Giảm thai trong đa thai sau điều trị hiếm muộn: Hiệu quả và độ an toàn

GIẢM THAI TRONG ĐA THAI SAU ĐIỀU TRỊ HIẾM MUỘN: HIỆU QUẢ VÀ ĐỘ AN<br /> TOÀN<br /> Hoàng Thị Diễm Tuyết*<br /> *: Bệnh viện Từ Dũ<br /> Tác giả liên lạc: Ths Bs Hoàng Thị Diễm Tuyết – 0908120952 – tuyethoang05@yahoo.com.vn<br /> Tỉ lệ ña thai tăng nhiều ở các bệnh nhân ñiều trị hiếm muộn so với thụ thai tự nhiên. Đa thai làm<br /> tăng tai biến sản khoa và tăng tỉ suất bệnh và tử vong chu sinh. Mục tiêu nghiên cứu: ñánh giá<br /> hiệu quà và ñộ an toàn giảm thai trong ña thai sau ñiều trị hiếm muộn. Phương pháp nghiên<br /> cứu: ñoàn hệ tiền cứu. Nghiên cứu ñược thực hiện tại khoa Hiếm muộn bệnh viện Từ Dũ. Đối<br /> tượng nghiên cứu: 45 trường hợp giảm thai ở các ña thai sau ñiều trị hiếm muộn có tuổi thai 610 tuần vô kinh, thực hiện giảm thai từ 1/2008 ñến 7/2009, bằng phương pháp hút một phần mô<br /> thai tại phòng mổ. Kết quả: tỉ lệ mất thai hoàn toàn: 13,3%, sẩy thai sớm 4,4%, sẩy thai muộn<br /> 6,6%, sanh non thai chết sau sanh 2,2%. Tỉ lệ sanh sống và mang trẻ về nhà của các cặp vợ<br /> chồng hiếm muộn là 84,4%, cân nặng trung bình trẻ sanh sống 1897 ± 979 gram, với tuổi thai<br /> trung bình lúc sanh là 36,5 ± 2 tuần. Không có trường hợp nào xuất huyết nặng hay nhiễm trùng<br /> sau giảm thai. Thời gian nằm viện trung bình là 4± 1,2 ngày. Kết luận: giảm thai sớm 6-10 tuần<br /> vô kinh bằng hút một phần mô thai hiệu quả và an toàn góp phần giảm tỉ lệ tai biến sản khoa và<br /> gia tăng tỉ lệ sanh sống và tỉ lệ mang trẻ về nhà của các cặp vợ chồng ñiều trị hiếm muộn.<br /> Từ khóa: giảm thai, hiệu quả, an toàn.<br /> Reduction of multifetal pregnancy resulting from infertility<br /> treatment: safety and<br /> effectineness<br /> There has been a potential increase in the number of high order multiple pregnancy resulting<br /> from infertility treatment and as a result of increasing the obstetrics complications and perinatal<br /> morbidity and mortality. Objectives: evaluate the effectiveness and safety of multifetal pregnancy<br /> reduction resulting from IUI and IVF Setting: the Infertility department of Tu Du hospital<br /> Participants: 45 patients with 6-10 weeks of ameanorrhea high order preganncies resulting from<br /> IUI or IVF and received mulitfetal pregancy reduction conducted at Tu Du hosiptal from<br /> January 2008 to July 2009. Intervention: multifetal pregnancy reduction by applying the<br /> technique of aspiration a part of fetal tissue until the abcense of fetus heart beat. Results: total<br /> fetal loss 13.3%, early abortion:4.4%, late abortion 6.6%, extrem premature delivery 2.2%. Live<br /> delivery and taking home baby rates: 84.4%, average birth weight 1897 ± 979 gram, and the<br /> average age at birth 36.5 ± 2 weeks. There has been neither severe bleeding nor infection after<br /> pregnancy reduction. The mean hosiptalization days: 4± 1.2 Conclusion: multifetal pregnancy<br /> reduction