Giá trị của xét nghiệm MR-proANP trong tiên lượng tử vong ngắn hạn trên bệnh nhân khó thở cấp

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> GIÁ TRỊ CỦA XÉT NGHIỆM MR-proANP TRONG TIÊN LƯỢNG<br /> TỬ VONG NGẮN HẠN TRÊN BỆNH NHÂN KHÓ THỞ CẤP<br /> Lê Xuân Trường*, Nguyễn Chí Thanh**<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Bệnh nhân nhập khoa cấp cứu vì khó thở có nhiều nguyên nhân, dẫn đến dự hậu sẽ rất khác nhau.<br /> Nhiều dấu ấn sinh học mới, trong đó có MR-proANP có giá trị cao trong tiên lượng trên những đối tương này.<br /> Mục tiêu: Đánh giá giá trị tiên lượng của MR-proANP (mid regional pro atrial natri uretic peptide) trên<br /> bệnh nhân khó thở cấp.<br /> Đối tượng- phương pháp nghiên cứu: Thiết kế kiểu quan sát cắt dọc. Có 230 bệnh nhân nhập khoa cấp cứu<br /> do khó thở cấp tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 6/2014 đến tháng 6/2015, chia thành 2 nhóm tử vong và còn sống.<br /> Kết quả: Có 11 bệnh nhân tử vong trong 30 ngày. Điểm cắt cho tiên lượng sống còn trong 30 ngày của MR-<br /> proANP là 392 pmol/l với độ nhạy và độ đặc hiệu theo thứ tự là 82% và 72%. Phân tích đa biến bằng phương<br /> pháp hồi qui Cox , cho thấy MR-proANP có giá trị độc lập tiên lượng sống còn sau 30 ngày với hệ số may rủi<br /> hiệu chỉnh là 5,5 (1,4 – 42,2), p= 0,019.<br /> Kết luận: Ở nồng độ 392 pmol/l, MR-proANP giúp chẩn đoán tử vong trong khoảng 30 ngày trên bệnh<br /> nhân khó thở cấp.<br /> Từ khóa: MR-proANP, khó thở cấp, tiên lượng.<br /> ABSTRAC T<br /> MID-REGIONAL PRO-ATRIAL NATRIURETIC PEPTIDE TESTING PREDICTS SHORT-TERM<br /> IN PATIENTS WITH ACUTE DYSPNEA<br /> Le Xuan Truong, Nguyen Chi Thanh* *<br /> Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement of Vol. 20 - No 1 - 2016: 17 - 21<br /> <br /> Introduction: Among patients attending the emergency department with acute dyspnea, a wide range of<br /> causes is possible, each with its own specific prognosis. Novel biomarker, namely MR-proANP (mid regional pro<br /> atrial natriuretic peptide) has been proposed for use in prognostic evaluation of patients with acute dyspnea.<br /> Objectives: The aim of this study was to assess the prognostic value of MR-proANP in patients with acute<br /> dyspnea in emergency department.<br /> Methods: An observational, prospective study was carried on 230 patients with acute dyspnea in emergency<br /> department at Cho Ray hospital from 6/2014 to 6/2015. Patients were observed the survival within 30 days.<br /> Results: The cut-off points for survival in 30 days of MR-proANP was 392 pmol/l with sensitivity and<br /> specificity as 82% and 72%, respectively. Multivariable Cox regression analysis showed that Mr-proANP had the<br /> independent prognostic value for survival in 30 days with adjusted hazard ratio of 5.5 (1.4 – 42.2), p = 0.019.<br /> Conclusions: At 392 pmol/l concentration, MR-proANP was a value biomarker for prognosis in acute<br /> dyspnea.<br /> Key words: MR-proANP, acute dyspnea, prognostic<br /> <br /> * Bộ môn Hóa Sinh, Đại Học Y Dược TP. HCM **Nghiên cứu sinh BM. Hóa Sinh<br /> <br /> Tác giả liên lạc: ThS. Nguyễn Chí Thanh ĐT: 01684983655 Email: nguyenthanhadm@gmail.com<br /> <br /> <br /> <br /> Hô Hấp 17<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ khó thở cấp.