GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN XOẮN RUỘT Ở TRẺ EM

Chia sẻ: Van Tien | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:18

Thêm vào BST

Báo xấu

124
lượt xem 17
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đánh giá vai trò siêu âm bụng trong chẩn đoán xoắn ruột ở trẻ em tại BV Nhi đồng I. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả và phân tích. Từ 01/2002 đến 12/2005, chúng tôi có 170 bệnh nhân được đưa vo nghin cứu bao gồm 83 ca xoắn ruột và 87 ca không xoắn ruột (nhóm chứng), được khảo sát siêu âm trước phẫu thuật và được can thiệp phẫu thuật. Kết quả: Siêu âm chẩn đoán xoắn ruột có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá...

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN XOẮN RUỘT Ở TRẺ EM

GIÁ TRỊ CỦA SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN XOẮN RUỘT Ở TRẺ EM Tóm tắt Mục tiêu: Đánh giá vai trò siêu âm bụng trong chẩn đoán xoắn ruột ở trẻ em tại BV Nhi đồng I. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả và phân tích. Từ 01/2002 đến 12/2005, chúng tôi có 170 bệnh nhân được đưa vo nghin cứu bao gồm 83 ca xoắn ruột và 87 ca không xoắn ruột (nhóm chứng), được khảo sát siêu âm trước phẫu thuật và được can thiệp phẫu thuật. Kết quả: Siêu âm chẩn đoán xoắn ruột có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm là 78,3, 90,8, 89, 81,4. Các dấu hiệu siêu âm có giá trị chẩn đoán khác nhau, kết hợp theo phương trình hồi qui logistic: 4,88 x Whirlpool + 3,19 x dày thành ruột + 1,29 x nghẹt ruột > 2,9, có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương, giá trị tiên đoán âm là 90,4,78,2,79,8, 89,5. Trong chẩn đoán xoắn ruột do RXBT, chỉ có dấu hiệu Whirlpool có giá trị chẩn đoán với độ nhạy, đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương tiên đoán âm, là 84,5, 92, 84,5, 92. Khi có dấu hiệu siêu âm xoắn ruột, sự hiện diện dấu dày thành ruột có giá trị tiên lượng tình trạng thiếu máu nuôi, hoại tử ruột (OR=30,6).
Kết luận: Siêu âm có giá trị trong chẩn đoán xoắn ruột nói chung và trong chẩn đoán sớm RXBT có hoặc chưa có biến chứng xoắn ruột. SUMMARY Objective: To assess the role of abdominal ultrasound in the diagnosis of intestinal volvulus in children. Material and methods:cross-sectional and analytical study. From 01/2002 to 31/2005, 170 patients were included (83 volvulus and 87 non volvulus (case control)), in the preoperative sonographic evaluation. Results: In the group with intestinal volvulus, ultrasound diagnosis has sensitivity, specificity, PPV, NPV 78.3, 90.8, 89, 81.4. The sonographic signs have variable values, need the association of the signs following equation logistics: 4,88xWhirlpool+3,19x intestinal wall thickness +1.29x intestinal obstruction >2.9. It has sensitivity, specificity, PPV, NPV 90.4, 78.2, 79.8, 89.5. In the diagnosis of volvulus due to malrotation, only whirlpool’s sign has value for diagnosis of volvulus with sensitivity, specificity, PPV, NPV 84.5, 92, 84.5, 92. When there are sonographic signs of suspected volvulus, the presence of intestinal wall thickening has a predictive value of ischemia and necrosis (OR=30.6 ). Conclusion: abdominal ultrasound has a value in the diagnosis of intestinal volvulus and intestinal malrotation with or without complication.
