Ebook Hướng dẫn dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân nặng

Chia sẻ: Huỳnh Thị Thùy Linh | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:83

Thêm vào BST

Báo xấu

105
lượt xem 15
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nội dung chính của ebook "Hướng dẫn dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân nặng" cung cấp các hướng dẫn cho việc thực hành điều trị dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng như xác định/sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng, đánh giá tình trạng dinh dưỡng, cách tiếp cận can thiệp dinh dưỡng hợp lý, theo dõi dinh dưỡng phù hợp và điều trị dinh dưỡng trong một số bệnh lý đặc biệt, nhằm cải thiện chất lượng điều trị và kết quả điều trị ở bệnh nhân nặng.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Ebook Hướng dẫn dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân nặng

CHỦ BIÊN: TS.BS. LƯU NGÂN TÂM HƯỚNG DẪN DINH DƯỠNG TRONG ĐIỀU TRỊ BỆNH NHÂN NẶNG NHÀ XUẤT BẢN Y HỌC HÀ NỘI - 2019 1
Chủ biên TS.BS. Lưu Ngân Tâm Ban cố vấn PGS.TS.BS. Nguyễn Thị Xuyên PGS.TS.BS. Phạm Thị Ngọc Thảo PGS.TS.BS. Trịnh Văn Đồng TS.BS. Lưu Ngân Tâm Ban tư vấn soạn thảo TS.BS. Lê Thị Diễm Tuyết PGS.TS.BS. Trịnh Văn Đồng PGS.TS.BS. Tạ Thị Tuyết Mai PGS.TS BS. Đào Xuân Cơ TS.BS. Huỳnh Văn Ân TS.BS. Chu Thị Tuyết TS.BS. Đỗ Quốc Huy BS CK2. Võ Duy Trinh BS. Mai Anh Tuấn Hội đồng thẩm định GS.TS.BS. Nguyễn Gia Bình PGS.TS.BS. Nguyễn Tiến Quyết ThS.BS. Nguyễn Trọng Khoa PGS.TS. Lê Thị Hợp 2
PGS.TS. Nguyễn Tấn Cường PGS.TS. Đặng Quốc Tuấn TS.BS. Phan Thị Xuân ThS.BS. Nguyễn Trung Nguyên PGS.TS.BS. Nguyễn Thị Bích Đào ThS.BS. Nguyễn Đức Tiến Ban thư ký BS. Mai Anh Tuấn BS. Hà Phương Thùy 3
PGS.TS.BS. Nguyễn Thị Xuyên Chủ tịch Tổng hội Y học Việt Nam Nguyên Thứ trưởng- Bộ Y tế PGS.TS.BS. Phạm Thị Ngọc Thảo Chủ nhiệm bộ môn HSCC - Đại học Y Dược TP.HCM Phó Chủ tịch Hội HSCC & Chống độc Việt Nam Phó Giám đốc Bệnh viện Chợ Rẫy PGS.TS.BS. Trịnh Văn Đồng Phó Trưởng bộ môn Gây mê hồi sức - ĐH. Y Hà nội Phó Giám đốc Trung tâm Gây mê hồi sức - BV Việt Đức Trưởng khoa Hồi sức tích cực II - BV Việt Đức TS.BS. Lưu Ngân Tâm Chủ tịch Hội Dinh Dưỡng Lâm Sàng TP.HCM Trưởng khoa Dinh dưỡng - BV. Chợ Rẫy PGS.TS.BS. Đào Xuân Cơ Trưởng khoa Hồi sức tích cực & Chống độc - BV Bạch Mai Tổng thư ký Hội HSCC & Chống độc Việt Nam TS.BS. Lê Thị Diễm Tuyết Phó Trưởng khoa Hồi sức tích cực & Chống độc BV. Bạch Mai 4
PGS.TS.BS. Tạ Thị Tuyết Mai Trưởng khoa Dinh dưỡng- BV. Nhân Dân Gia Định Phó Chủ tịch Hội Dinh Dưỡng Lâm Sàng TP.HCM TS. BS. Đỗ Quốc Huy Trưởng bộ môn HSCC & Chống Độc - ĐHY Phạm Ngọc Thạch; Phó Chủ tịch Hội HSCC & Chống độc Việt Nam; Phó Giám đốc- BV Nhân Dân 115 TS. BS. Chu Thị Tuyết Giám đốc Trung Tâm Dinh Dưỡng - BV Bạch Mai TS.BS. Huỳnh Văn Ân Phó Chủ Tịch Hội HSCC- TP.HCM Trưởng Khoa ICU - Bệnh viện Nhân Dân Gia Định BS CK2. Võ Duy Trinh Trưởng khoa Hồi sức tích cực & Chống độc - BV Đà nẵng BS. Mai Anh Tuấn Giảng viên bộ môn HSCC - Đại học Y Dược TP.HCM BS. Hà Phương Thùy Khoa Dinh Dưỡng- BV Chợ Rẫy GS.TS. Nguyễn Gia Bình Chủ tịch Hội HSCC và Chống độc Việt Nam PGS.TS.BS. Nguyễn Tiến Quyết Phó Chủ tịch Tổng hội Y học Việt Nam, nguyên Giám đốc Bệnh viện Việt Đức ThS.BS. Nguyễn Trọng Khoa Phó Cục trưởng Cục Quản lý Khám chữa bệnh, Bộ Y tế 5
