Giá trị tiên lượng tử vong của một số bảng điểm đánh giá suy đa tạng do sốc nhiễm khuẩn

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> GIÁ TRỊ TIÊN LƯỢNG TỬ VONG CỦA MỘT SỐ BẢNG ĐIỂM<br /> ĐÁNH GIÁ SUY ĐA TẠNG DO SỐC NHIỄM KHUẨN<br /> Hoàng Văn Quang*, Lê Bảo Huy*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: Xác định giá trị tiên lượng tử vong của APACHE II, SOFA, Delta- SOFA, TMS trong sốc<br /> nhiễm khuẩn có suy đa tạng.<br /> Phương pháp: Tiền cứu mô tả cắt ngang 82 bệnh nhân sốc nhiễm khuẩn có suy đa tạng<br /> Kết quả: Tỉ lệ tử vong sốc nhiễm khuẩn là 55%. Giá trị p tương ứng của APACHE II, SOFA, DeltaSOFA, TMS là 0,008; 0,002; 0,0001; 0,0001. Diện tích dưới đường cong (AUC-ROC) tương ứng 0,67; 0,7;<br /> 0,76; 0,83. TMS có độ nhạy 91% và độ đặc hiệu 62%. Điểm cắt tách biệt giữa nhóm sống và nhóm tử vong là 10.<br /> Kết luận: TMS có ý nghĩa tiên lượng tử vong tốt nhất trong sốc nhiễm khuẩn<br /> Từ khóa: Điểm TMS, suy đa tạng, sốc nhiễm khuẩn<br /> <br /> ABSTRACT<br /> VALUE OF SCORES PREDICTING MORTALITY IN MOFS CAUSED BY SEPTIC SHOCK<br /> Hoang Van Quang, Le Bao Huy<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 16 - Supplement of No 1 - 2012: 167 - 173<br /> Background-Objective: Survival prognosis in multiple organ failure syndrome (MOFS) is very important.<br /> We study the applicability of scores APACHE II, SOFA, Delta- SOFA, TMS to predict mortality in MOFS<br /> patients caused by septic shock.<br /> Method: Prospective, observational study. We conduct 82 septic shock patients with MOFS and predict<br /> death by using four above scores<br /> Result: Our research has mortality 55%. P-value in calibration assessment of scores APACHE II, SOFA,<br /> Delta- SOFA, TMS are 0.008; 0.002; 0.0001; 0.0001 respectively. Area under curve ROC (AUC-ROC) of four<br /> scores are 0.67; 0.7; 0.76; 0.83. TMS score has sentitive 91% and specific 62%. Cut off point between survival<br /> and death group is 10.<br /> Conclution: TMS score has the best discrimination in evaluation number of insufficient organ and severity<br /> as well as in prediction survival.<br /> Key words: TMS score, MOFS, septic shock.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Sốc nhiễm khuẩn được đặc trưng bởi suy<br /> tuần hoàn cấp, giảm tưới máu và cung cấp oxy<br /> mô, nếu không điều trị kịp thời có thể suy đa<br /> tạng và tử vong. Tỉ lệ tử vong của sốc nhiễm<br /> khuẩn từ 40-60%, khi có suy đa tạng thì tăng lên<br /> khoảng 60-80%. Hội chứng mất chức năng đa<br /> <br /> * Bệnh viện Thống Nhất TP.Hồ Chí Minh<br /> Tác giả liên lạc: TS. BS. Hoàng Văn Quang ĐT: 0914015635<br /> <br /> tạng được biểu hiện bởi mất chức năng các tạng<br /> lần lượt hoặc đồng thời. Hội chứng này liên<br /> quan tất cả cơ quan chính: tuần hoàn, hô hấp,<br /> gan, thận, huyết học, thần kinh. Số tạng suy<br /> càng nhiều, mức độ tạng suy càng nặng thì tiên<br /> lượng tử vong càng tăng. Do đó, để lượng giá<br /> các nhà nghiên cứu đã xây dựng một số bảng<br /> điểm đánh giá như APACHE II, SOFA, Delta-<br /> <br /> Email: drhoangquang@yahoo.com<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012<br /> <br /> 167<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> <br /> SOFA, TMS. Ngoài chức năng đánh giá diễn<br /> biến các tạng suy, hiệu quả của phương pháp<br /> điều trị mới, thì các bảng điểm này còn được<br /> dùng