Góc nghiêng của ổ cối và trục của chuôi khớp nhân tạo trong thay khớp háng toàn phần với đường mổ bên ngoài trực tiếp

T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br /> <br /> GÓC NGHIÊNG CỦA Ổ CỐI VÀ TRỤC CỦA CHUÔI KHỚP<br /> NHÂN TẠO TRONG THAY KHỚP HÁNG TOÀN PHẦN VỚI<br /> ĐƯỜNG MỔ BÊN NGOÀI TRỰC TIẾP<br /> Vũ Nhất Định*; Trần Hoài Nam**<br /> TÓM TẮT<br /> Mục tiêu: nhận xét ảnh hưởng của đường mổ bên ngoài trực tiếp đến góc nghiêng của ổ cối<br /> và trục của chuôi khớp nhân tạo. Đối tượng và phương pháp: 72 bệnh nhân (BN) được phẫu<br /> thuật thay khớp háng toàn phần (TKHTP) từ 01 - 2012 đến 10 - 2016. Tất cả BN được mổ với<br /> đường mổ bên ngoài trực tiếp. Đo chiều dài đường mổ. Đo góc nghiêng của ổ cối nhân tạo và<br /> so sánh trục của chuôi khớp với trục của ống tủy xương đùi trên phim X quang khung chậu thẳng.<br /> Kết quả: BN có độ tuổi trung bình 53,76 ± 13,31 (22 - 86 tuổi), trong đó 64 BN nam, 8 BN nữ.<br /> Chiều dài đường mổ trung bình 9,07 ± 1,29 cm, thời gian phẫu thuật trung bình 80,04 ± 18,99<br /> o<br /> o<br /> phút. Góc nghiêng ổ cối trung bình 48,57 ± 5,20 (37 - 63 ), trong đó 33/72 BN (45,83%) ổ cối<br /> có góc nghiêng nằm trong khoảng 40 - 45º. Trục của chuôi khớp nằm trong khoảng 3º so với<br /> trục của ống tủy xương đùi (55/72 BN = 76,4%), trục của chuôi khớp nghiêng ngoài quá 3º<br /> (4 - 5º) có 9/72 BN (12,5%), trục của chuôi khớp nghiêng trong quá 3º (4 - 6º) có 8/72 BN<br /> (11,1%). Kết luận: đường mổ bên ngoài trực tiếp thuận lợi cho tiếp cận ổ cối, nhưng khó khăn<br /> trong bộc lộ đầu trên xương đùi, làm ảnh hưởng đến trục của chuôi khớp trong lòng ống tủy.<br /> * Từ khoá: Thay khớp háng toàn phần; Góc nghiêng ổ cối; Trục chuôi khớp; Phương pháp<br /> mổ bên ngoài trực tiếp.<br /> <br /> Inclination Angle of Cup and Coronal Alignment of the Stem in<br /> Total Hip Replacement with Direct Lateral Approach<br /> Summary<br /> Objectives: To evaluate the inclination angle of cup and coronal alignment of the stem who<br /> underwent total hip replacement with direct lateral approach. Subjects and methods:<br /> 72 patients, including 64 males and 8 females were firstly performed total hip arthroplasties with<br /> direct lateral approach from 1 - 2012 to 10 - 2016. Mean age was 53.76 ± 13.31 years (ranged<br /> from 22 - 86 years old). Radiographic examinations were undertaken 3 days after the surgery.<br /> The anteroposterior radiographs were performed, the axial views were standard. The inclination<br /> angle of cup and coronal alignment of the stem was measured for all cases. Results: The length<br /> of incision was on average 9.07 ± 1.29 cm. Mean operative time was 80.04 ± 19.99 minutes.