Gây mê bệnh nhân insulinoma: Báo cáo trường hợp

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> GÂY MÊ BỆNH NHÂN INSULINOMA: BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP<br /> Hà Ngọc Chi*, Trần Đỗ Anh Vũ**, Nguyễn Thị Túy Phượng*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Insulinoma là bệnh lý nội tiết hiếm gặp của tuyến tụy, đa số lành tính và triệu chứng lâm sàng<br /> thường gặp là hạ đường huyết. Chẩn đoán insulinoma chủ yếu dựa vào lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, và sinh<br /> hóa. Điều trị insulinoma chủ yếu là phẫu thuật.<br /> Mục tiêu: Báo cáo trường hợp lâm sàng về gây mê phẫu thuật insulinoma.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Báo cáo trường hợp.<br /> Mục tiêu: Mục tiêu quan trọng nhất của bác sĩ gây mê là kiểm soát và ngăn chặn hạ đường huyết cho đến<br /> khi khối u được cắt bỏ và theo dõi sự hồi phục đường huyết sau phẫu thuật cắt u.<br /> Từ khóa: Insulinoma, hạ đường huyết.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> ANESTHESIA FOR SURGERY OF INSULINOMA: CASE REPORT<br /> Ha Ngoc Chi, Tran Do Anh Vu, Nguyen Thi Tuy Phuong<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 - Supplement of No 4- 2014: 78 - 81<br /> Background – Objectives: Insulinoma is a rare disease of the endocrine pancreas, benign and most<br /> common clinical symptoms of hypoglycemia. Insulinoma diagnosis is mainly based on clinical, imaging,<br /> and biochemical. Treatment is primarily surgical insulinoma.<br /> Method: Case report.<br /> Conclusion: The most important goal of the anesthesiologist is to control and prevent hypoglycemia<br /> until the tumor is removed and the recovery track blood sugar after tumor resection.<br /> Keywords: Insulinoma, Hypoglycemia<br /> <br /> TỔNG QUAN<br /> Insulinoma là u tế bào β của tiểu đảo<br /> Langerhan, tăng tiết insulin bất thường.<br /> Insuinoma chiếm tần suất khoảng 1 - 4/1.000.000<br /> dân số/năm, trung bình 47 tuổi, tỷ lệ nam:nữ là<br /> 1:1,4(17). Đa số insulinoma là lành tính (90%) nên<br /> điều trị chủ yếu là cắt u. Các bệnh nhân<br /> insulinoma thường xuyên bị hạ đường huyết<br /> nên cần theo dõi sát đường huyết trước, trong và<br /> sau mổ. Trước mổ bệnh nhân cần được truyền<br /> tĩnh mạch dung dịch dextrose để tránh hạ<br /> đường huyết khi nhịn đói kéo dài. Tránh bỏ sót<br /> hạ đường huyết trong mổ do bệnh nhân đã được<br /> gây mê toàn thân và các thao tác phẫu thuật có<br /> thể làm gia tăng phóng thích insulin(7). Hạ đường<br /> <br /> huyết kéo dài có thể dẫn đến tổn thương thần<br /> kinh, hôn mê và tử vong nếu không phát hiện và<br /> điều trị kịp thời(7).<br /> <br /> TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG<br /> Bệnh nhân nam, 38 tuổi. Nhập viện vì: Hạ<br /> đường huyết.