Giá trị tiên lượng của nồng độ estradiol tại ngày tiêm HCG với hội chứng quá kích buồng trứng sớm trong thụ tinh ống nghiệm

TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> <br /> GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG CỦA NỒNG ĐỘ ESTRADIOL TẠI<br /> NGÀY TIÊM hCG VỚI HỘI CHỨNG QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG<br /> SỚM TRONG THỤ TINH ỐNG NGHIỆM<br /> Nguyễn Xuân Hợi<br /> Bệnh viện Phụ sản Trung ương<br /> Nghiên cứu được thực hiện nhằm xác định tỷ lệ quá kích buồng trứng sớm và giá trị tiên lượng của nồng<br /> độ estradiol ngày tiêm hCG đối với hội chứng quá kích buồng trứng sớm trong thụ tinh ống nghiệm. Nghiên<br /> cứu tiến cứu gồm 2100 bệnh nhân hút noãn được thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương từ tháng 1<br /> năm 2015 đến tháng 9 năm 2015. Kết quả cho thấy, tỷ lệ quá kích buồng trứng sớm là 28,8%. Nếu giá trị E2<br /> ngày tiêm hCG ≥ 5100(pg/ml) thì nguy cơ quá kích buồng trứng sớm mức độ nhẹ cao gấp 14,7 lần với độ<br /> nhậy 81%; độ đặc hiệu 79%. Giá trị E2 ngày tiêm hCG ≥ 6100(pg/ml) thì nguy cơ quá kích buồng trứng sớm<br /> mức độ trung bình cao gấp 14,0 lần với độ nhạy 80%; độ đặc hiệu 79%. Giá trị E2 ngày tiêm hCG là ≥<br /> 7100(pg/ml) thì nguy cơ quá kích buồng trứng mức độ nặng cao gấp 18,4 lần với độ nhạy 85%; độ đặc hiệu<br /> 83%. Nồng độ estradiol ngày tiêm hCG có giá trị tốt để tiên lượng đối với các mức độ của hội chứng quá<br /> kích buồng trứng trong thụ tinh ống nghiệm.<br /> Từ khóa: nồng độ estradiol; hội chứng quá kích buồng trứng<br /> <br /> I. ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Kích thích buồng trứng nhằm tạo nên sự<br /> <br /> của nồng độ estradiol do tế bào hạt của nang<br /> <br /> phát triển của nang noãn, sau đó chọc hút<br /> <br /> noãn sản xuất. Xác định nồng độ estradiol vào<br /> <br /> noãn và thụ tinh trong ống nghiệm. Một trong<br /> <br /> ngày tiêm hCG đã được chứng minh có liên<br /> <br /> những tác dụng không mong muốn của kích<br /> <br /> quan đến hội chứng quá kích buồng trứng [1 -<br /> <br /> thích buồng trứng là hội chứng quá kích<br /> <br /> 4]. Trong y văn và thực hành lâm sàng, định<br /> <br /> buồng trứng, thể hiện bằng sự tăng tính thấm<br /> <br /> lượng hàm lượng estradiol có vai trò quan<br /> <br /> thành mạch gây tràn dịch màng bụng, màng<br /> <br /> trọng để phát hiện bệnh nhân có nguy cơ với<br /> <br /> phổi, màng tim, cô đặc máu gây nguy hiểm<br /> <br /> hội chứng quá kích buồng trứng [5]. Tại Việt<br /> <br /> đến tính mạng người bệnh do khó thở, tắc<br /> <br /> Nam, nhiều tác giả đã nghiên cứu mối liên<br /> <br /> mạch, suy thận. Quá kích buồng trứng sớm<br /> <br /> quan của estradiol với sự xuất hiện của hội<br /> <br /> xảy ra trong vòng 10 ngày sau khi tiêm hCG.