PGS.TS.BS. Lê Thị Hợp Chủ tịch Hội Dinh dưỡng Việt Nam, nguyên Viện trưởng Viện Dinh dưỡng Quốc gia PGS.TS.BS. Nguyễn Tấn Cường Phó Chủ tịch Trường trực, Tổng thư ký Hội DDLS- TPHCM, Giám đốc chuyên môn - Bệnh viện City - TPHCM PGS.TS.BS. Đặng Quốc Tuấn Phó trưởng Khoa Hồi sức tích cực, Bệnh viện Bạch Mai TS.BS. Phan Thị Xuân Tổng thư ký Hội HSCC-TPHCM, Trưởng khoa Hồi sức cấp cứu - Bệnh viện Chợ Rẫy ThS.BS. Nguyễn Trung Nguyên Phụ trách Trung tâm Chống độc - Bệnh viện Bạch Mai PGS.TS. Nguyễn Thị Bích Đào Phó Chủ tịch Hội Nội tiết-TPHCM, Phó Giám đốc Bệnh viện Tim Tâm Đức - TPHCM ThS.BS. Nguyễn Đức Tiến Chuyên viên Cao cấp, Trưởng phòng Nghiệp vụ Y và Dược bệnh viện, Cục Quản lý Khám, chữa bệnh - Bộ Y tế 6
LỜI NÓI ĐẦU Dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân nặng có một vai trò quan trọng vì không chỉ cung cấp năng lượng, các chất để duy trì sự sống, mà còn giúp người bệnh tăng cường chức năng miễn dịch, ngăn ngừa diễn biến suy dinh dưỡng, tăng khả năng hồi phục. Trong hơn thập niên qua, số lượng và chất lượng các nghiên cứu về dinh dưỡng lâm sàng ở bệnh nhân nặng gia tăng đáng kể, để từ đó nhiều khuyến cáo cho điều trị dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng được thiết lập, đã và đang góp phần cải thiện chất lượng thực hành dinh dưỡng lâm sàng trong bệnh viện ở các nước trên thế giới và ở Việt Nam. Tuy nhiên, việc ứng dụng các khuyến cáo đó cũng như các bằng chứng khoa học là không dễ dàng, gặp nhiều khó khăn bởi bản chất chuyển hóa dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng là vô cùng phức tạp, sự hạn chế của các phương pháp đo lường, đánh giá dinh dưỡng và hiệu quả của điều trị dinh dưỡng khó có thể tách biệt rõ ràng với kết cục điều trị chung. Không những vậy, nhiều khía cạnh về dinh dưỡng điều trị bệnh nhân nặng vẫn còn chưa được thống nhất, tranh luận nhiều giữa các khuyến nghị, giữa các chuyên gia hồi sức và dinh dưỡng… Mặt khác, tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân hồi sức tại các bệnh viện ở nước ta rõ ràng rất khác biệt với bệnh nhân trên thế giới. Tần suất suy dinh dưỡng lúc nhập khoa hồi sức ở nước ta trong khoảng 40-60%, trong khi béo phì là rất phổ biến ở các nước phương Tây. Điều này làm cho việc ứng dụng từ các khuyến cáo trên thế giới vào trong thực hành điều trị lại càng khó khăn hơn. Trước tình hình đó, Tổng hội Y học Việt Nam phối hợp với các chuyên gia về dinh dưỡng lâm sàng, chuyên gia hồi sức cấp cứu và chống độc, chúng tôi đã thiết lập 7