để tiên lượng kết quả điều trị. Trên thế<br /> giới, đa số nghiên cưú chỉ đánh giá vai trò tiên<br /> lượng tử vong của các bảng điểm này ở đối<br /> tượng nhiễm khuẩn nặng, chưa xác định được<br /> bảng điểm nào có giá trị tiên lượng tốt nhất trên<br /> đối tượng sốc nhiễm khuẩn. Tại Việt nam, các<br /> nghiên cứu chỉ kết luận tỉ lệ tử vong càng cao<br /> khi các điểm số này càng lớn. Do đó chúng tôi<br /> thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu:<br /> Xác định giá trị tiên lượng tử vong của<br /> một số bảng điểm đánh giá suy đa tạng do sốc<br /> nhiễm khuẩn.<br /> <br /> Tổng quan về ý nghĩa của các bảng điểm<br /> đánh giá<br /> Điểm APACHE II (Acute Physiology And<br /> Chronic Health Evaluation II)<br /> Đây là bảng điểm đầu tiên dùng để đánh giá<br /> suy đa tạng, tuy nhiên chỉ đánh giá rối loạn<br /> chức năng cấp tính ở 5 tạng: tim mạch, phổi,<br /> thận, máu, thần kinh. Năm 1985, Knaus và cộng<br /> sự bổ sung thêm một chỉ số đánh giá suy gan,<br /> nên gọi là bảng APACHE II thay đổi. Nhược<br /> điểm của bảng này là chỉ đánh giá suy tạng theo<br /> kiểu "có hoặc không" và chỉ có giá trị dự báo tử<br /> vong, không có giá trị đánh giá tiến triển tạng<br /> suy.<br /> Điểm SOFA (Sequential Organ Failure<br /> Assessment)<br /> Dùng để đánh giá diễn biến tự nhiên của các<br /> tạng suy cũng như đánh giá mối liên quan giữa<br /> suy các tạng với nhau, đánh giá hiệu quả của<br /> phương pháp điều trị mới dựa trên diễn tiến của<br /> tạng suy, điểm này hiện nay có sử dụng để tiên<br /> lượng tử vong cũng như để đánh giá kết quả<br /> điều trị.<br /> Điểm Delta-SOFA<br /> Dùng để xác định suy 1 tạng mới trong lúc<br /> điều trị tại ICU. Đây là hiệu số giữa tổng số<br /> điểm xấu nhất của mỗi tạng suy tại 1 thời điểm<br /> với số điểm tạng suy lúc vào viện. Delta-SOFA =<br /> <br /> 168<br /> <br /> TMS – SOFA vào viện.<br /> <br /> Điểm TMS (Total maximal SOFA)<br /> Dùng để đánh giá mức độ nặng của suy<br /> tạng trong thời gian điều trị ICU. TMS là tổng<br /> số điểm xấu nhất của mỗi tạng suy tại một<br /> thời điểm xác định.<br /> <br /> ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Đối tượng nghiên cứu<br /> Tất cả bệnh nhân được chẩn đoán sốc nhiễm<br /> khuẩn có suy đa tạng đều được lọc máu tĩnh<br /> mạch- tĩnh mạch liên tục.<br /> <br /> Tiêu chuẩn chọn bệnh<br /> Bệnh nhân có 2 tiêu chuẩn sau đây:<br /> Tiêu chuẩn chấn đoán sốc nhiễm khuẩn: dựa<br /> theo tiêu chuẩn của Hội hồi sức và lồng ngực<br /> Mỹ năm 2003(2).<br /> Tiêu chuẩn chẩn đoán suy đa tạng: dựa<br /> theo tiêu chuẩn của Knaus sửa đổi, chẩn đoán<br /> suy đa tạng khi có ít nhất 2 tạng suy và kéo<br /> dài trên 24 giờ(1).<br /> <br /> Tiêu chuẩn loại trừ<br /> Tuổi < 18.<br /> Tử vong trước 24 giờ kể từ khi vào viện.<br /> Bệnh nhân có kèm các bệnh lý nặng giai<br /> đoạn cuối như: ung thư di căn…<br /> Bệnh nhân không được lọc máu liên tục.<br /> <br /> Phương pháp nghiên cứu<br /> Tiến cứu mô tả cắt ngang. Các bệnh nhân<br /> được áp dụng điều trị theo các khuyến cáo của<br /> hội nghị đồng thuận quốc tế năm 2008 về nhiễm<br /> khuẩn nặng và sốc nhiễm khuẩn: kiểm soát ổ<br /> nhiễm khuẩn, kháng sinh, bù dịch, vận mạch,<br /> điều trị hỗ trợ khác: thở máy, lọc máu liên tục.<br /> Đánh giá điểm APACHE II, SOFA vào viện,<br /> Delta- SOFA, TMS trong thời gian điều trị.<br /> Kết quả điều trị: sống, tử vong.