<br /> <br /> chứng quá kích buồng trứng, tuy nhiên chưa<br /> <br /> Tiêm hCG là bước cuối cùng của kích thích<br /> <br /> có nghiên cứu đưa ra ngưỡng dự báo hiệu<br /> <br /> buồng trứng để gây trưởng thành nang noãn<br /> <br /> quả giúp thầy thuốc lâm sàng có quyết định<br /> <br /> trước khi chọc hút, vào thời điểm này cùng với<br /> <br /> phù hợp như giảm liều tiêm hCG, thay thế<br /> <br /> sự phát triển của nang noãn là sự tăng cao<br /> <br /> hCG bằng GnRHa để gây trưởng thành nang<br /> noãn, không chuyển phôi và đông phôi toàn<br /> <br /> Địa chỉ liên hệ: Nguyễn Xuân Hợi, Bệnh viện Phụ sản<br /> <br /> bộ hoặc nhập viện điều trị sớm các trường<br /> <br /> Trung ương<br /> <br /> hợp quá kích buồng trứng tránh nguy cơ diễn<br /> <br /> Email: doctorhoi@gmail.com<br /> Ngày nhận: 26/5/2016<br /> <br /> biến nặng [6; 7; 8]. Do vậy, nghiên cứu được<br /> <br /> Ngày được chấp thuận: 08/12/2016<br /> <br /> tiến hành với mục tiêu:<br /> <br /> TCNCYH 102 (4) - 2016<br /> <br /> 19<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> 1. Xác định mức độ và tỷ lệ quá kích buồng<br /> trứng trong thụ tinh ống nghiệm.<br /> <br /> Cách thức tiến hành<br /> Bệnh nhân được thực hiện theo các quy<br /> <br /> 2. Xác định giá trị tiên lượng của nồng độ<br /> <br /> trình của thụ tinh ống nghiệm; được kích thích<br /> <br /> estradiol đối với hội chứng quá kích buồng<br /> <br /> buồng trứng và theo dõi sự phát triển của<br /> <br /> trứng sớm trong thụ tinh ống nghiệm.<br /> <br /> nang noãn bằng siêu âm đo kích thước nang<br /> <br /> II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> <br /> và định lượng hàm lượng estradiol ngày tiêm<br /> hCG. Khi có ít nhất 2 nang trứng có đường<br /> kính ≥18mm trên siêu âm thì tiêm 5000-10000<br /> <br /> 1. Đối tượng<br /> 2100 trường hợp thụ tinh ống nghiệm<br /> được thực hiện tại Bệnh viện Phụ sản Trung<br /> ương từ tháng 1 năm 2015 đến tháng 9 năm<br /> 2015.<br /> <br /> đơn vị hCG với các hàm lượng; 36 giờ sau<br /> tiêm hCG tiến hành hút noãn và chuyển phôi<br /> 72 giờ sau hút noãn.<br /> Tiêu chuẩn phân loại mức độ quá kích<br /> <br /> Tiêu chuẩn lựa chọn: bệnh nhân được<br /> thực hiện thụ tinh ống nghiệm có định lượng<br /> nồng độ estradiol vào ngày tiêm hCG.<br /> Tiên chuẩn loại trừ: các trường hợp<br /> không gây trưởng thành noãn bằng hCG và<br /> không định lượng estradiol vào ngày tiêm<br /> hCG.<br /> <br /> buồng trứng theo Golan (1989) [9]:<br /> Mức độ nhẹ: kích thước buồng trứng 5 - 10<br /> cm, căng bụng, khó chịu, buồn nôn, nôn,<br /> ỉa chảy.<br /> Mức độ trung bình: 10 cm < kích thước<br /> buồng trứng (từ 10 cm đến dưới 12 cm), triệu<br /> chứng mức độ nhẹ + siêu âm có dịch cổ<br /> <br /> 2. Phương pháp: nghiên cứu mô tả tiến<br /> cứu.<br /> <br /> chướng có thể cả dịch màng phổi, khó thở.<br /> <br /> Cỡ mẫu nghiên cứu: Công thức tính cỡ<br /> mẫu nghiên cứu theo độ nhạy của một xét<br /> nghiệm [10].<br /> <br /> cm triệu chứng mức độ trung bình + cô đặc<br /> <br /> SN (1 - SN)<br /> 2<br /> <br /> n=z x<br /> <br /> Mức độ nặng: kích thước buồng trứng ≥ 12<br /> máu, tăng bạch cầu, thiểu niệu, tăng creatine<br /> máu, rối loạn chức năng gan.<br /> Phân loại thời điểm quá kích buồng trứng<br /> theo Mathur (2000) [11]: quá kích buồng trứng<br /> <br /> W2 x P<br /> z2: Hằng số của phân phối chuẩn. Với α =<br /> 0,05. Giá trị z2 = 1,962<br /> SN: độ nhạy mong muốn của nghiên cứu,<br /> giả thiết độ nhậy mong muốn là: 0,8.