<br /> <br /> Gần đây, nhiều phương pháp miễn dịch Phương pháp chọn mẫu<br /> mới(4.5.7) áp dụng cho các chất có liên quan đến sự Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> điều hòa tim mạch phát triển dùng để phát hiện Bệnh nhân nhập vào khoa cấp cứu bệnh viện<br /> ra các đoạn peptide nhỏ bền vững trong một Chợ Rẫy với triệu chứng khó thở cấp.<br /> chuỗi polypeptide, được tách ra từ các kích thích Trên 18 tuổi.<br /> tố trưởng thành trong máu. Phương pháp này<br /> Bệnh nhân có hồ sơ theo dõi tại các khoa<br /> tập trung vào tiền kích thích tố ở vùng giữa, có<br /> phòng.<br /> tính ổn định, có liên quan với sự tổng hợp phân<br /> đoạn kém ổn định có tác dụng sinh học. Bệnh nhân được chẩn đoán xác định<br /> nguyên nhân khó thở và theo dõi 30 ngày sau<br /> Ravi V.Shah và cộng sự (8) tiến hành trên 560<br /> khi xuất viện.<br /> bệnh nhân khó thở cấp, nhận thấy rằng xét<br /> nghiệm MR-proANP không chỉ có vai trò trong Tiêu chuẩn loại trừ<br /> chẩn đoán mà dấu ấn sinh học này còn có thể Chấn thương ngực do tai nạn<br /> tiên đoán được dự hậu của bệnh nhân ngắn hạn Hội chứng mạch vành cấp<br /> lẫn dài hạn. Suy thận (creatinin > 2,5 mg/dl)<br /> Từ những vấn đề trên, chúng tôi thấy Cường aldosteron, hội chứng Cushing<br /> rằng, tiền hormone vùng giữa này (MR-<br /> proANP) không những có ý nghĩa hổ trợ chẩn Phương pháp thu thập số liệu<br /> đoán mà nó còn giúp ích cho bác sĩ lâm sàng Cách thu thập số liệu<br /> tiên lượng khả năng xảy ra biến cố cho bệnh Bệnh nhân nhập khoa cấp cứu bệnh viện<br /> nhân nhập khoa cấp cứu… Chính vì lẽ đó, cần Chợ Rẫy thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu trên được<br /> thiết phải có nghiên cứu vấn đề này trên bệnh đưa vào nhóm nghiên cứu.<br /> nhân Việt Nam, từ đó sẽ phát triển thêm một Thăm khám bệnh nhân, ghi nhận các triệu<br /> công cụ mới nhằm đơn giản hóa vấn đề dự chứng cơ năng, thực thể.<br /> hậu cho bệnh nhân.<br /> Các xét nghiệm thường quy thực hiện: công<br /> Chúng tôi thực hiện nghiên cứu giá trị tiên thức máu, BUN, creatinin, ion đồ, ECG, XQ ngực<br /> lượng tử vong ngắn hạn của MR-proANP 30 thẳng được thực hiện tại khoa cấp cứu.<br /> ngày trên bệnh nhân khó thở nhập khoa cấp cứu<br /> 2ml máu tĩnh mạch xác định nồng độ MR-<br /> bệnh viện Chợ Rẫy.<br /> proANP.<br /> Mục tiêu nghiên cứu Theo dõi diễn tiến, chẩn đoán và điều trị tại<br /> Xác định điểm cắt, độ nhạy, độ đặc hiệu của các khoa phòng.<br /> xét nghiệm MR-proANP trong tiên đoán tử vong<br /> Xác định chẩn đoán<br /> 30 ngày trên bệnh nhân khó thở cấp.<br /> Suy tim<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim:<br /> Thiết kế nghiên cứu - Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim của hội tim<br /> Nghiên cứu tiến cứu, thiết kế kiểu quan sát mạch châu âu, kết hợp siêu âm tim.<br /> cắt dọc, không can thiệp, hàng loạt ca. - Đáp ứng các thuốc lợi tiểu, giảm tiền tải,<br /> Dân số nghiên cứu giảm hậu tải, tăng sức co bóp cơ tim.<br /> Bệnh nhân nhập khoa cấp cứu bệnh viện - Chẩn đoán của bác sĩ chuyên khoa lúc<br /> Chợ Rẫy từ tháng 06/20014 đến tháng 06/2015 do xuất viện.