<br /> Bệnh sử: Bệnh nhân hạ đường huyết nhiều<br /> cơn 12 năm nay, tự điều trị bằng cách uống<br /> đường thì giảm, tái đi tái lại nhiều lần. Đã khám<br /> chuyên khoa Nội Tiết, đã làm nghiệm pháp nhịn<br /> đói, hạ đường huyết (chưa phát hiện hình ảnh u<br /> tụy). Đợt này nhập viện vì hạ đường huyết<br /> (đường huyết: 1,3 mmol/l).<br /> Tiền căn: hạ đường huyết nhiều lần, tăng<br /> <br /> * Bộ môn Gây Mê Hồi Sức ĐHYD TP HCM<br /> ** BV Bình Dân<br /> Tác giả liên lạc: BS. Hà Ngọc Chi<br /> ĐT: 0906987286<br /> Email: ngocchi1014@yahoo.com<br /> <br /> 78<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> huyết áp 2 năm không điều trị thường xuyên<br /> Cận lâm sàng: MSCT: U đầu tụy 17 mm nghĩ<br /> Insulinoma.<br /> <br /> Bảng 1: Dao động đường huyết trước phẫu thuật<br /> Thời điểm<br /> <br /> 14h13 21/2<br /> <br /> 15h25 21/2<br /> <br /> 16h27 21/2<br /> <br /> 6h57 25/2<br /> <br /> 8h19 25/2<br /> <br /> Glucose (mmol/l)<br /> <br /> 1,3<br /> <br /> 10,2<br /> <br /> 6,1<br /> <br /> 2,1<br /> <br /> 2,0<br /> <br /> 12h10<br /> Sau bóc u 25’<br /> 4,1<br /> <br /> 12h30<br /> Sau bóc u 35’<br /> 5,8<br /> <br /> 18h30<br /> 25/2<br /> 12,1<br /> <br /> Bảng 2: Thay đổi đường huyết trong lúc phẫu thuật<br /> Thời điểm<br /> <br /> 09h00<br /> <br /> 10h00<br /> <br /> Glucose (mmol/l)<br /> <br /> 6,0<br /> <br /> 3,4<br /> <br /> 11h00<br /> Trước bóc u<br /> 3,3<br /> <br /> 12h00<br /> Sau bóc u 15’<br /> 3,8<br /> <br /> Bảng 3: Thay đổi đường huyết hậu phẫu<br /> Thời điểm<br /> Glucose (mmol/l)<br /> <br /> 9h03<br /> 26/2<br /> 14<br /> <br /> 14h<br /> 26/2<br /> 12,8<br /> <br /> 20h16<br /> 26/2<br /> 10,7<br /> <br /> 6h44<br /> 27/2<br /> 9,4<br /> <br /> BÀN LUẬN<br /> Các khối u thần kinh nội tiết của tuyến tụy<br /> thường hiếm gặp, insulinoma chiếm tỷ lệ cao<br /> nhất trong các u tụy. Các Insulinoma thường có<br /> kích thước nhỏ 1 – 2 cm, có vỏ bọc chắc, màu<br /> vàng nhạt, phân bố đều ở đầu, thân và đuôi tụy.<br /> Khoảng 2 – 3 % insulinoma nằm ngoài tụy như ở<br /> tá tràng, rốn lách, dây chằng vị-đại tràng.<br /> Bệnh cảnh lâm sàng của insulinoma khá điển<br /> hình với tam chứng Whipple: (1) hạ đường<br /> huyết (< 50 mg/dl),(2) xuất hiện các triệu chứng<br /> thần kinh do hạ đường huyết,(3) giảm các triệu<br /> chứng khi ăn ngọt hay truyền đường tĩnh mạch<br /> (thường trong khoảng 5 – 10 phút)(2,17). Bình<br /> thường đường máu được duy trì bởi cơ chế phản<br /> hồi âm tính (feedback).Khi đường huyết giảm cơ<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> 6h37<br /> 28/2<br /> 9,1<br /> <br /> 6h42<br /> 1/3<br /> 7,4<br /> <br /> 6h24<br /> 2/3<br /> 6,7<br /> <br /> 6h35<br /> 3/3<br /> 9,4<br /> <br /> 6h31<br /> 4/3<br /> 5,6<br /> <br /> 6h38<br /> 5/3<br /> 6,1<br /> <br /> 6h47<br /> 7/3<br /> 5,6<br /> <br /> thể sẽ giảm sản xuất insulin, ngược lại đường<br /> huyết tăng sẽ dẫn đến tăng insulin. Trong u tế<br /> bào β tụy, sự sản xuất insulin không phụ thuộc<br /> đường huyết(17). Tăng insulin trong máu khi hạ<br /> đường huyết giúp chẩn đoán insulinoma. Test<br /> nhịn đói 72 giờ được xem là tiêu chuẩn vàng để<br /> chẩn đoán insulinoma.