Giá trị của 18FDG-PET/CT trong phát hiện tổn thương tái phát/di căn ở bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa có nồng độ thyroglobulin huyết thanh cao và xạ hình toàn thân với 131I âm tính

TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> GIÁ TRỊ CỦA 18FDG-PET/CT TRONG PHÁT HIỆN TỔN THƢƠNG<br /> TÁI PHÁT-DI CĂN Ở BỆNH NHÂN UNG THƢ TUYẾN GIÁP<br /> BIỆT HÓA CÓ NỒNG ĐỘ THYROGLOBULIN HUYẾT THANH CAO<br /> VÀ XẠ HÌNH TOÀN THÂN VỚI 131I ÂM TÍNH<br /> Bùi Quang Biểu*; Lê Ngọc Hà* và CS<br /> TÓM TẮT<br /> Nghiên cứu này nhằm nghiên cứu giá trị của FDG PET/CT trong phát hiện tổn thương tái phát<br /> và di căn ở 69 bệnh nhân (BN) ung thư tuyến giáp (UTTG) biệt hóa có thyroglobulin huyết thanh cao<br /> và xạ hình toàn thân (XHTT) với 131I âm tính, được chụp PET/CT và CT phát hiện tổn thương tái<br /> phát/di căn. Kết quả: PET/CT phát hiện được 92 tổn thương ở 43 BN (62,3%), nhiều hơn rõ rệt so<br /> với CT (39 tổn thương ở 26 BN (37,7%). FDG PET/CT có độ nhạy 87%, độ chính xác 88%, giá trị dự<br /> đoán âm 76%, cao hơn so víi CT (54,3%; 67,2% và 48,8%). Độ đặc hiệu và giá trị dự đoán dương<br /> tính của PET/CT (90,5% và 95,2%) tương đương với CT. Khi so sánh diện tích dưới đường cong<br /> ROC, FDG PET/CT có giá trị chẩn đoán tái phát/di căn ở BN UTTG biệt hóa tốt hơn rõ rệt so với CT.<br /> Ngưỡng SUV có giá trị cao chẩn đoán tổn thương tái phát/di căn là 4,5 với độ nhạy 92,3%, độ đặc<br /> hiệu 100%. FDG PET/CT giúp làm thay đổi chiến thuật điều trị ở 33/69 BN (47,8%).<br /> * Từ khóa: Ung thư tuyến giáp biệt hóa; FDG - PET/CT; Thyroglobulin.<br /> <br /> Value of 18FDG-PET/CT in detection of reccurent/metastatic<br /> lesions in post-surgical differentiated thyroid carcinoma<br /> patients with high serum thyroglobulin and negative 131I<br /> whole body scan<br /> Summary<br /> The object of this study was to evaluate value of FDG-PET/CT in detecting reccurent/metastatic<br /> lesions in post-surgical differentiated thyroid carcinoma (DTC) patients with high serum thyroglobulin<br /> and negative 131I whole body scanWe performed FDG-PET/CT in 69 post-surgical DTC patients with<br /> high serum thyroglobulin and negative 131I whole body scan whom already underwent 131I therapy in<br /> Department of Nuclear Medicine, 108 Hospital. Results: 92 lesions were detected in 43/69 patients<br /> (62.3%) with positive PET/CT scan compared to only 39 lesions in 26/69 patients (37.7%) detected<br /> on positive CT scan. The sensitivity, accuracy and NPV of FDG-PET/CT were 87%, 88% and 76%<br /> higher than those of CT (54.3%, 67.2% and 48.8%, respectively). Specificity and PPV of FDG-PET<br /> were similar to those of CT. SUVmax threshold with good diagnostic value were 4.5 (sensitivity<br /> 92.3%, specificity 100%). FDG-PET/CT had altered treatment plan in 33/49 patients (47.8%).<br /> * Key words: Differentiated thyroid carcinoma; FDG PET/CT; Thyroglobulin.