Giá trị copeptin và troponin T độ nhạy cao trong chẩn đoán sớm nhồi máu cơ tim cấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> GIÁ TRỊ COPEPTIN VÀ TROPONIN T ĐỘ NHẠY CAO<br /> TRONG CHẨN ĐOÁN SỚM NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP<br /> Lương Võ Quang Đăng*, Võ Thành Nhân**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là một trong những nguyên nhân gây tử vong cao ở các bệnh nhân<br /> (BN) nhập viện hằng năm. Việc chẩn đoán chính xác và sớm nhồi máu cơ tim ngay những giờ đầu mang lại<br /> nhiều lợi ích cho BN.<br /> Mục tiêu: Xác định giá trị của Copeptin và hs-Troponin T trong chẩn đoán sớm NMCT cấp.<br /> Phương pháp: Nghiên cứu cắt ngang trên 70 BN nhập viện liên tiếp có triệu chứng đau ngực nghi ngờ hội<br /> chứng mạch vành cấp xuất hiện dưới 12 giờ. Mỗi BN được lấy 2 mL máu lúc nhập viện để đo nồng độ Copeptin<br /> và hs-Troponin T. Chẩn đoán cuối cùng của các BN được ghi nhận từ hồ sơ bệnh án.<br /> Kết quả: 49 BN (70%) được chẩn đoán là NMCT. Copeptin và hs-Troponin T tăng cao có ý nghĩa thống kê<br /> ở nhóm NMCT hơn nhóm không NMCT. Copeptin và hs-Troponin T tăng sớm ở các BN NMCT đến sớm ngay<br /> khi nồng độ Troponin I còn trong giới hạn bình thường. Diện tích dưới đường cong ROC trong chẩn đoán<br /> NMCT cấp của Copeptin là 0,874 và hs-Troponin T là 0,954. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và<br /> âm của Copeptin ở mức 21,84 pmol/L lần lượt là: 87,8%; 81,0%; 91,5% và 73,9%; và của hs-Troponin T ở mức<br /> 21,7 ng/L lần lượt là: 98,0%; 85,7%; 94,1% và 94,7%. Khi kết hợp với Troponin I ở mức 80 ng/L, Copeptin<br /> nâng độ nhạy và giá trị tiên đoán âm lên cao tương đương với hs-Troponin T.<br /> Kết luận: Copeptin, khi kết hợp với Troponin I, và hs-Troponin T có giá trị cao trong chẩn đoán sớm<br /> NMCT cấp.<br /> Từ khóa: Nhồi máu cơ tim cấp, Copeptin, Troponin T độ nhạy cao, hs-Troponin T, chẩn đoán sớm.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE VALUE OF COPEPTIN AND TROPONIN T HIGH SENSITIVE IN EARLY DIAGNOSIS OF<br /> MYOCARDIAL INFARCTION<br /> Luong Vo Quang Dang, Vo Thanh Nhan<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 205 – 212<br /> Background: Acute myocardial infarction (AMI) is one of the leading causes of death in hospitalized<br /> patients annually. The early and precise diagnosis of AMI in the first few hours gives patients more benefits.<br /> Objectives: To determine the value of Copeptin and hs-Troponin T in early diagnosis of AMI.<br /> Method: We conducted a cross-sectional study in 70 consecutive admitted patients having chest pain for less<br /> than 12 hours, which suspected of acute coronary syndrome. 2 mL of blood was drawn on admission to measure<br /> Copeptin and hs-Troponin T levels. The final diagnosis was collected from the patient chart.