nên bản “Hướng dẫn dinh dưỡng trong điều trị bệnh nhân nặng”. Đây là phiên bản đầu tiên được tạo nên bởi sự phối hợp của Tổng hội Y học Việt Nam, Hội Dinh dưỡng lâm sàng Thành phố Hồ Chí Minh và Hội Hồi sức cấp cứu và Chống độc Việt Nam, mà biên soạn chính là TS. BS. Lưu Ngân Tâm, Chủ tịch Hội Dinh dưỡng lâm sàngThành phố Hồ Chí Minh (HoSPEN). Mục đích của thiết lập bản hướng dẫn này là giúp quý đồng nghiệp, các nhà hồi sức và dinh dưỡng lâm sàng có thể áp dụng trong thực hành lâm sàng, đồng thời có được sự thống nhất chung ở một một khía cạnh trong dinh dưỡng điều trị bệnh nhân nặng. Để từ đó hy vọng đóng góp một phần nhỏ trong cải thiện chất lượng điều trị chung cho bệnh nhân nặng nói riêng và sự nghiệp chăm sóc sức khỏe người dân nói chung. Song bản hướng dẫn này có thể còn thiếu sót và hạn chế. Vì vậy chúng tôi kính mong nhận được sự đóng góp ý kiến từ các quý đồng nghiệp để từ đó các phiên bản hướng dẫn ngày càng hoàn thiện hơn trong những lần xuất bản sau. Trân trọng. PGS.TS.BS. Nguyễn Thị Xuyên Chủ tịch Tổng hội Y học Việt Nam 8
DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ASPEN: American Society of Parenteral Enteral Nutrition - Hiệp hội dinh dưỡng ngoài tiêu hóa Hoa Kỳ BMI: Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể BPTNMT: Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính CPN: Central Parenteral Nutrition: Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch trung tâm CRRT: Continous Renal Replacement Treatment - Lọc máu liên tục CTSN: Chấn thương sọ não DD: Dinh dưỡng DDTH: Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa DDTM: Dinh dưỡng qua đường truyền tĩnh mạch DDTMBS: Dinh dưỡng qua đường truyền tĩnh mạch bổ sung DDTMTP: Dinh dưỡng qua đường truyền tĩnh mạch toàn phần DXA: Dual X ray Absorption: Hấp phụ tia X kép EN: Enteral Nutrition - Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa EPA: Eicosapentaenoic Acid ESPEN: European Society of Metabolism and Clinical Nutrition - Hiệp hội chuyên hôn và dinh dưỡng lâm sàng châu Âu DHA: Docosahexaenoic Acid DTL: Dịch tồn lưu ECMO: Extra Corporeal Membrane Oxygenation GRV: Gastric Residue Volume - Lượng dịch tồn lưu trong dạ dày
HC: Hội chứng HMB: Beta-hydroxy beta - methylbutyrate IC: Indirect Caloriemetry - phương pháp đo tiêu hao năng lượng gián tiếp MCT: Medium Chain Triglyceride MNS: Modified Nutric Score: Thang điểm đánh giá dinh dưỡng sửa đổi NL: Năng lượng NPC: Non Protein Calory - Năng lượng không từ protein NRS: Nutrition Risk Screening: Sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng ONS: Oral Nutritional Supplementation: Dinh dưỡng bổ sung qua đường miệng PN: Parenteral Nutrition: Dinh dưỡng tĩnh mạch PPN: Peripheral Parenteral Nutrition: Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch ngoại vi REE: Resting Energy Expenditure RF: Refeeding Syndrome - Hội chứng nuôi ăn lại SCCM: Society of Critical Care Medicine: Hội Hồi sức Hoa Kỳ SGA: Subjective Global Assessment of Nutritional Status - Thành tựu đánh giá tổng thể theo chủ quan SDD: Suy dinh dưỡng SPN: Supplemented Parenteral Nutrition - Dinh dưỡng bổ sung qua đường truyền tĩnh mạch TBMMN: Tai biến mạch máu não NLTHLN: Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ TPN: Total Parenteral Nutrition - Dinh dưỡng qua đường tĩnh mạch hoàn toàn TTM: Tiêm truyền tĩnh mạch VTC: Viêm tụy cấp 10
