Gãy hở thân hai xương cẳng chân - Phần 2

Chia sẻ: Nguyen Uyen | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:26

Thêm vào BST

Báo xấu

107
lượt xem 13
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Phẫu thuật xử trí ổ gãy xương hở cẳng chân giai đoạn chưa nhiễm khuẩn: 4.1. Vô cảm: -Tê tuỷ sống hoặc tê ngoài màng cứng. -Mê có hô hấp điều khiển. 4.2. Các thì mổ: +Rửa sạch vùng mổ, sát khuẩn vết thương. +Cắt lọc vết thương phần mềm: Cần phải làm tuần tự, có hệ thống, từ nông đến sâu. -Da: Cắt lọc mép da dập nát, bầm dập. Trong một số trường hợp tổn thương bên trong rộng, nhiều ngõ ngách cần phải rạch rộng da. Đường rạch da thường theo trục dọc của chi, khi tổ chức dưới da bẩn thì...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Gãy hở thân hai xương cẳng chân - Phần 2

Gãy hở thân hai xương cẳng chân - Phần 2 4 - Phẫu thuật xử trí ổ gãy xương hở cẳng chân giai đoạn chưa nhiễm khuẩn: 4.1. Vô cảm: -Tê tuỷ sống hoặc tê ngoài màng cứng. -Mê có hô hấp điều khiển. 4.2. Các thì mổ: +Rửa sạch vùng mổ, sát khuẩn vết thương. +Cắt lọc vết thương phần mềm: Cần phải làm tuần tự, có hệ thống, từ nông đến sâu. -Da: Cắt lọc mép da dập nát, bầm dập. Trong một số trường hợp tổn thương bên trong rộng, nhiều ngõ ngách cần phải rạch rộng da. Đường rạch da thường theo trục dọc của chi, khi tổ chức dưới da bẩn thì phải cắt lọc thêm, hạn chế bóc tách nhiều ảnh hưởng đến nuôi dưỡng của da.
-Cân: Cân thường được mở rộng hơn đường rạch da, nếu chỗ cân dày thì rạch thêm đường chữ thập. -Cơ: Cắt lọc triệt để tất cả các tổ chức cơ dập nát cho tới tổ chức cơ lành (có máu rướm ra mặt cắt, cơ tươi, co giật khi cắt vào). -Mạch máu, thần kinh: Đối với mạch máu nhỏ có thể buộc cầm máu khi tổn thương các động mạch lớn có thể khâu nối hoặc ghép mạch máu. Sau khâu nối đoạn mạch bị tổn thương phải được che phủ bởi tổ chức cơ lành. Đối với thần kinh nếu chỉ bị chèn ép cơ học thì giải phóng chèn ép, dịch chuyển thần kinh sang vị trí tổ chức lành. Nếu thần kinh bị dập nát, đứt rách có thể khâu nối bao dây thần kinh, nếu không có khả năng khâu nối thì khâu đánh dấu để sẽ ghép nối lại ở giai đoạn đã lành vết thương. 5- Xử trí ổ gãy xương: -Lấy bỏ các mảnh xương rời vụn đã tách khỏi cốt mạc. -Các mảnh rời còn cốt mạc nên bảo tồn giữ lại tránh gây mất xương nhiều. -Các mảnh rời lớn có bị bóc tách khỏi cốt mạc vẫn nên giữ lại. Các mảnh này vẫn có thể sống và liền xương được nếu vết thương không bị nhiễm khuẩn. -Với cốt mạc cần giữ gìn trong khi cắt lọc, chỉ cắt lọc dập nát với nhiễm bẩn.
-Cần lấy bỏ hết tổ chức cơ dập nát, máu tụ chèn giữa đầu xương và rửa sạch ổ gãy bằng dung dịch nước muối pha Betadin . -Nắn chỉnh ổ gãy và kết xương. Lựa chọn phương tiện kết xương phụ thuộc vào mức độ tổn thương của ổ gãy hở, thời gian từ khi bị thương đến khi mổ, phương tiện, trang thiết bị và trình độ kinh nghiệm của phẫu thuật viên. +Kết xương bên trong: Được chỉ định chặt chẽ, có thể kết xương bên trong ngay đối với những ổ gãy hở độ I, độ II (theo Gustilo), đến sớm trức 6 giờ, có đủ dụng cụ ph ương tiện kết xương như đinh nội tuỷ Kirschner hoặc đinh nội tuỷ có chốt ngang. Kết xương bằng nẹp vít hạn chế vì không đủ vững, phải bóc tách rộng cốt mạc và phần mềm nên có nguy cơ cao dẫn tới nhiễm khuẩn, hoại tử da, phần mềm gây hở lộ nẹp vít và ổ gãy xương. Đây là một biến chứng gặp không ít ở nhiều cơ sở điều trị. * Đinh nội tủy có chốt ngang: + Chỉ định: - Các trường hợp góy kớn thân xương chày (trước 10 ngày). - Các trường hợp góy hở độ I, độ II đến sớm (trước 8 giờ).
