Giáo trình Huấn luyện kỹ năng lâm sàng: Phần 2

Bài 11<br /> <br /> KHÁM 12 ĐÔI DÂY THẦN KINH SỌ NÃO<br /> MỤC  TIÊU  <br /> <br /> 1. Thực hiện được cách thăm khám cơ bản 12 đôi dây thần kinh sọ não<br /> 2. Nhận định được đáp ứng bình thường và bất thường<br /> ĐỐI  TƯỢNG,  ĐỊA  ĐIỂM,  PHÂN  BỐ  THỜI  GIAN  <br /> <br /> –   Đối tượng: sinh viên Y2 – YLT2<br /> –   Địa điểm: Trung tâm huấn luyện kỹ năng lâm sàng – Bệnh viện mô phỏng<br /> –   Phân bố thời gian: 90 phút<br /> +   Giới thiệu mục tiêu bài giảng: 02 phút<br /> +   Giới thiệu nội dung bài giảng và xem video hướng dẫn thăm khám: 28 phút<br /> +   Thực hành kỹ năng thăm khám theo nhóm: 50 phút<br /> +   Giảng viên tổng kết cuối buổi: 10 phút<br /> NỘI  DUNG  <br /> <br /> 1. ĐẠI CƯƠNG<br /> Các dây thần kinh sọ não được chia ra:<br /> –   3 đôi chi phối cảm giác (I, II, VIII)<br /> –   3 đôi chi phối vận động (III, IV, VI, XI, XII)<br /> –   4 đôi hỗn hợp, vừa cảm giác vừa vận động (V, VII, IX, X)<br /> 2. NGUYÊN TẮC THĂM KHÁM<br /> Cần khám từng dây và có hệ thống theo thứ tự kế tiếp nhau.<br /> Trước khi khám, cần khai thác bệnh sử xem bệnh nhân có than phiền gì không, tai,<br /> mắt, mũi bệnh nhân có bị bít tắc, viêm hay không.<br /> 3. TIẾN HÀNH KHÁM<br /> 3.1. Dây thần kinh số I - Dây thần kinh khứu giác<br /> Trung tâm của khứu giác nằm trong thái dương. Các sợi thần kinh khứu giác từ niêm<br /> mạc mũi qua sàng xương bướm, tạo thành hành khứu giác, rồi dưới hình dáng một dải khứu<br /> giác đi vào mặt dưới của não. Thần kinh khứu giác chi phối khứu giác ở niêm mạc mũi.<br /> –   Dụng cụ khám: các loại lọ dầu nhỏ nhiều mùi khác nhau.<br /> –   Tư thế bệnh nhân và người khám: ngồi đối diện nhau<br /> +   Yêu cầu bệnh nhân ngậm miệng và nhắm mắt lại<br /> +   Người khám khám từng bên mũi một: bịt một bên mũi và cho ngửi dầu gió,<br /> dầu thơm mùi vừa phải, không nồng nặc quá, hỏi xem bệnh nhân có cảm nhận<br /> được mùi không? Làm tương tự với bên còn lại. Cần đánh lạc hướng bệnh<br /> nhân bằng thay đổi mùi của chai dầu.<br /> <br /> 119  <br /> <br /> –   Kết quả:<br /> +   Người bình thường nhận diện mùi rất nhanh<br /> +   Bệnh nhân có thể mất hay giảm cảm nhận mùi, có thể tăng cảm nhận mùi, có<br /> thể ảo khứu<br /> –   Nguyên nhân:<br /> +   Giảm hay mất khứu giác: viêm mũi, tổn thương dây sọ I, u trong não chèn ép<br /> hành khứu, viêm màng não mủ, lao màng não…<br /> +   Tăng: phụ nữ có thai, hysterie<br /> +   Ảo khứu: động kinh thùy thái dương, tâm thần phân liệt…<br /> 3.2. Dây thần kinh số II - Dây thần kinh thị giác<br /> Cần xác định được ba thành phần: thị lực, thị trường, đáy mắt<br /> 3.2.1. Khám thị lực<br /> <br /> Hình  11.1.  Bảng  đo  thị  lực  <br /> <br /> –   Đo thị lực theo bảng thị lực: bệnh nhân ngồi cách bảng 6m, người khám khám<br /> từng bên mắt một, bảo bệnh nhân đọc từng chữ đến dòng nhỏ nhất còn có thể đọc<br /> được, đánh giá thị lực từ 1 đến 10/10.<br /> –   Đo thị lực tương đối: thường được thực hiện trên lâm sàng, người khám đưa cho<br /> bệnh nhân quyển sách hay tờ báo, yêu cầu bệnh nhân đọc; hoặc đưa ngón tay ra và<br /> hỏi bệnh nhân mấy ngón ở vài khoảng cách khác nhau.<br /> 3.2.2. Khám thị trường<br /> Thị trường là khoảng cách không gian mà bệnh nhân thấy được khi nhìn vào một<br /> điểm cố định phía trước.