Giá trị của các phân loại child-pugh, meld, okuda và barcelona trong đánh giá tiên lượng sống ở bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan

Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> GIÁ TRỊ CỦA CÁC PHÂN LOẠI CHILD-PUGH, MELD, OKUDA<br /> VÀ BARCELONA TRONG ĐÁNH GIÁ TIÊN LƯỢNG SỐNG<br /> Ở BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN<br /> Vũ Thị Hạnh Như*, Bùi Hữu Hoàng<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Cơ sở và mục tiêu nghiên cứu: Ung thư biểu mô tế bào gan (HCC) là một trong những ung thư phổ biến<br /> nhất trên thế giới. Có rất nhiều hệ thống phân loại ra đời để tiên lượng bệnh nhân HCC nhưng giá trị của các<br /> phân lọai này vẫn còn đang bàn cãi. Mục tiêu của chúng tôi là xác định tỉ lệ tử vong, các yếu tố liên quan đến tử<br /> vong và so sánh giá trị của bốn thang điểm: Child-Pugh, Meld, Okuda, Bacelona trong đánh giá tiên lượng sống<br /> ở bệnh nhân HCC.<br /> Đối tượng và phương pháp: Nghiên cứu đoàn hệ tiền cứu được thực hiện trên 397 bệnh nhân HCC tại<br /> Bệnh viện Chợ Rẫy trong thời gian từ 01/02/2009 đến 30/09/2009. Thời gian theo dõi là 24 tuần. Các yếu tố<br /> nguy cơ được xác định dựa trên phân tích đơn biến và đa biến Cox. Chúng tôi dùng LRχ2, tiêu chuẩn thông tin<br /> Akaike, thống kê Harrell’s C và diện tích dưới đường cong ROC để so sánh giá trị của các thang điểm ChildPugh, Meld, Okuda, và Bacelona.<br /> Kết quả: Thời gian sống trung bình của bệnh nhân là 18,2 ± 7,3 tuần. Tỉ lệ tử vong chiếm 40,6%. Có sáu<br /> yếu tố liên quan độc lập đến tình trạng sống còn, bao gồm vàng da (Tỉ số nguy hại [HR] = 2,07, khoảng tin cậy<br /> (KTC) 95% 1,26-3,39); báng bụng (HR=2,19, KTC 95% 1,45-3,29); huyết khối tĩnh mạch cửa (HR = 2,34, KTC<br /> 95% 1,60-3,29); kích thước khối u ≥ 6.5 cm (HR=2,32, KTC 95% 1,67-3,22); nồng độ AFP huyết thanh ≥<br /> 200ng/ml (HR=1,47, KTC 95% 1,06-2,04) và nồng độ Albumin huyết thanh ≤ 3.5 g/dl (HR=0,49, KTC 95%<br /> 0,32-0,77). Cả 4 thang điểm đều có giá trị trong đánh giá tiên lượng sống ở bệnh nhân HCC. Thang điểm<br /> Barcelona có giá trị tiên lượng tốt nhất qua tất cả các phép tính thống kê, kế đến là thang điểm Okuda.<br /> Kết luận: Kết quả của chúng tôi cho thấy thang điểm Barcelona có giá trị tiên lượng tốt nhất trên mẫu<br /> nghiên cứu bệnh nhân HCC Việt Nam, vì vậy, nên áp dụng rộng rãi thang điểm này.<br /> Từ khóa: Ung thư biểu mô tế bào gan, Child-Pugh, Meld, Okuda, Bacelona, tiên lượng sống.<br /> <br /> ABSTRACT<br /> THE VALIDITY OF CHILD-PUGH, MELD, OKUDA, AND BARCELONA CLINIC LIVER CANCER<br /> STAGING SYSTEMS FOR THE SURVIVAL PROGNOSIS OF PATIENTS WITH HEPATOCELLULAR<br /> CARCINOMA<br /> Vu Thi Hanh Nhu, Bui Huu Hoang<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 15 - Supplement of No 1 - 2011: 276 - 283<br /> Background and aim: Hepatocellular carcinoma (HCC) is one of the most common malignancies in the<br /> world. Many staging systems for the survival prognosis of patients with HCC have been proposed but the<br /> validity of these staging systems is still controversial. Our objectives were to determine the mortality rate, to<br /> identify the risk factors and to compare the value of four different staging systems: Child-Pugh, Meld, Okuda,<br /> and Barcelona Clinic Liver Caner (BCLC) for predicting survival in patients with HCC.