- Tính chất gãy làm hai đoạn, có thể có mảnh rời nhỏ. + Mục đích, yêu cầu: - Mục đích: Phục hồi lại cấu trỳc giải phẫu và sự vững chắc của xương chày - Yêu cầu:Nắn chỉnh kớn Khụng dùng máy X.quang có màn tăng sáng + Dụng cụ, phương tiện: - Đinh SIGN (Surgical Implant Generation network) + Kỷ thuật: Gồm 4 thì : Thì 1: Đường vào: Thì 2: Khoan ống tủy và nắn chỉnh ổ gãy Thì 3: Đóng đinh và bắt chốt ngang Thì 4: Khâu phục hồi vết mổ + Điều trị sau mổ và tập vận động phục hồi: - Sau mổ, bệnh nhân được điều trị kháng sinh từ 5-7 ngày, kê cao chân. - Tập vận động sớm sau mổ: sau 3-5 ngày có thể tập khớp gối, sau 1 tuần cho tập đứng và tập đi với hai nạng, có tỡ nhẹ lờn chõn đau tăng dần. Sau 4 tuần bỏ nạng.
- Bệnh nhân ra viện sau 7-10 ngày. - Hẹn tỏi khỏm sau 1-3-6-9 thỏng và trờn 12 thỏng. + Ưu điểm của phương pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt ngang. - Đây là phương pháp kết xương vững chắc hiện đại, có nhiều ưu điểm là đảm bảo cố định được ổ gãy tốt, chống được các di lệch xoay, gập góc, di lệch chồng, tránh được các biến chứng như gãy hoặc cong đinh. Vì kết xương vững nên bệnh nhân được vận động, tỳ nén sớm, chống được teo cơ, cứng khớp. - Do kết xương kín, nên tránh được nguy cơ nhiễm trùng ổ gãy. Hơn nữa, do không can thiệp vào ổ gãy nên tôn trọng tối đa mà không làm tổn thương thêm các mô sinh xương, cùng với kết xương vững chắc, đi lại tỳ nén sớm nên thời gian liền xương được rút ngắn, nhanh chóng trả lại chức năng chi thể và khả năng lao động cho người bệnh. - Đây là một kỹ thuật mới, đã được áp dụng phổ biến ở các nước có nền y học tiên tiến, nhưng ở Việt Nam mới được triển khai áp dụng ở một số bệnh viện lớn. Phương pháp này đã khắc phục được hầu hết các nhược điểm của các phương pháp khác như: kết xương nẹp vít, đóng đinh nội tủy thông thường có mở ổ gãy, mà hiện nay còn đang áp dụng phổ biến ở nước ta. Hơn nữa, kỹ thuật thực hiện lại không khó, không đòi hỏi phải trang bị phương tiện máy móc gì đặc biệt, nhờ có hệ thống gá lắp để bắt chốt ngang đ ược chính xác mà không cần phải dùng màn
tăng sáng, nên phương pháp này có thể áp dụng trong mổ cấp cứu cũng nh ư mổ phiên, và có thể phổ biến cho các bệnh viện tuyến tỉnh hoặc bệnh viện tuyến quân khu. =>Kết xương bên ngoài: Trong những năm gần đây, khung cố định ngoại vi đã phát triển mạnh và có hiệu quả tốt trong điều trị gãy hở 2 xương cẳng chân. Khung cố định thường dùng phổ biến là khung FESSA, Ilizarov, Orthofix, cọc ép ren ngược chiều( CERNC) v.v... Thường được áp dụng cho những gãy hở độ III trở lên. *Ưu điểm sử dụng khung cố định ngoài có: - Cố định vững chắc ổ gãy xương khi 2 đầu xương áp sát nhau có thể liền xương kỳ đầu. - Cố định được ổ gãy tốt nhưng không đưa thêm kim loại vào ổ gãy hạn chế được biến chứng hoại tử phần mềm hở lộ xương ổ gãy. - Tôn trọng bảo vệ được tối đa mạch máu nuôi xương tại chỗ tạo điều kiện thuận lợi cho liền xương. - Thuận lợi cho phẫu thuật cần phải tạo hình phủ, độn tại ổ gãy khi cần thiết, thuận lợi cho quá trình theo dõi, đánh giá tiếp theo giai đoạn hậu phẫu.
