Giáo trình- Dịch tễ học đại cương - chương 7

Chia sẻ: Vu Dinh Hiep | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

143
lượt xem 35
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Chương 7: Các phương pháp nghiên cứu dịch tễ học phân tích Mục đích chung của dịch tễ học là nhằm xác định yếu tố nguy cơ có liên quan đến bệnh để từ đó đưa ra cách phòng bệnh thích hợp. Do đó, phải thiết lập hay bố trí một quan sát hay một thí nghiệm thất tốt để kết quả sẽ giúp chúng ta trả lời câu hỏi trên

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình- Dịch tễ học đại cương - chương 7

CHƯƠNG 7 CÁC PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN C U D CH T H C PHÂN TÍCH M c ích chung c a d ch t h c là nh m xác nh y u t nguy cơ có liên quan n b nh t ó ưa ra cách phòng b nh thích h p. Do ó, ph i thi t l p hay b trí m t quan sát hay m t thí nghi m th t t t k t qu s giúp chúng ta tr l i câu h i trên. Như v y, chương này s gi i thi u v m t phương pháp và các d ng nghiên c u d ch t thư ng ư c s d ng. 1. Phân lo i các nghiên c u Trong nghiên c u d ch t h c, ngư i ta chia 2 lo i là nghiên c u mô t và nghiên c u phân tích. Nghiên c u mô t cho th y tình tr ng b nh, s c kho c a m t qu n th kh o sát. Trong nghiên c u này, không so sánh gi a các nhóm (thí d nhóm có s d ng thu c v i nhóm không s d ng thu c) và k t qu không nêu ư c k t lu n v m i quan h gi a các y u t v i b nh. Nghiên c u mô t bao g m: báo cáo ca b nh, báo cáo lo t ca b nh, tình hình d ch b nh, i u tra chung (survey). Bên c nh ó nghiên c u phân tích là nghiên c u mà trong ó ph i b trí thí nghiêm và ti n hành so sánh gi a các nhóm thú nghiên c u. Phép so sánh này cho phép nhà nghiên c u k t lu n v m i liên quan gi a các y u t kh o sát v i s xu t hi n b nh. Nghiên c u phân tích ư c chia thành 2 nhóm là nghiên c u th nghi m (trial) và nghiên c u quan sát (observational). Nghiên c u th nghi m là nghiên c u mà trong ó ngư i nghiên c u ki m soát vi c ch n thú và ưa vào t ng nhóm c th , ví d nhóm có cho u ng thu c, và nhóm không s d ng thu c, nhóm tiêm phòng v c-xin và nhóm không tiêm phòng. Trái l i, trong nghiên c u quan sát, ngư i nghiên c u s không tác ng vào vi c quy t nh con thú thu c nhóm tính ch t nào. Nh ng tính ch t ó ư c quy nh khách quan theo t nhiên. Ví d quan sát m i quan h gi a tình tr ng g y, béo c a bò n b nh ketosis thì tình tr ng này do chính b n thân t nhiên c a con thú quy t nh. Vi c ch n l a m t trong hai lo i nghiên c u còn tùy thu c r t nhi u v b n thân nghiên c u và i u ki n th c t . M i lo i nghiên c u u có giá tr c th . Tuy nhiên các th nghi m thư ng ư c ưu tiên s d ng n u các y u t khác nh hư ng n nghiên c u có th d dàng ki m soát ch ng h n như vi c s d ng v c-xin hay b trí thí nghi m hi u qu c a m t lo i thu c nào ó. M t i u ti n l i c a các th nghi m là kh năng kh ng ch các y u t nhi u (confounder). Còn nh ng nghiên c u quan sát thư ng thích h p khi các y u t nguy cơ quan tâm trong nghiên c u khá ph c t p và r t khó ki m soát, ho c vì lý do th c ti n, o c, kinh t ... Các nghiên c u quan sát có l i i m là s a 1