Chữ viết tắt : Sensitivity: độ nhạy, specificity: độ đặc hiệu PPV : giá trị tiên đoán dương, NPV: giá trị tiên đoán âm * Bệnh viện Nhi Đồng 1 - TP. Hồ Chí Minh **. Bộ môn Nhi Đại học Y dược TP. Hồ Chí Minh ĐẶT VẤN ĐỀ Xoắn ruột là một bệnh lý cấp cứu ngoại khoa khẩn cấp, cần được chẩn đoán và can thiệp ngoại khoa sớm. Điều đó có liên quan trực tiếp đến tiên lượng và dự hậu của bệnh nhi. Nếu chẩn đoán trễ, xoắn ruột có thể gây tử vong chiếm 9 - 38%(1,9,12) hoặc để lại nhiều biến chứng và di chứng nặng nề như nhiễm trùng huyết, hội chứng ruột ngắn (10,8%)... Bệnh cảnh lâm s àng xoắn ruột đôi khi lại mơ hồ, khó chẩn đoán, dễ nhầm lẫn với nhiều bệnh lý nội khoa nh ư nhiễm trùng huyết, viêm ruột, viêm ruột hoại tử sơ sinh(4)..., hoặc với những bệnh lý ngoại khoa khác như tắc ruột, tắc tá tràng... Chẩn đoán hình ảnh nói chung và siêu âm nói riêng, đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán xoắn ruột. Tuy nhiên những dấu hiệu lâm sàng và những dấu hiệu hình ảnh, đặc biệt là siêu âm, để giúp cho các bác sĩ lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh nghĩ đến xoắn ruột không phải lúc nào cũng rõ ràng. Trong y văn, đã có nhiều tài liệu đề cập đến giá trị của các phương
tiện này trong chẩn đoán xoắn ruột. Nhưng giá trị của siêu âm chẩn đoán xoắn ruột trong điều kiện Việt nam nói chung và tại Bệnh viện Nhi đồng I nói riêng, như thế nào chưa rõ. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài này với mong muốn tìm hiểu giá trị của siêu âm trong chẩn đoán xoắn ruột ở trẻ em Việt nam. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất cả bệnh nhi được siêu âm bụng và được can thiệp ngoại khoa tại Bệnh viện Nhi Đồng I. Tiêu chí chọn ca xoắn ruột Tất cả bệnh nhân có chẩn đoán sau mổ là xoắn ruột tại Bệnh viện Nhi đồng I từ tháng 01/01/2002-31/12/2005. Tiêu chí chọn ca không xoắn ruột Tất cả bệnh nhi có chẩn đoán sau mổ là tắc ruột, tắc tá tràng, viêm ruột hoại tử và viêm phúc mạc. Chúng tôi chọn những bệnh nhân này vào lô không xoắn ruột vì đây là những bệnh lý có đặc điểm hình ảnh dễ chẩn đoán nhầm với xoắn ruột. Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang mô tả và phân tích
Cỡ mẫu Với = 0,05, Z1-/2 = 1,96, d=0,07, p=0,89 (nhóm XR) và p=0,92 (nhóm không XR), cho nên số trẻ bị xoắn ruột cần cho nghiên cứu là 80 ca và số trẻ không bị xoắn ruột là 52 ca. Kỹ thuật chọn mẫu Hồi cứu hồ sơ bệnh án theo danh sách bệnh nhân được siêu âm và được can thiệp phẫu thuật Xử lý số liệu Sử dụng phần mềm Epidata và stata8. KẾT QUẢ Từ 01/ 2002 đến 12/2005, có 170 bệnh nhi đ ược đưa vào lô nghiên cứu, bao gồm 83 ca xoắn ruột và 87 ca không xoắn ruột. Đặc điểm dịch tễ học Trong lô xoắn ruột, tỉ lệ nam/nữ là 1,6, nhóm tuổi sơ sinh 49,4%, từ 1-12 tháng 21,8%, 1-5 tuổi 14,1% và trên 5 tuổi 14,7%. Bệnh nhân ở tỉnh chiếm 76%. Giá trị của siêu âm trong chẩn đoán xoắn ruột Giá trị chẩn đoán xoắn ruột của các dấu hiệu siêu âm
Sau các phân tích đơn biến chúng tôi phát hiện các dấu hiệu siêu âm có giá trị trong chẩn đoán xoắn ruột bao gồm dấu hiệu Whirlpool, dấu dãn TMMTTT, dấu dày thành ruột và dấu nghẹt ruột (P