- Thời gian kết xương nhanh, chấn thương phẫu thuật ít, có thể nắn chỉnh từ xa không phải mở vào ổ gãy xương. - Đảm bảo vận động được sớm các khớp lân cận, hạn chế được teo cơ, cứng khớp, rối loạn dinh dưỡng chi thể. - Không phải mổ lần 2 để tháo phương tiện kết xương. *Nhược điểm của KXBN: Kết xương bên ngoài có những ưu điêm nổi bật trên. Tuy nhiên, kết xương bên ngoài cũng có những nhược điểm sau: - Có thể làm tổn thương mạch máu, thần kinh do xuyên đinh. - Có thể gây bỏng da, loét da ở quanh chỗ xuyên đinh. - Nhiễm khuẩn quanh lỗ xuyên đinh có tỷ lệ cao, theo một số tác giả đã thông báo, nó chiếm từ 30- 50%. Có nhiều nguyên nhân gây nhiễm trùng quanh lỗ xuyên đinh, nhưng một trong những nguyên nhân không kém phần quan trọng là chăm sóc chân đinh sau mổ không tốt. Hạn chế này thường không gây những biến chứng trầm trọng nhưng cũng gây những phiền tóai và có những trường hợp cũng gây ảnh hưởng đến kết quả điều trị, như làm lỏng đinh, trôi đinh, làm bệnh nhân đau, không tập vận động được, đã làm ảnh hưởng đến sự liền xương. - Gây di lệch thứ phát trục xương do lỏng đinh, làm cố định không vững.
- Mang khung lâu dài gây vướng víu, khó chịu trong sinh hoạt và lâu trở lại với công việc. *Chỉ định sử dụng khung CĐBN: Theo các tác giả Pháp và số đông các tác giả khác, nên phân tích chỉ định ra ba nhóm: Nhóm có chỉ định tuyệt đối, chỉ định tương đối và chỉ định chưa thống nhất. * Nhóm chỉ định tuyệt đối: - Gãy xương hở độ III trở lên (theo cách phân loại gãy xương hở của Dupare và Cauchoix hay theo cách phân loại của Gustilo). - Gãy xương do vết thương hỏa khí. - Khớp giả nhiễm trùng. - Đóng cứng khớp trong tình trạng khớp nhiễm trùng. - Kết xương 2 ổ. - Kéo dài chi. - Chỉnh lại bàn chân khoèo biến dạng nhiều ở thiếu niên, thanh niên và tuổi trưởng thành.
- Co ngắn gân gót mà sẹo xấu không cho phép nối dài gân một thì - Gãy kín mà xương bị dập vỡ nhiều mảnh không thể kết xương bên trong được. - Đóng cứng khớp gối và khớp cổ chân. - Viêm thối xương gây mất đoạn xương. * Nhóm chỉ định tương đối: - Gãy hở xương độ I, độ II. - Những ổ gãy cũ mà da và phần mềm xấu. - Cố định tạm thời, trong điều kiện toàn thân hoặc tại chỗ chưa cho phép, cần chờ đợi làm phẫu thuật tạo hình kết hợp. - Gãy liên mẫu chuyển ở người già yếu mà điều kiện cơ sở y tế và tình trạng bệnh nhân không cho phép làm các kỹ thuật kết xương bên trong. - Cố định để treo chi thể, giúp cho săn sóc vết th ương có tổn thương phần mềm nặng nề. - Cố định trong chuyển gân ở vùng cổ bàn chân. * Nhóm chỉ định chưa thống nhất: - Gãy hở độ 1.
- Gãy cắm gắn. - Gãy phức tạp ở đầu xương . - Kết xương sau cất xương chỉnh trục. *Chỉ định sử dụng từng loại khung CĐBN(khi có chỉ định dùng CĐBN) * Chỉ định sử dụng khung cố định một bên: - Gãy liên mấu chuyển xương đùi. - Những gãy xương đùi. - Gãy 2 xương cẳng chân. - Kéo dài chi ở đùi. - Gãy khung chậu, phức tạp. - Gãy xương cánh tay, cẳng tay. * Chỉ định sử dụng khung cố định 2 bên. - Đóng cứng khớp gối, khớp cổ chân. - Kéo dài cẳng chân. - Chỉnh bàn chân khoèo.