at early gestation age by fetal aspiration is effective and safe. This contributes not only<br /> to decrease the obstetrics complications but also to increase the taking home baby rate among<br /> infertility couples<br /> Key words: multifetal pregnancy reduction, effectiveness , safety<br /> MỞ ĐẦU<br /> Trong hơn 20 năm qua, với sự phát triển mạnh mẻ của các thuốc kích thích buồng trứng cũng<br /> như các kỹ thuật ứng dụng ñiều trị vô sinh như thụ tinh trong ống nghiệm, bơm tinh trùng vào<br /> buồng tử cung…ñã làm cho tỉ lệ ña thai và các biến chứng của ña thai trên thế giới tăng một cách<br /> ñáng kể. Đa thai là thai kỳ nguy cơ cao vì không những ảnh hưởng ñến sức khỏe mẹ cũng như<br /> tăng tỉ lệ tử vong và bệnh tật ở trẻ sơ sinh. Các biến chứng thường gặp trong ña thai bao gồm, về<br /> phía mẹ: cao huyết áp, tiểu ñường, vỡ ối sớm…, về phía thai: sanh non, là biến chứng thường<br /> gặp nhất. Tỉ lệ sanh non ở tam thai là 95,9%, với tuổi thai trung bình 32,7 tuần. Tỉ lệ sanh non<br /> <br /> 59<br /> <br /> của song thai là 53,8%, với tuổi thai trung bình lúc sanh 35,6 tuần. Các nghiên cứu ghi nhận, tuổi<br /> thai trung bình lúc sanh giảm tỉ lệ thuận với số thai trong tử cung, ước tính mỗi thai giảm ñi 3<br /> tuần tuổi thai bất luận là thai tự nhiên hay thai sau hỗ trợ sinh sản. Ngoài ra, tỉ lệ sanh cực non<br /> (dưới 32 tuần) và tỉ lệ trẻ cực nhẹ cân (dưới 1500g) tăng gấp 3 lần ở tam thai so với song thai. (3)<br /> Các trẻ ña thai mặc dù sanh ra và sống sót ñược trong thời gian sau sanh nhưng cũng còn phải<br /> tiếp tục ñối phó với nguy cơ lâu dài về bất thường phát triển thể chất và tinh thần. So sánh nguy<br /> cơ tương ñối của tình trạng tàn tật nặng nề và tử vong của trẻ sanh ñơn thai và trẻ sanh tam thai<br /> lần lượt là 1,7 và 19,4. (5)<br /> Ngoài ra, nguy cơ tàn tật nặng nề ở trẻ tăng theo số thai trong tử cung, tỉ lệ có ít nhât 1 trẻ tàn tật<br /> ở song thai, tam thai và tứ thai là: 7,4%, 21,6%và 50%. Tàn tật nặng nề ở trẻ sẽ là gánh nặng rất<br /> lớn không chỉ cho gia ñình màng còn cho xã hội. (7)<br /> Giảm thai ở các trường hợp ña thai là thủ thuật can thiệp vào buồng tử cung ñể giảm số lượng<br /> thai trong tử cung còn một hay hai thai trong các trường hợp ña thai ñặc biệt từ tam thai trở lên<br /> và vẫn ñảm bảo các thai còn lại trong tử cung vẫn tiếp tục phát triển. Giảm thai góp phần giảm tỉ<br /> lệ nguy cơ và các biến chứng do ña thai. Có nhiều phương pháp giảm thai khác nhau tùy theo<br /> tuổi thai như hút mô thai ở thai kỳ nhỏ, dùng KCl bơm vào buồng tim thai cho các thai kỳ lớn<br /> cuối tam cá nguyệt 1 hay ñầu tam cá nguyệt 2…Tuy nhiên, giảm thai không phải là thủ thuật<br /> tuyệt ñối an toàn. Giảm thai có thể gây sẩy thai hoàn toàn, gây nhiễm trùng, thai chết lưu, sanh<br /> non…<br /> Bệnh viện Từ Dũ là ñơn vị ñầu tiên thực hiện thụ tinh trong ống nghiệm ñầu tiên tại Việt nam<br /> vào năm 1998, cũng như các trung tâm hỗ trợ sinh sản trên thế