<br /> Results: AMI were finally diagnosed in 49 (70%) cases. Copeptin and hs-Troponin T levels were<br /> significantly higher in AMI groups than patients with other diagnoses. Copeptin and hs-Troponin T levels also<br /> increased in AMI patients admitted early when Troponin I level was still in normal range. Area under the ROC<br /> curve in AMI diagnosis of Copeptin was 0.874 and hs-Troponin T was 0.954. Sensitivity, specificity, positive and<br /> * Đại học Y Dược TPHCM; **: Bộ môn Lão, Đại học Y Dược TPHCM<br /> Tác giả liên lạc: BS.CK1 Lương Võ Quang Đăng ĐT: 0908228393<br /> Email: dang.lvq@umc.edu.vn<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> 205<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> negative predictive value of Copeptin at the level of 21.84 pmol/L were 87.8%, 81.0%, 91.5%, and 73.9%,<br /> respectively; and hs-Troponin T at the level of 21.7 ng/L were 98.0%, 85.7%, 94.1% and 94.7%, respectively.<br /> When combined with Troponin I at the level of 80 ng/L, Copeptin increased the sensitivity and negative predictive<br /> value as high as that of hs-Troponin T.<br /> Conclusion: Copeptin, when combined with Troponin I, and hs-Troponin T have high value in early<br /> diagnosis of AMI.<br /> Key words: Acute myocardial infarction, Copeptin, Troponin T high sensitive, hs-Troponin T, early<br /> diagnosis.<br /> động học khá tương đồng với AVP(9). Nồng độ<br /> MỞ ĐẦU<br /> Copeptin tăng rất cao trong máu các BN bị<br /> Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC), trong<br /> NMCT cấp và tăng rất sớm từ khi có cơn đau<br /> đó có nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp là một trong<br /> ngực do NMCT cấp. Vài nghiên cứu gần đây<br /> những nguyên nhân gây tử vong cao ở các bệnh<br /> công bố thử nghiệm Copeptin cùng với<br /> nhân (BN) nhập viện hằng năm(1). Triệu chứng<br /> Troponin sẽ giúp chẩn đoán sớm NMCT khi<br /> đau ngực cấp là lí do nhập viện của hầu hết các<br /> bệnh nhân có cơn đau thắt ngực và cũng loại<br /> BN bị HCMVC. Tuy nhiên, số BN thực sự bị<br /> được các bệnh nhân có cơn đau ngực không<br /> HCMVC cấp chỉ chiếm 15 – 25% các BN nhập<br /> phải là NMCT(5,8).<br /> vào khoa cấp cứu có triệu chứng đau ngực<br /> Vì chưa có nhiều nghiên cứu khẳng định vai<br /> cấp(3), tỷ lệ chẩn đoán lầm xảy ra khoảng 30% ở<br /> trò của hai dấu ấn sinh học nói trên, chúng tôi<br /> nhóm BN này(2).<br /> thực hiện nghiên cứu này nhằm xác định vai trò<br /> Gần đây, định nghĩa toàn cầu về NMCT<br /> của Copeptin và hs-TnT trong chẩn đoán sớm<br /> (2007) đã nhấn mạnh vai trò quan trọng của các<br /> NMCT cấp.