<br /> <br /> <br /> 18 Chuyên Đề Nội Khoa 1<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> - Độ nặng suy tim theo phân loại của độ thống kê (p < 0,05) hoặc gần có ý nghĩa (p < 0,01)<br /> nặng của Hiệp Hội Hoa Kỳ (NYHA). sẽ được đưa vào mô hình phân tích đa biến với<br /> Bệnh phổi Cox regression để xác định yếu tố nguy cơ độc<br /> lập. Các phép kiểm được thực hiện với ngưỡng<br /> Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, hen<br /> của mức ý nghĩa thống kê 5% (p < 0,05).<br /> phế quản, viêm phế quản, ung thư phổi,…<br /> - Tiền căn bệnh phổi trước đây. KẾT QUẢ<br /> - Tiêu chuẩn Anthonisen trong chẩn đoán Có 230 bệnh nhân tham gia nghiên cứu.<br /> đợt cấp COPD (có 2 trong 3 triệu chứng sau: khó Chi tiết nhân trắc của các bệnh nhân này<br /> thở tăng; đàm tăng; đàm đục, đổi màu). được nêu trong bảng 1<br /> - Triệu chứng nhiễm khuẩn đường hô hấp: Bảng 1: Đặc điểm tuổi, giới của bệnh nhân<br /> sốt, ho đàm, bạch cầu tăng. Nội dung Kết quả (n= 230)<br /> Giới tính (nam/nữ) 109/121<br /> - XQuang ngực thẳng: gợi ý bệnh phổi tắc<br /> Tuổi (năm) Trung bình ± độ lệch chuẩn 64,9 ± 14,2<br /> nghẽn mạn tính, thâm nhiễm nhu mô gợi ý viêm<br /> phổi. Bảng 2: Nguyên nhân khó thở<br /> Nội dung Kết quả (n= 230)<br /> - Chức năng hô hấp: hội chức tắc nghẽn, hội Do tim 155 (67,4%)<br /> chứng hạn chế. Không do tim 75 (32,6%)<br /> - Siêu âm tim với phân suất tống máu bình Bảng 3: Điểm cắt của nồng độ MR-proANP trong<br /> thường, không có suy tim tâm trương. chẩn đoán tử vong<br /> - Đáp ứng với điều trị đặc hiệu: kháng viêm, Điểm cắt MR-proANP (pmol/l) Độ nhạy Độ đặc hiệu<br /> giãn phế quản, kháng sinh,… 392 82% 72%<br /> <br /> - Chẩn đoán của bác sĩ chuyên khoa điều trị. Nhận xét: Nồng độ MR-proANP ở mức 392<br /> pmol/l có thể tiên đoán tử vong trên bệnh nhân<br /> - Xác định nồng độ MR-proANP bằng máy<br /> khó thở cấp với độ nhạy và độ đặc hiệu lần lượt<br /> Kryptor với sinh phẩm Brahms của Đức, theo<br /> là 82% và 72%.<br /> công nghệ TRACE.<br /> Độ nhạy<br /> Phân tích số liệu<br /> Số liệu được nhập và phân tích bởi phần<br /> mềm SPSS 16.0. Các biến số định lượng có phân AUC = 0,83.<br /> KTC 95% = 0,721 – 0,931.<br /> phối bình thường sẽ được mô tả bằng trung bình p < 0,001.<br /> và độ lệch chuẩn. Các biến số không có phân<br /> phối bình thường được mô tả bằng trị số trung vị<br /> và tứ phân vị. Sử dụng ROC-AUC (diện tích<br /> dưới đường biểu diễn ROC – receiver –<br /> operating chracteristic) để xác định điểm cắt<br /> nồng độ MR-proANP cho tiên lượng tử vong 30<br /> ngày. Dùng phương pháp phân tích biểu đồ xác<br /> xuất sống còn tích lũy Kaplan Meier để so sánh<br /> khác biệt tử vong của 2 nhóm bệnh nhân khó thở<br /> có giá trị MR-proANP trên và dưới điểm cắt,<br /> bằng phép kiểm Logrank test. Tỉ số chênh (odd<br /> ratio, OR) và 95% khoảng tin cậy tương ứng Biểu đồ 1: Đường cong ROC nồng độ MR-proANP<br /> được khảo sát đơn biến cho các biến số liên quan trong chẩn đoán tử vong<br /> đến tử vong. Những đơn biến nào có ý nghĩa<br /> <br /> <br /> Hô Hấp 19<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016<br /> <br /> Nhận xét: Diện tích dưới đường cong ROC = cấp cứu.