<br /> * Bệnh viện TWQĐ 108<br /> Người phản hồi: (Corresponding): Lê Ngọc Hà (lengocha108@yahoo.com)<br /> Ngày nhận bài: 25/12/2013; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 18/1/2014<br /> Ngày bài báo được đăng: 20/1/2014<br /> <br /> 146<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> <br /> * Tiêu chuẩn lựa chọn BN:<br /> <br /> Ung thư tuyến giáp là loại bệnh ung thư khá<br /> hiếm gặp, chiếm khoảng 1% các bệnh ung<br /> thư, nhưng chiếm 90% ung thư tuyến nội tiết<br /> và 70% tử vong ở BN ung thư nội tiết. UTTG<br /> biệt hóa chiếm 90% BN UTTG và thường có<br /> tiên lượng tốt do khả năng bắt giữ iod, nhưng<br /> có tỷ lệ tái phát và di căn xa sau điều trị khá<br /> cao. Sau khi được phẫu thuật cắt giáp toàn<br /> bộ và điều trị xóa mô giáp còn lại bằng 131I,<br /> BN UTTG biệt hóa được theo dõi bằng hai<br /> xét nghiệm chính: nồng độ thyroglobulin (Tg)<br /> huyết thanh và chụp xạ hình toàn thân<br /> (XHTT) với 131I để phát hiện tái phát, di căn<br /> và quyết định điều trị. Trên thực tế lâm sàng,<br /> khoảng 15 - 20% BN UTTG có nồng độ Tg<br /> huyết thanh cao, nhưng hình ảnh XHTT với<br /> 131<br /> I lại âm tính. Những BN này không đáp<br /> ứng với điều trị 131I và có tiên lượng xấu hơn<br /> BN có XHTT dương tính. Do XHTT với 131I<br /> không phát hiện được vị trí tổn thương tái<br /> phát/di căn ở nh÷ng BN này, nên cần sự trợ<br /> giúp của các phương pháp chẩn đoán hình<br /> ảnh khác. Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho<br /> thấy vai trò chẩn đoán và tiên lượng của<br /> FDG-PET/CT ở BN UTTG biệt hóa có nồng<br /> độ Tg huyết thanh cao và XHTT với 131I âm<br /> tính. Tại Khoa Y học Hạt nhân, Bệnh viện<br /> TWQĐ 108, chúng tôi đã điều trị-theo dõi cho<br /> hàng ngàn BN UTTG biệt hóa và nhận thấy<br /> việc xử trí BN UTTG biệt hóa có nồng độ Tg<br /> huyết thanh cao, XHTT với 131I âm tính vẫn là<br /> một vấn đề khó khăn trong thực hành lâm<br /> sàng.<br /> Do đó, chúng tôi tiến hành nghiên cứu với mục<br /> tiêu: Nghiên cứu giá trị chẩn đoán của FDG<br /> PET/CT trong phát hiện tổn thương tái phát/di<br /> căn BN UTTG biệt hóa có Tg huyết thanh cao và<br /> xạ hình toàn thân với 131I âm tính.<br /> ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tƣợng nghiên cứu.<br /> 69 BN UTTG biệt hóa điều trị và theo dõi tại<br /> Khoa Y học Hạt nhân, Bệnh viện TWQĐ 108<br /> (49 BN hồi cứu và 20 BN tiến cứu).<br /> Thời gian<br /> 8 - 2013.<br /> <br /> tiến<br /> <br /> hành:<br /> <br /> 4<br /> <br /> -<br /> <br /> 2010<br /> <br /> đến<br /> <br /> + BN UTTG biệt hóa đã phẫu thuật cắt toàn<br /> bộ tuyến giáp và điều trị bằng 131I.<br /> + Nồng độ Tg huyết thanh khi đã ngừng sử<br /> dụng hormon tuyến giáp xét nghiệm 2 lần cách<br /> nhau 3 ngày > 2 ng/ml (theo NCCN<br /> Guidelines, 2013).<br /> + Nồng độ kháng thể kháng Tg (A-Tg)<br /> 115 IU/ml.<br /> <br /> ≤<br /> <br /> + XHTT với 131I âm tính.<br /> + Không có thai và không có bệnh lý nặng<br /> kết hợp.<br /> + Đồng ý tham gia vào nghiên cứu.<br /> 2. Phƣơng pháp nghiên cứu.<br /> * Thiết kế nghiên cứu: mô tả cắt ngang, theo<br /> dõi dọc, hồi cứu kết hợp tiến cứu.