giới, cũng phải ñối ñầu với tình<br /> trạng ña thai sau ñiều trị hiếm muộn. Hàng năm bệnh viện Tù Dũ thực hiện trung bình trên 2000<br /> chu kỳ bơm tinh trùng vào buồng tử cung và trên 1200 chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm, tỉ lệ ña<br /> thai khoảng 7-9%. Giảm thai ñã ñược triển khai tại bệnh rất lâu, từ năm 2002 với việc áp dụng<br /> nhiều kỹ thuật khác nhau nhằm chọn lựa phương pháp hiệu quả và an toàn. Đến nay, việc sàng<br /> lọc phát hiện sớm ña thai, nhất là tam thai trở lên ñể tiến hành giảm thai sớm bằng cách hút mô<br /> thai là phương pháp ñược chọn lựa nhiều nhất. Chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñánh giá hiệu quả<br /> và ñộ an toàn của phương pháp giảm thai sớm bằng hút mô thai tại bệnh viên Từ Dũ 2008 -2009.<br /> PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU<br /> Phương pháp nghiên cứu: ñoàn hệ tiền cứu<br /> Đối tượng nghiên cứu: các trường hợp giảm thai tại bệnh viện Từ Dũ sau ñiều trị hiếm muộn<br /> bằng phương pháp thụ tinh trong ống nghiêm hay bơm tinh trùng vào buồng tử cung trong hay<br /> ngoại viện. Các trường hợp giảm thai từ 1/2008 ñến 7/2009 ñược ñưa vào nghiên cứu<br /> Phương pháp giảm thai: giảm thai bằng phương pháp hút mô thai ñược thực hiện cho các tuổi<br /> thai từ 6 ñến hết 10 tuần vô kinh, khi các phôi thai ñược thấy rõ hoạt ñộng tim thai qua siêu âm.<br /> Tất cả các trường hợp giảm thai ñều ñược siêu âm tại khoa chẩn ñoán hình ảnh của bệnh viện Từ<br /> Dũ trước khi thực hiện giảm thai ñể xác ñịnh tuổi thai, ñặc ñiểm các túi thai và các bất thường<br /> nếu có. Bệnh nhân ñược nhập viện trước khi giảm thai 1 ngày ñể làm các xét nghiệm tiền mê, sử<br /> dụng thuốc giảm gò tử cung. Thủ thuật giảm thai ñược tiến hành tại phòng mổ. Bệnh nhân ñược<br /> giảm ñau bằng thuốc tiền mê kết hợp với gây tê cạnh cổ tử cung với Lidocain 2% 4ml. Dưới<br /> hướng dẫn siêu âm ñầu dò âm ñạo, kim chọc hút trứng ñược ñâm xuyên cơ tử cung ñến thai chọn<br /> ñể giảm, mô tim thai ñược hút ra cho ñến khi không còn quan sát thấy nhịp ñập của tim thai.<br /> Kháng sinh dự phòng chích và progesterone ñược sử dụng trong tất cả các trường hợp.<br /> Thu thập số liệu: tất cả các trường hợp giảm thai thực hiện tại bệnh viện Từ Dũ từ 1/2008 ñến<br /> 12/2009 ñược ghi nhận ñầy ñủ về các thông số: tuổi mẹ, phương pháp ñiều trị hiếm muộn, số thai<br /> lúc giảm, tuổi thai lúc giảm, các biến chứng sau giảm thai ra huyết, nhiễm trùng, cũng như kết<br /> <br /> 60<br /> <br /> cục của mang thai như:sẩy thai, sanh non, sanh ñủ tháng, cân nặng lúc sanh, thai chết lưu…Số<br /> liệu ñược ghi nhận qua quá trình theo dõi thai tại viện hay trong các trường hợp bệnh nhân không<br /> khám thai tại khoa hiếm muộn bệnh viện Từ Dũ sẽ ñược liên lạc bằng ñiện thoại.<br /> Số liệu ñược vào bằng Excel 2000 và phân tích bằng phần mềm thống kê STATA 8.