<br /> Patients and methods: A retrospective study was carried out on 397 patients with HCC in ChoRay<br /> *Bộ Môn Nội, ĐH Y Dược TP Hồ Chí Minh<br /> Địa chỉ liên hệ: BS Vũ Thị Hạnh Như<br /> ĐT: 0907513827<br /> <br /> 276<br /> <br /> Email: vuhanhnhu2000@yahoo.com<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Hospital from 01/02/2009 to 30/09/2009. The follow-up time was 24 weeks. The risk factors were identified by<br /> univariate and multivariate Cox model analyses. The value of Child-Pugh, Meld, Okuda, and BCLC scores was<br /> compared by using LRχ2, Akaike information criterion, Harrell’s C statistics and area under the ROC curve.<br /> Results: The median survival was 18.2 ± 7.3 weeks. The mortality rate was 40.6%. Six factors were<br /> independently associated with survival, including jaundice (Hazard ratio [HR] = 2.07, 95% confidence interval<br /> [CI] 1.26-3.39), ascites (HR = 2.19, 95% CI 1.45-3.29), portal vein thrombosis (HR = 2.34, 95% CI 1.60-3.29),<br /> tumor size ≥ 6.5 cm (HR=2.32, 95%CI 1.67-3.22), AFP level ≥ 200ng/ml (HR=1.47, 95% CI 1.06-2.04) and<br /> serum albumin level ≤ 3.5 g/dl (HR = 0.49, 95% CI 0.32-0.77). All four staging systems had the validity for<br /> prognosis of patients with HCC (p 200 ng/ml và một kết quả hình ảnh<br /> phù hợp ung thư gan dựa trên CT scan hoặc<br /> MRI.<br /> - Nếu 1 trong 2 yếu tố AFP ≤ 200 ng/ml hoặc<br /> kết quả hình ảnh chưa phù hợp với ung thư gan<br /> dựa trên CT scan hoặc MRI, cần tiến hành sinh<br /> thiết gan.<br /> Số lượng khối u, hình thái khối u được xác<br /> định trên CT scan hoặc MRI bụng. Huyết khối<br /> tĩnh mạch cửa được xác định trên CT scan bụng<br /> và/hoặc trên siêu âm Doppler mạch máu gan.<br /> <br /> Thang điểm<br /> <br /> Điểm<br /> <br /> Child-Pugh<br /> Báng bụng<br /> Bệnh não gan<br /> Bilirubin (mg%)<br /> Albumin (mg/L)<br /> TQ (%)<br /> hoặc INR<br /> <br /> 1<br /> Không<br /> Không<br /> < 2.0<br /> > 3.5<br /> > 60<br /> < 1.7<br /> <br /> 2<br /> Nhẹ<br /> Độ 1-2<br /> 2.0 – 3.0<br /> 2.8 – 3.5<br /> 40 – 60<br /> 1.7 - 2.3<br /> <br /> Okuda<br /> Kích thước khối u<br /> Dịch báng<br /> Albumin<br /> Bilirubin<br /> <br /> 0<br /> > 50%<br /> Không<br /> ≤ 3 g/dL<br /> > 3 mg/dL<br /> <br /> 1<br /> ≤ 50%<br /> Có<br /> > 3 g/dL<br /> ≤ 3 mg/dL<br /> <br /> 3<br /> Nhiều<br /> Độ 3-4<br /> > 3.0<br /> < 2.8<br /> < 40<br /> > 2.3<br /> <br /> MELD = 3,8 [Ln bilirubin huyết thanh (mg/dL)] + 11,2[Ln INR<br /> + 9,6[Ln creatinine huyết thanh (mg/dL)] + 6,4<br /> <br /> Giai đoạn Child-Pugh: A = 5-6 điểm, B = 7-9<br /> điểm, C = 10-15 điểm<br /> Giai đoạn Okuda: I = 0 điểm, II = 1-2 điểm,<br /> III = 3-4 điểm<br /> <br /> Sơ đồ 1: Phân loại Barcelona: (13)<br /> Định nghĩa tình trạng hoạt động thể lực (PS):<br /> 0: không hạn chế hoạt động thể lực.<br /> 1: hạn chế hoạt động thể lực nhẹ, đi lại được<br /> bình thường và có thể làm công việc nhẹ.<br /> <br /> 278<br /> <br /> 2: có khả năng tự chăm sóc bản thân nhưng<br /> không thể hoạt động thể lực nặng.<br /> 3: tự chăm sóc bản thân bị hạn chế, nằm tại<br /> giường > 50%.<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 15 * Phụ bản của Số 1 * 2011<br /> 4: không thể tự chăm sóc bản thân, nằm tại<br /> giường hoàn toàn.