<br /> o<br /> The average inclination angle of cup was 48.57 ± 5.20 (ranged from 37 to 63º). The coronal<br /> alignment of the femoral component was within 3º of neutral position in 55 cases (76.4%),<br /> * Bệnh viện Quân y 103<br /> ** Học viện Quân y<br /> Người phản hồi (Corresponding): Trần Hoài Nam (trannamqlht@gmail.com)<br /> Ngày nhận bài: 03/01/2017; Ngày phản biện đánh giá bài báo: 20/02/2017<br /> Ngày bài báo được đăng: 28/02/2017<br /> <br /> 153<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br /> varus alignment more than 3º (ranged 4 to 5º) was found in 9 cases (12.5%), valgus alignment<br /> more than 3º (ranged 4 to 6º) was found in 8 cases (11.1%). Conclusions: The direct lateral<br /> approach provides excellent exposure the acetabular fossa to allow accurate placement of cup.<br /> However, its difficulty is to expose proximal femur which affects alignment of the stem.<br /> * Key words: Total hip arthroplasty; Inclination angle of cup; Coronal alignment of the stem;<br /> Direct lateral approach.<br /> <br /> ĐẶT VẤN ĐỀ<br /> Đặt ổ cối và chuôi khớp nhân tạo đúng<br /> vị trí là một yêu cầu phải đạt được trong<br /> phẫu thuật TKHTP. Vị trí ổ cối nhân tạo<br /> và chuôi khớp không đúng có thể dẫn đến<br /> sai khớp, hạn chế vận động của khớp và<br /> tăng mài mòn khớp nhân tạo.<br /> Có nhiều đường mổ vào khớp háng<br /> trong phẫu thuật tạo. Mỗi đường mổ đều<br /> có những ưu điểm, hạn chế riêng. Đường<br /> mổ vào khớp háng được cho là một<br /> trong những yếu tố ảnh hưởng đến góc<br /> nghiêng của ổ cối và trục của chuôi khớp<br /> nhân tạo.<br /> Nghiên cứu này nhằm: Nhận xét ảnh<br /> hưởng của đường mổ bên ngoài trực tiếp<br /> đến góc nghiêng của ổ cối và trục của<br /> chuôi khớp nhân tạo ở những trường hợp<br /> đã phẫu thuật TKHTP lần đầu với đường<br /> mổ này.<br /> ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP<br /> NGHIÊN CỨU<br /> 1. Đối tượng nghiên cứu.<br /> Từ 01 - 2012 đến 10 - 2016, 72 BN<br /> được phẫu thuật TKHTP lần đầu với<br /> đường mổ bên ngoài trực tiếp tại Bệnh<br /> viện Quân y 103.<br /> Độ tuổi trung bình 53,76 ± 13,31 (dao<br /> động: 22 - 86 tuổi), trong đó 64 BN nam,<br /> 8 BN nữ.<br /> 31 BN thoái hóa khớp háng, 26 BN<br /> hoại tử vô khuẩn chỏm xương đùi, 6 BN<br /> gãy cổ xương đùi, 5 BN khớp giả cổ<br /> 154<br /> <br /> xương đùi, 3 BN sai khớp háng cũ, 1 BN<br /> viêm dính khớp háng.<br /> Một kíp phẫu thuật thực hiện tất cả các<br /> trường hợp trên.<br /> Trong nghiên cứu này, chúng tôi<br /> không lựa chọn các trường hợp không<br /> lưu giữ đủ tư liệu theo yêu cầu của<br /> nghiên cứu.<br /> 2. Phương pháp nghiên cứu.<br /> * Kỹ thuật mổ:<br /> - Đường vào khớp: BN nằm nghiêng<br /> về bên đối diện. Đường rạch da theo trục<br /> chi thể ở mặt ngoài mấu chuyển lớn.<br /> Rạch cơ căng cân đùi theo đường rạch<br /> da. Giải phóng điểm bám cơ mông nhỡ ở<br /> đường gian mấu. Mở bao khớp phía<br /> trước hình chữ T ngược để vào khớp<br /> háng.