MỤC LỤC Lời nói đầu .................................................................................. 7 Danh mục chữ viết tắt.................................................................. 9 Giới thiệu ................................................................................... 13 CHƯƠNG I. XÁC ĐỊNH/ SÀNG LỌC NGUY CƠ SUY DINH DƯỠNG VÀ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG, NHU CẦU DINH DƯỠNG .................... 15 1. Xác định/ sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng ................. 15 2. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng..................................... 16 CHƯƠNG II. CAN THIỆP DINH DƯỠNG ..................... 20 1. Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa- DDTH (Enteral nutrition- en) ...................................................................... 20 2. Dinh dưỡng qua đường truyền tĩnh mạch- DDTM (Parenteral nutrition-PN) ................................................... 26 3. Dinh dưỡng thiếu hoặc thừa năng lượng ....................... 32 CHƯƠNG III. THEO DÕI DINH DƯỠNG ..................... 33 1. Hội chứng nuôi ăn lại (Refeeding syndrome- RF) ............. 33 2. Tình trạng dinh dưỡng ................................................... 35 3. Xử trí tiêu chảy .............................................................. 38 4. Xử trí dịch tồn lưu/ dư dạ dày ....................................... 39 5. Các biến chứng đường tiêu hóa khác ............................ 40 6. Theo dõi dinh dưỡng tĩnh mạch .................................... 41 7. Chuyển tiếp phương thức dinh dưỡng ........................... 43 11
CHƯƠNG IV. DINH DƯỠNG TRONG MỘT SỐ BỆNH LÝ NẶNG ĐẶC BIỆT ............................................ 46 1. Dinh dưỡng trong đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ..................................................................................... 46 2. Dinh dưỡng trong tổn thương thận cầp ......................... 48 3. Dinh dưỡng trong suy gan ............................................. 50 4. Dinh dưỡng trong viêm tụy cấp nặng ............................ 53 5. Dinh dưỡng trong nhiễm khuẩn nặng (Sepsis) và sốc nhiễm khuẩn ...................................................................... 56 6. Dinh dưỡng trong tổn thương não cấp .......................... 58 7. Dinh dưỡng trong chấn thương nặng............................. 60 8. Dinh dưỡng sau phẫu thuật đường tiêu hóa lớn ............ 62 9. Dinh dưỡng trong bỏng nặng ........................................ 65 Tài liệu tham khảo ..................................................................... 68 Phụ lục 1. Xác định/ sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng bằng nrs (Nutrition risk screening) ........................................ 