<br /> <br /> Phân tích số liệu<br /> Chúng tôi xử lý số liệu bằng Excel 2007 và<br /> Stata 10.0.<br /> Các đường biểu diễn thời gian sống được<br /> xác định bằng phương pháp Kaplan-Meier và so<br /> sánh bằng test log-rank.<br /> Để xác định các yếu tố liên quan, chúng tôi<br /> phân tích đơn biến và đa biến, dùng kiểm định<br /> Cox để ước tính tỉ số nguy hại.<br /> Các thang điểm được so sánh với nhau bằng<br /> diện tích dưới đường cong ROC, LRχ2, thống kê<br /> Harrell’s C, tiêu chuẩn thông tin Akaike (AIC).<br /> Nếu LRχ2, thống kê Harrell’s C càng lớn và AIC<br /> càng thấp thì thang điểm càng có giá trị tiên<br /> lượng tốt.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Trong thời gian nghiên cứu, chúng tôi ghi<br /> nhận 397 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn vào<br /> nghiên cứu.<br /> <br /> Đặc điểm mẫu nghiên cứu<br /> Mẫu nghiên cứu<br /> Tuổi<br /> <br /> 56,2 ± 13,6<br /> <br /> Tỉ số nam/nữ<br /> <br /> 3,6/1<br /> <br /> Triệu chứng lâm sàng<br /> Đau hạ sườn phải<br /> <br /> 72,8%<br /> <br /> Chán ăn<br /> Sụt cân<br /> Gan to<br /> Lách to<br /> Báng bụng<br /> Vàng da<br /> <br /> 62,5%<br /> 60,7%<br /> 39,3%<br /> 28,2%<br /> 27,7%<br /> 24,9%<br /> <br /> Sốt nhẹ<br /> Không triệu chứng<br /> <br /> 7,8%<br /> 4,1%<br /> <br /> Đặc điểm liên quan HCC<br /> Bảng 3: Đặc điểm liên quan HCC<br /> Yếu tố bệnh sinh HCC:<br /> Viêm gan virút B<br /> Viêm gan virút C<br /> Viêm gan virút B và C<br /> Viêm gan mạn và xơ gan<br /> Nghiện rượu<br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa<br /> <br /> Không rõ nguyên nhân<br /> <br /> 197<br /> 82<br /> 11<br /> 266<br /> 79<br /> <br /> 49,6%<br /> 20,7%<br /> 2,8%<br /> 67%<br /> 19,9%<br /> <br /> 19<br /> <br /> 4,8%<br /> <br /> Di căn ngoài gan<br /> <br /> 14%<br /> <br /> Phương pháp điều trị<br /> Gây thuyên tắc bằng hóa chất<br /> qua động mạch<br /> Điều trị nâng đỡ<br /> Phẫu thuật<br /> Hủy u bằng sóng cao tần<br /> Hóa trị toàn thân<br /> <br /> 212<br /> <br /> 53,4%<br /> <br /> 149<br /> 17<br /> 17<br /> 2<br /> <br /> 37,5%<br /> 4,3%<br /> 4,3%<br /> 0,5%<br /> <br /> Đặc điểm về thời gian sống và tử vong<br /> Chúng tôi theo dõi bệnh nhân 24 tuần và ghi<br /> nhận thời gian sống trung bình là 18,2 ± 7,3 tuần.<br /> Sau khi kết thúc nghiên cứu, tỉ lệ tử vong là<br /> 40,6%.<br /> <br /> Yếu tố liên quan đến tỉ lệ tử vong<br /> Chúng tôi tiến hành phân tích đơn biến và<br /> đa biến các yếu tố liên quan đến tử vong.<br /> Bảng 4: Phân tích đơn biến các yếu tố liên quan đến<br /> tử vong<br /> Nam<br /> Nữ<br /> <br /> Tử<br /> vong<br /> 128<br /> 33<br /> <br /> < 60<br /> <br /> 109<br /> <br /> 121<br /> <br /> ≥ 60<br /> Không<br /> Có<br /> Không<br /> Có<br /> Không<br /> Có<br /> Không<br /> <br /> 52<br /> <br /> 115<br /> <br /> 85<br /> 76<br /> 86<br /> 75<br /> 87<br /> 74<br /> 72<br /> <br /> 213<br /> 23<br /> 199<br /> 37<br /> 218<br /> 18<br /> 215<br /> <br /> Có<br /> Không<br /> <br /> 89<br /> 72<br /> <br /> 21<br /> 134<br /> <br /> Có<br /> Không<br /> Viêm gan vi rút C<br /> Có<br /> Kích thước khối u < 6,5<br /> (cm)<br /> ≥ 6,5<br /> < 200<br /> AFP (ng/ml)<br /> ≥ 200<br />