d ng v các y u t kh o sát và nh ng gi thi t c n ư c ch ng minh, bên c nh ó các ơn v thí nghi m có th ư c coi như ã ư c nh s n thu c nhóm có hay không có ti p xúc v i y u t nguy cơ. c bi t các nghiên c u kh o sát này r t thích h p cho các nghiên c u d ch t h c trên ngư i khi mà vi c xác nh y u t nguy cơ và tình tr ng b nh không th ư c b trí theo ch quan c a ngư i nghiên c u. Nghiên c u phân tích Nghiên c u Nghiên c u quan sát th nghi m Nghiên c u Nghiên c u Nghiên c u Th nghi m Phòng thí c t ngang oàn h b nh-ch ng lâm sàng nghi m Sơ 10.1 Các nghiên c u d ch t Nghiên c u th nghi m có th ư c phân lo i chung thành 2 d ng là th nghi m phòng thí nghi m (laboratory study) và th nghi m lâm sàng (clinical trial). Nh ng nghiên c u th nghi m trong phòng thí nghi m dĩ nhiên ư c ti n hành trong môi trư ng mô hình và ư c ki m soát nghiêm kh c các y u t khác. Thu n l i c a các nghiên c u này chính là kh ng ch các y u t nh hư ng n k t qu thí nghi m ch ng h n s d ng nh ng thú không mang trùng, ki m soát i u ki n môi trư ng t i h o... Nh ng b ng ch ng thu ư c t các th nghi m này có giá tr r t t t trong vi c xác nh m i liên quan c a các y u t n b nh. Tuy nhiên nh ng th nghi m này v b n ch t sinh h c thì có giá tr nhưng khi ưa vào th c ti n có khi không hoàn toàn như v y. Trong ph n này, s không c p n các nghiên c u trong phòng thí nghi m mà ch quan tâm n các th nghi m lâm sàng, m t lo i th nghi m ư c th c hi n trong i u ki n “th t” và cũng có s ki m soát nh t nh các y u t nh hư ng n k t qu nghiên c u. Chi ti t c a các th nghi m này s ư c trình bày ph n sau. Nghiên c u phân tích - quan sát bao g m nghiên c u c t ngang (cross-sectional study), nghiên c u oàn h (cohort study), nghiên c u b nh-ch ng (case-control study). Nghiên c u phân tích - quan sát thích h p khi nh ng ơn v thí nghi m ã ti p xúc v i y u t nguy cơ r i và có th ưa vào nghiên c u. Do ó, b n thân thú s thu c nhóm có hay không có y u t kh o sát r i, ngư i nghiên c u ch c n quan sát v vi c xu t hi n b nh trong các nhóm này. B ng 10.1 So sánh các d ng nghiên c u ư c trình bày trong b ng dư i ây 2
Lo i nghiên c u Mc M c ki m m nh c a M c liên h khó soát c a ngư i k t lu n v m i v i th c ti n nghiên c u liên quan Mô t Báo cáo ca b nh r td r t th p Không th p n cao Báo cáo lo t ca b nh d r t th p Không th p n cao i u tra va va Không cao Th nghi m Phòng thí nghi m va r t cao r t cao th p Lâm sàng va cao r t cao cao Quan sát C t ngang va th p th p va oàn h khó cao cao cao B nh-ch ng va va va cao Như ư c c p trên thì các nghiên c u mô t d ch t ư c thi t k mà không có m c ích so sánh và ánh giá các m i quan h gi a m t y u t quan tâm và b nh. Tuy nhiên, các nghiên c u mô t ôi khi thu th p s li u và th c hi n m t s ki m nh gi thi t cơ b n. Nh ng d ng nghiên c u này cũng có th ư c xem là m t d ng phân tích. Có 3 lo i nghiên c u mô t : báo cáo ca b nh (case report); nghiên c u lo t ca b nh (case series) và i u tra (survey). Báo cáo ca b nh thư ng ư c dùng mô t m t tình tr ng ho c b nh hi m g p. Vi c nghiên c u này có th ch d a trên m t ít ca b nh c bi t, do ó n i dung c a báo cáo có th mô t chi ti t nhi u v n liên quan n ca b nh nhưng không th c hi n m t phương pháp th ng kê nào. Trong m t s báo cáo ca b nh, m t s tác gi ôi khi cũng rút ra k t lu n v s liên quan gi a y u t nguy cơ và b nh, tuy nhiên ây cũng ch là d oán, không có s li u i u tra ch ng minh. Nh ng mô t này có th s là nh ng thông tin c n thi t cho nh ng nghiên c u phân tích v sau. Nghiên c u lo t ca b nh mô t nh ng c i m chung c a m t lo i b nh nào ó. ôi khi dùng mô t nh ng ca b nh i n hình trong qu n th . Nh ng mô t này có vai trò quan tr ng trong vi c ch n oán b nh lâm sàng cũng như là ti n cho nh ng m i quan tâm trong d ch t h c phân tích. Nghiên c u i u tra ư c th c hi n v i s ánh giá chính xác v t n s xu t hi n b nh trong qu n th và nh ng phân b khác liên quan n b nh trong qu n th . Khi th c hi n i u tra này, c n lưu ý 2 v n , ó là l y m u và cách th c i u tra. i u này có nghĩa là ch n cá th nào l y m u, cách ch n sao cho mang tính i di n cho qu n th ; ng th i ti n hành i u tra như th nào sau khi ã ch n ư c cá th (ch tiêu, o lư ng...). N u m t nghiên c u i u tra ư c th c hi n kh o sát t n su t c a m t b nh nào ó ng th i kh o sát c y u t liên quan n b nh trên cùng cá th thì có th nói i u tra này ã tr thành m t d ng c a d ch t h c phân tích, và nghiên c u này có tên là nghiên c u c t ngang (cross-sectional study). 3
2. Nghiên c u phân tích – quan sát Nh ng nghiên c u quan sát phân tích (analytic observational study) như ã nh nghĩa là thông qua nh ng quan sát thu th p s li u th c t (không ph i trong phòng thí nghi m hay mô hình) kh o sát nh ng nhóm khác nhau và ưa ra k t lu n v m i quan h (so sánh th ng kê). 2.1 Tiên c u và h i c u D a vào th i gian thu th p s li u mà ngư i ta chia các nhóm nghiên c u phân tích thành 2 lo i là tiên c u (prospective) và h i c u (retrospective). Trong các nghiên c u tiên c u, nh ng c tính kh o sát, hay nh ng y u t ư c cho là y u t nguy cơ x y ra trong th i gian kh o sát và ngư i nghiên c u s ph i ch nh n ư c nh ng k t qu , ho c s xu t hi n b nh trong th i gian k ti p (tương lai). Ngư c l i, i v i nghiên c u h i c u, c y u t nguy cơ và s xu t hi n b nh u ã x y ra. Ngư i nghiên c u ch vi c thu th p nh ng s li u s n có phân tích. ây cũng chính là i m m nh c a cách nghiên c u h i c u, tuy nhiên do s d ng s li u có s n nên chính xác và kh năng thay i c a các ch tiêu, cũng như y u t quan tâm là v n h n ch . M t l n n a cho th y vi c l a ch n ki u nghiên c u nào thích h p cho i u ki n th c t r t quan tr ng. Nh ng l ch l c trong phương pháp h i c u • Ba ngu n gây nên l ch l c trong h i c u. ó là ch n l a nhóm thú theo dõi, o lư ng m c ti p xúc v i tác nhân gây b nh và m i quan h v th i gian (gi a nguyên nhân và h u qu ) ư