<br /> Troponin tim trong chẩn đoán NMCT cấp, bên<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> cạnh các triệu chứng của thiếu máu cục bộ cơ<br /> tim trên lâm sàng, điện tâm đồ và các phương<br /> Chúng tôi thực hiện nghiên cứu cắt ngang<br /> tiện chẩn đoán hình ảnh. Các Troponin tim khi<br /> trên 70 bệnh nhân (BN) nhập vào Bệnh viện Chợ<br /> tăng vượt mức bách phân vị thứ 99 của ngưỡng<br /> Rẫy từ tháng 7 năm 2010 đến 8 năm 2010, có<br /> bình thường cao (> 99% URL) thì có ý nghĩa<br /> triệu chứng đau ngực nghi ngờ HCMVC xuất<br /> chẩn đoán tổn thương cơ tim(10). Cũng giống<br /> hiện dưới 12 giờ. Các triệu chứng gợi ý HCMVC<br /> như Troponin I (TnI), Troponin T (TnT) là một<br /> như: đau ngực, nặng ngực, khó thở, nghẹn thở,<br /> chất chỉ điểm tổn thương cơ tim xuất hiện sớm<br /> đau lan cổ hàm, vã mồ hôi. Những BN được<br /> trong máu ở những giờ đầu. Thử nghiệm TnT<br /> chẩn đoán ban đầu có viêm phổi, đợt cấp bệnh<br /> bằng xét nghiệm TnT thế hệ thứ 5 (Troponin T<br /> phổi tắc nghẽn mạn tính, có tình trạng choáng<br /> high sensitive, hs-TnT), có độ nhạy cao hơn và<br /> không do tim, có biến chứng nặng hoặc tử vong<br /> có thể phát hiện sớm sự tăng của TnT trong máu<br /> trước khi thu thập các dữ kiện không được nhận<br /> dù với nồng độ rất nhỏ, giúp ích nhiều trong<br /> vào nghiên cứu.<br /> chẩn đoán sớm NMCT cấp, đặc biệt là thể<br /> Đề cương nghiên cứu đã được trình thông<br /> NMCT không ST chênh lên.<br /> qua Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh<br /> Không chỉ riêng hs-TnT mà Copeptin cũng<br /> là dấu ấn sinh học mới được nghiên cứu sử<br /> dụng trong chẩn đoán NMCT. Copeptin là một<br /> thành phần trong tiền chất của hormone kháng<br /> lợi niệu (Arginine Vasopressin, AVP), được tiết<br /> ra từ thùy sau tuyến yên với tỷ lệ ngang bằng và<br /> <br /> 206<br /> <br /> học của bệnh viện Chợ Rẫy. Các BN được giải<br /> thích và mời tham gia nghiên cứu, có ký tên vào<br /> phiếu đồng ý tham gia.<br /> Tại thời điểm nhập viện, mỗi BN được rút 02<br /> mL máu cho vào 1 ống nghiệm tráng Lithium<br /> Heparin để thực hiện 2 xét nghiệm Copeptin và<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> hs-TnT. Xét nghiệm Copeptin được phân tích<br /> với bộ kit B.R.A.H.M.S Copeptin, bằng máy<br /> KRYPTOR (B.R.A.H.M.S AG, Hennigsdorf/Berlin,<br /> Germany) theo nguyên lý bắt cặp miễn dịch hóa<br /> phát quang với CV < 10% ở mức Copeptin > 9<br /> pmol/L. Xét nghiệm hs-TnT được phân tích với<br /> bộ kit Troponin T hs STAT, bằng máy Cobas e<br /> 601 (Roche Diagnostics, Mannheim, Germany) theo<br /> nguyên lý miễn dịch điện hóa phát quang với<br /> ngưỡng đo lường 3 – 10.000 ng/L và 99% URL =<br /> 14 ng/L, CV < 10%. TnI được phân tích bằng bộ<br /> kit LIAISON® Troponin I, bằng máy Liaison<br /> (DiaSorin, Italia). Ngưỡng bình thường của TnI là<br /> ≤ 80 ng/L, ngưỡng chẩn đoán NMCT<br /> là ≥ 400ng/L(4).<br /> <br /> định (20%), 7 BN là Đau ngực không do mạch<br /> vành (10%). Tuổi trung bình của nhóm BN<br /> NMCT là 64 (± 12,9) năm, không khác biệt có ý<br /> nghĩa thống kê với nhóm BN không NMCT 59,5<br /> (± 11,4) năm. Thời gian trung bình từ lúc đau<br /> ngực cho đến lúc nhập viện là 5,2 (± 2,7) giờ.