XR Không P Sen Spe PPV NPV n XR (c2) (%) (%) (%) (%) =83 (%) n =87 (%) ổ bụng (42,7) (36,8) 0.385 Dấu 19 32 nghẹt ruột (22,9) (36,8) Dấu 10 7 (8) liệt ruột (12) Bảng 2. Kết quả phân tích hồi qui đa biến Hệ số Sai số z P>|z| (95% chuẩn Khoãng tin cậy) Dấu 4,882705 ,7066208 6,91 0,000 3,497753 Whirlpool 0,000 6,267656 3,191274 ,61069 5,23 Dấu 1,994343 1,291697 ,6035215 2,14 0,032 dày thành ruột 4,388204 -2,9182 ,5751053 - 0,000 Dấu ,1088161 5,07 nghẹt ruột 2,474577
Hệ số -4,045386 - 1,791015 c2= 105,40 P 0 Giá trị của tiêu chuẩn chẩn đoán trên có độ nhạy 90,36% và độ đặc hiệu 78,16%, giá trị tiên đoán dương 79,79%, giá trị tiên đoán âm 89,47%. Giá trị siêu âm trong chẩn đoán xoắn ruột do RXBT Bảng 3. Giá trị của các dấu hiệu siêu âm trong chẩn đoán xoắn ruột do RXBT Xoắn Không Sen Spe PPV NPV ruột =54 xoắn ruột n= 4 (%) (%) (%) (%) n (%) (%) Dấu 47 (87) 6 (6,9) 87 50 95,9 22,2 Whirlpool 29 1 (25) 53,7 75 96,7 10,7 Dãn (53,7) 2 (50) 48,1 50 92,9 8,3
Xoắn Không Sen Spe PPV NPV ruột =54 xoắn ruột n= 4 (%) (%) (%) (%) n (%) (%) TMMTTT 26 0 (00) 18,5 100 100 8,3 Dãn (48,1) 2 (50) 20,4 50 84,6 4,4 DD-TT 10 1 (25) 7,4 75 80 5,7 Dày (18,5) 0 (00) 7,4 100 100 7,4 thành ruột 11 Dịch (20,4) ổ bụng 4 (7,4) Dấu 4 (7,4) nghẹt ruột Dấu liệt ruột Sau các phân tích đơn biến chúng tôi phát hiện các dấu hiệu siêu âm có giá trị trong chẩn đoán xoắn ruột do RXBT bao gồm dấu hiệu Whirlpool, dấu dãn TMMTTT, dấu dày thành ruột, dấu liệt ruột và dấu nghẹt ruột (P
Bảng 4. Kết quả phân tích hồi qui đa biến: Hệ số Sai số z P>|z| (95% chuẩn Khoãng tin cậy) Dấu 4,584967 ,5853464 7,83 0,000 3,43771 Whirlpool 0,020 5,732225 1,711717 ,7335081 2,33 Dấu 0,2740673 -2,89037 ,4594683 - 0,000 liệt ruột 3,149366 6,29 Hệ -3,790913 - số 1,98983 c2= 110,43 P 0. Giá trị của tiêu chuẩn chẩn đoán trên có độ nhạy 84,48% và độ đặc hiệu 91,96%, giá trị tiên đoán dương 84,48%, giá trị tiên đoán âm 91,96%. Liên quan giữa các dấu hiệu siêu âm và hoại tử ruột Bảng 5. Liên quan giữa dấu dày thành ruột và hoại tử ruột
Dấu D sau mổ xoắn Tổng dày thành ruột số ruột Họai Không tử ruột họai tử ruột Có 23 6 29 Không 6 48 54 Tổng 29 54 83 c2 = 38,6 P < 0.001 OR = 30,6 (KTC 95% 7,8 -127,9) Bảng 6. Liên quan giữa dịch ổ bụng và hoại tử ruột Ascite D sau mổ xoắn Tổng ruột số Họai Họai tử ruột tử ruột Có 26 9 35 Không 2 46 48
Tổng 28 55 83 Bảng 7. So sánh kết quả chẩn đoán xoắn ruột của bác sĩ lâm sàng, siêu âm và X quang bụng không chuẩn bị P Sen Spe PPV NP Xoắn Không ruột XR (%) (%) (%) (% n =83 (%)
Siêu âm bụng: - Xoắn ruột - Không XR (*) Yates corrected (**) 2 tailed Fischer exact BÀN LUẬN Trong trường hợp xoắn ruột không chỉ ống tiêu hoá, mà mạch máu mạc treo tràng trên cũng bị xoắn vặn, TMMTTT xoắn vặn quanh ĐMMTTT. Dấu hiệ u xoắn vặn, cuộn tròn của TMMTTT quanh ĐMMTTT, theo chiều kim đồng hồ, có thể nhìn rõ trên siêu âm trắng đen và đặc biệt với siêu âm dopper màu (Whirlpool sign (+)). Trong nghiên cứu, ở những bệnh nhân xoắn ruột, chúng tôi ghi nhận dấu hiệu Whirlpool có độ nhạy 62,7%, độ đặc hiệu 93,1%, giá trị tiên đoán dương 89,7%, giá trị tiên đoán âm 72,3% (B ảng1) so