c ư c oán. (1) L ch l c trong vi c ch n nhóm thú theo dõi H i c u ư c b trí xem xét s khác bi t ý nghĩa gi a nhóm b nh và nhóm i ch ng khi chúng ã ti p xúc v i y u t gây nguy cơ. Vì th c n ph i ch n l a thú c hai nhóm u có cùng cơ h i ti p xúc v i y u t gây nguy cơ. i u này giúp cho ta phát hi n ư c y u t nào có liên quan ý nghiã v i b nh x y ra. L nh l c trong ch n l a nhóm thú có th gi m b ng cách: (1) b t c p thú b nh v i thú không b nh d a trên nh ng y u t ã ư c bi t là có quan h n b nh, và (2) ch n nhi u nhóm thú i ch ng hơn (thư ng ư c ch n các v trí i lý khác nhau). (2) L nh l c trong o lư ng m c ti p xúc v i y u t gây nguy cơ L ch l c trong o lư ng có th x y ra vì s hi n di n c a k t qu nh hư ng n vi c thu th p l i (ho c o lư ng l i) y u t gây nguy cơ. L ch l c này có th gi m b ng cách: (1) s d ng các ngu n khác thu th p cùng m t lo ïi thông tin, (2) gi kín m c ích cơ b n c a nghiên c u khi ph ng v n. 4
(3) M i quan h v th i gian ư c ư c oán Phương pháp h i c u thư ng ư c theo dõi trong m t th i gian, nhưng m u l i ư c l y th i i m nh t nh. Do ó khó có th ch ng minh m i quan h v th i gian gi a y u t gây nguy cơ và h qu . Ví d v tiên c u và h i c u trong vi c ánh giá nh hư ng c a v c-xin ng a b nh viêm thanh khí qu n truy n nhi m bò (infectious bovine rhinotracheitis, IBR) lên s b c phát b nh viêm s ng k t m c truy n nhi m c a bò (infectious bovine keratoconjunctivitis, IBK) . : Phương pháp tiên c u: nghiên c u ư c th c hi n các tr i và ph i theo dõi cho n khi s ca b nh IBK. Có b nh IBK Ch ng ng a IBR Không b nh IBK Bò không nhi m IBK Có b nh IBK Không ch ng ng a IBR Không b nh IBK Phương pháp h i c u: nhà nghiên c u ph i tìm nh ng bò có b nh IBK. Ca b nh có th tìm trong b nh án b nh xá. B i vì ch có nh ng ca b nh tr m tr ng m i ư c lưu ý, do ó có th không có nh ng ca b nh nh hay nh ng ca t lành b nh. M t nhóm thú i ch ng cũng ph i ư c ch n l a sao cho t tiêu chu n là không có b nh IBK trư c ó; ngoài ra chúng cũng ph i tương ng v i nhóm i ch ng v gi ng, gi i tính, tu i, cách qu n lý, quy trình ã ch ng ng a. Trái ngư c v i tiên c u, phương pháp h i c u xác nh m i nguy cơ c a vi c ch ng ng a IBR lên IBK b ng cách d a vào trí nh hay b nh án trong quá kh ; i u này có th làm sai l ch k t qu . Ch ng ng a IBR Bò b nh IBK Không ch ng ng a IBR Ch ng ng a IBR Bò không b nh IBK Không ch ng ng a IBR Bên c nh ó, m t d ng nghiên c u phân tích mà trong ó thú nghiên c u ư c ch n xác nh cùng m t lúc t l b nh và t n s c a các y u t nguy cơ trong nhóm thú ó. D ng nghiên c u này ư c g i là nghiên c u c t ngang. Không gi ng như tiên c u và h i c u, nghiên c u này còn ư c xem như là “vô hư ng”. 5
