Giá trị của cộng hưởng từ tưới máu trong chẩn đoán mức độ ác tính của u thần kinh đệm trước phẫu thuật

Chia sẻ: Thi Thi | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:7

Thêm vào BST

Báo xấu

71
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Nghiên cứu tiến cứu được tiến hành với mục tiêu đánh giá giá trị của cộng hưởng từ tưới máu trong chẩn đoán xác định mức độ ác tính của u thần kinh đệm trước phẫu thuật. Từ tháng 01/2015 đến 03/2016, 44 trường hợp u não được chụp cộng hưởng từ thường quy và cộng hưởng từ tưới máu, được phẫu thuật hoặc sinh thiết và có kết quả mô bệnh học là u thần kinh đệm tại Bệnh viện Việt Đức. Kết quả mô bệnh học có 24 u thần kinh đệm bậc cao và 20 u bậc thấp. Nhóm u bậc cao và bậc thấp có chỉ.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giá trị của cộng hưởng từ tưới máu trong chẩn đoán mức độ ác tính của u thần kinh đệm trước phẫu thuật

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TƯỚI MÁU TRONG CHẨN ĐOÁN MỨC ĐỘ ÁC TÍNH CỦA U THẦN KINH ĐỆM TRƯỚC PHẪU THUẬT Nguyễn Duy Hùng1, Phạm Chu Hoàng2, Bùi Văn Giang1, Đồng Văn Hệ2 1 Trường Đại học Y Hà Nội, 2Bệnh viện Việt Đức Nghiên cứu tiến cứu được tiến hành với mục tiêu đánh giá giá trị của cộng hưởng từ tưới máu trong chẩn đoán xác định mức độ ác tính của u thần kinh đệm trước phẫu thuật. Từ tháng 01/2015 đến 03/2016, 44 trường hợp u não được chụp cộng hưởng từ thường quy và cộng hưởng từ tưới máu, được phẫu thuật hoặc sinh thiết và có kết quả mô bệnh học là u thần kinh đệm tại Bệnh viện Việt Đức. Kết quả mô bệnh học có 24 u thần kinh đệm bậc cao và 20 u bậc thấp. Nhóm u bậc cao và bậc thấp có chỉ số rCBV trung bình lần lượt là 2,82 ± 3,23 và 5,63 ± 2,45, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Điểm cắt rCBV = 2,596 có độ nhạy 91,7%, độ đặc hiệu 70%, giá trị dự báo dương tính 78,6% và giá trị dự báo âm tính 87,5%. Cộng hưởng từ tưới máu có giá trị trong chẩn đoán bậc của u thần kinh đệm trước phẫu thuật. Từ khoá: phân bậc u thần kinh đệm, cộng hưởng từ tưới máu I. ĐẶT VẤN ĐỀ phạm, bị giới hạn bởi số lượng mẫu sinh thiết, U thần kinh đệm là u nguyên phát nội sọ hay gặp nhất ở người lớn với mức độ ác tính được xếp thành hai nhóm nhóm u bậc thấp và nhóm u bậc cao theo mô bệnh học [1]. Việc chẩn đoán chính xác bậc của u rất có giá trị trong tiên lượng, lên kế hoạch điều trị và theo dõi sau điều trị. Mặc dù nhiều tiến bộ trong phẫu thuật, các hoá chất mới hay các phương pháp xạ trị được áp dụng trong điều trị u thần kinh đệm nhưng tiên lượng sống với các u bậc cao không tốt, chỉ khoảng 10% trường hợp u nguyên bào thần kinh đệm sống trên 2 năm [2]. Hiện nay, phân bậc u thần kinh đệm trên giải phẫu bệnh dựa trên sinh thiết định vị u (stereotactic vị trí sinh thiết. Cộng hưởng từ thường quy (conventional MR imaging) có tiêm chất tương phản được coi là phương pháp hữu hiệu trong chẩn đoán u não. Cộng hưởng từ từ lực cao 1.5T cho các hình ảnh rõ nét về hình thái và