<br /> * Các bước tiến hành:<br /> - Chẩn đoán xác định UTTG biệt hóa bằng kết<br /> quả giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật.<br /> - BN được khai thác tiền sử bệnh, hồ sơ (sổ<br /> khám bệnh, giấy ra viện, biên bản phẫu<br /> thuật, kết quả giải phẫu bệnh lý sau phẫu<br /> thuật cắt giáp...) và thăm khám lâm sàng tỉ<br /> mỉ, giải thích mục đích, quy trình chụp hình,<br /> điều trị và theo dõi định kỳ.<br /> - Chẩn đoán giai đoạn theo Liên Ủy ban Ung<br /> thư Mỹ năm 2010 (AJCC 7).<br /> - Đo nồng độ Tg huyết thanh trên máy<br /> Elecsys (Hãng Roche) tại Khoa Sinh hóa,<br /> Bệnh viện TWQĐ 108.<br /> - Chụp XHTT với 131I: tiến hành 2 ngày sau<br /> uống 5 mCi 131I và đang ngừng hormon tuyến<br /> giáp để đạt TSH > 30 ml/l trên máy Gamma<br /> Camera Millennium MG (Hãng GE, Mỹ).<br /> - Chụp 18FDG PET/CT khi XHTT với 131I âm<br /> tính và BN vẫn đang ngừng hormon tuyến<br /> giáp. Liều 18FDG 0,14 - 0,2 mCi/kg tiêm tĩnh<br /> mạch. Hình ảnh PET/CT được trình bày và<br /> phân tích trên phần mềm chuyên dụng trên<br /> máy tính. Kết quả PET/CT được hai bác sỹ y<br /> học hạt nhân và bác sỹ chẩn đoán hình ảnh<br /> phân tích để đưa ra kết luận thống nhất.<br /> - Chiến thuật điều trị BN UTTG biệt hóa có<br /> Tg huyết thanh cao và XHTT với 131I âm tính<br /> dựa trên hình ảnh PET/CT: (1) Tổn thương<br /> <br /> 147<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> kích thước lớn, khu trú, có thể phẫu thuật:<br /> BN được chỉ định phẫu thuật, làm mô bệnh<br /> học xác chẩn; (2) Tổn thương kích thước lớn, ở<br /> nhiều vị trí, không thể phẫu thuật triệt để: kết<br /> hợp phẫu thuật và/hoặc xạ trị ngoài; (3) Tổn<br /> thương kích thước nhỏ (< 10 mm) ở các vị trí<br /> khó phẫu thuật hoặc không phát hiện tổn<br /> thương: cân nhắc điều trị 131I bổ sung hoặc<br /> theo dõi sát (wait and watch).<br /> - Nếu kết quả chụp PET/CT âm tính, tiếp tục<br /> theo dõi định kỳ BN sau mỗi 6 tháng: lâm<br /> sàng, Tg huyết thanh, siêu âm cổ.<br /> * Các tiêu chuẩn đánh giá:<br /> - Tiêu chuẩn kết quả PET/CT dương tính:<br /> xuất hiện tăng bắt giữ 18FDG khu trú xác định<br /> bằng giá trị hấp thu chuẩn hóa (SUV standardised uptake value) ≥ 3 g/ml và/hoặc<br /> hạch trên CT có kích thước ≥ 10 mm.<br /> - Tiêu chuẩn hạch nghi ngờ di căn trên CT:<br /> đường kính trục ngắn của hạch ≥ 10 mm.<br /> - Đối chiếu kết quả 18FDG PET/CT với thông<br /> tin thu được trong quá trình theo dõi BN, bao<br /> gồm kết quả giải phẫu bệnh lý bệnh phẩm<br /> phẫu thuật (tiêu chuẩn vàng cho chẩn đoán),<br /> kết quả chẩn đoán hình ảnh như siêu âm cổ,<br /> CT, diễn biến nồng độ Tg huyết thanh.<br /> - Thời gian theo dõi BN ít nhất 12 tháng. Nếu<br /> nồng độ Tg có xu hướng tăng lên trong quá<br /> trình theo dõi, BN được coi còn tổn thương<br /> tái phát/di căn. Nếu nồng độ Tg có xu hướng<br /> giảm dần và trở về < 10 ng/ml trong quá theo<br /> dõi, nồng độ Tg tăng có thể được coi là<br /> dương tính giả.