<br /> - Bộc lộ cổ chỏm xương đùi với 2<br /> Hoffmann ở bờ trước và bờ sau cổ<br /> xương đùi. Lấy bỏ chỏm xương đùi bằng<br /> dụng cụ chuyên dụng đối với trường hợp<br /> gãy cổ xương đùi hoặc khớp giả cổ<br /> xương đùi. Khép, gấp và xoay ngoài đùi<br /> làm trật khớp háng với các trường hợp<br /> còn lại. Cắt lại cổ xương đùi đối với<br /> trường hợp gãy hoặc khớp giả cổ xương<br /> đùi, cắt bỏ chỏm xương đùi với những<br /> trường hợp còn lại ở trên mấu chuyển<br /> nhỏ 10 mm.<br /> - Can thiệp vào ổ cối: đưa chân trở lại<br /> bàn mổ, doa ổ cối từ số nhỏ đến số lớn<br /> đến hết lớp sụn, đỉnh của hố dây chằng<br /> tròn là giới hạn cuối. Lắp ổ cối nhân tạo<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br /> với góc nghiêng 450, nghiêng trước 150,<br /> bắt vít cố định vỏ ổ cối vào xương chậu,<br /> lắp lót ổ cối.<br /> Can thiệp vào đầu trên xương đùi: thả<br /> chân ra ngoài bàn, khép, gấp, xoay ngoài<br /> đùi, bộc lộ đầu trên xương đùi. Ráp tạo<br /> khuôn cho chuôi khớp từ cỡ nhỏ nâng<br /> dần cỡ số đến khi dụng cụ ráp sát đến vỏ<br /> xương đùi với góc nghiêng trước 5 - 10º.<br /> Lắp chuôi khớp với cỡ số đúng với cỡ ráp<br /> cuối cùng.<br /> Lắp chỏm thử với chiều dài của cổ<br /> khớp, đảm bảo cân bằng chiều dài chi thể.<br /> Thay lại chỏm nhân tạo đúng với chỏm<br /> thử đã lựa chọn phù hợp nhất.<br /> Nắn chỉnh lại khớp, dẫn lưu khớp,<br /> khâu phục hồi bao khớp, khâu lại điểm<br /> bám của cơ mông nhỡ, đặt dẫn lưu sau<br /> mấu chuyển, khâu cơ căng cân đùi, đóng<br /> vết mổ.<br /> Sau phẫu thuật, cố định gối duỗi, đùi<br /> dạng, xoay trong. Tập ngồi sau phẫu<br /> thuật 24 giờ và bắt đầu tập đứng và đi<br /> trong phòng sau phẫu thuật 3 ngày, tập đi<br /> lại tỳ nén tăng dần đến khi không cần gậy<br /> nạng hỗ trợ, cắt chỉ sau mổ 2 tuần.<br /> * Đánh giá kết quả:<br /> - Đo chiều dài vết mổ.<br /> - Thống kê thời gian phẫu thuật.<br /> - Chụp X quang quy ước khung chậu<br /> tư thế thẳng, lấy từ gai chậu trước dưới<br /> xuống đến vị trí tiếp giáp 1/3 trên - 1/3<br /> giữa đùi vào ngày thứ 3 sau phẫu thuật.<br /> - Đo góc nghiêng (góc dạng) của ổ cối<br /> nhân tạo: góc tạo bởi đường thẳng đi qua<br /> góc trên và dưới của ổ cối nhân tạo với<br /> đường thẳng đi qua 2 góc trước dưới của<br /> xương ổ cối.<br /> - Đánh giá trục của chuôi khớp nhân<br /> tạo so với trục giải phẫu của ống tủy<br /> <br /> xương đùi: kẻ trục của chuôi khớp và trục<br /> của ống tủy xương đùi. Trục của chuôi<br /> khớp nhân tạo nằm trong khoảng 3º so<br /> với trục của ống tủy xương đùi được coi<br /> là thẳng trục. Trục của chuôi khớp ngả<br /> vào trong so với trục của ống tủy xương<br /> đùi quá 3º được đánh giá là chuôi ngả<br /> trong (khép). Trục của chuôi khớp ngả ra<br /> ngoài so với trục của ống tủy xương đùi<br /> quá 3º được đánh giá là chuôi ngả ngoài<br /> (dạng) (theo Ackland M.K và CS) (1986)<br /> [12].