<br /> Thị trường chính xác: khám bằng máy đo, có thể nhận định được vị trí, kích thước,<br /> hình dáng của điểm mù và các ám điểm bất thường. Qua các tổn thương thị trường lúc<br /> khám, ta xác định vị trí nào tổn thương trên đường thị giác.<br /> Thị trường tương đối: so sánh với thị trường người khám.<br /> –   Cách khám: yêu cầu bệnh nhân ngồi đối diện với người khám, khoảng cách 1 mét,<br /> người khám che một mắt mình lại bằng tấm bìa cứng, yêu cầu bệnh nhân làm<br /> tương tự với mắt bên đối diện. Hai người nhìn thẳng vào con ngươi của nhau và<br /> cố định nhãn cầu, người khám đưa đầu ngón tay từ ngoài vào trong sang gốc mũi<br /> hay thái dương, di chuyển lên xuống để xác định cả bốn góc thị trường của mình,<br /> 120  <br /> <br /> đầu ngón tay luôn ở giữa khoảng cách người khám và bệnh nhân, người khám yêu<br /> cầu bệnh nhân cho biết ngay khi thấy đầu ngón tay. Làm tương tự với các phía<br /> còn lại.<br /> –   Bình thường, thị trường của bệnh nhân trùng hợp tương đối với thị trường của<br /> người khám. Nếu người khám đã thấy mà bệnh nhân chưa thấy thì bệnh nhân bị<br /> thu hẹp thị trường.<br /> –   Dây thần kinh của hai mắt chéo nhau tại một giao thoa hình chữ X, phía sau tuyến<br /> yên trước khi chạy dọc theo bao trong của não đến trung tâm thị giác trên thùy<br /> chẩm. Tín hiệu từ bộ phận nhận sáng nửa trong của võng mạc chạy chéo qua và<br /> phối hợp với tín hiệu của nửa ngoài võng mạc trong mắt bên kia.<br /> –   Bất thường: xảy ra các trường hợp sau:<br /> <br /> Hình  11.2.  Tổn  thương  hệ  thống  thị  giác  <br /> <br /> +   Mất hoàn toàn thị trường một bên mắt (mù một mắt): tổn thương dây thị cùng<br /> bên mắt đó do chấn thương, viêm thị thần kinh, u chèn ép dây thị.<br /> +   Mất một nửa thị trường cùng bên (bán manh đồng danh): tổn thương này quan<br /> trọng và thường gặp, bệnh nhân không nhìn được ở phía thái dương bên này và<br /> phía mũi bên kia. là do bất bình thường trong hệ thần kinh sau chỗ giao thoa.<br /> Nguyên nhân do tai biến mạch máu não, dị dạng mạch máu, u não, chấn<br /> thương.<br /> +   Mất hai bên ngoài (bán manh thái dương): là do tổn thương trong hệ thần kinh<br /> tại vùng giao thoa, thường do u tuyến yên, u màng não, u sọ hầu.<br /> +   Ngoài ra, còn có các trường hợp như: ám điểm trung tâm (không nhìn thấy<br /> được giữa thị trường), góc manh trên đồng danh, góc manh dưới đồng danh.<br /> 3.2.3. Khám đáy mắt<br /> Dùng đèn soi đáy mắt, khám trong điều kiện ánh sáng mờ và đồng tử giãn.<br /> Khi khám đáy mắt, đầu tiên đi tìm gai thị, là nơi tập trung của các mạch máu. Quan<br /> sát màu sắc gai thị, độ sáng bờ gai thị và kích thước gai thị. Quan sát các mạch máu ra vào<br /> gai thị, tĩnh mạch thường có kích thước to hơn và đậm hơn động mạch. Các đường đi của<br /> mạch máu liên tục hay đứt đoạn, có hiện tượng bắt chéo động mạch tĩnh mạch hay không,<br /> có xuất huyết hay xuất tiết không.<br /> <br /> 121  <br /> <br /> 3.3. Dây thần kinh số III - Dây thần kinh vận nhãn chung<br /> Điều khiển cơ thẳng trong, thẳng trên, thẳng dưới và cơ chéo dưới, đưa nhãn cầu lên<br /> trên, xuống dưới và nhìn vào trong.<br />  <br />  <br />  <br />  <br />  <br />  <br /> Hình  11.3.  Đèn  soi  đáy  mắt  <br /> <br /> Hình  11.4.  Đáy  mắt  bình  thường  <br /> <br /> Tư thế bệnh nhân tốt nhất nên ngồi đối diện với người khám, người khám quan sát<br /> bệnh nhân.