<br /> - Căn cứ vào kết quả giải phẫu bệnh lý sau<br /> phẫu thuật và xu hướng Tg trong quá trình<br /> theo dõi BN, xác định BN UTTG có tái phát-di<br /> căn khi có một trong hai tiêu chuẩn sau: (1)<br /> Kết quả giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật xác<br /> nhận UTTG; (2) Nồng độ Tg huyết thanh tăng<br /> lên trong quá trình theo dõi.<br /> * Xử lý số liệu: bằng phần mềm SPSS 18.0.<br /> - Tính toán các giá trị chẩn đoán của PET/CT<br /> và CT dựa vào bảng 2 x 2.<br /> - So sánh giá trị chẩn đoán của CT và<br /> PET/CT căn cứ vào diện tích dưới đường<br /> cong ROC (receiver operating characteristic).<br /> <br /> - Xác định ngưỡng SUV có giá trị chẩn đoán<br /> UTTG tái phát/di căn tốt nhất dựa vào phân<br /> tích đường cong ROC.<br /> - Khác biệt có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05.<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Bảng 1: Tuổi, giới của BN nghiên cứu.<br /> (1)<br /> (n = 69)<br /> Tuổi trung bình<br /> (20-80)<br /> <br /> Nhóm<br /> tuổi<br /> <br /> (2)<br /> (n = 13)<br /> <br /> Ữ (3)<br /> (n = 56)<br /> <br /> p (2,3)<br /> <br /> 47,7 ±<br /> 16,8<br /> <br /> 45,1 ±<br /> 12,4<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> 45,6 ± 13,2<br /> <br /> < 45<br /> <br /> 36<br /> (52,2%)<br /> <br /> 8 (61,5%)<br /> <br /> 28 (50%)<br /> <br /> ≥45<br /> <br /> 33<br /> (47,8%)<br /> <br /> 5 (38,5%)<br /> <br /> 28 (50%)<br /> <br /> > 0,05<br /> <br /> Tuổi trung bình của BN nghiên cứu 45,6;<br /> nhóm tuổi < 45 và ≥ 45 chiếm tỷ lệ tương<br /> ứng (52,2% và 47,8%). BN nữ 81,2%, cao<br /> gấp 4 lần so với BN nam (18,8%). Chưa có<br /> sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tuổi trung<br /> bình và phân bố nhóm tuổi giữa nam và nữ.<br /> Bảng 2: Thể mô bệnh học và chẩn đoán giai<br /> đoạn TNM.<br /> <br /> Thể mô<br /> bệnh học<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Nhú<br /> <br /> 61<br /> <br /> 88,4<br /> <br /> Nhú-nang<br /> <br /> 5<br /> <br /> 7,2<br /> <br /> Nang<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4,4<br /> <br /> I<br /> <br /> 26<br /> <br /> 37,7<br /> <br /> Giai đoạn<br /> bệnh theo<br /> TNM<br /> <br /> II<br /> <br /> 10<br /> <br /> 14,5<br /> <br /> III<br /> <br /> 3<br /> <br /> 4,3<br /> <br /> IV<br /> <br /> 17<br /> <br /> 24,6<br /> <br /> Không đánh giá được<br /> <br /> 13<br /> <br /> 18,8<br /> <br /> UTTG thể nhú chiếm tỷ lệ đa số, UTTG giai<br /> đoạn I và IV chiếm tỷ lệ lớn (54,2% và<br /> 31,2%).<br /> Bảng 3: Số lần và tổng liều 131I đã điều trị và<br /> giá trị Tg, A-Tg trước chụp PET/CT.<br /> <br /> Số lần điều trị 131I<br /> Tổng liều<br /> điều trị (mCi)<br /> Tg (ng/ml)<br /> A-Tg (IU/ml)<br /> <br /> 131<br /> <br /> I<br /> <br /> ỐI<br /> THIỂU<br /> <br /> ỐI<br /> ĐA<br /> <br /> BÌNH<br /> ĐỘ LỆCH CHUẨN<br /> <br /> 2<br /> <br /> 10<br /> <br /> 3,5 ± 1,7<br /> <br /> 150<br /> <br /> 1400<br /> <br /> 468,6 ± 271,3<br /> <br /> 11,4<br /> <br /> 1000<br /> <br /> 218,3 ± 262,1<br /> <br /> 10<br /> <br /> 66,5<br /> <br /> 20,4 ± 10,7<br /> <br /> Số lần điều trị và tổng liều điều trị<br /> bình của BN nghiên cứu là 3,5 lần<br /> <br /> 131<br /> <br /> I trung<br /> và<br /> <br /> 148<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> 468,6 mCi. Nồng độ Tg huyết thanh trước<br /> chụp PET/CT dao động rất lớn (11,4 - 1000<br /> ng/ml), giá trị trung bình 218,3 ng/ml. Nồng<br /> độ A-Tg của tất cả BN nghiên cứu đều < 115<br /> IU/ml.