<br /> KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU<br /> Đường mổ có chiều dài 8 - 12 cm,<br /> trung bình 9,07 ± 1,29 cm. 91,7% đường<br /> mổ có chiều dài < 10 cm.<br /> Thời gian phẫu thuật trung bình 80,04 ±<br /> 18,99 phút (45 - 140 phút). Đa số các ca<br /> phẫu thuật diễn ra từ 60 - 90 phút<br /> (87,5%).<br /> Góc nghiêng trung bình của ổ cối<br /> 48,57 ± 5,20o (dao động: 37 - 63º). Trong<br /> đó, 33/72 BN (45,83%) có góc nghiêng<br /> trong khoảng 40 - 45º.<br /> 55/72 BN (76,4%) chuôi khớp nằm<br /> trong khoảng 3º so với trục ống tủy<br /> xương đùi, 9 BN (12,5%) chuôi khớp bị<br /> nghiêng ngoài quá 3o (4 - 5º), 8 BN (11,1%)<br /> chuôi khớp bị nghiêng trong quá 3o (4 - 6º).<br /> BÀN LUẬN<br /> Nghiên cứu này tập trung vào đánh giá<br /> góc nghiêng của ổ cối và chuôi khớp<br /> nhân tạo khi được phẫu thuật với đường<br /> mổ bên ngoài trực tiếp, đồng thời nhận<br /> xét những khó khăn thuận lợi khi thực<br /> hiện đường mổ này.<br /> Bên cạnh kinh nghiệm của phẫu thuật<br /> viên, khả năng bộc lộ của đường mổ<br /> cũng ảnh hưởng đến thao tác kỹ thuật,<br /> 155<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br /> ảnh hưởng trực tiếp đến góc nghiêng của<br /> ổ cối nhân tạo và chuôi khớp.<br /> 1. Góc nghiêng của ổ cối nhân tạo.<br /> Góc nghiêng của ổ cối nhân tạo ảnh<br /> hưởng quan trọng đến kết quả gần và kết<br /> quả xa sau thay khớp háng nhân tạo, đặc<br /> biệt tỷ lệ sai khớp háng sau phẫu thuật và<br /> biên độ vận động của khớp nhân tạo.<br /> Theo Parteno S.A và CS (1997) [1],<br /> góc dạng an toàn của ổ cối nhân tạo nằm<br /> trong khoảng 30 - 50º. Tuy nhiên, góc<br /> dạng tối ưu của ổ cối được xác định trong<br /> khoảng 40 - 45º. Ở góc dạng này, khớp<br /> nhân tạo ít có nguy cơ bị sai khớp, do góc<br /> dạng quá lớn và đồng thời khớp háng<br /> nhân tạo không bị hạn chế do va chạm<br /> giữa chuôi khớp và bờ ổ cối nhân tạo khi<br /> góc dạng quá nhỏ. Các nghiên cứu cũng<br /> khẳng định không có mối liên quan giữa<br /> biến chứng sai khớp háng với độ tuổi,<br /> giới, cân nặng và bệnh lý tổn thương<br /> khớp háng của người bệnh. Tuy nhiên,<br /> một số trường hợp bị sai khớp háng sau<br /> phẫu thuật đã được báo cáo, mặc dù ổ<br /> cối nhân tạo có góc dạng trong giới hạn<br /> an toàn.<br /> Theo Wan Z và CS (2008) [8], để hạn<br /> chế mòn ổ cối, góc dạng của ổ cối phải<br /> đạt ≤ 45º. Khi ổ cối dạng 50 - 55º hoặc<br /> lớn hơn thì ổ cối sẽ mòn nhanh, nhất là<br /> đối với loại khớp metal on metal. Tuy nhiên,<br /> đối với khớp ceramic on ceramic, ít bị mài<br /> mòn hơn.