Giáo trình Sử dụng thuốc vận mạch trong hồi sức

Chia sẻ: Than Kha Tu | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

923
lượt xem 254
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Đại cương: - Rối loạn huyết động thường gặp trên lâm sàng trong nhiều hoàn cảnh khác nhau như: sốc, suy tim, NMCT - Các chỉ số về huyết động thường được đánh giá trên thực hành bao gồm: huyết áp động mạch, áp lực động mạch phổi, áp lực động mạch phổi bít, huyết áp tĩnh mạch trung tâm (CVP), cung lượng tim, sức cản mạch phổi, sức cản mạch hệ thống.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Giáo trình Sử dụng thuốc vận mạch trong hồi sức

SÖÛ DUÏNG THUOÁC VAÄN MAÏCH TRONG HOÀI SÖÙC I.Ñaïi cöông - Roái loaïn huyeát ñoäng thöôøng gaëp treân laâm saøng trong nhieàu hoaøn caûnh khaùc nhau nhö: soác, suy tim, NMCT. - Caùc chæ soá veà huyeát ñoäng thöôøng ñöôïc ñaùnh giaù treân thöïc haønh bao goàm: huyeât aùp ñoäng maïch, aùp löïc ñoäng maïch phoåi, aùp löïc ñoäng maïch phoåi bít, huyeát aùp tónh maïch trung taâm (CVP), cung löôïng tim, söùc caûn maïch phoåi, söùc caûn maïch heä thoáng. Söï lieân quan giöõa caùc thoâng soá naøy ñöïoc phaûn aûnh qua caùc phöông trình: o HA = Cung löôïng . Söùc caûn o Cung löôïng = Theå tích toáng maùu . Taàn soá tim. - Ñeå söû duïng ñuùng thuoác vaän maïch caàn phaûi hieåu roõ vai troø cuûa caùc yeáu toá treân trong caùc hoaøn caûnh laâm saøng, ñoàng thôøi naém roõ taùc duïng döôïc lyù treân yeáu toá neâu treân cuûa caùc thuoác vaän maïch ñònh duøng. II.Cô cheá taùc duïng A. Cô cheá ñieàu hoaø huyeát aùp: Ñoä co boùp cô tim Tieàn gaùnh Haäu gaùnh Taàn soá tim Theå tích toáng maùu Cung löôïng tim Söùc caûn maïch heä thoáng Huyeát aùp Huyeát aùp ñoäng maïch phuï thuoäc vaøo 2 yeáu toá: Cung löôïng tim vaø söùc caûn maïch ngoaïi vi. 1. Cung löôïng tim : Cung löôïng tim phuï thuoäc - TS tim : Neáu taêng quaù >140 hay giaûm quaù < 40 gaây ra tuït HA. - Theå tích toáng maùu: Do 3 yeáu toá quyeát ñònh: + Tieàn gaùnh: aùp löïc ñoå ñaày thaát CVP (bình thöôøng 3-8 cm H2O): phaûn aùnh aùp löïc ñoå ñaày thaát phaûi . ALMM phoåi bít (bình thöôøng 5-12 mmHg): Phaûn aùnh aùp löïc cuoái taâm tröông thaát traùi. + Haäu gaùnh: Löïc caûn ñoái vôùi toáng maùu cuûa thaát + Löïc co boùp cuûa cô tim 2. Söùc caûn maïch (SRV) - Söùc caûn maïch heä thoáng tyû leä thuaän vôùi chieàu daøi cuûa maïch vaø tyû leä nghòch vôùi khaåu kính maïch, vì vaäy dieän tích maët caét cuûa maïch maùu laø yeáu toá quan troïng nhaát quyeát ñònh söùc khaùng maïch maùu. Dieän tích naøy ñöôïc tröông löïc cô trôn maïch maùu chi phoái vaø döôùi söï kieåm soaùt cuûa heä thoáng thaàn kinh töï ñoäng vaø nhieàu yeáu toá khaùc - Caùc thuoác vaän maïch gioáng giao caûm taùc duïng tröïc tieáp leân hai yeáu toá: taêng co boùp cô tim, do ñoù taêng cung löôïng tim vaø taùc ñoäng leân tröông löïc cô trôn ñoäng maïch → söùc caûn maïch ngoaïi vi thoâng qua vai troø cuûa caùc receptor adrenecgic.