76 Phụ lục 2. Điểm nutric hiệu chỉnh (Modifed nutric score- MNS) ..................................................................................... 78 Phụ lục 3. Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng thể bằng SGA (subjective global assessement- SGA) ................. 80 Phụ lục 4. Phương pháp đánh giá tình trạng dinh dưỡng tổng thể bằng SGA (subjective global assessement- SGA) (có hiệu chỉnh) ....................................................................... 82 Phụ lục 5. Bảng đánh giá phân của King (King’s stool chart) ...................................................................................... 83 12
GIỚI THIỆU Từ lâu người ta đã coi dinh dưỡng là một phần thiết yếu của điều trị, đặc biệt ở bệnh nhân nặng với nhiều bệnh cảnh khác nhau và cần các chế độ dinh dưỡng khác nhau, vì không chỉ có tác dụng nuôi bệnh nhân sống, mà còn tham gia vào quá trình điều trị giúp cho bệnh nhân chóng hồi phục và hạn chế biến chứng. Ở Việt Nam theo các nghiên cứu trong nước, tỷ lệ suy dinh dưỡng ở các bệnh nhân nặng là rất cao (40-60%) [15, 33, 35, 41] nhưng dinh dưỡng lâm sàng ở nước ta vẫn chưa được quan tâm đúng mức. Mục đích Cung cấp các hướng dẫn cho việc thực hành điều trị dinh dưỡng ở bệnh nhân nặng như xác định/sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng, đánh giá tình trạng dinh dưỡng, cách tiếp cận can thiệp dinh dưỡng hợp lý, theo dõi dinh dưỡng phù hợp và điều trị dinh dưỡng trong một số bệnh lý đặc biệt, nhằm cải thiện chất lượng điều trị và kết quả điều trị ở bệnh nhân nặng. Cơ sở khoa học Hướng dẫn được xây dựng dựa trên khuyến cáo về dinh dưỡng lâm sàng của Hội dinh dưỡng tiêu hóa và tĩnh mạch, hội hồi sức Hoa Kỳ (ASPEN/SCCM 2016), Hội chuyển hóa và dinh dưỡng lâm sàng của châu Âu (ESPEN 2018). Khuyến cáo điều trị dinh dưỡng y khoa cho bệnh nhân nặng của Maylaysia (2017). 13
Sự đồng thuận của chuyên gia về điều trị dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng xuyên châu Á Thái Bình Dương và Trung Đông (2017). Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam - Viện Dinh dưỡng- Bộ Y tế (2016). Chứng cứ khoa học trong và ngoài nước và ý kiến chuyên gia trong thực hành lâm sàng. Đối tượng áp dụng Hướng dẫn này áp dụng cho bệnh nhân trưởng thành (≥ 18 tuổi) bị bệnh nặng với thời gian điều trị trên 48 giờ tại các khoa Hồi sức tích cực hoặc trong các phòng bệnh nặng tại các khoa lâm sàng. Tiêu chuẩn bệnh nhân nặng để nhập hồi sức được xem xét dựa trên các mô hình như: mô hình ưu tiên, chẩn đoán và các thông số khách quan. Những khuyến cáo cần được áp dụng có điều chỉnh có thể ở mức độ khác nhau ở từng bệnh viện, từng đơn vị [26]. Đối tượng nhân viên y tế Hướng dẫn này là tài liệu hướng dẫn cho nhân viên y tế có liên quan đến điều trị và chăm sóc dinh dưỡng cho bệnh nhân nặng như các bác sĩ, điều dưỡng, chuyên gia dinh dưỡng, dinh dưỡng tiết chế và dược sĩ lâm sàng. Song việc áp dụng hướng dẫn này phụ thuộc vào hoàn cảnh bệnh lý của từng bệnh nhân, nguồn lực của bệnh viện, để từ đó đem đến an toàn và hiệu quả cho người bệnh. 14
