Giá trị của chỉ số sốc và chỉ số sốc cải tiến trong tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương nặng

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> GIÁ TRỊ CỦA CHỈ SỐ SỐC VÀ CHỈ SỐ SỐC CẢI TIẾN<br /> TRONG TIÊN LƯỢNG TỬ VONG TRONG BỆNH VIỆN<br /> Ở BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG NẶNG<br /> Tôn Thanh Trà*, Phạm Thị Ngọc Thảo**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Đặt vấn đề: Chấn thương nặng là bệnh cảnh thường gặp tại khoa Cấp cứu với tỷ lệ tử vong còn khá cao<br /> khoảng 25 - 50% tùy mức độ nặng. Chỉ số sốc (shock Index: SI) và chỉ số sốc cải tiến (Modified shock index: MSI)<br /> được sử dụng để tiên lượng nguy cơ tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương nặng, sốc chấn thương ở<br /> các nước. Tuy nhiên giá trị của các thang điểm này như thế nào ở những bệnh nhân chấn thương nặng ở Việt<br /> Nam với phần lớn nguyên nhân là do tai nạn giao thông và kèm chấn thương sọ não.<br /> Mục tiêu nghiên cứu: Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu của chỉ số sốc và chỉ số sốc cải tiến trong tiên lượng tử<br /> vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương nặng.<br /> Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Tiến hành nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu những bệnh nhân chấn<br /> thương nặng (ISS ≥ 16) vào khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy từ ngày 01/01/2017 đến ngày 30 tháng 6 năm<br /> 2017.<br /> Kết quả: Có 259 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu. Tuổi trung bình là 38,4 ± 25,4, tỷ lệ nam/nữ là 3,8/1;<br /> nguyên nhân chấn thương chủ yếu là do tai nạn giao thông khi đi xe gắn máy. Tỷ lệ chấn thương sọ não là<br /> 77,2%. Tỷ lệ tử vong trong bệnh viện là 47,9%. Chỉ số sốc và chỉ số sốc cải tiến không có giá trị tiên lượng tử<br /> vong trong bệnh viện ở những bệnh nhân chấn thương nặng. Tuy nhiên, ở nhóm bệnh nhân không có chấn<br /> thương sọ não, MSI có giá trị tiên lượng tử vong trong bệnh viện. Tại điểm cắt MSI = 1,8; MSI có độ nhạy 0,75;<br /> độ đặc hiệu 0,81 và diện tích dưới đường cong AUC = 79,7%.<br /> Kết luận: Chỉ số sốc và chỉ số sốc cải tiến không có có giá trị tiên lượng tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân<br /> chấn thương nặng. Tuy nhiên, chỉ số sốc cải tiến có giá trị tiên lương ở nhóm bệnh nhân không có chấn thương sọ<br /> não khi phân tích dưới nhóm.<br /> Từ khóa: Chỉ số sốc, chỉ số sốc cải tiến, tử vong trong bệnh viện, chấn thương nặng.<br /> ABSTRACT<br /> SHOCK INDEX AND MODIFIED SHOCK INDEX AS MORTALITY PREDICTORS<br /> FOR SEVERE TRAUMA PATIENTS<br /> Ton Thanh Tra, Pham Thi Ngoc Thao<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 70 - 74<br /> <br /> Background: Severe trauma patients were the high risk mortality population. The mortality rate is still as<br /> high as 25 - 50% according their severity. SI and MSI were used to predict in-hospital mortality for trauma<br /> patients in many researches. However, the value of SI and MSI for in-hospital mortality prediction for Vietnamese<br /> severe trauma patients was not well studied.