với y văn kết quả nghiên cứu của chúng tôi có hơi thấp hơn, với độ nhạy và độ đặc hiệu là 89-92%(5,13). Điều này có thể do tất cả bệnh nhân của chúng tôi, đều được khảo sát siêu âm trắng đen, có thể trong giờ trực hoặc do một số trường hợp siêu âm được thực hiện tại giường, nơi mà máy siêu âm tại giường của Bệnh viện chúng tôi có những hạn chế nhất định, đặc biệt khi cần khảo sát tính chất siêu âm của các quai ruột và tìm dấu hiệu Whirlpool. Hơn nữa, việc nghĩ đến và đi tìm dấu hiệu Whirlpool, đôi khi có thể bị ảnh hưởng bởi tình trạng bụng bệnh nhân ứ nhiều hơi hoặc chướng căng che lấp
hoặc do kỹ năng khảo sát siêu âm của các bác sĩ không thật sự đồng bộ. Một vấn đề khác mà theo chúng tôi, cũng đóng góp vai trò quan trọng trong kết quả chẩn đoán của dấu hiệu Whirlpool là nguyên nhân gây xoắn ruột, chúng tôi xin phân tích rõ hơn ở phần sau. Các dấu hiệu siêu âm khác trong nhóm xoắn ruột bao gồm dấu hiệu dãn dạ dày tá tràng, dấu dãn TMMTTT, dấu dày thành ruột, dấu nghẹt ruột và dịch ổ bụng, sau các phân tích đơn biến chúng tôi phát hiện các dấu hiệu siêu âm có giá trị trong chẩn đoán xoắn ruột bao gồm dấu hiệu W hirlpool, dấu dãn TMMTTT, dấu dày thành ruột và dấu nghẹt ruột (P 0 Giá trị của tiêu chuẩn chẩn đoán trên có độ nhạy 90,36% và độ đặc hiệu 78,16%, giá trị tiên đoán dương 79,79%, giá trị tiên đoán âm 89,47%. Do đó, trong điều kiện tại Bệnh viện chúng tôi, khi kết hợp 2 dấu hiệu whirlpool và dấu dày thành ruột hoặc dấu whirlpool và dấu nghẹt ruột, sẽ có độ nhạy cao hơn trong việc phát hiện xoắn ruột với độ nhạy 90,36%. Theo tác giả JC Leonidas, gợi ý rằng, khi thấy dãn tá tràng, các quai ruột nằm bên phải cột sống có vách dày và có dịch ổ bụng, các bác sĩ siêu âm nên cảnh giác với RXBT có biến chứng xoắn ruột(8), theo chúng tôi bởi dấu dãn dạ dày tá tràng còn có thể gặp trong tắc tá tràng
hoặc tắc ruột cao, còn dấu dày thành ruột và dịch ổ bụng đơn thuần có thể gặp trong nhiều bệnh lý khác nhau nữa như viêm phúc mạc, viêm ruột, viêm ruột hoại tử sơ sinh, cho nên việc kết hợp các dấu hiệu siêu âm là cần thiết cho chẩn đoán xoắn ruột. Trong bệnh cảnh xoắn ruột do RXBT, dấu hiệu whirlpool độ nhạy 87%, độ đặc hiệu 50%, giá trị tiên đoán dương 95,9%, giá trị tiên đoán âm 22,2% (Bảng 4). Sau các phân tích đơn biến chúng tôi phát hiện các dấu hiệu siêu âm có giá trị trong chẩn đoán xoắn ruột do RXBT bao gồm dấu hiệu Whirlpool, dấu d ãn TMMTTT, dấu dày thành ruột, dấu liệt ruột và dấu nghẹt ruột (P0. Giá trị của tiêu chuẩn chẩn đoán trên có độ nhạy 84,48% và độ đặc hiệu 91,96%, giá trị tiên đoán dương 84,48%, giá trị tiên đoán âm 91,96%, so với tác giả H.C Chao, dấu hiệu whirlpool có độ nhạy 86%, độ đặc hiệu 92%, giá trị tiên đoán dương 89% và giá trị tiên đoán âm 11%(5), còn theo tác giả Pracros JP, dấu hiệu Whirlpool có độ nhạy 83,3%(13) và tác giả S.Boopathy là 89-100%(3). Khi sử dụng siêu âm Doppler màu, dấu hiệu Whirlpool có độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 100%, giá trị ti ên đoán dương 100%(14), kết quả không khác nhiều với siêu âm trắng đen thường qui,