B. Vai troø cuûa receptor adrenecgic Kích thích caùc recepter adrenecgic gaây ra 2 loaïi taùc duïng döôïc lyù: alpha vaø beta adrenecgic. 1. Kích thích Alpha adrenecgic: Gaây co tieåu ñoäng maïch laøm taêng söùc caûn maïch heä thoáng, co thaét pheá quaûn, taêng tieát... 2. Kích thích Beta adrenecgic: - Beta 1: Coù taùc duïng taêng co boùp cô tim,... - Beta 2: Coù taùc duïng giaõn cô trôn ñoäng maïch, giaõn pheá quaûn,... III.Söû duïng caùc thuoác vaän maïch trong laâm saøng: A. Nguyeân taéc chung: - Chæ ñöôïc duøng thuoác vaän maïch sau khi ñaõ boài phuï ñuû khoái löôïng tuaàn hoaøn maø tình traïng huyeát aùp vaãn khoâng ñöôïc caûi thieän. Khoái löôïng vaø toác ñoä dòch truyeàn döïa vaøo CVP vaø test truyeàn dòch. - Khi coù chæ ñònh duøng thuoác vaän maïch phaûi ñaùnh giaù tình traïng huyeát ñoäng cuûa beänh nhaân thuoäc kieåu roái loaïn huyeát ñoäng naøo ñeå löïa choïn loaïi thuoác phuø hôïp (söû duïng thuoác coù taùc duïng chuû yeáu taêng co boùp cô tim trong suy tim, thuoác coù taùc duïng leân cô tim vaø co maïch ngoaïi vi trong soác...). Phaûi thaêm doø vaø ñaùnh giaù caùc thoâng soá huyeát ñoäng ñeå ñieàu chænh lieàu thuoác vaän maïch moät caùch hôïp lyù. - Söû duïng thuoác vaän maïch phaûi luoân khôûi ñaàu baèng lieàu thaáp, sau ñoù taêng daàn tuyø theo ñaùp öùng huyeát aùp ñeå ñaït huyeát aùp toái öu ≥ 90mmHg, nöôùc tieåu > 50-100ml/h. - Trong quaù trình duøng thuoác vaän maïch phaûi luoân theo doõi saùt ñaùp öùng laâm saøng treân beänh nhaân. Neáu khoâng ñaït hieäu quaû phaûi ñaùnh giaù laïi tình traïng beänh nhaân (suy tim, thieáu dòch...), ñeå ñieàu chænh cho thích hôïp, neáu vaün khoâng ñaït hieäu quaû phaûi thay thuoác hoaëc phoái hôïp vôùi caùc thuoác vaän maïch khaùc. - Khoâng ñöôïc döøng hoaëc giaûm lieàu thuoác moät caùch ñoät ngoät maø phaûi giaûm lieàu moät caùch töø töø ñeán lieàu thaáp môùi caét. B.Caùc loaïi thuoác vaän maïch chính - Caùc thuoác vaän maïch ñöôïc phaân loaïi döïa vaøo taùc duïng döôïc lyù choïn loïc cuûa chuùng leân töøng loaïi receptor adrenecgic. Thuoác β1 β2 α Dopamin +++ + ++ Dobutamin +++ + + Adrenalin +++ ++ +++ Noadrenalin ++ -- +++ Isuprel +++ ++ -- - Ñeå thuaän tieän söû duïng trong laâm saøng, thuoác vaän maïch coù theå phaân loaïi döïa vaøo taùc duïng chuû yeáu cuûa chuùng treân tim, treân maïch hay caû hai. 1. Thuoác co maïch: • Noadrenalin: - Taùc duïng chuû yeáu treân alpha adrenacgic gaây co maïch maïnh, do ñoù tröôùc khi söû duïng caàn phaûi buø ñuû khoái löôïng tuaàn hoaøn traùnh nguy cô gaây co maïch quaù möùc, haäu quaû laøm giaûm töôùi maùu cô quan, nhaát laø thaän vaø naõo. - Noradrenalin cuõng coù taùc duïng treân beta 1 adrenecgic laøm taêng co boùp cô tim. Tuy nhieân taùc duïng co maïch laø noåi baät nhaát, vì vaäy chæ neân duøng Noradrenalin phoái hôïp trong