Chương I XÁC ĐỊNH/ SÀNG LỌC NGUY CƠ SUY DINH DƯỠNG VÀ ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG, NHU CẦU DINH DƯỠNG 1. XÁC ĐỊNH/ SÀNG LỌC NGUY CƠ SUY DINH DƯỠNG Xác định/ sàng lọc nguy cơ suy dinh dưỡng (SDD) của bệnh nhân dựa trên Thang điểm sàng lọc nguy cơ SDD (Nutrition Risk Sreening - NRS hay bản sửa đổi Modified Nutrition Risk Score - MNS) là bước cơ bản đầu tiên cần thực hiện cho tất cả bệnh nhân nhập viện, vì qua đó giúp xác định được đối tượng bệnh nhân cần được quan tâm điều trị dinh dưỡng sớm và hợp lý, nhằm cải thiện kết quả điều trị [11, 35, 39]. Tất cả bệnh nhân nặng được điều trị trên 48 giờ đều được xem là có nguy cơ SDD và cần được điều trị dinh dưỡng [54]. Đồng thời cần xác định mức độ nguy cơ SDD (thấp hay cao) ở bệnh nhân nặng để giúp phân loại bệnh nhân nào cần được điều trị dinh dưỡng tích cực (can thiệp sớm, hợp lý và theo dõi sát) nhằm giúp tăng cường hiệu quả và ngăn ngừa biến chứng [39]. Xác định/ sàng lọc nguy cơ SDD gồm: - Bước 1: NRS hoặc Modified Nutric Score (MNS) (xem phụ lục 1 và 2). Xác định có nguy cơ SDD cao khi NRS hoặc MNS ≥ 5 điểm; thấp khi
2. ĐÁNH GIÁ TÌNH TRẠNG DINH DƯỠNG Đánh giá tình trạng dinh dưỡng không chỉ giúp phân loại tình trạng dinh dưỡng ở bệnh nhân như thừa cân, béo phì, bình thường hay suy dinh dưỡng, các thành phần cơ thể (khối cơ, mỡ, phù…), mà còn giúp ước lượng được tình trạng thiếu hụt dinh dưỡng (như bằng điều tra khẩu phần ăn trước nhập viện), tình trạng dung nạp và tiêu hóa thức ăn. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng bao gồm: 2.1. Đánh giá nhanh tổng thể tình trạng dinh dưỡng - Trọng lượng và chỉ số khối cơ thể (body mass index- BMI): Tất cả bệnh nhân nặng cần được đo chiều cao và trọng lượng cơ thể, đánh giá BMI lúc nhập viện và trong quá trình điều trị. Dù 2 chỉ số này bị ảnh hưởng bởi sự bồi hoàn dịch, tái phân bố dịch trong cơ thể… nhưng vẫn xác định là SDD khi BMI
Sức cơ: như sức co bóp cơ bàn tay. Suy mòn cơ (Suy giảm khối cơ và sức cơ) thường xảy ra trong thời gian nằm ở hồi sức do ảnh hưởng của hormon dị hóa, cung cấp dinh dưỡng không đáp ứng với tăng nhu cầu dinh dưỡng, và tình trạng bất động. Suy mòn cơ, xuất hiện 63% ở bệnh nhân thở máy, liên quan đến giảm chức năng, tăng số ngày nằm viện, giảm chất lượng cuộc sống [47]. - Xét nghiêm sinh hóa máu: dù albumin, prealbumin đều không được khuyến cáo bởi chịu ảnh hưởng của đáp ứng viêm, phân bố dịch, chức năng gan, thận, lọc máu [54] nhưng albumin, prealbumin/máu vẫn có thể áp dụng trong đánh giá và theo dõi dinh dưỡng sau khi đã xem xét những yếu tố trên. 2.3. Xác định nhu cầu dinh dưỡng Nhu cầu dinh dưỡng khuyến nghị cho người Việt Nam trưởng thành, khỏe mạnh phụ thuộc vào tuổi, giới và mức độ hoạt động thể chất, theo Viện dinh dưỡng quốc gia- Bộ Y tế [7]. Tuy nhiên, ở bệnh nhân nặng