vị trí giải phẫu của khối u. Mặc dù vậy, khả năng chẩn đoán và phân độ u thần kinh đệm của cộng hưởng từ thường quy đôi khi không chính xác với độ nhạy trong phân độ u thần kinh đệm từ 55,1% đến 83,3% [3; 4]. Sự ngấm thuốc tương phản trên chuỗi xung T1W có thể do khối u tăng sinh mạch hoặc do hàng rào máu não bị phá huỷ, chính vì vậy không phản ánh chính xác mức độ ác tính của u [2]. brain biopsy) hoặc phẫu thuật làm giảm tế bào u (cytoreductive surgery), tuy nhiên, các phương pháp này là các phương pháp xâm Cộng hưởng từ tưới máu (Perfusion MRI) đánh giá động học lần đi qua đầu tiên (first pass technique) của thuốc tương phản ở mạch máu, cung cấp các tham số vi dòng Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Duy Hùng, Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh, Trường Đại học Y Hà Nội Email: nguyenduyhung_84@yahoo.com chảy ở não đã được ứng dụng trong chẩn đoán hình ảnh thần kinh nhằm định hướng vị Ngày nhận: 14/9/2016 trí sinh thiết, phân biệt vùng u thâm nhiễm và Ngày được chấp thuận: 08/12/2016 vùng hoại tử sau xạ trị. Thêm vào đó, đây 94 TCNCYH 102 (4) - 2016 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC cũng là phương pháp hữu hiệu giúp đánh giá tố: (1) kích thước u > 5 cm, (2) hoại tử (3) mức độ tăng sinh mạch của u và không bị ảnh chảy máu trong u (4) vùng tăng tín hiệu trên hưởng bởi sự phá vỡ hàng rào máu não với FLAIR > 2 cm (5) hiệu ứng khối rõ (chèn ép chỉ số chính được sử dụng là chỉ số thể tích não thất, đè đẩy đường giữa > 5mm) (6) máu não tương đối (rCBV - relative cerebral ngấm thuốc sau tiêm. Các u có ngấm thuốc và blood volume). có một trong các tiêu chuẩn từ 1 - 5 hoặc các Trên Thế giới đã có các nghiên cứu về giá u không ngấm thuốc nhưng có 4/5 tiêu chuẩn trị của chỉ số rCBV trong chẩn đoán bậc của u được chẩn đoán là u bậc cao, ngược lại được thần kinh đệm, tuy nhiên, các kết quả vẫn có coi là u bậc thấp [8]. sự khác biệt do sự không tương đồng về đối Chuỗi xung tưới máu được thực hiện trên tượng và phương pháp nghiên cứu [2; 5; 7]. ảnh T2*, khảo sát động học thuốc tương phản Chính vì vậy, nghiên cứu này được tiến hành với các chuỗi xung nhanh EPI, liều lượng với mục tiêu đánh giá giá trị của cộng hưởng thuốc tương phản 10ml, tốc độ tiêm thuốc từ tưới máu trong chẩn đoán mức độ ác tính 5ml/s bằng bơm tiêm máy với đường truyền của u thần kinh đệm trước phẫu thuật. đặt ở nếp khuỷu và kim 18 - 20G, 20ml nước II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP 1. Đối tượng 44 bệnh nhân được phẫu thuật hoặc sinh thiết, có kết quả mô bệnh học là u thần kinh đệm, được chụp cộng hưởng từ 1.5T với các chuỗi xung cộng hưởng từ cơ bản và chuỗi xung tưới máu từ tháng 01/2015 đến tháng 03/2016 tại Bệnh viện Việt Đức. 2. Phương pháp 2.1. Thiết kế nghiên cứu: tiến cứu mô tả cắt ngang muối sinh lý được tiêm với tốc độ 5ml/s sau tiêm thuốc đối quang từ. Thông tin được xử lý trên trạm làm việc của Philips hoặc Siemens nhằm xác định