<br /> <br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Từ tháng 12/2007 đến tháng 9/2010, 82 bệnh<br /> nhân sốc nhiễm khuẩn được điều trị tại Bệnh<br /> viện Thống Nhất và BV Nhân Dân 115 TP HCM<br /> <br /> Hội nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Thống Nhất TP. HCM 2012<br /> <br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ bản của Số 1 * 2012<br /> có các đặc điểm sau đây:<br /> <br /> Tạng suy<br /> <br /> Đặc điểm chung của các tạng suy<br /> <br /> Suy thần kinh<br /> <br /> Tỉ lệ suy các tạng trong thời gian điều trị<br /> Bảng 1: Tỉ lệ suy các tạng ở 2 nhóm<br /> Tạng suy<br /> Suy tuần hoàn<br /> Suy hô hấp<br /> Suy thận<br /> Suy gan<br /> Suy huyết học<br /> <br /> Chung<br /> n=82, (%)<br /> 82(100)<br /> 71 (86,7)<br /> 66 (80,5)<br /> 29 (35,4)<br /> 25 (30,5)<br /> <br /> Sống<br /> n=37, (%)<br /> 37(100)<br /> 26 (70,3)<br /> 30 (81,1)<br /> 11 (29,8)<br /> 7 (18,9)<br /> <br /> Tử vong<br /> n=45, (%)<br /> 45(100)<br /> 45 (100)<br /> 36 (80)<br /> 18 (40)<br /> 18 (40)<br /> <br /> Nghiên cứu Y học<br /> Chung<br /> n=82, (%)<br /> 21 (25,6)<br /> <br /> Sống<br /> n=37, (%)<br /> 1 (4,8)<br /> <br /> Tử vong<br /> n=45, (%)<br /> 20 (95,2)<br /> <br /> Nhận xét<br /> Ngoài suy tuần hoàn là hằng định thì tỉ lệ<br /> suy các tạng theo thứ tự từ cao xuống thấp là<br /> suy hô hấp, suy thận, suy gan, suy huyết học và<br /> suy thần kinh.<br /> Suy thần kinh như là giai đoạn cuối của<br /> bệnh, gặp chủ yếu ở nhóm tử vong.<br /> <br /> Thay đổi số tạng suy theo thời gian ở 2 nhóm<br /> Số tạng suy<br /> <br /> 4<br /> 3.5<br /> 3<br /> 2.5<br /> P22<br /> 0,05<br /> <br /> 8-10<br /> <br /> 0,69<br /> <br /> 0,09-5,4<br /> <br /> >0,05<br /> <br /> >10<br /> <br /> 0,05<br /> <br /> 0,002-1,3<br /> <br /> >0,05<br /> <br /> 1,064<br /> 2,3<br /> <br /> 0,55-2,06<br /> 1,24-4,28<br /> <br /> >0,05<br /> 0,008<br /> <br /> SOFA lúc<br /> vào<br /> <br /> Delta-SOFA<br /> TMS<br /> <br /> Nhận xét<br /> Trong số các yếu tố trên, điểm TMS có ý<br /> nghĩa trong đánh giá tiên lượng tử vong (OR:<br /> 2,32; 95% CI:1,24 - 4,28; p=0,008).<br /> <br /> Biểu đồ 4: Biểu đồ diện tích dưới đường cong ROC<br /> của các chỉ số<br /> Bảng5: Giá trị tiên lượng của các chỉ số<br /> Biến nghiên cứu AU-ROC<br /> APACHE II<br /> 0,67<br /> SOFA lúc vào viện 0,70<br /> Delta- SOFA<br /> 0,76<br /> Điểm TMS<br /> 0,83<br /> <br /> SE<br /> 0,06<br /> 0,06<br /> 0,05<br /> 0,05<br /> <br /> p<br /> 0,008<br /> 0,002<br /> 0,0001<br /> 0,0001<br /> <br /> 95%CI<br /> 0,55 - 0,79<br /> 0,58 - 0,81<br /> 0,65 - 0,86<br /> 0,73 - 0,92<br /> <br /> Nhận xét<br /> Điểm TMS có giá trị tiên đoán tốt nhất vì có<br /> diện tích dưới đường cong lớn nhất là 0,83 với<br /> độ nhạy là 91,1% và độ đặc hiệu là 62,2%. Điểm<br /> cắt tách biệt giữa nhóm sống và tử vong của<br /> TMS là 10. Các bảng điểm khác có giá trị tiên<br /> lượng theo thứ tự là Delta-SOFA, SOFA lúc vào<br /> viện và APACHE II.<br /> <br /> Liên quan giữa điểm TMS và tỉ lệ tử vong<br /> Bảng 6: Liên quan giữa TMS và tỉ lệ tử vong<br /> Điểm TMS<br /> TMS >10<br /> TMS < 10<br /> <br /> Kết quả điều trị<br /> Sống<br /> Tử vong<br /> 14 (25,5)<br /> 41 (74,5)<br /> 23 (85,2)<br /> 4 (14,8)<br /> <br /> p<br /> 0,001<br /> <br /> Nhận xét<br /> <br /> TMS có liên quan với tỉ lệ tử vong.<br /> TMS >10 thì tử vong là 74,5%, trong khi<br /> TMS