<br /> Objectives: To determine the SI, MSI for in-hospital mortality prediction in severe trauma patients<br /> Methods and participants: A prospective cohort study was done at Cho Ray hospital from 01/01/2017 to<br /> <br /> * Khoa Cấp cứu, bệnh viện Chợ Rẫy<br /> ** Bộ môn Hồi sức – Cấp cứu – Chống độc, Đại học Y Dược, Thành phố Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS. Tôn Thanh Trà ĐT: 0903673451 Email: tonthanhtra@yahoo.com<br /> 74 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> 30/06/2017. Trauma patients to Emergency department with ISS ≥ 16 were enrolled.<br /> Results: There were 259 severe trauma patients enrolled. The mean age was 38.4 ± 25.4; male to female was<br /> 3.8/1. The traumatic brain injury was 77.2%. The in-hospital mortality rate was 47.9%. SI and MSI were not<br /> mortality predictors in this group of patients. However, the subgoup of non-brain traumatic patients, MSI was a<br /> good mortality predictor. At the MSI cutoff at 1.8, the sensitivity was 0.75, specificity was 0.81 and AUC was<br /> 79.7%.<br /> Conclusions: Both SI and MSI were not in-hospital mortality predictors for severe trauma patients. In non-<br /> brain traumatic injury, MSI was a good mortality predictor in subgroup analysis.<br /> Keywords: SI. MSI, in-hospital mortality, severe trauma<br /> ĐẶT VẤN ĐỀ của SI và MSI trong tiên lượng kết cục tử vong<br /> bệnh viện. Dùng đường cong ROC xác định<br /> Chấn thương nặng là bệnh cảnh thường gặp<br /> thang điểm có giá trị tốt hơn.<br /> tại khoa Cấp cứu với tỷ lệ tử vong còn khá cao<br /> khoảng 25 - 50% tùy mức độ nặng(4,5). Xác định KẾT QUẢ<br /> các dấu hiệu có giá trị tiên lượng tử vong ở giai Có 259 bệnh nhân được đưa vào nghiên<br /> đoạn sớm giúp nhân viên y tế tập trung nguồn cứu. Đặc điểm bệnh nhân được trình bày<br /> lực cứu chữa, chuyển viện kịp thời và tư vấn cho trong bảng 1.<br /> thân nhân người bệnh. Chỉ số sốc (shock Index Bệnh nhân chấn thương trong nhóm nghiên<br /> SI) và chỉ số sốc cải tiến (Modified shock Index cứu có tuổi trung bình còn khá trẻ (38,4 ± 25,4<br /> MSI) được sử dụng để tiên lượng nguy cơ tử tuổi), tỷ lệ nam gấp 3,9 lần so với nữ. Bệnh nhân<br /> vong trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương vào Cấp cứu trong tình trạng khá nặng với điểm<br /> trong nhiều nghiên cứu trên thế giới. Tuy nhiên Glasgow trung bình 7,8 ± 4,1, điểm ISS 23,1 ± 5,8.<br /> giá trị của các chỉ số này như thế nào khi bệnh Tỷ lệ bệnh nhân có chấn thương sọ não là 77,2%<br /> nhân chấn thương nặng, người Việt Nam với (Bảng 2).<br /> nguyên nhân chấn thương chủ yếu do tai nạn<br /> Có 17 bệnh nhân vào viện trong tình trạng<br /> giao thông và thường kèm chấn thương sọ não<br /> huyết áp tâm thu không đo được. Trong số này<br /> vẫn chưa được nghiên cứu đầy đủ.<br /> có hai bệnh nhân sống chiếm tỷ lệ là 11,7%.