do chuyển hóa năng lượng và cơ chất (như đạm) thay đổi và biến thiên lớn theo loại bệnh lý, diễn tiến bệnh, phương pháp điều trị nên các công thức tính toán đều có thể dẫn đến thiếu hoặc thừa dinh dưỡng, liên quan với tăng biến chứng. Vì vậy, việc xác định nhu cầu dinh dưỡng bệnh nhân nặng được các khuyến cáo như sau: - Năng lượng tiêu hao lúc nghỉ (NLTHLN) (Resting Energy Expenditure- REE): bằng máy đo chuyển hóa năng lượng gián tiếp (Indirect Caloriemetry- IC). Hiện nay IC được xem là tiêu chuẩn “vàng” trong xác định NLTHLN ở bệnh nhân nặng. Cho đến nay chưa đủ bằng chứng để khuyến cáo dùng bất kỳ công thức tính toán nào cho NLTHLN, song có thể dùng khí 17
thở ra của bệnh nhân thở máy (VCO2) (REE= VCO2 × 8,19) hoặc 20-30 Kcal/kg/ngày trong trường hợp thiếu thiết bị IC [54]. - Protid (đạm): 1,3-2,0g đạm/kg/ngày. Tuy nhiên, trong một số trường hợp bệnh đặc biệt lượng đạm được điều chỉnh theo tình trạng bệnh lý (xem chương IV) [54]. - Năng lượng không từ đạm (Non Protein Calory- NPC): là năng lượng lấy từ lipid (béo) glucid (tinh bột đường/ đường). Tỷ lệ % năng lượng từ chất béo và đường thông thường 30:70 hoặc 40:60 hoặc tỷ lệ khác, phụ thuộc vào loại, độ nặng của bệnh và/hoặc bệnh lý kèm. - Glutamin: Không khuyến cáo dùng glutamin truyền tĩnh mạch ở bệnh nhân nặng không ổn định và bệnh lý phức tạp, đặc biệt có suy gan, suy thận [54] nhưng glutamin qua đường tiêu hóa nên được dùng ở bệnh nhân bỏng nặng, chấn thương nặng [39] (xem chương IV mục 7 và chương IV mục 9). - Vi chất dinh dưỡng: bao gồm vitamin và yếu tố vi lượng truyền tĩnh mạch được nên dùng ở bệnh nhân nặng giúp duy trì chuyển hóa dưỡng chất, đặc biệt vitamin D 500.000IU liều đơn độc nếu nồng độ trong máu thấp (25-hydroxy-vitamin D
 Năng lượng nên đạt từ 80% đến 100% nhưng không quá 110% nhu cầu. Một số lưu ý về học thuật: - Trong can thiệp dinh dưỡng [54]: + Đủ năng lượng (Isocaloric diet): năng lượng cung cấp đáp ứng với nhu cầu năng lượng (NL). + Thiếu năng lượng (hypocaloric diet hoặc underfeeding): năng lượng cung cấp chỉ đạt 110% nhu cầu NL. + Thiếu đạm: cung cấp đạm
Chương II CAN THIỆP DINH DƯỠNG Can thiệp dinh dưỡng cho bệnh nhân là việc cung cấp năng lượng, các chất dinh dưỡng đa lượng (protid, lipid, glucid), vi chất dinh dưỡng (vitamin và yếu tố vi lượng) bằng các chế độ dinh dưỡng qua đường tiêu hóa và/hoặc tiêm truyền tĩnh mạch. 1. DINH DƯỠNG QUA ĐƯỜNG TIÊU HÓA- DDTH (ENTERAL NUTRITION- EN) Dinh dưỡng qua đường tiêu hóa thường là lựa chọn đầu tiên khi bắt đầu can thiệp dinh dưỡng, trừ khi có chống chỉ định, duy trì chức năng và cấu trúc niêm mạc ruột, giảm tần suất nhiễm khuẩn và biến chứng khác [54]. 1.1 Chống chỉ định - Sốc chưa kiểm soát. - Hạ oxy máu và nhiễm toan chưa kiểm soát. - Xuất huyết tiêu hóa trên chưa kiểm soát được. - Tồn lưu/dư dịch dạ dày nhiều (Hút dịch dạ dày > 500mL/ 6 giờ). - Thiếu máu ruột; tắc ruột; rò cung lượng cao mà không thể cho ăn xa vị trí rò được. - Hội chứng chèn ép khoang bụng [54]. 20