- Cắt ngầm gân gót. - Chỉnh biến dạng trục vùng đầu xương. - Kết xương 2 ổ ở cẳng chân. - Gãy hở 2 xương cẳng chân. - Khớp giả nhiễm trùng, viêm xương gây mất đoạn xương chày. - Gãy hai xương cẳng tay, xương cánh tay mà không cho phép kết xương bên trong. * Chỉ định sử dụng khung cố định lồng tròn. - Gãy xương đùi, gẫy 2 xương cẳng chân. - Kéo dài chi ở đùi, ở cẳng chân. - Kết xương hai ổ ở đùi, ở cẳng chân. - Chỉnh bàn chân khoèo. - Viêm xương gây mất đoạn xương chày, xương đùi. Khung cố định ngoài của Ilizarov
Khung Orthofix Khung FESSA
=>Kéo liên tục: Chỉ định kéo liên tục trong gãy xương hở 2 xương cẳng chân khi ổ gãy không vững (chéo vát, xoắn vặn, nhiều mảnh rời v.v...), bệnh nhân có dấu hiệu cần theo dõi chèn ép khoang, phù nề lớn, bệnh nhân đến muộn hoặc ở những cơ sở không có đủ phương tiện kết xương bên trong hoặc bên ngoài bằng khung cố định ngoại vi. Nhờ kéo liên tục, chi gãy được bất động, nhanh chóng giảm đau, giảm phù nề, ổ gãy được nắn chỉnh tốt. Theo dõi được diễn biến đe doạn chèn ép khoang. Thời gian kéo liên tục thường tuỳ thuộc vào từng cơ sở điều trị. Nếu bảo tồn: sau 3- 4
tuần kéo liên tục có thể bó bột. Nếu phẫu thuật: sau 1- 2 tuần ổn định tốt có thể mổ kết xương bên trong hoặc đặt cố định ngoại vi v.v... =>Bó bột: Là phương pháp đơn giản, thường chỉ áp dụng đối với những cơ sở không có đủ điều kiện làm kết xương bên trong hoặc bên ngoài. Có thể kết hợp phương pháp găm đinh Kirschner cố định ổ gãy và bó bột. Chỉ định bó bột trong gãy hở 2 xương cẳng chân là: ·Gãy hở đơn giản, gãy vững, gãy độ I, II ( Gustilo), không có di lệch hoặc chỉ di lệch nhẹ. ·Tình trạng bệnh nhân và thời gian sau chấn thương đến muộn, không cho phép mổ kết hợp xương. ·Bệnh nhân có tổn thương phối hợp như chấn thương sọ não, bụng ngực, đa chấn thương v.v... ·Cơ sở điều trị không có đủ trang thiết bị phẫu thuật, kh ông có chuyên khoa chấn thương, ở xa không có điều kiện vận chuyển v.v... ·Gãy hở 2 xương cẳng chân ở trẻ em. ·Bó bột sau kéo liên tục.
·Can xương ổ gãy chưa vững sau khi tháo bỏ khung cố định ngoài v.v.. 6- Che phủ ổ gãy xương: Sau tất cả các giai đoạn xử trí các vết thương phần mềm và kết xương cố định ổ gãy thì khâu vết thương là điều kiện chống nhiễm khuẩn từ ngoài vào, biến gãy xương hở thành gãy xương kín. Khâu vết thương cần được dẫn lưu triệt để và theo dõi chặt chẽ. Khâu vết thương chỉ khâu cơ, không nên khâu cân. Khâu da chỉ thực hiện trong các trường hợp gãy hở độ I, II, vết thương sạch, gọn, đến sớm. Tránh khâu da để bị căng, nếu khâu thấy căng cần phải có những đ ường rạch đối chiếu đủ dài để tránh căng và để dẫn lưu tốt hơn. Khi rạch đối chiếu phải tính cho cầu da giữa vết thương và đường rạch da đủ rộng, đảm bảo cho cầu da được nuôi dưỡng tốt. Chỉ nên rạch đối chiếu ở nơi có nhiều cơ (sau bắp chân). Nơi rạch đối chiếu cần đề ngỏ, vết rạch này sẽ khâu da kỳ 2 hoặc ghép da ở giai đoạn đã ổn định. - Trường hợp phần mềm bị tổn th ương dập nát, bong lóc rộng trong gãy hở độ IIIA, IIIB cần phải được tạo hình phần mềm bằng các vạt có mạch nuôi nhằm che phủ ổ gãy xương. Có thể tiến hành kỳ đầu hoặc trì hoãn. Vạt được sử dụng là vạt da cân, vạt cơ, dưới dạng hình đảo, bán đảo, vạt có cuống liền, đôi khi là vạt chéo chân nhưng là vạt có trục mạch nuôi hằng định.