vùng tăng tưới máu nhất của u dựa trên hình ảnh bản đồ rCBV. Sau đó, 3 ROI (region of interest) diện tích khoảng 2 - 3 mm2 sẽ được đặt ở vùng này để xác định chỉ số rCBV tối đa. 2.3. Phân tích số liệu Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương tính, giá trị chẩn đoán âm tính trong chẩn đoán bậc của u thần kinh đệm của cộng hưởng từ thường quy được phân tích dựa 2.2. Quy trình nghiên cứu trên kết quả mô bệnh học, trong đó, các u Các bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ được chẩn đoán bậc cao trên cả cộng hưởng 1.5T trên máy Ingenia, Philips hoặc Avanto, từ và giải phẫu bệnh được coi là dương tính Siemens. Các chuỗi xung thường quy được thật, các u được chẩn đoán bậc thấp trên cả áp dụng bao gồm axial T1W trước tiêm, axial cộng hưởng từ và giải phẫu bệnh được coi là FLAIR, Diffusion, axial T2GE và 3D T1GE âm tính thật. Đối với chỉ số rCBV, chúng tôi được thực hiện sau khi chụp chuỗi xung tưới xác định chỉ số trung bình của các nhóm u máu. Một bác sỹ chẩn đoán hình ảnh đọc kết bậc thấp, bậc cao và đánh giá sự khác biệt quả cộng hưởng từ thường quy, không được giữa các nhóm này dựa trên thuật toán Mann cung cấp dữ liệu của cộng hưởng từ tưới Whitney, (p < 0,001). Đường cong ROC máu, chẩn đoán bậc của u dựa trên các yếu được sử dụng để đánh giá mối liên hệ giữa TCNCYH 102 (4) - 2016 95 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC chỉ số rCBV với bậc của u và để xác định giới (WHO) năm 2007, với nhóm tuổi trung điểm cắt có diện tích dưới đường cong lớn niên (40 - 60 tuổi) chiếm tỷ lệ cao nhất 43,3% nhất. Xác định độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị (19/44 trường hợp). chẩn đoán dương tính và giá trị chẩn đoán âm tính trong chẩn đoán phân biệt u thần kinh đệm bậc cao và bậc thấp của chỉ số rCBV tại điểm cắt. Trên cộng hưởng từ thường quy, các u thần kinh đệm bậc cao có giới hạn không rõ (22/24 trường hợp), tín hiệu hỗn hợp trên cả T1W và T2W (16/24), có hoại tử trong u (22/24), có hiệu ứng khối rõ (24/24 trường 2.4. Xử lý số liệu Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 23.0 hợp có chèn ép não thất, và đè đẩy đường giữa, trong đó 83,3% đè đẩy đường giữa độ II 3. Đạo đức nghiên cứu từ 5 - 10 mm), xâm lấn thể chai 21/24 trường Nghiên cứu tuân thủ tất cả các tiêu chuẩn hợp, xâm lấn vỏ não 19/24. Tất cả các u bậc về đạo đức trong nghiên cứu y sinh, bệnh cao đều ngấm thuốc mạnh với 14/24 u ngấm nhân tự nguyện tham gia nghiên cứu, các không đều và 8/24 u ngấm thuốc dạng viền. thông tin được giữ bí mật. Các dữ liệu thu Các u bậc thấp có giới hạn rõ (17/20), 5 thập được chỉ được sử dụng cho mục đích trường hợp có chảy máu, 9 trường hợp hoại nghiên cứu, nâng cao khả năng chẩn đoán tử trong u, xâm lấn thể chai gặp trong 22,2%, cho người bệnh. có 7 trường hợp ngấm thuốc ít và 8 trường hợp ngấm thuốc không đều sau tiêm.