<br /> KẾT QUẢ<br /> Có 45 trường hợp ña thai sau ñiều trị hiếm muộn ñược thực hiện giảm thai tại bệnh viện Từ Dũ<br /> từ tháng 1/2008 ñến tháng 7/2009. Trong 45 trường hợp giảm thai, có 44 trường hợp tam thai<br /> hay tứ thai và ñược giảm 1 hay 2 thai ñể còn lại 2 thai trong tử cung, chỉ có 1 trường hợp song<br /> thai giảm còn 1 thai theo yêu cầu của bệnh nhân. Tất cả các bệnh nhân ñều ñược tư vấn lợi ích và<br /> nguy cơ của giảm thai trước khi nhập viên tiến hành thủ thuật giảm thai. Các bệnh nhân ñều ký<br /> cam kết giảm thai và tham gia nghiên cứu.<br /> Tuổi mẹ trung bình ở các trường hợp giảm thai là 31±5.9 tuổi, nhỏ nhất là 21 tuổi và lớn nhất là<br /> 45 tuổi. Đa số các trường hợp chưa sanh con (91,1%), sanh 1 lần: 6,7% và sanh 2 lần:2,2%. Tiền<br /> căn sẩy thai của các ñối tượng tham gia nghiên cứu ñược ghi nhận: không sẩy 84,5% và có ít<br /> nhất một lần sẩy 15,6%. Trong số 45 trường hợp giảm thai, có 13 trường hợp (28,8%) ña thai sau<br /> bơm tinh trùng vào buồng tử cung (IUI), các trường hợp khác (71,2%) ña thai sau thụ tinh trong<br /> ống nghiệm. Tuổi thai trung bình là 7,2 ± 0,8 tuần, nhỏ nhất là 6 tuần và lớn nhất là 10 tuần. Tuổi<br /> thai ñược tính theo số ño chiều dài ñầu mông qua siêu âm, với cùng loại máy và chương trình<br /> tính tuổi thai qua siêu âm tại bênh viện Từ Dũ.<br /> Phân bố tuổi thai và số lượng thai của các ñối tượng nghiên cứu<br /> Phân bố số thai của các trường hợp ña thai<br /> <br /> Phân bố Tuổi thai khi giảm thai<br /> <br /> 2%<br /> 27%<br /> <br /> 30<br /> 25<br /> 20<br /> 15<br /> 10<br /> 5<br /> <br /> 71%<br /> <br /> 0<br /> 6<br /> <br /> 7<br /> <br /> 8<br /> <br /> Tuổi thai (tuần vô kinh)<br /> <br /> 10<br /> <br /> Song thai<br /> <br /> Tam thai<br /> <br /> Tứ thai<br /> <br /> Trong 45 trường hợp giảm thai, chỉ có 1 trường hợp song thai (2,22%) giảm còn 1 thai theo yêu<br /> cầu của bệnh nhân, 32 trường hợp tam thai (71,11%) giảm 1 thai còn lại 2 thai và 12 trường hợp<br /> tứ thai (26,67%) giảm 2 thai còn 2 thai<br /> Giảm thai là một can thiệp xâm lấn vào buồng tử cung, do ñó dù giảm thai giảm ñáng kể nguy cơ<br /> biến chứng của ña thai nhưng giảm thai cũng có những nguy cơ của thủ thuật như chảy máu,<br /> nhiễm trùng. Trong 45 trường hợp giảm thai trong nghiên cứu, không có trường hợp nào chảy<br /> máu nhiều trong và sau thủ thuật. Nhiễm trùng là một trong các biến chứng ñáng ngại nhất khi<br /> can thiệp vào buồng tử cung có thai. Nhiễm trùng do thủ thuật ñược xác ñịnh trong vòng 1 tuần<br /> ñầu sau thực hiện thủ thuật giảm thai, với các triệu chứng như: sốt, ñau bụng, dịch tiết âm ñạo<br /> hôi, tăng bạch cầu, tăng ña nhân trung tính và tăng CRP. Trong 45 trường hợp nghiên cứu chúng<br /> tôi ghi nhận không có trường hợp nhiễm trùng xảy ra sau giảm thai. Nhằm giảm thiểu tối ña<br /> nguy cơ nhiễm trùng cho các trường hợp giảm thai, chúng tôi sử dụng kháng sinh trước thủ thuật<br /> và kéo dài trong 5 ngày, thủ thuật giảm thai ñược thực hiện tại phòng mỗ, và tôn trọng tuyệt ñối<br /> nguyên tắc vô trùng khi làm thủ thuật.