Trường hợp vùng tổn thương chỉ thiếu khuyết da, cơ không bị dập nát, ổ gãy sạch thì có thể sử dụng vạt da cân xoay tại chỗ để che phủ. Tuy vậy, chỉ định sử dụng vạt da cân để tạo hình khuyết phần mềm che phủ ổ gãy xương là phải cân nhắc vì vạt da cân chỉ có tác dụng che phủ, còn tác dụng nuôi dưỡng, chống nhiễm khuẩn tại ổ gãy không tốt bằng vạt cơ che phủ. Trường hợp tại vùng tổn thương không thể sử dụng các vạt tại chỗ, hoặc chéo chân thì phải sử dụng vạt có mạch nuôi bằng kỹ thuật vi phẫu như vạt cơ lưng to, vạt cơ thẳng bụng, vạt cơ thon, vạt bả vai, bên bả v.v... Chuyển vạt tự do vi phẫu không thực hiện trong phẫu thuật xử trí vết thương kỳ đầu mà thực hiện trì hoãn, khi vùng vết thương đã ổn định, không còn dịch mủ ứ đọng, không còn tổ chức hoại tử thứ phát, không còn xương viêm xương chết v.v... 7 - Phẫu thuật xử trí ổ gãy hở 2 xương cẳng chân giai đoạn đã nhiễm khuẩn Đối với các gãy hở đã nhiễm khuẩn, đến muộn thì nguyên tắc đầu tiên là không được khâu kín vết thương vì dễ gây ứ đọng nhiễm khuẩn lan rộng, hoại thư sinh hơi có thể đe doạ tính mạng bệnh nhân. Cần phải được phân loại giai đoạn, mức độ và loại nhiễm khuẩn. => Đối với vết thương đến muộn sau 6 giờ mới viêm tấy, chưa hoá mủ vẫn phải phẫu thuật cắt lọc vết thương, mở rộng các ngõ ngách lấy bỏ dị vật, xương vụn rời, máu tụ và tổ chức dập nát, xử trí ổ gãy xương bằng khung cố định ngoài, tạo hình phủ, độn bằng các vạt da- cân, vạt cơ tại chỗ, chéo chân hoặc chuyển vạt cơ tự do
vi phẫu trì hoãn có chuẩn bị. Đảm bảo dẫn lưu tốt triệt để ổ gãy, sử dụng kháng sinh phổ rộng, mạnh, liều cao, kháng sinh phối hợp. Bệnh nhân cần được thay băng theo dõi chặt chẽ, đánh giá tiên lượng và cần thiết phải phẫu thuật bổ sung kịp thời khi có diễn biến không thuận lợi. => Đối với vết thương, ổ gãy hở đã làm mủ phải phẫu thuật cắt lọc tổ chức hoại tử nhưng ở mức độ nhất định, không nên cắt lọc triệt để phá vỡ hàng rào bảo vệ tại chỗ của chi thể. Lấy bỏ dị vật, lấy bỏ các mảnh xương vụn, bơm rửa sạch vết thương, cắt bằng đầu xương đặt cố định ngoài với các đinh ở xa ổ gãy. Mục đích cố định tạm thời tạo điều kiện ổn định nhiễm tr ùng, làm lành vết thương để giai đoạn sau sẽ tạo hình phần mềm cơ bản, phục hồi lại ổ gãy xương làm liền xương bằng các phương pháp thích hợp. Cần phải chú ý đặc biệt tới dẫn lưu triệt để ổ gãy, khâu cơ che phủ đầu xương gãy, để hở da hoàn toàn. Cần thiết phải đặt hệ thống giỏ giọt kháng sinh t ưới rửa vết thương liên tục tạo hình phần mềm khi vết thương đã sạch, đã ổn định nhiễm khuẩn. => Chú ý: -Cố định ổ gãy hở 2 xương cẳng chân ở giai đoạn vết thương đến muộn, đã nhiễm khuẩn tuyệt đối không được kết xương bên trong chỉ được phép cố định bên ngoài bằng khung cố định ngoại vi.