<br /> Mục tiêu nghiên cứu Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê chỉ số<br /> Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu của chỉ số sốc sốc và chỉ số sốc cải tiến ở nhóm bệnh nhân sống<br /> và chỉ số sốc cải tiến trong tiên lượng tử vong và nhóm bệnh nhân tử vong. Đường cong ROC<br /> trong bệnh viện ở bệnh nhân chấn thương nặng. chỉ số sốc và chỉ số sốc cải tiến, Chỉ số sốc và chỉ<br /> ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU số sốc cải tiến không giúp cho việc tiên lượng tử<br /> vong trong bệnh viện ở nhóm bệnh nhân nghiên<br /> Tiến hành nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu. cứu (Biểu đồ 1, Biểu đồ 2).<br /> Bệnh nhân chấn thương thỏa mãn các tiêu chí<br /> đươc đưa vào nghiên cứu. Chỉ số sốc, chỉ số sốc Phân nhóm không có chấn thương sọ não<br /> cải tiến tại thời điểm nhập viện được đo lường. Có 59 bệnh nhân không có chấn thương sọ<br /> Bệnh nhân được theo dõi trong quá trình điều trị não, trong đó có 5 ca huyết áp tâm thu = 0<br /> trong bệnh viện để ghi nhận kết cục sống hay tử mmHg, còn 54 trường hợp đưa vào phân tích<br /> vong. Dùng hồi quy đơn biến để xác định giá trị (Bảng 3).<br /> Bảng 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu.<br /> Biến Kết quả<br /> Tuổi (trung bình ± độ lệch chuẩn, năm) 38,4 ± 25,4<br /> Giới tính (nam/ nữ) 206/53<br /> <br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 75<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> Biến Kết quả<br /> Huyết áp tâm thu (trung bình ± độ lệch chuẩn, mmHg) 94,2 ± 37,6<br /> Điểm Glasgow (trung bình ± độ lệch chuẩn, điểm) 7,8 ± 4,1<br /> Thang điểm ISS (trung bình ± độ lệch chuẩn điểm) 23,1 ± 5,8<br /> Chấn thương sọ não (Có/ không) 200/ 59<br /> Thời gian nằm viện (trung vị, tứ phân vị, ngày) 3 (1- 9)<br /> Đường huyết (trung bình ± độ lệch chuẩn, mg/dl) 156,1±62,0<br /> Hemoglobin (trung bình ± độ lệch chuẩn, g/dl) 121,2±25,8<br /> *<br /> INR 1,2 (1,1-1,3)<br /> Bạch cầu (trung vị, tứ phân vị, G/L) 18,1±6,7<br /> Tiểu cầu (trung bình ± độ lệch chuẩn, G/L) 222,9±76,4<br /> pH 7,4±0,1<br /> PaCO2 (trung bình ± độ lệch chuẩn, mmHg) 37,2±10,4<br /> Phương pháp điều trị Phẫu thuật (số lượng / tỷ lệ %) 59/22,8<br /> Thủ thuật (số lượng / tỷ lệ %) 199/76,8<br /> Điều trị bảo tồn (số lượng/ tỷ lệ %) 143/55,2<br /> Kết cục điều trị tại bệnh Sống (số lượng/ tỷ lệ %) 135/52,1<br /> viện Tử vong (số lượng / tỷ lệ %) 124/47,9<br /> Bảng 2. Giá trị của SI và MSI trong tiên lượng tử vong trong bệnh viện<br /> Chỉ số Sống (n = 133) Tử vong (n = 109) OR (95% KTC) p<br /> SI 1,1±0,4 1,0±0,4 0,854 (0,467 - 1,563) 0,61<br /> MSI 1,3±0,6 1,2±0,6 0,929 (0,603 - 1,43) 0,74<br /> Bảng 3: Giá trị của SI,MSI – Phân nhóm không có chấn thương sọ não<br /> Chỉ số Sống (n = 48) Tử vong (n = 6) OR (95% KTC) p<br /> SI 1,2±0,5 1,1±0,8 0,346 (0,0 - 4,9) 0,012<br /> MSI 1,5±0,7 2,2±0,8 4,3 (0,017 - 11,3) 0,011<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Biều đồ 1: Đường cong ROC chỉ số sốc (SI) Biểu đồ 2: Đường cong ROC chỉ số sốc cải tiến<br /> (MSI)<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 76 Chuyên Đề Nội Khoa<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Biểu đồ 3: Đường cong ROC của chỉ số SI Biểu đồ 4: Đường cong ROC của chỉ số MSI<br /> Tại điểm cắt SI = 1,6; SI có độ nhạy 0,5; độ đặc hiệu 0,83 và AUC = 49,5%.