tröôøng hôïp truî maïch coù giaõn maïch quaù möùc sau khi duøng caùc thuoác vaän maïch khaùc khoâng hieäu quaû, ñaëc bieät trong soác nhieãm khuaån. - ít gaây taêng nhòp tim vaø loaïn nhòp so vôùi Adrenalin. - Lieàu thöôøng duøng 0,03-1μg/kg/phuùt. • Adrenalin: - Taùc duïng chuû yeáu alpha vaø beta adrenecgic phuï thuoäc vaøo lieàu duøng. - Laø thuoác chính trong ñieàu trò caáp cöùu soác phaûn veä do taùc duïng co maïch, giaûm tính thaám thaønh maïch, taêng co boùp cô tim. ñaëc bieät vôùi taùc duïng treân beta 2 gaây giaõn pheá quaûn, choáng co thaét trong soác phaûn veä (xem baøi Soác phaûn veä) vaø thöôøng ñöôïc duøng trong caùc tröôøng hôïp hen aùc tính. - Tuy coù nguy cô gaây taêng nhòp tim vaø loaïn nhòp, thuoác vaün ñaït hieäu quaû cao khi ñöôïc duøng phoái hôïp vôùi Dopamin trong tröôøng hôïp thuoác naøy khoâng phuïc hoài ñöôïc huyeát aùp toái öu do öu ñieåm alpha laøm taêng ñaùng keå söùc caûn maïch ngoaïi vi. Caàn thaän troïng ôû ngöôøi coù suy vaønh. - Vôùi ñaëc tính taêng co boùp cô tim, taêng tính daün truyeàn vaø taùc duïng treân maïch ngoaïi vi, Adrenalin laø thuoác ñöôïc duøng trong caáp cöùu ngöøng tuaàn hoaøn ñeå phuïc hoài laïi hoaït ñoäng cuûa tim. - Lieàu 0,02-0,04 μg/kg/phuùt coù taùc duïng kích thích beta giao caûm khoâng choïn loïc. - Lieàu 0,04-0,2 μg/kg/phuùt taùc duïng co maïch vaø taêng co boùp cô tim. - Lieàu 0,2-0,4 μg /kg/phuùt chuû yeáu kích thích alpha gaây co maïch raát maïnh. - Lieàu thöôøng duøng 0,01-1 μg/kg/phuùt. - Pha vôùi dung dòch kieàm seõ laøm maát hoaït tính cuûa thuoác. • Dopamin: Taùc duïng kích thích alpha, beta öu tieân theo lieàu löôïng. - Vôùi lieàu nhoû 2-4 μg /kg/phuùt Dopamin kích thích receptor dopaminergic cuûa thaän, laøm giaõn maïch thaän laøm taêng löu löôïng loïc caàu thaän, taêng baøi xuaát natri vaø theå tích nöôùc tieåu. - Lieàu 5-10 μg/kg/phuùt taùc duïng beta 1 taêng co boùp cô tim. - Lieàu 10-15 μg/kg/phuùt taùc duïng beta 1 taêng co boùp cô tim vaø alpha gaây co maïch vöøa phaûi. - Lieàu > 15 μg/kg/phuùt taùc duïng chuû yeáu alpha gaây co maïch maïnh, nguy cô taêng nhòp tim, loaïn nhòp thaát gioáng Adrenalin. Vôùi lieàu naøy neáu khoâng naâng ñöôïc huyeát aùp neân söû duïng vôùi lieàu thaáp hôn vaø keát hôïp vôùi caùc thuoác khaùc nhö Noradrenalin hay Dobutamin. - Vôùi öu ñieåm ít taùc duïng phuï vaø hieäu quaû naâng huyeát aùp Dopamin thöôøng laø thuoác ñöôïc löïa choïn ñaàu tieân trong ñieàu trò truî maïch. 2.Dobutamin - Taùc duïng chuû yeáu treân beta 1, taùc duïng beta 2 vaø alpha treân laâm saøng khoâng roõ raøng. - Chuû yeáu taùc duïng taêng co boùp cô tim, laøm giaûm aùp löïc ñoå ñaày thaát, giaûm aùp löïc mao maïch phoåi bít khi aùp löïc naøy cao gaëp trong suy tim khoâng coù tuït huyeát aùp. - Laøm giaûm khaû naêng co maïch buø tröø thöù phaùt laø nguyeân nhaân gaây giaõn maïch, giaûm haäu gaùnh do ñoù khoâng coù taùc duïng naâng huyeát aùp.Vôùi lieàu > 20 μg/kh/phuùt ñoâi khi laøm giaûm huyeát aùp. Vì vaäy trong tröôøng hôïp suy tim coù tuït huyeát aùp caàn phoái hôïp vôùi Dopamin (5- 15 μg /kg/phuùt) seõ ñaït hieäu quaû naâng huyeát aùp toát hôn. - Lieàu thöôøng duøng 5- 15 μg /kg/phuùt. 3. isuprel: - Laø moät loaïi catecholamin toång hôïp taùc duïng leân beta 1 vaø 2.