<br /> Các tiêu chuẩn giúp chẩn đoán(3):<br /> - Đường huyết giảm < 55 mg/dl (3,0 mmol/l).<br /> - Insulin máu ≥ 3,0 µU/ml (18 pmol/l).<br /> - C-peptit ≥ 0,6 ng/ml (0,2 nmol/l).<br /> - Proinsulin ≥ 5,0 pmol/l.<br /> Chẩn đoán hình ảnh chỉ có giá trị hỗ trợ chẩn<br /> đoán, phẫu thuật vẫn được tiến hành ngay cả khi<br /> chẩn đoán hình ảnh không phát hiện được u(14).<br /> Độ nhạy của các xét nghiệm lần lượt là: siêu âm<br /> <br /> 79<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> <br /> 9 – 66%, CT 50 -80%, cộng hưởng từ (MRI) 40 –<br /> 70%. Tỷ lệ chung của tất cả các xét nghiệm<br /> khoảng 80%(6,12).<br /> Phòng ngừa hoặc điều trị giúp giảm triệu<br /> chứng hạ đường huyết ở các bệnh nhân chu<br /> phẫu là rất quan trọng. Thay đổi chế độ ăn và<br /> dùng thuốc, ăn các bữa ăn nhỏ thường xuyên<br /> trong cả ngày. Diazoxid thường được sử dụng<br /> để ngăn hạ đường huyết do ức chế sản xuất<br /> insulin thông qua việc kích thích thụ thể<br /> adrenergic, kích thích phân hủy glycogen.<br /> Liều diazoxid là 150 – 200mg chia 2 -3<br /> lần/ngày, tối đa 400mg(12). Tương tự<br /> somatostatin, octreotide cũng được dùng để<br /> ngăn ngừa hạ đường huyết bằng cách liên kết<br /> thụ thể somatostatin của insulinoma làm giảm<br /> tiết insulin. Glucocorticoid ngăn chặn hấp thu<br /> insulin và tăng phóng thích glucose. Phòng<br /> ngừa hạ đường huyết trước phẫu thuật bao<br /> gồm: truyền tĩnh mạch dextrose 10% từ khi bắt<br /> đầu nhịn đói. Theo dõi đường huyết thường<br /> xuyên để tránh hạ đường huyết nặng dưới 40<br /> – 50 mg/dl. Diazoxid và somatostatin tiếp tục<br /> được sử dụng đến sáng ngày mổ giúp giảm<br /> tiết insulin trong lúc phẫu thuật(17).<br /> Không có khuyến cáo đặc biệt về các thuốc<br /> sử dụng trong gây mê. Tuy nhiên, gây mê nên<br /> sử dụng các thuốc làm giảm tốc độ chuyển<br /> hóa oxy của não. Cả thiopentone và propofol<br /> đều có tác dụng làm giảm tốc độ chuyển hóa<br /> oxy não, nhưng propofol được khuyến khích<br /> sử dụng hơn do không gây phóng thích<br /> insulin và điều chỉnh đường huyết tốt<br /> hơn(5,10,11,15). Gây mê toàn thân với propofol và<br /> gây tê ngoài màng cứng là một phương pháp<br /> vô cảm tốt(15). Enflurane và Halothane đều ức<br /> chế tụy tiết insulin nhưng enflurane ức chế<br /> mạnh hơn, và halothane không được khuyến<br /> cáo do làm tăng độ nhạy cảm với insulin(13).<br /> Mục tiêu chính của bác sĩ gây mê hồi sức là<br /> ngăn chặn hạ đường huyết cho đến khi phẫu<br /> thuật cắt bỏ được khối u và kiểm soát sự tăng<br /> đường huyết phản ứng hậu phẫu. Một số tác giả<br /> đề nghị truyền liên tục dextrose 10% trong phẫu<br /> <br /> 80<br /> <br /> thuật và theo dõi đường huyết mỗi 15 phút để<br /> duy trì đường huyết 100 – 150 mg/dl(1). Tác giả<br /> khác đề nghị theo dõi đường huyết mỗi 30 phút.