<br /> Tại điểm cắt MSI = 1,8; MSI có độ nhạy 0,75; độ đặc hiệu 0,81 và AUC = 79,7%.<br /> BÀN LUẬN bệnh nhân chấn thương nặng ở Columbia cho<br /> thấy chỉ số sốc > 0,9 có giá trị tiên lượng tử vong<br /> Cho đến nay, có hơn 50 thang điểm chấn<br /> trong 24 giờ đầu(3). Tuy nhiên, nghiên cứu của<br /> thương được đưa vào ứng dụng trên lâm sàng Millera và cộng sự năm 2017 cho thấy, chỉ số sốc<br /> nhằm đánh giá mức độ nặng và tiên lượng tử có giá trị thấp nhất trong tiên lượng tử vong so<br /> vong ở bệnh nhân chấn thương. Tuy nhiên, các với các thang điểm khác(2). Thang điểm REM cải<br /> thang điểm đều có những giới hạn nhất định của<br /> tiến có giá trị tiên lượng tử vong trong bệnh viện<br /> nó. Một số thang điểm đơn giãn được ứng dụng tốt hơn thang điểm GAP hay chỉ số sốc(2). Nghiên<br /> trên lâm sàng trong cấp cứu tại bệnh viện hoặc<br /> cứu của chúng tôi năm 2017 trên những bệnh<br /> cấp cứu trước viện nhưng giá trị tiên lượng của nhân sốc chấn thương cho thấy chỉ số sốc tại thời<br /> chúng còn hạn chế.<br /> điểm nhập viện có giá trị tiên lượng tử vong<br /> Chỉ số sốc được tính bằng tần số tim chia trong bệnh viện. Khi SI ≥ 1,3, nguy cơ tử vong<br /> huyết áp tâm thu tỏ ra khá đơn giãn trong thực trong bệnh viện của bệnh nhân sốc chấn thương<br /> hành lâm sàng. Bình thường, SI dao động trong tăng 2,6 lần so với nhóm có SI < 1,3 (p< 0,001)(7).<br /> khoảng 0,5 - 0,7. Khi bệnh nhân sốc, tần số tim Tuy nhiên, nhóm bệnh nhân này vào viện trong<br /> nhanh, huyết áp tâm thu giảm hoặc thậm chí tần tình trạng sốc và có 57,7% bệnh nhân có chấn<br /> số tim tăng khi huyết áp vẫn còn trong giới hạn thương sọ não đơn thuần hoặc kết hợp.<br /> bình thường làm cho chỉ số sốc tăng. Thường khi<br /> Kết quả nghiên cứu này cho thấy chỉ số sốc<br /> SI > 1 là bệnh nhân có tình trạng sốc mất bù(1).<br /> tại thời điểm nhập viện SI = 1,1±0,4; MSI =<br /> Nghiên cứu của Edward và cộng sự năm 2014 ở 1,3±0,6. Cả hai chỉ số này không có giá trị tiên<br /> Mỹ cho thấy chỉ số sốc tại thời điểm vào khoa lượng tử vong trong bệnh viện ở nhóm bệnh<br /> Cấp cứu có giá trị tiên lượng tử vong trong 28 nhân nặng (p = 0,06 và 0,74). Tuy nhiên, khi phân<br /> ngày ở bệnh nhân sốc chấn thương. Bệnh nhân tích ở nhóm bệnh nhân không có chấn thương sọ<br /> có chỉ số sốc SI > 1; SI > 1,4 và SI > 1,8 có nguy cơ não kèm theo, cả SI và MSI đều có giá trị tiên<br /> tử vong trong 28 ngày tăng gấp 2,2 lần; 2,7 lần và<br /> lượng tử vong trong bệnh viện (p =0,012 và p<br /> 3,1 lần so với nhóm có SI nhỏ hơn các điểm cắt =0,011). Do nhóm bệnh nhân của chúng tôi có tỷ<br /> trên(1). Nghiên cứu của Kevin năm 2015 trên 666<br /> <br /> <br /> Chuyên Đề Nội Khoa 77<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> lệ chấn thương sọ não khá cao (77,2%), những giá trị tiên lượng tốt ở nhóm bệnh nhân không<br /> bệnh nhân này vào viện trong tình trạng nặng có chấn thương sọ não khi phân tích dưới nhóm.