<br /> Bảng 4: Đặc điểm tổn thương trên CT và<br /> PET/CT.<br /> CT<br /> Số BN phát hiện tổn thương<br /> <br /> PET/CT<br /> <br /> 26 (37,7%) 43 (62,3%)<br /> <br /> PET/CT có độ nhạy 87%, độ chính xác 88%,<br /> giá trị dự đoán âm tính 76% cao hơn rõ rệt so<br /> với CT (các giá trị tương ứng 54,3%; 67,2%<br /> và 48,8%). Độ đặc hiệu và giá trị dự đoán<br /> dương tính của cả hai phương pháp khá cao<br /> và tương đương nhau (PET/CT tương ứng là<br /> 90,5% và 95,2%, CT tương ứng là 95,2% và<br /> 96,2%).<br /> 100<br /> <br /> Số lượng tổn thương phát hiện<br /> <br /> 39<br /> <br /> 92<br /> <br /> Kích thước<br /> tổn thương<br /> (mm)<br /> <br /> Nhỏ nhất<br /> <br /> 5<br /> <br /> 4<br /> <br /> Lớn nhất<br /> <br /> 27<br /> <br /> 27<br /> <br /> 12,8 ± 4,3<br /> <br /> 9,6 ± 4,6<br /> <br /> 40<br /> <br /> SUV (g/ml)<br /> <br /> Nhỏ nhất<br /> <br /> 3,0<br /> <br /> 20<br /> <br /> Lớn nhất<br /> <br /> Sensitivity<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> 28<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> AUC PET/CT 0,887<br /> AUC CT SCAN 0,748<br /> <br /> 80<br /> <br /> p = 0,001<br /> <br /> 60<br /> <br /> PET/CT<br /> CT SCAN<br /> <br /> 0<br /> <br /> 7,8 ± 5,3<br /> <br /> PET/CT phát hiện được 92 tổn thương ở 43<br /> BN (62,3%) nhiều hơn rõ rệt so với CT (39<br /> tổn thương ở 26 BN, 37,7%). Kích thước trung<br /> bình của tổn thương trên PET/CT là 9,6 mm,<br /> nhỏ hơn trên CT (12,8 mm). Giá trị SUV trung<br /> bình của tổn thương trên PET/CT là 7,8.<br /> <br /> 100<br /> <br /> 0<br /> <br /> 20<br /> <br /> 40<br /> <br /> 20<br /> <br /> 10<br /> <br /> PET/CT<br /> 4<br /> <br /> 0<br /> <br /> 5<br /> <br /> 12<br /> <br /> Gi-êng<br /> Giường<br /> tuyÕn gi¸p<br /> <br /> tuyến giáp<br /> <br /> CT<br /> Sensitivity<br /> <br /> 50<br /> <br /> CT<br /> <br /> 5<br /> H¹ch<br /> cæ<br /> Hạch cổ<br /> <br /> Trung<br /> Trung<br /> thất<br /> thÊt<br /> <br /> Phæi<br /> Phổi<br /> <br /> Biểu đồ 1: Vị trí tổn thương phát hiện trên<br /> PET/CT và CT.<br /> <br /> 80<br /> <br /> 100<br /> <br /> Hình 1: So sánh đường cong ROC của<br /> PET/CT và CT trong chẩn đoán UTTG tái<br /> phát/di căn.<br /> Diện tích dưới đường cong ROC của<br /> PET/CT (0,887) lớn hơn của CT (0,748) có ý<br /> nghĩa thống kê (p < 0,01). Điều đó cho thấy,<br /> PET/CT có giá trị tốt hơn CT trong chẩn đoán<br /> UTTG tái phát/di căn.<br /> SUV<br /> <br /> PET/CT<br /> <br /> 55 20<br /> <br /> 60<br /> <br /> 100-Specificity<br /> <br /> 100<br /> 80<br /> <br /> Sensitivity: 92.3<br /> Specificity: 100.0<br /> Criterion : >4.5<br /> <br /> 60<br /> AUC = 0,955<br /> <br /> 40<br /> <br /> p < 0,001<br /> <br /> 20<br /> 0<br /> <br /> PET/CT phát hiện được nhiều tổn thương ở<br /> giường tuyến giáp, hạch cổ và trung thất hơn<br /> so với CT. Phát hiện được 5 tổn thương phổi<br /> trên cả CT và PET/CT.