<br /> 0,83, rất tốt trong chẩn đoán tử vong tại khoa<br /> Độ đặc hiệu<br /> Bảng 4: Nồng độ MR-proANP (pmol/l) trên 2 nhóm đối tượng<br /> Còn sống (n=219) Tử vong (n= 11) p<br /> MR-proANP 296,2 ± 254,7 764,4 ± 648,7<br /> Ln MR-proANP 5,5 6,4<br /> < 0,001<br /> Trung vị 241,8 512,5<br /> Tứ phân vị 25 - 75 103 – 408,2 392,4 – 988,2<br /> <br /> <br /> MR-proANP < 392 pmol/l<br /> <br /> <br /> <br /> MR-proANP >= 392<br /> Tần<br /> suất<br /> tồn sinh<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Logrank test = 16,7<br /> p < 0,001<br /> Thời gian (ngày)<br /> <br /> Biểu đồ 2: Đường biểu diễn Kaplan Meier trong 30 ngày với MR-proANP điểm cắt 392 pmol/l.<br /> Bảng 5: Khảo sát các biến liên hệ tiên đoán tử vong 30 ngày của 230 bệnh nhân khó thở cấp<br /> Biến số khảo sát Chi square OR (90% CI) p (đơn biến) p (đa biến)<br /> Tuổi > 60 4,2 3,35 (0,98 – 11,5) 0,054 #<br /> Giới nữ 1,2 1,97 (0,58 – 6,73) 0,279 #<br /> Độ nặng viêm phổi (curb 65) 0,008 1,021 (0,64 – 1,6) 0,931 #<br /> EF < 30% 6,35 2,47 (1,15 – 5,3) 0,021 0,372<br /> MR-proANP > 392 pmol/l 14,6 10,87 (2,35 – 50,3) < 0,001 0,019<br /> NYHA IV 4,632 1,5 (1,01 – 2,23) 0,043 0,796<br /> <br /> BÀN LUẬN có nồng độ MR-proANP lớn hơn 392 pmol/l có<br /> khả năng tử vong rất cao. Giá trị này cao hơn<br /> Trong quá trình theo dõi 30 ngày, có 11<br /> những nghiên cứu khác vì bệnh nhân nhập<br /> bệnh nhân tử vong, chiếm 4,8%. Nồng độ MR- viện vì khó thở do suy tim chiếm tỷ lệ cao, hơn<br /> proANP cao hơn nhóm còn sống, sự khác biệt nữa viêm phổi là một trong những yếu tố thúc<br /> có ý nghĩa. đẩy suy tim nặng lên thường gặp nhất(2,9).<br /> Theo kết quả của nghiên cứu này, diện tích Giống như cơ chế thần kinh thể dịch, sự hoạt<br /> dưới đường cong ROC của xét nghiệm MR- hóa các yếu tố viêm có vai trò trong cơ chế<br /> proANP trong tiên lượng tử vong trên bệnh bệnh sinh của suy tim. Trên mô hình động vật<br /> nhân khó thở cấp trong khoảng thời gian 30 thí nghiệm, khi sự cân bằng giữa hóa chất<br /> ngày là 0,83; điểm cắt tối ưu là 392 pmol/l. trung gian tiền viêm và kháng viêm thay đổi<br /> Điều này có nghĩa là những đối tượng khó thở có thể làm tăng thêm độ cứng thành tâm thất<br /> <br /> <br /> 20 Chuyên Đề Nội Khoa 1<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 20 * Số 1 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> kỳ tâm trương và tăng thấm dịch qua mao KẾT LUẬN<br /> mạch phổi, làm ảnh hưởng đến huyết động và<br /> Qua 30 ngày theo dõi, chúng tôi rút ra một số<br /> tim phải, nên ít nhiều sẽ ảnh hưởng đến nồng<br /> kết luận như sau:<br /> độ MR-proANP(1.3.6).<br /> MR-proANP ở mức 392 pmol/l có thể tiên<br /> Nhìn vào đường cong Kaplan Miere của 2<br /> đoán tử vong với độ nhạy, độ đặc hiệu tương<br /> nhóm bệnh nhân tử vong trong vòng 30 ngày,<br /> ứng 82% và 72%.<br /> chúng tôi nhận thấy 2 đường cong giữa 2 nhóm<br /> tách rời nhau rõ vào khoảng ngày thứ 15 cho tới Trong phân tích đơn biến, MR-proANP,<br /> ngày thứ 30. Từ đó, chúng tôi có thể nhận xét là NYHA IV, EF < 30% và tuổi có liên quan đến<br /> những bệnh nhân có nồng độ MR-proANP cao tử vong, nhưng chỉ có MR-proANP là yếu tố<br /> (> 512,5 pmol/l) thì có nguy cơ tử vong cao nhất độc lập.<br /> là vào tuần thứ ba kể từ khi lấy máu xét nghiệm. TÀI LIỆU THAM KHẢO<br /> Bằng phép kiểm logrank test, chúng tôi 1. Bleumink GS, et al (2004). Quatifying the heart failure<br /> epidemic: prevalence, incidence rate, lifetime risk and<br /> nhận thấy những bệnh nhân khó thở nào có prognosis of heart failure. The Rotterdam Study. Eur Heart J,<br /> nồng độ MR-proANP lớn hơn 392 pmol/l có tỷ 1614 - 1619.