<br /> Biến chứng xa của thủ thuật giảm thai thường ñược ñề cập bao gồm sẩy thai, sanh non, thai chết<br /> lưu. Trong nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận có 6 trường hợp (13,3%) mất hoàn toàn thai, trong ñó<br /> 2 trường hợp sẩy thai trong vòng 12 tuần ñầu của thai, 3 trường hợp sẩy thai muộn từ 12-28 tuần.<br /> <br /> 61<br /> <br /> Ngoài ra có 12 trường hợp sanh trước tuần lể 36: 11 trường hợp sanh sống, 1 trường hợp mất<br /> ngay sau sanh. Có 35 trường hợp sanh 2 bé sống (77,8%), 3 trường hợp sanh 1 bé (6,7%), trong<br /> ñó 1 trường hợp song thai giảm còn 1 thai, 2 trường hợp: 1 thai lưu và 1 thai phát triển bình<br /> thường ñến ngày sanh.<br /> Phân tích tỉ lệ sẩy, sanh non và thai lưu theo tuổi thai lúc thực hiện thủ thuật giảm thai<br /> Tuổi thai Sẩy<br /> Sanh non Thai lưu<br /> 1/5 (20%) 1/5 (20%) 1/5 (20%)<br /> 6 tuần<br /> 1/29 (3,4%) 7/29 (24%) 2/29<br /> 7 tuần<br /> (6,9%)<br /> 3/9 (33,3%) 4/9 (44%) 0<br /> 8 tuần<br /> 0/2 (0%) 0<br /> 10 tuần ½ (50%)<br /> 0.488<br /> 0.64<br /> P value 0.028<br /> Trong 45 trường hợp giảm thai, có 38 trường hợp sanh sống (84,4%), cân nặng trung bình trẻ<br /> sanh sống 1897 ± 979 gram, với tuổi thai trung bình lúc sanh là 36,5 ± 2 tuần. Thời gian nằm<br /> viện trung bình là 4± 1,2 ngày.<br /> BÀN LUẬN<br /> Đa thai sau thụ thai tự nhiên thấp hơn hẳn so với ña thai sau hỗ trợ sinh sản, ở Mỹ 1/90 so 1/45,<br /> bệnh viện Từ Dũ 7% ña thai sau thụ tinh trong ống nghiệm. Việc giảm thai góp phần gia tăng tỉ<br /> lệ mang con về nhà của các cặp vợ chồng ñiều trị hiếm muộn, ñây cũng là ñích dến cuối cùng<br /> của việc ñiều trị hiếm muộn, không chỉ là niềm mong ước của bệnh nhân mà cả của người cung<br /> cấp dịch vụ.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, việc giảm thai không sử dụng KCl mà chỉ hút mô phôi thai, thủ<br /> thuật này thực hiện khi phát hiện ña thai sớm 6-10 tuần vô kinh. Thai càng lớn, việc hút hết mô<br /> phôi thai càng khó và càng tăng nguy cơ co thắt tử cung, do ñó việc giảm thai bằng cách chỉ hút<br /> một phần mô phôi thai ñến khi không thấy hoạt ñộng tim thai, và vẫn giữ lại toàn bộ túi thai,<br /> dịch ối cũng như mô phôi còn lại. Vì các thai giảm ở tuổi thai nhỏ nên hầu hết các trường hợp<br /> mô thai chết ñều tự tiêu. Như vậy, với phương pháp hút một phần mô phôi thai vừa ñạt dược<br /> mục tiêu giảm số lượng thai vừa không gây kích ứng quá nhiều cơ tử cung.<br /> Tỉ lệ mất thai hoàn toàn trong nghiên cứu chúng tôi là 13,3%, tương ñương kết quả một số các<br /> nghiên cứu khác như nghiên cứu của Jong và CS là 12,7% (2), của X. Chen &CS là 11,9% (1),<br /> Evan &CS: 13,7%. Tỉ lệ mất thai hoàn toàn của kỹ thuật giảm thai không dùng KCl thấp hơn<br /> nhiều, so với giảm thai có dùng KCl (30%).