<br /> Một trong những yếu tố ảnh hưởng<br /> đến kết quả đạt được khi đặt ổ cối nhân<br /> tạo là khả năng quan sát của phẫu thuật<br /> viên, yếu tố này liên quan đến đường vào<br /> khớp háng và thể trạng của người bệnh<br /> [2, 5].<br /> 156<br /> <br /> Katsuya N và CS (2009) [3] đánh giá<br /> góc dạng của ổ cối nhân tạo cho 96 BN<br /> được thay khớp háng nhân tạo với<br /> đường mổ phía sau cho thấy góc dạng<br /> trung bình 36,9 ± 0,7º. Trong đó, 87 BN<br /> có góc dạng trong giới hạn an toàn.<br /> Isao A và CS (2006) [4] đánh giá góc<br /> dạng ổ cối nhân tạo cho 50 BN được<br /> phẫu thuật với đường mổ bên ngoài trực<br /> tiếp tiêu chuẩn. Kết quả: góc dạng trung<br /> bình của ổ cối nhân tạo là 41,1º (22 - 52º).<br /> William P.B và CS (2013) [6] đánh giá<br /> góc dạng của ổ cối nhân tạo cho 43 BN<br /> được phẫu thuật với đường mổ phía<br /> trước và 44 BN với đường mổ phía sau.<br /> Kết quả, nhóm đường mổ phía trước có<br /> góc dạng của ổ cối nhân tạo 47,1 ± 6,1º;<br /> nhóm đường mổ phía sau có góc dạng<br /> của ổ cối nhân tạo 42,4 ± 7,6º. Nghiên<br /> cứu cũng chỉ ra đường mổ phía trước khó<br /> quan sát phần sau khớp háng. Để làm<br /> tăng độ chính xác của góc dạng ổ cối và<br /> trục của chuôi khớp nhân tạo, nên chụp<br /> X quang trong mổ để đạt được kết quả tốt<br /> hơn nhưng vẫn giữ được cấu trúc phần<br /> mềm phía sau khớp háng.<br /> Nghiên cứu của Ji H.M và CS (2012)<br /> [7] đã so sánh góc dạng của ổ cối nhân<br /> tạo cho 99 BN được thay khớp háng<br /> nhân tạo với đường mổ phía sau và 97<br /> BN với đường mổ phía ngoài. Kết quả:<br /> góc dạng trung bình của ổ cối nhân tạo ở<br /> nhóm được phẫu thuật với đường mổ<br /> phía sau là 37,8 ± 5,8º; ở nhóm với<br /> đường mổ phía ngoài là 37,7 ± 4,2º.<br /> Nghiên cứu của chúng tôi có góc<br /> nghiêng của ổ cối trung bình 48,57 ±<br /> 5,20 o (37 - 63º). Trong đó, 33/72 BN<br /> (45,83%) có góc nghiêng của ổ cối nhân<br /> tạo nằm trong khoảng 40 - 45º. Trong quá<br /> trình phẫu thuật, chúng tôi thấy: với<br /> đường mổ bên ngoài trực tiếp, tư thế BN<br /> <br /> T¹p chÝ y - d−îc häc qu©n sù sè 3-2017<br /> nằm nghiêng, ổ cối quan sát rõ ràng,<br /> thuận lợi khi đặt ổ cối nhân tạo. Khi đặt ổ<br /> cối nhân tạo, các phẫu thuật viên thường<br /> có xu hướng để ổ cối nhân tạo có góc<br /> dạng nhỏ nhằm hạn chế sai khớp sau<br /> phẫu thuật. Tuy nhiên, góc dạng nhỏ làm<br /> hạn chế vận động khớp và bờ ổ cối nhân<br /> tạo có nguy cơ va chạm với cổ của chuôi<br /> khớp, gây đau và làm lỏng khớp. Qua<br /> thực tiễn cho thấy hầu hết phẫu thuật<br /> viên rất ít khi thay đổi đường mổ quen<br /> thuộc vào khớp háng khi thay khớp, họ<br /> thường sử dụng đường mổ đã học được.<br /> Do đó, đa số đều cho rằng đường mổ<br /> quen dùng vẫn là sự lựa chọn hàng đầu.