Độ nhạy, III. KẾT QUẢ độ đặc hiệu, giá trị dự báo dương tính, giá trị Trong số 44 bệnh nhân nghiên cứu có 24 u dự báo âm tính của cộng hưởng từ thường thần kinh đệm bậc cao (11 u bậc III và 13 u quy trong chẩn đoán bậc của u thần kinh đệm bậc IV), 20 u thần kinh đệm bậc thấp trên mô so với giải phẫu bệnh lần lượt là 70,83%; bệnh học theo phân loại của Tổ chức Y tế Thế 25%; 53,13% và 41,67%. Bảng 1. Giá trị chẩn đoán bậc của u thần kinh đệm trên cộng hưởng từ thường quy Giải phẫu bệnh Cộng hưởng từ thường quy Cao Thấp Tổng Cao 17 15 32 Thấp 7 5 12 Tổng 24 20 44 Trên cộng hưởng từ tưới máu, tất cả các u thuộc nhóm bậc cao đều ngấm thuốc và tăng tưới máu trên bản đồ rCBV, tuy nhiên có 4 trường hợp vị trí ngấm thuốc và vị trí tăng sinh mạch không tương ứng với nhau. Ở nhóm bậc thấp, trong 9 trường hợp ngấm thuốc không đều sau tiêm có 3 trường hợp không có hình ảnh tăng sinh mạch trên chuỗi xung tưới máu. Nhóm u thần kinh đệm bậc cao có chỉ số rCBV dao động từ 1,5 - 14 và từ 0,71 - 4 đối với nhóm u thần kinh đệm bậc 96 TCNCYH 102 (4) - 2016 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC thấp. rCBV trung bình của nhóm u thần kinh đệm bậc thấp là 2,82 ± 3,23 và của nhóm u thần kinh đệm bậc cao là 5,63 ± 2,45, sự khác biệt giữa hai nhóm có ý nghĩa thống kê (p < 0,001, Mann Whitney test). Điểm cắt rCBV = 2,956 có khả năng chẩn đoán phân biệt hai nhóm u thần kinh đệm bậc thấp và bậc cao với độ nhạy là 91,7%, độ đặc hiệu 70%, giá trị dự báo dương tính 78,6% và giá trị dự báo âm tính 87,5%. Bảng 2. Mối liên quan giữa bậc của u, tính chất ngấm thuốc và chỉ số rCBV Giải phẫu bệnh n Ngấm thuốc T1 9 rCBV Tăng tưới máu Giá trị Trung bình 6 0,71 - 4 2,82 ± 3,23 Bậc thấp Bậc I 20 3 1,32 ± 0,65 Bậc II 17 3,08 ± 3,44 Bậc cao 24 Bậc III 11 Bậc IV 13 24 24 1,5 - 14 5,63 ± 2,45 4,73 ± 2,40 6,69 ± 2,14 Hình 1. Đường cong ROC tại điểm cắt rCBV = 2,956 IV. BÀN LUẬN của khối được chẩn đoán dựa trên các yếu tố U thần kinh đệm là u nội sọ nguyên phát như nhân quái, hoạt động phân bào, sự tăng hay gặp nhất, trong đó u nguyên bào thần kinh sinh mạch máu và hoại tử, trong đó 2 yếu tố đệm (Glioblastoma) chiếm tỷ lệ cao nhất và cuối có thể được đánh giá dựa trên chẩn đoán tuổi cao là một yếu tố tiên lượng không tốt của hình ảnh. Hoại tử trong u có thể dễ dàng được bệnh[2]. Trên giải phẫu bệnh, mức độ ác tính chẩn đoán trên cộng hưởng từ thường quy là TCNCYH 102 (4) - 2016 97 TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC vùng tăng tín hiệu hơn so với dịch não tuỷ trên cả T1W và FLAIR, không ngấm thuốc sau tiêm. Tuy nhiên, trong một số trường hợp vẫn nhóm u bậc thấp là 2,82 ± 3,23 và 5,63 ± 2,45 đối với nhóm u bậc cao, sự khác biệt giữa 2 nhóm có ý nghĩa thống kê với p < 0,001. Điều khó chẩn đoán phân biệt với thành phần nang này cho phép chúng tôi tiến hành xác định trong u. Hình ảnh khối u ngấm thuốc sau tiêm điểm cắt của chỉ số rCBV để phân biệt giữa trên T1 phản ánh tình trạng tổn thương của nhóm u thần kinh đệm bậc cao và bậc thấp. hàng rào máu não, có hoặc không đi kèm với Với