c năng tình d c th t s là n i kh c a nhi u c p v ch ng không ch ñ i v i nguy n v ng sinh con mà còn nh hư ng c v i h nh phúc gia ñình. Trong lĩnh v c ñi u tr vô sinh, n u g p nh ng trư ng h p khó khăn v ch c năng ñơn thu n có th tư v n, dùng thu c ñ c i thi n. Nh ng trư ng h p b t thư ng gi i ph u có th gi i quy t b ng ph u thu t như trong giãn tĩnh m ch th ng tinh, l ti u ñóng th p, tinh hoàn l c ch ...Kh năng tr l nh tinh trùng giúp nh ng ngư i m c các b nh ác tính có th an tâm ñi u tr và ti p t c có con sau này. 4.3. H tr sinh s n Th tinh nhân t o như ñã ñ c p trên là phương pháp bơm tinh trùng sau l c r a vào trong bu ng t cung vào th i ñi m tr ng r ng. ðây là k thu t ñơn gi n, d th c hi n, g n v i sinh lý nh t và t l có thai c ng d n khá t t. Nó giúp gi i quy t m t s l n các trư ng h p vô sinh do nguyên nhân thông thư ng. Nh ng nguyên nhân khó hơn như t c vòi tr ng hai bên, tinh trùng b t thư ng n ng, vô tinh do t c ngh n, vô sinh không rõ nguyên nhân, th t b i nhi u l n sau th tinh nhân t o, thư ng c n ñ n k thu t cao như th tinh trong ng nghi m, chuy n phôi, tiêm tinh trùng vào bào tương tr ng, v i tinh trùng l y qua xu t tinh t nhiên hay ly tâm nư c ti u (xu t tinh ngư c dòng), hay trích t tinh hoàn hay mào tinh. K thu t tr l nh liên t c phát tri n ñem l i nhi u thu n l i cho b nh nhân trong nh ng quá trinh ñi u tr , như tr l nh phôi, tr l nh tinh trùng, giúp ti t ki m th i gian, ti n b c và tăng hi u qu ñi u tr . K thu t h tr sinh s n giúp gi i quy t nh ng trư ng h p xin tr ng, xin phôi, xin tinh trùng, mang thai h . Tuy nhiên, ñây là nh ng v n ñ liên quan nhi u ñ n pháp lý. M t s k thu t không ñư c phép áp d ng theo quy ñ nh pháp lu t c a t ng nư c khác nhau. 5. V N ð T N T I V i nh ng hi u bi t và nh ng thành t u nh t ñ nh cho ñ n nay, lĩnh v c ñi u tr vô sinh ñã ñ t ñư c nhi u thành công vư t b c. Tuy v y, m t s khó khăn hi n nay ñang g p ph i gây nhi u tr ng i cho công tác ñi u tr . - Hi n nay, m c dù nhu c u ñi u tr vô sinh th c s r t l n nhưng các trung tâm ñi u tr vô sinh chưa ñáp ng ñư c nhu c u này. Ch y u các trung tâm l n hai ñ u ñ t nư c có th tri n khai k thu t cao nhưng b nh nhân ph i ch ñ i nhi u tháng m i ñ n lư t. ði u này khi n nhi u b nh 5
nhân ñi u tr vô sinh ph i ñi xa nhà, r t v t v , m t nhi u th i gian và nhi u t n kém. - V n ñ tuy n truy n và phân tuy n ñi u tr chưa ñư c quan tâm ñúng m c. B i l v i nh ng nguyên nhân vô sinh khác nhau, ngư i dân có th ñư c ñi u tr theo các tuy n t th p ñ n cao tu vào m c ñ khó khăn và k thu t ñi u tr . Nhi u trư ng h p thông thư ng có th ñư c phát hi n, theo dõi và ñi u tr t i tuy n t nh, tuy n huy n nh m gi m b t tình tr ng quá t i b nh vi n l n, ti t ki m th i gian và chi phí ñi u tr mà v n ñ m b o hi u qu . Công tác tư v n t t s giúp ngư i dân ch ñ ng hơn trong ch n l a d ch v , yên tâm ñi u tr và n ñ nh công vi c. Nh n th c ñúng tình tr ng b nh, các c p v ch ng s có s h p tác ñúng ñ n, phát hi n k p th i, tranh th th i gian. - Các k thu t h tr trong ñi u tr vô sinh tr nên ñóng vai trò r t quan tr ng. Bên c nh các xét nghi m ch n ñoán hình nh (siêu âm ñ u dò âm ñ o, ch p phim t cung vòi tr ng...), xét nghi m di truy n h c như nhi m s c ñ hay phân tích gen, xét nghi m n i ti t và mi n d ch h c, ph u thu t n i soi là m t can thi p không th thi u trong nhi u trư ng h p vô sinh. Vì th , bên c nh phát tri n lĩnh v c ñi u tr vô sinh c n ph i quan tâm ñ n các ngành liên quan này. - K thu t h tr sinh s n và k thu t liên quan: Ngoài các nguyên nhân vô sinh thông thư ng có th ñi u tr ñơn gi n ho c b ng th tinh nhân t o, nh ng nguyên nhân khó hơn c n ñ n k thu t cao như th tinh trong ng nghi m, tiêm tinh trùng vào bào tương tr ng, trích tinh trùng t tinh hoàn, t mào tinh..., v n ñ tr l nh tinh