<br /> 48.8<br /> <br /> Giá trị dự đoán âm<br /> <br /> 76.0<br /> <br /> 96.2<br /> <br /> Giá trị dự đoán dương<br /> <br /> 95.2<br /> <br /> 67.2<br /> <br /> Độ chính xác<br /> <br /> 88.0<br /> <br /> 95.2<br /> <br /> Độ đặc hiệu<br /> <br /> CT<br /> PET/CT<br /> <br /> 90.5<br /> <br /> 54.3<br /> <br /> Độ nhạy<br /> 0<br /> <br /> 20<br /> <br /> 40<br /> <br /> 60<br /> <br /> 87.0<br /> <br /> 80 100 120<br /> <br /> Biểu đồ 2: Giá trị chẩn đoán UTTG tái phát/di<br /> căn của CT và PET/CT.<br /> <br /> 0<br /> <br /> 20<br /> <br /> 40<br /> 60<br /> 80<br /> 100-Specificity<br /> <br /> 100<br /> <br /> Hình 2: Đường cong ROC của giá trị SUV<br /> phát hiện tổn thương trên PET/CT trong chẩn<br /> đoán UTTG tái phát/di căn.<br /> Diện tích dưới đường cong ROC của giá trị<br /> SUV tổn thương trên PET/CT là 0,955, khác<br /> biệt có ý nghĩa thống kê với 0,5 (p < 0,001).<br /> Phân tích đường cong này cho thấy ngưỡng<br /> SUV thích hợp cho chẩn đoán UTTG tái<br /> phát/di căn là 4,5 (độ nhạy 92,3%; độ đặc<br /> hiệu 100%).<br /> Tuy nhiên, diện tích dưới đường cong ROC<br /> của kích thước tổn thương trên PET/CT là<br /> <br /> 149<br /> <br /> TẠP CHÍ Y - DƢỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 2-2014 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CHƢƠNG TRÌNH KHCN KC.10/11-15<br /> <br /> 0,664, khác biệt không có ý nghĩa thống kê<br /> với 0,5 (p > 0,05).<br /> * Thay đổi chiến thuật điều trị sau chụp<br /> PET/CT: phẫu thuật: 31 BN (44,9%); xạ trị<br /> ngoài: 2 BN (2,9%); tiếp tục điều trị 131I: 27<br /> BN (39,1%); theo dõi sát: 9 BN (13,1%).<br /> BÀN LUẬN<br /> Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã chứng<br /> minh giá trị của 18FDG PET và PET/CT trong<br /> xác định vị trí bệnh tái phát hoặc di căn và<br /> thay đổi chiến thuật điều trị ở BN UTTG thể<br /> biệt hóa có nồng độ Tg huyết thanh tăng và<br /> XHTT âm tính. Nghiên cứu của Schlutter B<br /> và CS (2001) trên 64 BN UTTG có nồng độ<br /> Tg huyết thanh tăng, xạ hình âm tính được<br /> chụp 18FDG PET cho thấy 44 BN có kết quả<br /> 18<br /> FDG PET dương tính, trong đó 34 BN<br /> dương tính thật, từ đó dẫn tới thay đổi chiến<br /> thuật điều trị cho 19/34 BN (phẫu thuật<br /> và/hoặc xạ trị ngoài) và 20 BN có kết quả<br /> 18<br /> FDG PET âm tính. Giá trị dự báo dương<br /> tính của 18FDG PET là 83%, nhưng giá trị dự<br /> báo âm tính chỉ 25%. Nghiên cứu của Chung<br /> và CS (1999) ở 54 BN có XHTT với 131I âm<br /> tính được chụp 18FDG PET sau khi ngừng<br /> thyroxin cho thấy 18FDG PET có độ nhạy<br /> 93,9% và độ đặc hiệu 95,2%. Tác giả nhận<br /> thấy 18FDG PET phát hiện tỷ lệ di căn hạch<br /> cổ rất cao (87,9%), tỷ lệ di căn phổi, trung<br /> thất và xương thấp hơn (tương ứng 27,3%,<br /> 33,3% và 9,1%) ở những BN này. Gần đây<br /> nhiều nghiên cứu đã chứng minh vai trò của<br /> PET/CT trong cải thiện độ chính xác chẩn<br /> đoán so với PET đơn thuần ở BN UTTG.