điểm cắt của chỉ số rCBV là 2,956 cho độ sự tăng sinh mạch trong khối. Thông thường, nhạy, độ đặc hiệu, giá trị chẩn đoán dương các khối u thần kinh đệm bậc cao ngấm thuốc tính, giá trị chẩn đoán âm tính lần lượt là không đều hoặc ngấm viền, các u bậc thấp 91,7%; 70%; 78,6% và 87,5%. Một nghiên không ngấm thuốc hoặc ngấm ít sau tiêm. cứu đã sử dụng ngưỡng rCBV là 1,5 trên 32 Mặc dù vậy, các nghiên cứu đã cho thấy các u bệnh nhân cho độ nhạy 100% và độ đặc hiệu bậc cao không nhất thiết phải ngấm thuốc trên 69% [10]. Tác giả lấy ngưỡng 1,75 cho độ T1 sau tiêm và một vài các u bậc thấp có thể nhạy và độ đặc hiệu lần lượt là 95% và 57,5% ngấm thuốc sau tiêm [5; 6; 9; 10]. Trong [2]. Trong nhiều nghiên cứu các tác giả lựa nghiên cứu của chúng tôi, có 9/20 trường hợp chọn ngưỡng rCBV từ 2,93 đến 3,34 cho độ u thần kinh đệm bậc thấp có ngấm thuốc sau nhạy từ 79% - 100% và độ đặc hiệu 83,3% tiêm, trong đó có 7 trường hợp ngấm thuốc đến 100% trong chẩn đoán phân biệt u thần không đều, thêm vào đó có 3 trường hợp có kinh đệm bậc thấp và bậc cao [12 - 15]. ngấm thuốc nhưng không có tăng sinh mạch Chúng tôi thấy rằng độ đặc hiệu bị giảm dẫn trên chuỗi xung tưới máu. Ngoài ra, các đến nhầm lẫn chẩn đoán u bậc thấp thành u nghiên cứu cũng cho thấy độ nhạy, độ đặc bậc cao khi ngưỡng rCBV giảm, tuy nhiên, độ hiệu của cộng hưởng từ thường quy trong nhạy sẽ giảm khi ngưỡng rCBV tăng. Hai tác chẩn đoán bậc của u thần kinh đệm không giả khác sử dụng ngưỡng rCBV thấp cho thấy cao, như trong một nghiên cứu, lần lượt là có từ 33 - 36% các u thần kinh đệm bậc thấp 72,5% và 65,0% hay trong nghiên cứu của khó xác định bậc trên cộng hưởng từ [2; 5]. chúng tôi là 70,83% và 25%. Chính vì vậy, Việc định hướng bậc của u thần kinh đệm cộng hưởng từ thường quy chưa đủ khả năng trước phẫu thuật có ý nghĩa quan trọng, bởi để đánh giá bậc của u thần kinh đệm và việc mặc dù kết quả sinh thiết tức thì là lành tính kết hợp với cộng hưởng từ tưới máu là cần nhưng hình ảnh trên cắt lớp vi tính hay cộng thiết để nâng cao khả năng chẩn đoán. hưởng từ hướng đến u bậc cao thì vẫn điều trị Mối liên quan giữa bậc của u trên giải phẫu theo hướng ác tính. Cộng hưởng từ tưới máu bệnh và chỉ số rCBV đã được công bố trên có vai trò bổ trợ cộng hưởng từ thường quy các nghiên cứu trước đây [2; 5; 6; 11; 12]. trong chẩn đoán bậc của u thần kinh đệm. Trong các nghiên cứu này, chỉ số rCBV trung Trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng điểm cắt bình của nhóm u bậc cao dao động từ 3,64 rCBV là 2,956, có hai trường hợp u thần kinh đến 7,32, nhóm u bậc thấp từ 0,11 đến 2,14 đệm bậc III và bậc IV có hình ảnh ngấm thuốc và có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 ít sau tiêm nhưng có chỉ số rCBV lần lượt là nhóm này. Nghiên cứu của chúng tôi cũng cho 6,77 và 2,96, như vậy cộng hưởng từ tưới kết quả tương tự, chỉ số rCBV trung bình của máu giúp định hướng u bậc cao chính xác 98 TCNCYH 102 (4) - 2016