2.2 Nghiên c u oàn h và nghiên c u b nh-ch ng D a theo cách b trí kh o sát là b t u v i y u t nguy cơ hay là b nh, ng th i căn c cào cách ch n thú kh o sát mà ngư i ta chia nghiên c u phân tích thành hai lo i khác ó là nghiên c u oàn h và nghiên c u b nh-ch ng. Nghiên c u oàn h (cohort study), ôi khi g i là nghiên c u thu n t p; trong ó ngư i ta xác nh nhóm thú, qu n th thú ưa vào kh o sát. Trong qu n th ó, ngư i ta i u tra t n s su t hi n các y u t nguy cơ và sau ó xác nh s xu t hi n b nh theo th i gian. Danh t oàn h ây ám ch nhóm thú ưa vào kh o sát không ph i là ng u nhiên b t c âu, mà chúng ph i cùng m t qu n th xác nh rõ và nghiên c u b t u v i vi c kh o sát s ti p xúc (exposure) v i nh ng y u t nguy cơ, do ó ôi khi ngư i ta ng nh t nghiên c u này v i tiên c u. Tuy nhiên n u vi c ghi nh n, s sách ghi chép y thì cũng có th liên h v i quá kh xác nh s xu t hi n b nh, trong trư ng h p này nghiên c u oàn h ư c th c hi n d ng h i c u. Trong khi ó, nghiên c u b nh-ch ng là nghiên c u mà ngư i ta ch n nh ng con thú có b nh kh o sát ng th i v i nh ng con thú không b nh tương ng. Sau ó vi c kh o sát ư c th c hi n xác nh t n s có ti p xúc v i các y u t nguy cơ quan tâm trong nhóm thú ó và tính toán m i quan h . Chính vì v y, nghiên c u b nh-ch ng ôi khi ư c xem như m t d ng c a nghiên c u h i c u. Chi ti t v 2 lo i nghiên c u này s ưc c pk chương sau. 2.3 Nghiên c u c t ngang Do vi c th c hi n nghiên c u c t ngang khá ơn gi n hơn so v i các nghiên c u phân tích khác nên nhi u nhà nghiên c u ch n phương pháp này. Chúng có m t s v n sau: Nghiên c u ư c b trí trong m t kho ng th i gian nh t nh do ó các t l thu ư c ch có giá tr t c th i. C th là các b nh quan sát ư c ch d ng t l nhi m (prevalence), ôi khi không th ch c ch n ư c r ng b nh có th x y ra trư c khi con thú có ti p xúc y u t nguy cơ. Chính vì v y, ôi khi k t lu n m i quan h không ư c m nh. Vi c ch n thú ưa vào kh o sát r t quan tr ng, chúng có th làm cho k t qu sai l ch hoàn toàn khi các y u t nhi u không ư c ki m soát. Do ó khi b trí kh o sát này, phương pháp l y m u c n ư c ch n thích h p. Ngoài ra, m t s b nh hi m g p s làm cho các nghiên c u c t ngang c n s lư ng m u nghiên c u khá l n. Ví d v nghiên c u c t ngang: xác nh m i liên quan gi a vi c s d ng th c ăn viên t ng h p lo i X v i tình tr ng s i bàng quang, ngư i ta kh o sát 300 con chó. S d ng phương pháp siêu âm ki m tra s hi n di n c a s i, ng th i i u tra xem th c ăn c a chó có ph i là th c ăn viên t ng h p lo i X không. Do vi c thu th p s li u v y u t nguy cơ (ăn th c ăn viên) và b nh (s i bàng quang) ư c th c hi n ng th i, nên ây có th ư c xem như là m t d ng c a nghiên c u c t ngang. K t qu kh o sát ghi nh n như sau: 6
B ng 10.2 B ng 2x2 liên quan gi a vi c ăn th c ăn viên và s i bàng quang trên chó Y u t kh o sát Ăn th c ăn t ng Không có ăn (E-) T ng h p X (E+) K t qu B nh 30 26 56 Không b nh 64 408 472 T ng 94 434 528 B ng k t qu t ph n m m WinEpiscope cho th y giá tr OR t 4,087 n 13,240 nghĩa là có s liên quan gi a vi c ăn th c ăn t ng h p v i b nh s i bàng quang. M c dù k t qu cho th y m c liên quan ch t nhưng ây là nghiên c u c t ngang nên ngư i ta s tv n n s chính xác c a nghiên c u, li u là con thú b s i trư c khi chuy n sang ăn th c ăn t ng h p, ho c là còn nhi u y u t khác có th nh hư ng n s i bàng quang. Các v n nh hư ng n k t qu nghiên c u c a nghiên c u c t ngang cũng tương t như nghiên c u oàn h , do ó có th tham kh o thêm ph n nghiên c u oàn h ư c trình bày chương sau. Hình 10.1 Episcope phân tích quan gi a vi c ăn th c ăn viên và s i bàng quang trên chó 2.4 Ch n l a các nghiên c u thích h p 7