- Hieän ít ñöôïc söû duïng trong naâng huyeát aùp do thuoác coù nguy cô gaây ra loaïn nhòp thaát, taêng tieâu thuï oxy quaù möùc vaø giaõn maïch. Chæ duøng trong tröôøng hôïp roái loaïn daãn truyeàn nhó thaát, taàn soá tim chaäm. - Lieàu thöôøng duøng 2- 20 μg/phuùt. Moät soá ñieåm caàn löu yù khi löïa choïn thuoác vaän maïch trong moät soá tröôøng hôïp 1. Suy tim caáp: Laø tình traïng giaûm co boùp cô tim caáp • Suy tim khoâng coù tuït huyeát aùp: Dobutamin laø thuoác löïa choïn haøng ñaàu. Tuøy theo möùc ñoä naëng treân laâm saøng söû duïng lieàu töø 5-20 μg/kg/phuùt. Thöôøng phaûi taêng lieàu daàn sau 2-3 ngaøy ñieàu trò do tính chaát kieät taùc duïng cuûa thuoác, keát hôïp vôùi thuoác lôïi tieåu hoaëc thuoác giaõn maïch seõ taêng theâm taùc duïng trôï tim cuûa Dobutamin. • Suy tim coù tuït huyeát aùp: Thöôøng gaëp trong NMCT soác tim hay giai ñoaïn giaûm ñoäng trong soác nhieãm khuaån,...vôùi caùc trieäu chöùng: - Da laïnh, vaân tím vaø tím ngoaïi vi. - Ñaùi ít < 30 ml/h vôùi suy thaän chöùc naêng. - Nhòp tim nhanh, vaø ñoâi khi coù theå thaáy nhòp ngöïa phi. - Phuø phoåi caáp (khoù thôû, rales aåm nhoû haït hai beân, giaûm oxy maùu) vaø X quang, phaûn hoài gan-TM caûnh (+). - HA 15 cm H20, ALMMP bít > 18 mmHg. Chæ soá tim < 2,2 L/min/m2. - Dobutamin lieàu duøng 5-15 μg/kg/phuùt phoái hôïp vôùi Dopamin 5-15 μg/kg/phuùt. Khi phoái hôïp neân duøng 2 thuoác vôùi lieàu khôûi ñaàu 7,5 μg/kg/phuùt 2. Soác nhieãm khuaãn: - Tröôùc tieân phaûi buø dòch ñuû, ñöa CVP leân möùc 5 mmHg. - Khôûi ñaàu baèng truyeàn Dopamin 5-20 μg/kg/ph, taêng daàn lieàu 2-5 μg/kg/ph/laàn; 10-15 phuùt/laàn. - Vaãn coøn tình traïng giaûm theå tích maùu: CVP thaáp, ALMMP bít < 15 mmHg tieáp tuïc buø dòch, duøng caùc dung dòch keo laø toát nhaát (HEAS-steril, Plasma...) - Trieäu chöùng giaõn maïch noåi baät: Da aám, taêng khoaûng caùch giöõa HA taâm thu vaø taâm tröông + Phoái hôïp Dopamin 5-15 μg/kg/phuùt vaø Noradrenalin 0,05- 1 μg/kg/phuùt . + Phoái hôïp Dobutamin vaø Noradrenalin 0,05-1 μg/kg/phuùt. - Neáu vaãn khoâng hieäu quaû: Tuyø töøng tröôøng hôïp duøng ñôn ñoäc Adrenalin 0,05-1 μg/kg/phuùt hoaëc phoái hôïp vôùi Dopamin hay Dobutamin. 3. Soác phaûn veä: - Adrenaline laø thuoác cô baûn ñeå ñieàu trò soác phaûn veä: - Adrenaline tieâm döôùi da hoaëc tieâm baép ngay sau khi xuaát hieän soác phaûn veä vôùi lieàu nhö sau: + Ngöôøi lôùn: 0,5-1 mg + Treû em: 0,1 ml/kg, khoâng quaù 0,3 mg. + Tieâm Adrenaline lieàu nhö treân moãi 10-15 phuùt moät laàn ñeán khi naâng HA > 90mmHg. Duy trì HA baèng Adrenalin truyeàn tónh maïch vôùi lieàu khôûi ñaàu 0,1 μg/kh/phuùt, ñieàu chænh lieàu theo HA. + Neáu soác quaù naëng ngoaøi ñöôøng tieâm döôùi da, coù theå tieâm Adrenaline qua ñöôøng tónh maïch, bôm qua oáng noäi khí quaûn hoaëc bôm qua maøng nhaãn giaùp. + Xem theâm baøi Soác phaûn veä