<br /> với điểm Glasgow trung bình là 7,8 ± 4,1. TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> Thường những bệnh nhân này có tình trạng tăng 1. Millera TR, Nazirb N, McDonaldc T, Cannon MC (2017), "The<br /> áp lực nội sọ làm cho mạch chậm lại và huyết áp modified rapid emergency medicine score: A novel trauma<br /> tâm thu tăng. Vì vậy mà chỉ số sốc, chỉ số sốc cải triage tool to predict in-hospital mortality". Injury, Int. J. Care<br /> Injured, 48(2017), pp. 1870 - 1877.<br /> tiến đều không tăng như những bệnh nhân chấn 2. Montoya FK, Charry DJ, Toro SJ, Nuñez RL, Poveda G (2015),<br /> thương nặng không kèm chấn thương sọ não. "Shock index as a mortality predictor in patients with acute<br /> polytrauma". Journal of Acute Disease 4(3), pp. 202 -204.<br /> Ngoài ra, kết quả nghiên cứu cho thấy chỉ số 3. Pandit V, Rhee P, Hashmi A, Kulvatunyou N, Tang A, Khalil<br /> MSI có giá trị tiên lượng tử vong trong bệnh viện M, et al. (2014), "Shock index predicts mortality in geriatric<br /> trauma patients: An analysis of the National Trauma Data<br /> tốt hơn SI. Tuy nhiên, MSI cần phải tính toán<br /> Bank". Journal of Trauma and Acute Care Surgery, 76(4), pp.<br /> phức tạp hơn SI và ít được ứng dụng trên lâm 1111-1115.<br /> sàng. Mặt khác, có những bệnh nhân vào viện 4. Park Y, Chung M, Lee GL, Lee AM, Park JJ, Choi KK, et al<br /> (2016), "Characteristics of Korean trauma patients: A single-<br /> trong tình trạng rất nặng với tình trạng huyết áp center analysis using the Korea trauma Database". Journal of<br /> không đo được, khi đó không thể dùng các chỉ Trauma and Injury, 29(4), pp. 155 - 160.<br /> số này để tiên lượng cho bệnh nhân. Bên cạnh 5. Rau CS, Wu SC, Kuo SC, Pao-Jen K, Shiun-Yuan H, Chen<br /> YC, Hsieh HY, Hsieh CH, Liu HT (2016), "Prediction of<br /> đó, chỉ số sốc hoặc chỉ số sốc cải tiến còn giúp massive transfusion in trauma patients with Shock Index,<br /> tiên lượng khả năng phải truyền máu lượng Modified Shock Index, and Age Shock Index". Int. J. Environ.<br /> Res. Public Health, 13(683), pp. 2-8.<br /> nhiều ở bệnh nhân chấn thương nặng(5). Tuy<br /> 6. Sloan EP, Koenigsberg M, Clark JM et al (2014), "Shock index<br /> nhiên, trong nghiên cứu này, chúng tôi không and prediction of traumatic hemorrhagic shock 28 day<br /> đánh giá lượng máu đã truyền vì vậy không mortality: Data from DCLHb resuscitation clinical trials". West<br /> J Emerg Med, 15(7), pp. 795 - 802.<br /> đánh giá được giá trị của các chỉ số này.<br /> 7. Tôn Thanh Trà (2017), "Nghiên cứu các yếu tố tiên lượng tử vong<br /> KẾT LUẬN ở bệnh nhân sốc chấn thương". Luận án tiến sĩ Y học, Đại học Y<br /> dược Thành phố Hồ Chí Minh<br /> Chỉ số SI, MSI không có giá trị tiên lượng tử<br /> vong trong bệnh viện ở những bệnh nhân chấn Ngày nhận bài báo: 08/11/2017<br /> thương nặng đặc biệt là bệnh nhân có kèm chấn<br /> Ngày phản biện nhận xét bài báo: 13/11/2017<br /> thương sọ não. Tuy nhiên, chỉ số sốc cải tiến có<br /> Ngày bài báo được đăng: 15/03/2018<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 78 Chuyên Đề Nội Khoa<br />