<br /> 2. Đặng Vạn Phước, Châu Ngọc Hoa, Trương Quang Bình<br /> lệ tử vong cao hơn những đối tượng có nồng<br /> (2014). Hội chứng suy tim cấp. Trong: Đặng Vạn Phước. Suy<br /> độ thấp hơn so với mức này, sự khác biệt có ý tim trong thực hành lâm sàng, 315 - 340. Nhà xuất bản y học,<br /> nghĩa thống kê, p < 0,001. Thành phố Hố Chí Minh.<br /> 3. He J, et al. (2001), "Risk Factors for congestive heart failure in<br /> Ngoài ra, chúng tôi còn dùng mô hình hồi US men and Women: NHANES I epidemiologic follow-up<br /> qui Cox để tìm ra yếu tố liên quan đến tử vong study". Arch Intern Med, 996 - 1002.<br /> 4. Hochholzer W, Morrow DA, Giugliano RP (2010). Novel<br /> của bệnh nhân. Nhìn vào bảng 4 cho thấy có 3 biomarkers in cardiovascular disease: update 2010. Am Heart J<br /> yếu tố ảnh hưởng đến sống còn của bệnh nhân ;160:583-594.<br /> là phân suất tống máu thất trái (EF), phân độ 5. Maisel A, Mueller C, Nowak R, Peacock WF (2010). Mid-<br /> region pro-hormone markers for diagnosis and prognosis in<br /> suy tim theo NYHA (NYHA IV) và nồng độ acute dyspnea: results from the BACH (Biomarkers in Acute<br /> MR-proANP >= 392 pmol/l bằng mô hình đơn Heart Failure) trial. J Am Coll Cardiol ;55:2062-2076.<br /> 6. Pencina MJ, D’Agostino RB Sr (2011). Extensions of net<br /> biến. Tuy nhiên, khi đưa vào phân tích đa biến<br /> reclassification improvement calculations to measure<br /> thì chỉ có duy nhất nồng độ MR-proANP còn usefulness of new biomarkers. Statistic in medicine, 30: 11 –<br /> có ý nghĩa tác động đến tử vong của bệnh 21.<br /> 7. Potocki M, Breidthardt T, Reichlin T (2009). Midregional pro-<br /> nhân. Từ đó, có thể kết luận rằng nồng độ adrenomedullin in addition to b-type natriuretic peptides in<br /> MR-proANP trên điểm cắt (>= 392 pmol/l) là the risk stratification of patients with acute dyspnea: an<br /> yếu tố độc lập liên quan đến tiên lượng xấu observational study. Crit Care ;13:122.<br /> 8. Ravi Shah RV, Truong QA, Gaggin HK, Pfannkuche J,<br /> trên bệnh nhân khó thở. Hartmann O, Januzzi JL Jr (2012). Mid-regional pro-atrial<br /> Một nghiên cứu của tác giả Maisel A và natriuretic peptide and pro-adrenomedullin testing for the<br /> diagnostic and prognostic evaluation of patients with acute<br /> cộng sự(5) nghiên cứu trên 1641 bệnh nhân khó dyspnoea. Eur Heart J ;33:2197-2205.<br /> thở cấp cũng ghi nhận nồng độ MR-proANP 9. Wayne Rosamond, Katherine Flegal, and Gary Friday et al<br /> (2007), "Heart disease and Stroke Statistics - Up date a report<br /> có giá trị tiến đoán độc lập tử vong trên bệnh<br /> from the American heart Association Statistic Committee and<br /> nhân nhập khoa cấp cứu vì khó thở. stroke Statistics Subcommittee". Circulation. 69 - 171.<br /> <br /> Như vậy, kết quả nghiên cứu này cho thấy<br /> dấu ấn sinh học vùng giữa của tiền hormone Ngày nhận bài báo: 20/11/2015<br /> có giá trị quan trọng trong tiên lượng tử vong Ngày phản biện nhận xét bài báo: 24/11/2015<br /> ngắn hạn trên bệnh nhân khó thở cấp. Ngày bài báo được đăng: 01/03/2016<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hô Hấp 21<br />