4. Ngoä ñoäc: - Roái loaïn huyeát ñoäng thöôøng gaëp trong nhieàu loaïi ngoä ñoäc ( OP, Bacbituric, thuoác giaõn maïch) - Tröôùc beänh nhaân ngoä ñoäc coù truî maïch ñoøi hoûi phaûi theo doõi chaët cheõ nhòp tim, ñieän taâm ñoà, ñaùnh giaù moät caùch heä thoáng cô cheá gaây ra truî maïch ñeå coù chæ ñònh ñieàu trò hieäu quaû: + Giaûm theå tích maùu phaûi boài phuï khoái löôïng tuaàn hoaøn baèng dung dòch natri clorua 0,9% vaø caùc dòch coù khoái löôïng phaân töû lôùn nhö Haes-steril + Giaûm co boùp cô tim phaûi duøng caùc thuoác vaän maïch taùc duïng chuû yeáu leân cô tim nhö Dobutamin, Dopamin. + Giaõn maïch phaûi duøng thuoác vaän maïch coù taùc duïng chuû yeáu co maïch nhö Adrenalin, Noadrenalin. Ví duï trong ngoä ñoäc naëng MeprobamatÑaëc bieät phaûi ñaùnh giaù tình traïng roái loaïn huyeát ñoäng do nguyeân nhaân khaùc keøm theo nhö soác nhieãm khuaån (vieâm phoåi do hít phaûi) hay hoäi chöùng tieâu cô vaân caáp. + Trong tröôøng hôïp tuït huyeát aùp do giaûm thaân nhieät, caàn phaûi söôûi aám cho beänh nhaân, huyeát aùp thöôøng ñöôïc caûi thieän sau khi beänh nhaân ñaõ ñöôïc söôûi aám. Hay gaëp trong ngoä ñoäc röôïc vaø thuoác an thaàn. + Tuït huyeát aùp do roái loaïn nhòp tim nhö nhòp chaäm, block A-V caáp 3 gaëp trong ngoä ñoäc moät soá thuoác choáng loaïn nhòp, thuoác choáng traàm caûm, Aconitin (cuû aáu taøu), Chloroquin. Cuøng vôùi vieäc söû duïng thuoác vaän maïch laø bieän phaùp taïm thôøi ñeå naâng huyeát aùp, caàn xem xeùt chæ ñònh ñaët maùy taïo nhòp tim sôùm. Höôùng söû duïng thuoác vaän maïch trong ngoä ñoäc moät soá loaïi thuoác khi coù truî maïch: Chaát gaây ñoäc Thuoác taùc duïng taêng co Thuoác co maïch Dòch truyeàn boùp cô tim Dopamin,Dobutamin Thuoác choáng traàm caûm 3voøng Dopamin,Dobutamin Ñoâi khi Chuû yeáu (Amitriptylin,...) Cheïn beta giao caûm Dobutamin, Isuprel, Khi giaûm theå tích (propranolol,...) Glucagon Chloroquin Duøng sôùm Adrenalin Chuû yeáu duøng Natri Quinidin Dopamin,Dobutamin khi thuoác taêng CBCT Lactat17,5% ñeán khi khoâng keát quaû QRS
6. Tuït HA trong suy thöôïng thaän: - Buø dòch, thuoác vaän maïch trong giai ñoaïn ñaàu. - Duøng Corticoid môùi ñaït hieäu quaû caûi thieän huyeát ñoäng laâu daøi.