-Đối với những cơ sở điều trị không có khung cố định ngoại vi thì sau cắt lọc xử trí vết thương, có thể xuyên đinh đặt kéo liên tục hoặc bó bột có mở cửa sổ bột để thay băng, theo dõi vết thương. -Vết thương phức tạp, sau xử trí kỳ đầu, vượt quá khả năng điều trị của cơ sở mình nên chuyển sớm bệnh nhân về tuyến sau để được xử trí điều trị sớm và kịp thời. Không nên giữ để xảy ra những biến chứng, di chứng xấu, vấn đề điều trị sẽ khó khăn phức tạp, kéo dài và tốn kém hơn nhiều. 8 - Chỉ định cắt cụt chi: Khi tổn thương gãy hở 2 xương cẳng chân nặng nề, phức tạp, nhiễm trùng (gãy hở độ IIIC) không còn khả năng bảo tồn thì phải cắt cụt chi để bảo vệ tính mạng bệnh nhân. 8.1- Cắt cụt cấp cứu: Đối với những trường hợp gãy hở độ IIIC mà xương, phần mềm, mạch máu, thần kinh dập nát nhiều, nhiễm trùng nặng, hoại tử rộng hoặc có dấu hiệu hoại th ư sinh hơi gây nhiễm trùng nhiễm độc nặng thì cần phải cắt cụt chi tức thì để cứu tính mạng bệnh nhân. Phương pháp cắt cụt tròn phẳng, có thể rạch da cân hai bên thành hai vạt trước- sau, để ngỏ hoàn toàn mỏm cụt, giai đoạn sau mỏm cụt ổn định sẽ cắt lại mỏm cụt.
Nếu tình trạng bệnh nhân nặng, không cho phép kéo dài phẫu thuật nên cắt tròn phẳng hoặc tháo khớp gối. 8.2 - Cắt cụt chi trì hoãn: Đối với các trường hợp gãy hở độ IIIB, IIIC, đã phẫu thuật kỳ đầu nh ưng để lại những tổn khuyết phần mềm và xương lớn, nhiễm khuẩn, cần phải qua nhiều lần phẫu thuật nữa nhưng tiên lượng không thể phục hồi đ ược chức năng chi thể, hoặc ở người già cao tuổi thì có chỉ định cắt cụt chi để lắp chân giả nhằm sớm phục hồi sức khoẻ cho bệnh nhân, phục hồi lao động và đỡ tốn kém về kinh tế cho bệnh nhân vì kỹ thuật lắp chân giả ở Việt Nam cũng đã có nhiều tiến bộ. CẮT CỤT TRONG CHẤN THƯƠNG - VẾT THƯƠNG - Đây là một phẫu thuật gây tàn phế cho nạn nhân do đó gây chấn thương tâm lý rất mạnh. Vỡ vậy người thầy thuốc cần hết sức thận trọng trước khi ra quyết định. - Xu hướng phát triển của y học giúp cho phạm vi chỉ định cắt cụt chi ngày càng thu hẹp. A - Chỉ định cắt cụt kỳ đầu sớm : 1. Vết thương đến sớm - Cắt cụt tự nhiờn do vết thương, hoặc chi dập nỏt chỉ cũn một cầu da.
- Vết thương dập nát lớn ( cả phần mềm và mạch máu thần kinh chính) không cũn khả năng điều trị bảo tồn 2. Vết thương đến muộn - Hoại thư sinh hơi hoặc nhiễm khuẩn nặng mà xét thấy điều trị bảo tồn hoặc đó điều trị bảo tồn mà không kết quả - Khi vết thương có ga rô để muộn, tổ chức phía dưới garô bị hoại tử B- Chỉ định cắt cụt kỡ đầu muộn: Là những trường hợp khám kỡ đầu thấy có hy vọng bảo tồn chi thể cho nạn nhân nên đó để lại điều trị bảo tồn tích cực. Song diễn biến trong quá trỡnh điều trị ngày một xấu đi, đe doạ tới tớnh mạng BN… buộc phải cắt cụt C- Chỉ định cắt cụt kỳ 2 - do di chứng của tổn thương, hoặc đó qua phẫu thuật tạo hỡnh mà kết quả xấu. - Mỏm cụt khụng tốt do: +Cốt tuỷ viêm xương mỏm cụt hoặc xương chọc ra ngoài da +Lệch, vẹo, đau… không lắp được chi giả