<br /> –   Xem bệnh nhân có sụp mi không? Yêu cầu bệnh nhân mở mắt, nếu không thực<br /> hiện được: liệt dây III phần cơ nâng mi (mở mắt), làm tương tự với mắt còn lại.<br /> –   Khám vận động nhãn cầu: (khám chung với dây IV, VI)<br /> –   Khám đồng tử:<br /> +   Nhìn dưới ánh sáng tự nhiên quan sát hình dạng (tròn đều), kích thước (bình<br /> thường 2-3mm)<br /> +   Phản xạ đồng tử: chiếu đèn pin, nên đưa từ thái dương vào, xem hai đồng tử có<br /> co lại hay không, khám hai bên. Bình thường: đồng tử có phản xạ với ánh sáng<br /> –   Khám độ hội tụ của hai nhãn cầu và điều tiết hai đồng tử khi nhìn gần: cho bệnh<br /> nhân nhìn cố định ở đầu bút hay đầu ngón tay của người khám cách khoảng 2m,<br /> người khám sẽ đưa từ từ đầu bút về phía giữa mũi bệnh nhân cách 6cm. Bình<br /> thường hai nhãn cầu hội tụ về phía mũi và hai đồng tử co nhỏ lại hơn. Bất thường:<br /> co đồng tử, giãn đồng tử, mất phản xạ ánh sáng.<br /> 3.4. Dây thần kinh số IV - Dây thần kinh ròng rọc<br /> hay dây thần kinh cảm động<br /> Điều khiển cơ chéo trên và đưa mắt nhìn vào<br /> trong và xuống dưới.<br /> –   Bệnh nhân ngồi đối diện với người khám<br /> –   Người khám yêu cầu bệnh nhân nhìn xuống<br /> và vào trong. Bệnh nhân không thực hiện<br /> được: liệt dây IV.<br /> 3.5. Dây thần kinh số VI - Dây thần kinh<br /> vận nhãn ngoài<br /> Điều khiển cơ thẳng ngoài đưa nhãn cầu<br /> ra ngoài<br /> <br /> 122  <br /> <br />        Hình  11.5.  Khám  phản  xạ  ánh  sáng  <br /> <br /> –   Bệnh nhân ngồi đối diện với người khám<br /> –   Yêu cầu bệnh nhân giữ cố định đầu, cổ, mắt thì nhìn theo đầu bút hay ngón tay<br /> của người khám di chuyển từ trong ra ngoài thái dương. Nếu mắt bên nào không<br /> thực hiện được, thì dây VI bên đó bị liệt. Thường nếu bị liệt bên nào thì nhãn cầu<br /> nhìn về phía mũi.<br /> Thực tế trên lâm sàng, thường khám phối hợp dây III, IV, VI. Cả ba đôi dây thần<br /> kinh này có chức năng phối hợp trong vận động nhãn cầu.<br /> –   Yêu cầu bệnh nhân nhìn về trước và cố định đầu cổ. Cho bệnh nhân nhìn theo<br /> ngón tay hay đầu bút (chú ý nhìn theo bằng nhãn cầu không được xoay đầu và cổ).<br /> Vì nhãn cầu vận động được là nhờ hoạt động phối hợp dây II, IV, VI nên liệt phần<br /> dây nào thì nhãn cầu sẽ không liếc nhìn được về phía đó. Yêu cầu bệnh nhân: nhìn<br /> sang phải và trái, nhìn lên sang phải và trái, nhìn xuống sang phải và trái.<br /> <br /> Hình  11.6.  Sơ  đồ  hướng  hoạt  động  cơ  mắt  <br /> <br /> +   Bất thường: liệt vận nhãn, thường phát hiện sớm qua hiện tượng nhìn đôi.<br /> +   Nếu mắt không đưa ra phía ngoài được: tổn thương dây VI hay cơ thẳng ngoài.<br /> +   Nếu mắt không nhìn vào trong và xuống dưới, do tổn thương dây thần kinh số<br /> IV hoặc tổn thương lại cơ chéo trên.<br /> +   Nếu tổn thương hoàn toàn dây thần kinh số III hoặc tại cơ vận nhãn chung, mắt<br /> bị lác ra ngoài không đưa mắt vào trong và lên xuống, có hiện tượng sụp mi và<br /> giãn đồng tử, nếu đồng tử không giãn thì tổn thương dây III không hoàn toàn.<br /> 3.6. Dây thần kinh số V - Dây thần kinh tam thoa (sinh ba)<br /> Thành phần chủ yếu là nhánh cảm giác rất to, nhánh vận động nhỏ đi kèm với nhánh<br /> hàm dưới.<br /> Khám phần cảm giác và vận động<br /> –   Tư thế: bệnh nhân ngồi hoặc đứng đối diện với người khám<br /> –   Cảm giác (dùng kim đầu tù, bông gòn), gồm 3 nhánh: V1 = mũi trán, V2 = mặtmôi trên, V3 = cằm<br /> <br /> 123  <br /> <br />