<br /> Sẩy thai hay sanh non có nhiều nguyên nhân khác nhau, trong nghiên cứu này không loại trừ các<br /> yếu tố khác gây sẩy thai hay sanh non. Tuy nhiên, trong nghiên cứu này tỉ lệ sẩy thai dưới 12<br /> tuần vô kinh là 4,4%, thấp hơn tỉ lệ sẩy thai tự nhiên ở 3 tháng ñầu là 8% (6). Điều này cho thấy<br /> hầu hết sẩy thai liên quan giảm thai không là hậu quả của sẩy thai ngẫu nhiên hay hậu quả trực<br /> tiếp bởi thủ thuật ñâm kim vào tử cung khi giảm thai. Thủ thuật giảm thai hiếm khi ra máu nhiều<br /> hay nhiễm trùng ñược báo cáo qua hầu hết các nghiên cứu, tương tự trong nghiên cứu của chúng<br /> tôi ghi nhận không có trường hợp nào chảy máu nhiều hay nhiễm trùng sau thủ thuật.<br /> Giảm thai góp phần gia tăng tỉ lệ mang trẻ về nhà của các cặp vợ chồng ñiều trị hiếm muộn, song<br /> ñôi khi quyết ñịnh cũng khó khăn cho cả bệnh nhân và thầy thuốc vì vấn ñề y dức và tôn giáo,<br /> hơn nữa ảnh hưởng lâu dài của việc giảm thai lên các thai còn sống cho dến thời ñiểm này vẫn<br /> chưa có ñủ thông tin và các nghiên cứu chứng minh. Do ñó trước khi thực hiện thủ thuật giảm<br /> <br /> 62<br /> <br /> thai, chúng tôi cũng tư vấn ñầy ñủ các thông tin về nguy cơ và lợi ích của giảm thai và bệnh nhân<br /> sẽ chọn lựa trên cơ sở ñược cung cấp ñầy ñủ thông tin.<br /> KẾT LUẬN<br /> Giảm thai các trường hợp ña thai sau ñiều trị hiếm muộn bằng phương pháp hút một phần mô<br /> thai là một thủ thuật ñơn giản, an toàn và hiệu quả. Giảm thai nên thực hiện sớm ngay khi vừa<br /> thấy hoạt ñộng tim thai và không cần sử dụng KCl sẽ tăng hiệu quả ñiều trị. Giảm thai góp phần<br /> giảm các biến chứng ña thai và gia tăng tỉ lệ mang trẻ về nhà của các cặp vợ chồng ñiều trị hiếm<br /> muộn. Tuy nhiên, cần có nhứng nghiên cứu nhiều hơn về hậu quả lâu dài của giảm thai ñể chúng<br /> ta hiểu sâu hơn, rộng hơn về thủ thuật này.<br /> Tài liệu tham khảo<br /> 1. Cheng X, Qiao J., Chen G., Ma C.. Outcome of 234 first trimester transvaginal multifetal<br /> pregnancy reduction by aspiration non KCL ỏ KCL injection method. Fertirity &<br /> Sterility, 2007;88:463.<br /> 2. Hurst T, Shafir E, Lancaster P. Asisted conception Australia and New Zealand 1996.<br /> Sydney:AIHW National neonatal statistics Unit, 1997.<br /> 3. Inn SK et al. Factors affecting the outcome ò pregnancy following multifetal pregnancy<br /> reduction. Fertility & Sterility, 2006;65:71<br /> 4. Keith L, Oleshzczuk JJ. Iatrogenic multiple birth, multiple pregnancy and assisted<br /> reproductive technologies. Int J Gynaecol Obstet 1999;64:11-25<br /> 5. Luke B, Keith LG. The contribution of singletons, twins, and triplets to low birthweight,<br /> infant mortality and handicap in the United States. J Reprod Med 1992;37:661-666.<br /> 6. Wang X, Chen C, Wang L, Chen D, Guang W, French J (2003). "Conception, early<br /> pregnancy loss, and time to clinical pregnancy: a population-based prospective study.".<br /> Fertil Steril 79 (3): 577–84.<br /> 7. YokoyamaY, Shimizu T, HayakawaK. Incidence of handicaps in multiple births and<br /> associated factors. Acta Genet Med Gemellol (Roma)1995;44:81-91<br /> <br /> 63<br /> <br />