mà thực tế lâm sàng, chúng tôi nhận thấy không thật sự cần thiết phải khảo sát bằng siêu âm Doppler màu, tất cã những bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi đều được khảo sát siêu âm trắng đen thường qui và phần lớn thực hiện trong giờ trực cũng đảm bảo được việc chẩn đoán xoắn ruột và tầm soát ruột xoay bất toàn, hơn nữa việc trang bị máy siêu âm Doppler màu tốn kém, không khả thi. Có 2 điểm kỹ thuật siêu âm quan trọng trong việc đánh giá dấu hiệu Whirlpool là đặt đầu dò trên đường giữa, không quá gan, di chuyển đầu dò lên xuống để tìm dấu xoay cuộn của TMMTTT quanh ĐMMTTT(14) 18). Điểm cần nhấn mạnh ở đây là tầm quan trọng trong việc đánh giá thường qui đoạn ruột gần và tìm kiếm dấu hiệu Whirlpool, nằm bên phải đường giữa, ngay dưới đầu tụy nếu như dạ dày và tá tràng dãn(9). Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận dấu whirlpool còn có thể gặp trong xoắn ruột do các nguyên nhân khác như nang ruột đôi, u nang mạc treo và thoát vị nội 1/83 ca, điều này cũng đã được ghi nhận trong y văn(3). Theo tác giả Blake MP, dấu hiệu whirlpool, mặc dù có giá trị gợi ý xoắn ruột, nhưng nó cũng có thể gặp trong một số trường hợp khác như tắc ruột do dính kèm xoắn ruột, do dính đơn thuần, sau phẫu thuật cắt nữa đại tràng..., do sự xoay hoặc xoắn vặn nhẹ quai ruột và mạc treo bị dính(2). Cùng quan điểm với tác giả Blake MP, theo tác giả C.L Chi, dấu hiệu Whirlpool không nhất thiết là xoắn ruột do RXBT(6), tuy nhiên chúng tôi nhận thấy tác giả đánh giá dấu hiệu xoắn vặn, xoay của TMMTTT và ĐMMTTT ngược chiều chiều kim đồng hồ, điều này cũng phù hợp với nhận xét
của tác giả Y Shimanuk(14),. Theo chúng tôi, về mặt kỹ thuật, để phát hiện dấu Whirlpool, trong thao tác khảo sát siêu âm, nên dùng nghiệm pháp đè ép nhẹ vùng thượng vị, qua đó giải phóng bớt hơi che và dễ dàng phát hiện dấu hiệu này, điều đó cũng được ghi nhận bởi tác giả JE Lim-Dunham(9). Khi có dấu hiệu Whirlpool trên siêu âm, hướng xoay theo chiều kim đồng hồ, nên nghĩ đến xoắn ruột, tránh chụp dạ dày thực quản có cản quang sẽ làm chậm trể chẩn đoán(14). So sánh khả năng chẩn đoán xoắn ruột trên lâm sàng, siêu âm và X quang bụng không chuẩn bị, chúng tôi nhận thấy, siêu âm có độ nhạy 78,3% so với lâm sàng, 13,2% (P
2. Trong chẩn đoán xoắn ruột do RXBT, chỉ có dấu hiệu Whirlpool là có giá trị chẩn đoán với độ nhạy 84,48%, độ đặc hiệu 91,96%, giá trị tiên đoán dương 84,48% và giá trị tiên đoán âm là 91,96%. 3. Khi có dấu hiệu xoắn ruột trên siêu âm nếu kèm dấu dày thành ruột, có giá trị tiên đoán tình trạng thiếu máu nuôi, hoại tử ruột với OR=30,6, và dấu hiệu này có độ nhạy 79,3%, độ đặc hiệu 88,9%, giá trị tiên đoán dương 79,3% và giá tr ị tiên đoán âm 88,9%. Tương tự, nếu siêu âm có dấu hiệu gợi ý xoắn ruột, sự hiện diện dịch tự do trong ổ bụng, với đặc tính dịch không thuần nhất có giá trị tiên lượng tình trạng thiếu máu nuôi hoại tử ruột với OR=66,4 và dấu hiệu này trên siêu âm có độ nhạy 92,9%, độ đặc hiệu 83,6%, giá trị tiên đoán dương 74,3% và giá tr ị tiên đoán âm 95,8%. 4. Chẩn đoán xoắn ruột trên siêu âm có độ nhạy 78,3% cao hơn so với chẩn đoán lâm sàng, 13,2% (P