<br /> Trong số các BN NMCT, có 21 BN (42,9%) là<br /> vùng trước, 14 BN (28,6%) là vùng dưới, 6 BN<br /> (12,2%) có NMCT vùng dưới kèm thất phải, 8<br /> BN (16,3%) không xác định được vùng NMCT<br /> trên điện tâm đồ lúc nhập viện. Độ thanh lọc<br /> creatinin ước đoán trung bình là 68,3 (± 24,7)<br /> mL/phút/1,73m2, không có khác biệt có ý nghĩa<br /> thống kê giữa 2 nhóm BN có và không có<br /> NMCT.<br /> <br /> Đến khi xuất viện, thông tin BN, các kết quả<br /> xét nghiệm và chẩn đoán cuối cùng được ghi<br /> nhận. Nhập liệu bằng phần mềm Microsoft<br /> Office Excel 2010 và phân tích thống kê bằng<br /> phần mềm SPSS 15.0 for Windows. Các biến số<br /> rời được phân tích bằng phép kiểm Chi bình<br /> phương và Fisher’s exact test, được mô tả dưới<br /> dạng: Tần số (Phần trăm). Các biến số liên tục có<br /> phân phối chuẩn được phân tích bằng phép<br /> <br /> Đặc điểm nồng độ Troponin I, Copeptin và<br /> hs-Troponin T trong nghiên cứu<br /> <br /> kiểm Student t và mô tả dưới dạng: Trung bình<br /> (± Độ lệch chuẩn). Các biến số liên tục có phân<br /> phối không chuẩn được phân tích bằng phép<br /> kiểm Mann-Whitney U và mô tả dưới dạng:<br /> Trung vị (Khoảng tứ phân vị 25% – 75%). Kiểm<br /> định phân phối chuẩn bằng phép kiểm<br /> Kolmogorov-Smirnov Z. Kiểm định giá trị các<br /> xét nghiệm bằng phân tích diện tích dưới đường<br /> cong ROC và so sánh các diện tích này theo<br /> phương pháp DeLong. Kiểm định hệ số tương<br /> quan Spearman dành cho các biến số không có<br /> phân phối chuẩn. Các kiểm định có ý nghĩa<br /> thống kê khi trị số p < 0,05 (phép kiểm 2 đuôi).<br /> <br /> KẾT QUẢ<br /> Đặc điểm của dân số nghiên cứu<br /> Nghiên cứu của chúng tôi thu nhận được 70<br /> BN, trong đó 42 BN có chẩn đoán là NMCT ST<br /> chênh lên (60%), 7 BN là NMCT không ST chênh<br /> lên (10%), 14 BN là Đau thắt ngực không ổn<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa I<br /> <br /> Nồng độ TnI, Copeptin, hs-TnT đều không<br /> có phân phối chuẩn, và cao hơn ở nhóm BN<br /> NMCT so với nhóm BN không NMCT, khác biệt<br /> có ý nghĩa thống kê (Bảng 1).<br /> Khi so sánh nồng độ 3 dấu ấn sinh học tim<br /> này trong từng phân nhóm BN NMCT có ST<br /> chênh lên (NMCTSTCL), NMCT không ST<br /> chênh lên (NMCTKSTCL), Đau thắt ngực không<br /> ổn định (ĐTNKÔĐ), Đau ngực không do mạch<br /> vành (ĐNKDMV) và nhóm người bình thường<br /> (BT), nồng độ 3 dấu ấn sinh học tim này tăng rất<br /> cao ở 2 nhóm NMCT so với 3 nhóm còn lại,<br /> khác biệt có ý nghĩa thống kê. Chỉ có Copeptin<br /> và hs-TnT có thể chỉ ra khác biệt có ý nghĩa<br /> thống kê giữa nhóm ĐTNKÔĐ với 2 nhóm<br /> ĐNKDMV và nhóm người bình thường (Hình<br /> 1).<br /> 49 BN có NMCT cấp được chia thành 3<br /> nhóm theo thời gian đau ngực tính đến lúc nhập<br /> viện: < 3 giờ, từ 4 – 6 giờ, từ 7 – 12 giờ. Nồng độ<br /> Copeptin có tương quan nghịch với thời gian<br /> đau ngực (r = – 0,339), BN nhập viện càng sớm,<br /> nồng độ Copeptin càng cao. Nồng độ TnI và hsTnT tăng dần theo thời gian, có r (hệ số tương<br /> quan Spearman) lần lượt là 0,745 và 0,731. Các<br /> phép kiểm có ý nghĩa thống kê. (Bảng 2).