<br /> W 2: độ rộng của khoảng tin cậy 0,051.<br /> <br /> sớm khi triệu chứng xuất hiện trong vòng 10<br /> ngày sau khi tiêm hCG.<br /> Phân tích số liệu<br /> Xác định điểm cắt của nồng độ estradiol<br /> ngày tiêm hCG theo các mức độ của hội<br /> chứng quá kích buồng trứng sớm và muộn<br /> dựa vào độ nhạy, độ đặc hiệu, diện tích dưới<br /> <br /> P: tỷ lệ quá kích buồng trứng. Theo En-<br /> <br /> đường cong.<br /> <br /> skog (1999) [8], tỷ lệ này là 11,4%.<br /> Từ công thức trên tính được cỡ mẫu<br /> nghiên cứu: n = 2054 đối tượng.<br /> <br /> 20<br /> <br /> 3. Đạo đức nghiên cứu<br /> Đây là nghiên cứu mô tả nên không can<br /> <br /> TCNCYH 102 (4) - 2016<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> thiệp vào bất cứ quy trình điều trị nào của<br /> <br /> được bảo mật hoàn toàn và chỉ sử dụng cho<br /> <br /> bệnh nhân. Thông tin cá nhân của bệnh nhân<br /> <br /> mục đích nghiên cứu.<br /> <br /> III. KẾT QUẢ<br /> 1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu<br /> Bảng 1. Phân loại tuổi của đối tượng nghiên cứu<br /> Nhóm tuổi<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> < 25<br /> <br /> 109<br /> <br /> 5,2<br /> <br /> 25 - 29<br /> <br /> 615<br /> <br /> 29,3<br /> <br /> 30 - 34<br /> <br /> 768<br /> <br /> 36,6<br /> <br /> 35 - 39<br /> <br /> 460<br /> <br /> 21,9<br /> <br /> ≥ 40<br /> <br /> 148<br /> <br /> 7,0<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 2100<br /> <br /> 100<br /> <br /> Tuổi trung bình (nhỏ nhất - lớn nhất)<br /> <br /> 31,9 ± 4,8 ( 20 – 46 )<br /> <br /> Tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 31,9 ± 4,8. Bệnh nhân ít tuổi nhất là 20 tuổi và<br /> nhiều tuổi nhất là 46 tuổi.<br /> Bảng 2. Phân loại các nguyên nhân vô sinh<br /> Nguyên nhân vô sinh<br /> <br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Do vòi tử cung<br /> <br /> 751<br /> <br /> 35,8<br /> <br /> Rối loạn phóng noãn<br /> <br /> 141<br /> <br /> 6,7<br /> <br /> Lạc nội mạc tử cung<br /> <br /> 4<br /> <br /> 0,2<br /> <br /> Nguyên nhân khác<br /> <br /> 21<br /> <br /> 1<br /> <br /> Tinh trùng bất thường<br /> <br /> 347<br /> <br /> 16,5<br /> <br /> Không rõ nguyên nhân<br /> <br /> 836<br /> <br /> 39,8<br /> <br /> Tổng<br /> <br /> 2100<br /> <br /> 100<br /> <br /> Nhóm nguyên nhân vô sinh do vòi tử cung chiếm tỷ lệ cao là 35,8%. Nguyên nhân vô sinh do<br /> rối loạn phóng noãn có 141 trường hợp chiếm 6,7% tổng số bệnh nhân.<br /> 2. Phân loại mức độ và tỷ lệ quá kích buồng trứng<br /> Tổng số có 2100 bệnh nhân được chọc hút trứng, trong đó có 605 trường hợp quá kích buồng<br /> trứng sớm.<br /> <br /> TCNCYH 102 (4) - 2016<br /> <br /> 21<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Bảng 3. Phân loại mức độ và tỷ lệ quá kích buồng trứng sớm<br /> Quá kích buồng trứng sớm<br /> Mức độ<br /> n<br /> <br /> %<br /> <br /> Nhẹ<br /> <br /> 349<br /> <br /> 16,6<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> 191<br /> <br /> 9,1<br /> <br /> Nặng<br /> <br /> 65<br /> <br /> 3,1<br /> <br /> Tổng (n = 2100)<br /> <br /> 605<br /> <br /> 28,8<br /> <br /> Trong 2100 trường hợp thụ tinh ống nghiệm có 605 trường hợp quá kích buồng trứng sớm<br /> chiếm 28,8%. Trong đó quá kích buồng trứng sớm mức độ nhẹ chiếm 16,6%. quá kích buồng<br /> trứng sớm mức độ trung bình chiếm 9,1% và quá kích buồng trứng sớm mức độ nặng chiếm<br /> 3,1% tổng số bệnh nhân chọc trứng.