trùng, tr l nh phôi, tr l nh tr ng ñòi h i s ñ u tư l n v cơ s h t ng, máy móc, k thu t và con ngư i. ði u này ñ ng nghĩa v i ngu n kinh phí l n. - Chi phí ñi u tr trong vô sinh, giá thu c m c dù trong nh ng trư ng h p ñơn gi n s không t n kém nhi u. Tuy nhiên trong nh ng trư ng h p khó, c n thi t kích thích bu ng tr ng m nh và h tr sinh s n b ng k thu t cao thì có th là ngoài kh năng c a nhi u ngư i dân trong tình hình kinh t như hi n nay. 6. XU HƯ NG PHÁT TRI N T nh ng t n t i như trên, trong tương lai, lĩnh v c ñi u tr vô sinh có th có nhi u bi n chuy n. Theo thông tư c a B y t năm 2003 v hư ng d n t ch c khám, ñi u tr vô sinh và h tr sinh s n ñã qui ñ nh rõ ñi u ki n và quy n h n ho t 6
ñ ng c a các t ch c theo các c p ñ khác nhau. Theo ñó, các trung tâm ñi u tr vô sinh tuỳ vào kh năng tri n khai th tinh nhân t o hay th tinh trong ng nghi m c n có ñ nhân l c và trang thi t b k thu t phù h p. Nh ng B nh vi n tuy n huy n, thành ph , k c B nh vi n tư nhân n u ñ m b o yêu c u ñ u ñư c c p phép ho t ñ ng trong lĩnh v c ñi u tr vô sinh. ði u này giúp ñem l i cho ngư i dân nhi u cơ h i hơn trong vi c ti p c n d ch v . Mu n th , c n thi t có m t chương trình ñào t o bài b n cho các th y thu c s n ph khoa chuyên trách lĩnh v c vô sinh v i nh ng ki n th c toàn di n v lâm sàng, v labo, v n i ti t ph khoa nh m ñáp ng nhu c u ñi u tr th c th . Bên c nh ñó, nh ng trung tâm ñi u tr vô sinh k thu t cao ph i ñư c tri n khai ñ ñáp ng nhu c u ñi u tr do các nguyên nhân khó, ñ c bi t là khu v c mi n Trung Vi t Nam. Các k thu t h tr như siêu âm, X quang, di truy n h c, mi n d ch h c, phôi h c lâm sàng và ch n ñoán ti n s n... c n ñư c ñ y m nh hơn n a ñ ñ ng hành cùng th y thu c ñi u tr vô sinh. Các phương pháp ph u thu t, ñ c bi t là n i soi ph i ñư c ch ñ nh r ng rãi, ng d ng k thu t m i trong thăm dò, ch n ñoán và can thi p cho b nh nhân vô sinh. Lĩnh v c công ngh gen s là mũi nh n trong ch n ñoán di truy n, cũng như phôi h c lâm sàng và v n ñ ch n ñoán ti n s n s ñóng vai trò vô cùng quan tr ng giúp ích r t nhi u cho công tác ñi u tr vô sinh. K thu t h tr sinh s n ngày nay ñã kh ng ñ nh vai trò không th thi u trong ñi u tr vô sinh b ng k thu t cao, ñ c bi t là th tinh trong ng nghi m, tiêm tinh trùng vào bào tương tr ng, l y tinh trùng t tinh hoàn, mào tinh, v n ñ tr l nh... Tuy nhiên, vi c áp d ng k thu t cao ñòi h i có s ñ u tư l n v trang thi t b , máy móc, nhân l c, trong ñó ph i nh n m nh vai trò con ngư i. Vi c ti p c n các k thu t labo trong vô sinh có th nói là m t khó khăn l n cho các th y thu c ph khoa. C n có k ho ch ñào t o con ngư i tương x ng v i ñ u tư v cơ s h t ng và trang thi t b ñ ñáp ng ñư c nhu c u. Không ch d ng l i các k thu t hi n có, trong tương lai ngư i ta hy v ng có th th c hi n ñư c nuôi c y t bào m m, t o ñư c các tinh t ñơn b i nhi m s c th trong nh ng trư ng h p vô tinh, tr l nh tr ng, hoàn thi n hoá các khâu trong nuôi c y phôi, chuy n phôi, áp d ng k thu t phân tích di truy n phôi ñ ch n ñư c phôi sau IVF ñ m b o ch t lư ng ñ chuy n vào t cung giúp tăng t l thành công và tránh ñư c các b t thư ng do di truy n. Tình hình th c t hi n nay, khu v c mi n Trung Vi t Nam nói riêng v i nhu c u ñi u tr th t s l n v n chưa có ñư c trung tâm ñi u tr vô sinh và h tr sinh s n v i các k thu t cao như th tinh trong ng nghi m và các k thu t liên quan, h u h t các trư ng h p khó khăn v n ph i ñi ñi u tr Hà N i hay 7
Thành ph H Chí Minh, trong giai ño n ti p theo c n thi t s m xây d ng Trung tâm h tr sinh s n khu v c mi n Trung nh m ñi u tr k thu t cao cho nh ng trư ng h p khó khăn như th tinh trong ng nghi m, tiêm tinh trùng vào bào tương tr ng, tr l nh tinh trùng, tr l nh phôi... ñ bi n ư c mơ có con cho nh ng c p v ch ng hi m mu n tr thành hi n th c. 8