<br /> Một số nghiên cứu sử dụng dấu hiệu tăng<br /> đường huyết như một dấu hiệu chỉ điểm cắt bỏ<br /> u thành công, nhưng không đáng tin cậy do có<br /> thể có dương giả hay âm giả(8,16). Dung dịch<br /> glucose tĩnh mạch nên dùng trong 24 giờ hậu<br /> phẫu. Sau cắt bỏ u đường huyết thường tăng lên<br /> đến 120 – 140 mg/dl ngay cả khi bệnh nhân nằm<br /> hồi sức. Nên dùng liều nhỏ insulin khi đường<br /> huyết lên đến 200 – 400 mg/dl.<br /> Tóm lại, khi phẫu thuật viên sờ nắn khối u<br /> tụy hay các sang thương di căn nên theo dõi<br /> đường huyết mỗi 10 – 20 phút. Theo dõi<br /> đường huyết mỗi 30 – 60 phút trong vòng 4 – 6<br /> giờ đầu, sau đó mỗi 2 – 4 giờ cho đến khi<br /> đường huyết ổn định và lựa chọn được nồng<br /> độ dung dịch dextrose thích hợp(4,9). Nếu bệnh<br /> nhân tăng đường huyết sau phẫu thuật, nên<br /> sử dụng dich truyền không có dextrose hay sử<br /> dụng liều nhỏ insulin.<br /> <br /> KẾT LUẬN<br /> Đa số insulinoma được điều trị khỏi chỉ với<br /> phẫu thuật cắt bỏ u. Hạ đường huyết là một<br /> trong những triệu chứng điển hình và thường để<br /> lại biến chứng nhất của insulinoma nếu không<br /> phát hiện và điều trị kịp thời. Truyền dextrose và<br /> theo dõi sát đường huyết trước, trong và sau mổ<br /> là rất cần thiết. Tăng đường huyết phản ứng chỉ<br /> là một dấu hiệu gợi ý cắt bỏ u thành công, tuy<br /> nhiên vẫn có dương giả và âm giả. Đối với các<br /> thuốc sử dụng trong gây mê không có khuyến<br /> cáo đặc biệt nào, nhưng nên sử dụng các thuốc<br /> làm giảm tốc độ chuyển hóa oxy của não như<br /> propofol. Trong mổ, theo dõi sát đường huyết<br /> mỗi 15 - 30 phút tránh bỏ sót hạ đường huyết ở<br /> bệnh nhân đang gây mê.<br /> <br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> 1.<br /> 2.<br /> <br /> Bourke AM (1966), "Anaesthesia for the surgical treatment of<br /> hyperinsulinism". Anaesthesia 21, 239-243.<br /> Coelho C, Druce MR, AB, G. (2009), "Diagnosis of insulinoma<br /> in a patient with hypoglycemia without obvious<br /> hyperinsulinemia". Nat Rev Endocrinol 6, 628-631.<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 4 * 2014<br /> 3.<br /> <br /> 4.<br /> <br /> 5.<br /> <br /> 6.<br /> <br /> 7.<br /> <br /> 8.<br /> <br /> 9.<br /> <br /> 10.<br /> <br /> Cryer PE, Axelrod L, Grossman AB, Heller SR, Montori VM,<br /> seaquist ER, et al. (2009), "Evaluation and Management of<br /> Adult Hypoglycemic Disorders: An Endocrine Society<br /> Clinical Practice Guideline". J Clin Endocrinol Metab, 94, 709728.<br /> Feldman EC, RW, N. (2004), "Beta-cell neoplasia: Insulinoma<br /> In: Feldman EC, Nelson RW, eds. Canine and Feline<br /> Endocrinology and Reproduction". Philadelphia: Saunders<br /> Elsevier, 616-644.