<br /> 3. Xác định giá trị của nồng độ estradiol trung bình ngày tiêm hCG với hội chứng quá<br /> kích buồng trứng sớm<br /> Bảng 4. Xác định liên quan của nồng độ estradiol trung bình ngày tiêm hCG<br /> với hội chứng quá kích buồng trứng sớm<br /> Mức độ quá kích<br /> buồng trứng sớm<br /> <br /> n = 2100<br /> <br /> Giá trị trung bình của<br /> estradiol (pg/ml)<br /> <br /> Min<br /> (pg/ml)<br /> <br /> Max<br /> (pg/ml)<br /> <br /> Nhẹ<br /> <br /> 349<br /> <br /> 7061,07 ± 2623,37<br /> <br /> 1632<br /> <br /> 18657<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> 191<br /> <br /> 8109,73 ± 2842,2<br /> <br /> 1367<br /> <br /> 21488<br /> <br /> Nặng<br /> <br /> 65<br /> <br /> 10643,6 ± 4116<br /> <br /> 2350<br /> <br /> 24948<br /> <br /> 1495<br /> <br /> 3702,4 ± 1951,0<br /> <br /> 79<br /> <br /> 12046<br /> <br /> Không<br /> <br /> quá<br /> <br /> kích<br /> <br /> p<br /> <br /> 0,001<br /> <br /> Giá trị nồng độ estradiol ngày tiêm hCG trung bình tăng dần theo mức độ quá kích buồng<br /> trứng sớm, thấp nhất ở nhóm quá kích buồng trứng sớm mức độ nhẹ, tăng dần ở nhóm quá kích<br /> buồng trứng sớm mức độ trung bình và cao nhất ở nhóm quá kích buồng trứng sớm mức độ<br /> nặng. Sự khác biệt về nồng độ estradiol trung bình giữa các mức độ quá kích buồng trứng có ý<br /> nghĩa thống kê với p < 0,001.<br /> Giá trị E2 ngày hCG ≥ 5100(pg/ml) thì nguy cơ quá kích buồng trứng mức độ nhẹ cao gấp<br /> 14,7 lần với độ nhạy 81%; độ đặc hiệu 79%. Giá trị E2 ngày hCG ≥ 6100(pg/ml) nguy cơ quá<br /> kích buồng trứng sớm mức độ trung bình cao gấp 14,0 lần với độ nhạy 80%; độ đặc hiệu 79%.<br /> Giá trị E2 ngày hCG là ≥ 7100(pg/ml) thì nguy cơ quá kích buồng trứng mức độ nặng cao gấp<br /> 18,4 lần với độ nhạy 85%; độ đặc hiệu 83% (bảng 5).<br /> <br /> 22<br /> <br /> TCNCYH 102 (4) - 2016<br /> <br /> TẠP CHÍ NGHIÊN CỨU Y HỌC<br /> Bảng 5. Xác đinh giá trị tiên lượng của nồng độ estradiol ngày tiêm hCG với các mức độ<br /> của hội chứng quá kích buồng trứng sớm<br /> Mức độ quá khích<br /> buồng trứng sớm<br /> <br /> n<br /> <br /> Ngưỡng<br /> <br /> Độ<br /> nhạy<br /> <br /> Độ đặc<br /> hiệu<br /> <br /> AUC<br /> <br /> OR<br /> <br /> 95%CI<br /> <br /> Nhẹ<br /> <br /> 349<br /> <br /> ≥ 5100<br /> <br /> 81<br /> <br /> 79<br /> <br /> 0,87<br /> <br /> 14,7<br /> <br /> 11,0 - 19,7<br /> <br /> Trung bình<br /> <br /> 191<br /> <br /> ≥ 6100<br /> <br /> 80<br /> <br /> 79<br /> <br /> 0,856<br /> <br /> 14,0<br /> <br /> 9,7 - 20,3<br /> <br /> Nặng<br /> <br /> 65<br /> <br /> ≥ 7100<br /> <br /> 85<br /> <br /> 83<br /> <br /> 0,895<br /> <br /> 18,4<br /> <br /> 9,9 - 34,2<br /> <br /> IV. BÀN LUẬN<br /> Xác định mức độ và tỷ lệ quá kích buồng<br /> trứng trong thụ tinh ống nghiệm: nghiên cứu<br /> 2100 trường hợp thụ tinh ống nghiệm cho<br /> thấy có 605 trường hợp quá kích buồng trứng<br /> sớm chiếm tỷ lệ là 28,8%; trong đó quá kích<br /> buồng trứng sớm mức độ nhẹ chiếm 18,8%;<br /> <br /> Tại Việt Nam, một nghiên cứu tại bệnh viện<br /> Phụ sản Trung ương cho thấy, tỷ lệ quá kích<br /> buồng trứng là 21,9%, trong đó tỷ lệ quá kích<br /> buồng trứng nhẹ là 14,4%; quá kích buồng<br /> trứng mức độ trung bình là 4,5% và quá kích<br /> buồng trứng mức độ nặng có tỷ lệ 3% [3].<br /> <br /> mức độ trung bình chiếm 9,1% và mức độ<br /> <br /> Các yếu tố có nguy cơ cao với hội chứng<br /> <br /> nặng chiếm 3,1% tổng số chu kỳ chọc trứng.<br /> <br /> quá kích buồng trứng bao gồm tiền sử quá<br /> <br /> Tỷ lệ quá kích buồng trứng nhẹ xuất hiện<br /> <br /> kích buồng trứng, hội chứng buồng trứng đa<br /> <br /> khoảng 8 - 23% chu kỳ thụ tinh ống nghiệm, tỷ<br /> <br /> nang, số lượng nang thứ cấp nhiều và nồng<br /> <br /> lệ quá kích buồng trứng mức độ trung bình là<br /> <br /> độ AMH cao [14].<br /> <br /> 1 - 7% và mức độ nặng khoảng 0,25 - 5 % [6].<br /> <br /> Trong khi kích thích buồng trứng, cùng với<br /> <br /> Năm 2002 ở Hoa Kỳ có 33% chu kỳ IVF được<br /> <br /> sự phát triển của nang noãn thì nồng độ estra-<br /> <br /> báo cáo có sự xuất hiện của hội chứng quá<br /> <br /> diol càng tăng cao. Vào giai đoạn cuối của<br /> <br /> kích buồng trứng mức độ nhẹ nghĩa là mức<br /> <br /> kích thích buồng trứng, đó là gây trưởng<br /> <br /> độ quá kích buồng trứng nhẹ chiếm một phần<br /> <br /> thành nang noãn bằng hCG thì nồng độ estra-<br /> <br /> ba số chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm; quá<br /> <br /> diol được chứng minh là một marker tiên<br /> <br /> kích buồng trứng mức độ trung bình hoặc<br /> <br /> lượng hội chứng quá kích buồng trứng. Nhiều<br /> <br /> nặng xảy ra ở 3,1 – 8% các chu kỳ thụ tinh<br /> <br /> nghiên cứu cho thấy, nếu nồng độ estradiol<br /> <br /> ống nghiệm [2].<br /> <br /> ngày tiêm hGC ≥ 6000 pg/ml và trên 30 trứng<br /> <br /> Năm 2010, một nghiên cứu tại 25 quốc gia<br /> <br /> thì sẽ có nguy cơ của hội chứng quá kích<br /> <br /> ở châu Âu cho thấy, tỷ lệ quá kích buồng<br /> <br /> buồng trứng [1; 5; 12; 14]. Tuy nhiên, chưa<br /> <br /> trứng phải nhập viện điều trị là 0,3%. Năm<br /> <br /> có nhiều nghiên cứu tìm được ngưỡng của<br /> <br /> 2011, báo cáo tại Hoa Kỳ tỷ lệ quá kích buồng<br /> <br /> nồng độ estradiol cho các mức độ của hội<br /> <br /> trứng trung bình và nặng là 1,1% [14]. Biến<br /> <br /> chứng quá kích buồng trứng.<br /> <br /> chứng của hội chứng quá kích buồng trứng có<br /> <br /> Nghiên cứu này cho thấy giá trị của nồng<br /> <br /> thể đe dọa tính mạng bao gồm suy thận, suy<br /> <br /> độ estradiol ngày tiêm hCG tiên lượng hội<br /> <br /> hô hấp cấp, chảy máu do vỡ buồng trứng và<br /> <br /> chứng quá kích buồng trứng sớm mức độ nhẹ<br /> <br /> tắc mạch do cô đặc máu.<br /> <br /> là 5100 (pg/ml) (độ nhạy 81%; độ đặc hiệu:<br /> <br /> TCNCYH 102 (4) - 2016<br /> <br /> 23<br /> <br />