M i lo i b trí nghiên c u kh o sát d ch t h c phân tích có c i m riêng trong vi c làm sáng t nguyên nhân gây b nh. S l a ch n lo i b trí nghiên c u tùy thu c vào các y u t liên quan n tình tr ng b nh, t l b nh, kho ng th i gian t khi ti p xúc v i m m b nh cho n khi phát b nh, và tính ch t c a y u t nguy cơ. Thông thư ng, khi thông tin v nguyên nhân gây b nh chưa ư c nhi u thì nên s d ng phương pháp h i c u tìm s liên quan có ý nghĩa th ng kê. Khi m t y u t ư c ch ng minh là quan tr ng trong m t ho c hai t h i c u, nên ti n hành tiên c u kh ng nh nguyên nhân. T l m c b nh là y u t quan tr ng n quy t nh ch n l a lo i b trí nghiên c u. nh ng b nh hi m g p, RR g n b ng OR, và c n m t s lư ng l n thú kh o sát có nh ng ca b nh, do ó ngư i ta thư ng dùng phương pháp h i c u ho c nghiên c u b nh-ch ng. Kho ng th i gian t khi ti p xúc v i y u t nguy cơ cho n khi m c b nh càng ng n thì các nghiên c u tiên c u hay nghiên c u oàn h càng d ư c áp d ng. Ngư c l i, khi nghiên c u v b nh ung thư, phương pháp h i c u nên ư c áp d ng vì th i gian phát b nh khá lâu, có th nhi u năm. M t y u t khác c n lưu ý khi ch n l a lo i b trí nghiên c u, ó là nh ng thông tin có s n v y u t nghi ng . N u thông tin ho c s li u có tính khách quan và ã có s n thì phương pháp h i c u t ra thích h p hơn. Dù ch n l a lo i phương pháp nào, c n lưu ý nhóm thú b nh và nhóm i ch ng ph i tương ng lo i b các y u t gây nhi u như gi ng và tu i. Nh ng y u t gây nhi u này s ư c c p chương sau. B ng 10.3 Thu n l i và h n ch c a 3 phương pháp nghiên c u d ch t h c. Phương pháp Thu n l i H n ch * Nghiên c u c t - Th c hi n tương i nhanh - V i các b nh hi m òi h i s ngang - Ít t n kinh phí, s d ng ít ng lư ng l n v t nghiên c u - Không ánh giá t l phát b nh - Có th dùng các s ki n ã có c a nhóm ti p xúc và nhóm sn không ti p xúc - K t qu có tin c y không cao * Nghiên c u b nh- - D th c hi n i v i các b nh - Không ánh giá ư c t l b nh ch ng hi m c a qu n th - Có k t qu tương i nhanh, - D có nh ng sai l ch v thông kinh phí ít, ít s d ng ng v t tin ghi chép, thông tin không th kh o sát ki m ch ng ư c - Có th s d ng các s li u có - Khó ch n nhóm i ch ng sn - Không ánh giá ư c t l phát - Có th nghiên c u nhi u y u t b nh gi a nhóm ti p xúc và nhóm - Th i gian nghiên c u ng n không ti p xúc * Nghiên c u oàn - Có th tính ư c t l phát - Khó th c hi n v i các b nh h b nh chính xác và nguy cơ tương hi m vì c n lư ng thú nhi u 8
i kh o sát - Có th nghiên c u nh hư ng - Có th r t t n kém c a nhi u y u t và thông tin thu th p y , chính xác và ph n ánh ư c hi n tr ng - chính xác cao - Tránh ư c sai s 9