<br /> Palmedo H và CS (2006) nghiên cứu 40 BN<br /> UTTG có xét nghiệm Tg dương tính và XHTT<br /> âm tính thấy độ chính xác chẩn đoán của<br /> 18<br /> FDG PET/CT là 93%, cao hơn có ý nghĩa<br /> thống kê so với PET (78%) (p < 0,05).<br /> Nghiên cứu này cũng cho thấy, PET/CT cung<br /> cấp thông tin hữu ích hơn về vị trí tổn thương<br /> so với PET hoặc CT riêng lẻ và PET/CT đã<br /> làm thay đổi phương pháp điều trị ở 48% BN.<br /> Một nghiên cứu khác của Shammas S và CS<br /> (2007) trên 61 BN UTTG có Tg huyết thanh<br /> cao và XHTT âm tính cho thấy độ nhạy, độ<br /> đặc hiệu và chính xác chẩn đoán chung của<br /> 18<br /> FDG PET/CT tương ứng là 68,4%, 82,4%<br /> <br /> và 73,8%. PET/CT đã làm thay đổi phương<br /> pháp điều trị ở 44% BN, bao gồm phẫu thuật,<br /> xạ trị ngoài và điều trị hóa chất.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, 43/69 BN<br /> (62,3%) có kết quả PET/CT dương tính,<br /> trong khi chỉ có 26/69 BN (37,7%) có kết quả<br /> CT dương tính. PET/CT phát hiện được 92<br /> tổn thương ở 43 BN, nhiều hơn rõ rệt so với<br /> CT (39 tổn thương ở 26 BN). Tổn thương<br /> nhỏ nhất phát hiện được trên PET/CT có kích<br /> thước 4 mm, trong khi tổn thương nhỏ nhất<br /> trên CT có kích thước 5 mm. Kích thước<br /> trung bình của tổn thương trên PET/CT là 9,6<br /> mm, nhỏ hơn so với trên CT (12,8 mm). Điều<br /> này cho thấy ưu thế tuyệt đối của PET/CT<br /> trong việc phát hiện tổn thương tái phát/di<br /> căn ở BN UTTG biệt hóa có Tg cao và XHTT<br /> với 131I âm tính so với CT. PET/CT có ưu<br /> điểm kết hợp được cả hai khả năng chẩn<br /> đoán chuyển hóa của PET và chẩn đoán<br /> hình ảnh của CT. Thông thường, tiêu chuẩn<br /> để xác định nghi ngờ hạch cổ di căn trên CT<br /> là đường kính trục ngắn của hạch ≥ 1 cm.<br /> Tuy nhiên, 16/43 BN có kích thước tổn<br /> thương < 10 mm mà kết quả PET/CT dương<br /> tính, trong đó, 10 BN được phẫu thuật tổn<br /> thương UTTG tái phát/di căn. Do đó, nếu sử<br /> dụng tiêu chuẩn này để phân tích kết quả CT<br /> sẽ có nguy cơ bỏ sót tổn thương. PET/CT<br /> phát hiện được nhiều tổn thương ở cả<br /> giường tuyến giáp (20 tổn thương), hạch cổ<br /> (55 tổn thương) và trung thất (12 tổn thương)<br /> so với CT (tương ứng 10, 20 và 4 tổn<br /> thương). Trong 31 BN có kết quả PET/CT<br /> dương tính được phẫu thuật, 30 BN phát<br /> hiện UTTG, 1 BN không phát hiện tổn UTTG<br /> trên giải phẫu bệnh lý sau phẫu thuật. 3 BN<br /> có kết quả PET/CT âm tính được phát hiện di<br /> căn hạch cổ 6 - 12 tháng sau chụp PET/CT.<br /> Điều đó cho thấy PET/CT cũng có thể cho<br /> kết quả dương tính giả do tổn thương viêm<br /> tăng bắt giữ FDG hoặc âm tính giả do tổn<br /> thương vi di căn dưới ngưỡng phân giải của<br /> PET. Vì vậy, cần kết hợp phân tích kết quả<br /> PET/CT với thông tin về bệnh cảnh lâm sàng<br /> của BN, đối chiếu với phương pháp chẩn<br /> đoán khác cũng như cần tiếp tục theo dõi<br /> định kỳ lâm sàng, Tg huyết thanh, siêu âm cổ<br /> đối với BN có kết quả PET/CT âm tính.<br /> <br /> 150<br /> <br />