<br /> Vicar A.J và CS (1984) [10] nghiên<br /> cứu so sánh kết quả phẫu thuật TKHTP<br /> lần đầu với đường mổ trước ngoài,<br /> đường mổ qua mấu chuyển lớn và đường<br /> mổ phía sau cho thấy: góc nghiêng của ổ<br /> cối nhân tạo thay đổi không có ý nghĩa<br /> thống kê giữa 3 đường mổ này.<br /> 2. Trục của chuôi khớp.<br /> Trục của chuôi khớp nhân tạo có ảnh<br /> hưởng quan trọng đến kết quả sau phẫu<br /> thuật (biên độ vận động của khớp, tỷ lệ sai<br /> khớp sau phẫu thuật, va chạm với ổ cối<br /> nhân tạo và độ bền của khớp nhân tạo).<br /> Mỗi loại chuôi khớp được thiết kế với<br /> hình dáng khác nhau, nhưng phẫu thuật<br /> viên luôn mong muốn trục của chuôi khớp<br /> nhân tạo phải trùng với trục của ống tủy<br /> xương đùi.<br /> Radek H và CS (2005) [9] đánh giá<br /> trục của chuôi khớp cho 60 BN được<br /> TKHTP không xi măng với đường mổ sau<br /> ngoài. Kết quả: 54 BN có trục của chuôi<br /> khớp nằm trong khoảng 3º so với trục của<br /> ống tủy xương đùi và 6 BN trục chuôi<br /> khớp lệch quá 3º so với trục của ống tủy<br /> (cả 6 BN này đều bị khép với góc 4 - 6º).<br /> <br /> Trong nghiên cứu của Ji H.M và CS<br /> (2012) [7], 98% trường hợp được phẫu<br /> thuật với đường mổ phía sau có chuôi<br /> khớp thẳng trục, trong đó 92% trường<br /> hợp được phẫu thuật với đường mổ phía<br /> ngoài có chuôi khớp thẳng trục.<br /> Nghiên cứu của William P.B và CS<br /> (2013) [6] cho thấy 98% trường hợp chuôi<br /> khớp thẳng trục khi được phẫu thuật với<br /> đường mổ phía trước và 74% đối với<br /> đường mổ phía sau.<br /> Berger R.A (2003) [11] đánh giá trục<br /> của chuôi khớp khi phẫu thuật với đường<br /> mổ ít xâm lấn, 2 vết rạch da: 91% (30 BN)<br /> được phẫu thuật có trục chuôi khớp trong<br /> khoảng 3º so với trục của ống tủy xương<br /> đùi.<br /> Trong nghiên cứu này, 55 BN (76,4%)<br /> có trục của chuôi khớp nằm trong khoảng<br /> 3º so với trục của ống tủy, 9 BN (12,5%)<br /> có trục của chuôi khớp nghiêng ngoài quá<br /> 3º (4 - 5º) so với trục của ống tủy và 8 BN<br /> (11,1%) chuôi khớp nghiêng trong quá 3º<br /> (4 - 6º) so với trục của ống tủy xương đùi.<br /> Qua thực tiễn lâm sàng chúng tôi thấy,<br /> đối với những trường hợp cơ căng cân<br /> đùi căng, mấu chuyển lớn lên cao, việc<br /> bộc lộ đầu trên xương đùi khó khăn, nhất<br /> là đối với người béo hoặc thể trạng lớn.<br /> Những yếu tố này ảnh hưởng đến kết quả<br /> trục của chuôi khớp trong lòng ống tủy<br /> xương đùi.<br /> Chúng tôi cho rằng, bên cạnh đường<br /> mổ vào khớp háng, trục của chuôi khớp<br /> nhân tạo trong lòng ống tủy xương đùi<br /> còn phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của<br /> phẫu thuật viên và trường mổ có được<br /> bộc lộ thỏa đáng hay không. Phẫu thuật<br /> viên đã có kinh nghiệm, đường mổ rộng<br /> rãi và tổn thương không bị dính, co kéo<br /> quanh khớp háng sẽ hạn chế lệch trục<br /> của chuôi khớp nhân tạo.<br /> 157<br /> <br />