<br /> Grant F (2005), "Anesthetic considerations in the multiple<br /> endocrine neoplasia syndromes". Curr Opin Anaesthesiol 18,<br /> 345-352.<br /> Guettier JM, Kam A, Chang R, Skarulis MC, Cochran C,<br /> Alexander HR, et al. (2009), "Localization of Insulinomas to<br /> Regions of the Pancreas by Intraarterial Calcium Stimulation:<br /> The NIH Experience". J Clin Endocrinol Metab, 94, 1074-1080.<br /> Goswami J, Somkuwar P, Naik Y. (2012), "Insulinoma and<br /> anaesthetic implications". Indian Journal of Anaesthesia, 56(2),<br /> 117-122.<br /> Krentz AJ, Hale PJ, Baddeley RM, Williams AC, Natrass M<br /> (1990), "Intra-operative blood glucose and serum insulin<br /> concentrations in the surgical management of insulinoma".<br /> Postgrad Med J 66, 24-27.<br /> Kintzer PP (2012), "Insulinoma and other gastrointestinal tract<br /> tumours In: Mooney CT, Peterson ME, eds. BSAVA Manual of<br /> Canine and Feline Endocrinology". Quedgeley, Gloucester:<br /> British Small Animal Veterinary Association, 148-155.<br /> Kunisawa T, Takahata O, Yamamoto Y, Sengoku K, Iwasaki<br /> H (2001), "Anesthetic management of two patients with<br /> <br /> Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức<br /> <br /> 11.<br /> <br /> 12.<br /> 13.<br /> <br /> 14.<br /> <br /> 15.<br /> <br /> 16.<br /> <br /> 17.<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> insulinoma using propofol in association with rapid<br /> immunoassay for insulin". Masui, 50, 144-149.<br /> Maciel RT, Fernandes FC, Pereira Ldos S (2008), "Anesthesia<br /> in a patient with multiple endocrine abnormalities". Case report<br /> Rev Bras Anestesiol 58, 172-178.<br /> Mathur A, Gorden P, SK, L. (2009), "Insulinoma". Surg Clin<br /> North Am 89, 1105-1121.<br /> Muir JJ, Endres SM, Offord K, Heerden JA, Tinker JH (1983),<br /> "Glucose management in patients undergoing operation for<br /> insulinoma removal". Anaesthesiology, 59, 371-375.<br /> Nguyễn Cao Cương, Khuê, N. T. (2008), "Chẩn đoán và điều<br /> trị phẫu thuật insulinoma: Nhân 5 trường hợp". Y Học TP. Hồ<br /> Chí Minh 12(phụ bản số 1), 1-3.<br /> Sato Y, Onozawa H, Fujiwara C, Kamide M, Tanifuji Y, Y, A.<br /> (1998), "Propofol anesthesia for a patient with insulinoma".<br /> Masui 47, 738-741.<br /> Schwartz SS, Horwitz DL, Zehfus B and et al (1979),<br /> "Continuous monitoring and control of plasma glucose during<br /> operation for removal of Insulinoma". Surgery, 85, 702-707.<br /> Vaidakis D, Karoubalis J, Pappa T, Piaditis G, GN, Z. (2010),<br /> "Pancreatic insulinomas: Current issues and trends".<br /> Hepatobiliary Pancreat Dis Int 9, 234-241.<br /> <br /> Ngày nhận bài báo:<br /> <br /> 10/04/2014<br /> <br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo:<br /> <br /> 25/04/2014<br /> <br /> Ngày bài báo được đăng:<br /> <br /> 30/6/2014<br /> <br /> 81<br /> <br />