<br /> <br /> 207<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nồng độ Copeptin và hs-TnT được so sánh<br /> ở 2 nhóm BN NMCT cấp có TnI chưa tăng đủ<br /> chẩn đoán NMCT (< 400 ng/L) và nhóm có TnI<br /> đã tăng cao. Chúng tôi nhận thấy nồng độ<br /> Copeptin cao hơn ở những BN NMCT đến sớm<br /> khi mà TnI chưa tăng so với các BN NMCT đến<br /> muộn hơn, khác biệt có ý nghĩa thống kê. HsTnT tăng dần theo chiều tăng của TnI (Bảng 3).<br /> Khi khảo sát các BN có nồng độ TnI lúc<br /> nhập viện trong giới hạn bình thường (TnI < 80<br /> ng/L), chúng tôi nhận thấy những BN NMCT có<br /> nồng độ Copeptin và hs-TnT cao hơn có ý nghĩa<br /> thống kê so với các BN không phải NMCT (Bảng<br /> 4).<br /> <br /> Giá trị của TnI, Copeptin và hs-TnT trong<br /> chẩn đoán NMCT cấp<br /> Diện tích dưới đường cong (AUC) ROC của<br /> TnI, Copeptin và hs-TnT trong chẩn đoán<br /> NMCT cấp lần lượt là 0,907; 0,874 và 0,954 (Hình<br /> 2). Ở các BN nhập viện sớm với triệu chứng<br /> khởi phát < 3 giờ, xét nghiệm Copeptin là tốt<br /> nhất, AUC = 0,885. Nhưng nhìn chung, xét<br /> nghiệm hs-TnT là tốt hơn cả, đặc biệt là ở những<br /> BN nhập viện trước 6 giờ, AUC của hs-TnT cao<br /> hơn AUC của TnI, khác biệt có ý nghĩa thống kê<br /> (Bảng 5).<br /> <br /> Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán<br /> dương và giá trị tiên đoán âm<br /> Độ nhạy (Sens), độ đặc hiệu (Spec), giá trị<br /> tiên đoán dương (PPV) và giá trị tiên đoán âm<br /> (NPV) được tính ra từ các điểm cắt TnI = 80 ng/L<br /> (99% URL), TnI = 400 ng/L (ngưỡng chẩn đoán<br /> NMCT), Copeptin = 21,84 pmol/L (tính từ<br /> đường cong ROC) và hs-TnT = 21,7 ng/L (tính từ<br /> đường cong ROC) được so sánh trong Bảng 6.<br /> hs- TnT có giá trị chẩn đoán tốt nhất. Mức TnI =<br /> 80 ng/L có độ nhạy và giá trị tiên đoán âm tốt<br /> hơn mức TnI = 400 ng/L. Sự kết hợp Copeptin và<br /> TnI ở mức 80 ng/L, đã nâng độ nhạy và giá trị<br /> tiên đoán âm lên cao tương đương với hs-TnT.<br /> Có 42 BN NMCT có ST chênh lên, trong đó<br /> xét nghiệm TnI mẫu đầu tiên chỉ tăng ≥ 400 ng/L<br /> ở 19 trường hợp BN, trong khi xét nghiệm hs-<br /> <br /> 208<br /> <br /> TnT tăng ≥ 21,7 ng/L ở 41 BN và còn có khả<br /> năng chẩn đoán thêm 6 trường hợp BN NMCT<br /> không ST chênh lên so với TnI (Hình 3, cột thứ<br /> nhất và thứ ba từ trái qua). Tương tự, ngưỡng TnI<br /> ≥ 80 ng/L, và sự kết hợp giữa TnI và Copeptin<br /> cũng có thể chẩn đoán được nhiều trường hợp<br /> NMCT hơn ngay từ mẫu xét nghiệm đầu tiên.<br /> Số BN ĐNKDMV không thay đổi dù chẩn đoán<br /> bằng loại xét nghiệm nào.<br /> Bảng 1: Nồng độ TnI, Copeptin và hs-TnT ở 2 nhóm<br /> BN<br /> Không<br /> NMCT<br /> P<br /> (n = 21)<br /> TnI<br /> 91<br /> 279<br /> 24<br />