Hiệu quả của đốt nhiệt cao tần (RFA)trên ung thư biểu mô tế bào gan không đáp ứng hoàn toàn với thuyên tắc hóa trị qua động mạch (TACE)

Chia sẻ: ViGuam2711 ViGuam2711 | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:9

Thêm vào BST

Báo xấu

31
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Bài viết trình bày đánh giá hiệu quả làm hoại tử u của RFA, so sánh tác dụng phụ và tính hiệu quả-kinh tế giữa RFA và TACE trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) không thể phẫu thuật đã được TACE nhưng không đáp ứng hoàn toàn và thỏa chỉ định của RFA sau 6 tháng theo dõi.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Hiệu quả của đốt nhiệt cao tần (RFA)trên ung thư biểu mô tế bào gan không đáp ứng hoàn toàn với thuyên tắc hóa trị qua động mạch (TACE)

HIỆU QUẢ CỦA ĐỐT NHIỆT CAO TẦN (RFA)TRÊN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN KHÔNG ĐÁP ỨNG HOÀN TOÀN VỚI THUYÊN TẮC HÓA TRỊ QUA ĐỘNG MẠCH(TACE) BS CKII Trần Nhựt Thị Ánh Phượng, TS BS Lê Thành Lý (Khoa Nội Tiêu Hóa-Gan Mật, Bệnh viện Chợ Rẫy) BS CKII Nguyễn Đình Song Huy, Ths BS Võ Hội Trung Trực (Khoa U Gan, Bệnh viện Chợ Rẫy) MỤC TIÊU: Đánh giá hiệu quả làm hoại tử u của RFA, so sánh tác dụng phụ và tính hiệu quả-kinh tế giữa RFA và TACE trong điều trị ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG) không thể phẫu thuật đã được TACE nhưng không đáp ứng hoàn toàn và thỏa chỉ định của RFA sau 6 tháng theo dõi. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP: Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu được thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 08/2011 đến tháng 01/2013, gồm 76 bệnh nhân UTBMTBG không đáp ứng hoàn toàn với điều trị được chia làm 2 nhóm: 39 bệnh nhân được làm TACE nhắc lại (nhóm TACE) và 37 bệnh nhân được điều trị với RFA (nhóm RFA). Mỗi bệnh nhân được theo dõi trong thời gian 6 tháng. KẾT QUẢ: Tỷ lệ hoại tử u hoàn toàn ở nhóm RFA cao hơn nhóm TACE (95% so với 59%, p < 0,001). Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tác dụng phụ của 2 phương pháp điều trị (p = 0,335). Tỷ lệ bệnh ổn định với điều trị và tỷ lệ sống vào thời điểm 6 tháng ở nhóm RFA tương ứng là 79% và 97%, ở nhóm TACE tương ứng là 39% và 80%. Chi phí điều trị trung bình ở nhóm RFA thấp hơn đáng kể so với nhóm TACE (5.311.765 ± 1.880.807 VNĐ so với 28.913.290 ± 10.809.177 VNĐ, p < 0,001). KẾT LUẬN: RFA có hiệu quả điều trị tốt hơn so với TACE trên bệnh nhân UTBMTBG không thể phẫu thuật. Vì thế, nên chọn lựa RFA để điều trị tiếp theo trong những trường hợp UTBMTBG không đáp ứng hoàn toàn với TACE nhưng thỏa chỉ định RFA. Từ khóa: ung thư biểu mô tế bào gan (UTBMTBG), đốt nhiệt cao tần (RFA), thuyên tắc hóa trị qua động mạch (TACE). RFA EFFICACY ON HEPATOCELLULAR CARCINOMA WITHOUT COMPLETE RESPONSE TO TACE Tran Nhut Thi Anh Phuong, MD, Le Thanh Ly, MD, PhD, Department of Hepatology and Gastroenterology, Nguyen Dinh Song Huy, MD, Vo Hoi Trung Truc, MD, Liver cancer unit, Cho Ray hospital. AIM: To access radiofrequency ablation (RFA) efficacy on tumor necrosis and to compare the adverse effects, the cost-effectiveness between RFA and transarterial chemoembolization (TACE) procedure in unresectable hepatocellular carcinoma (HCC) which is not responsive completely to TACE but eligible for RFA after 6- month follow-up period. SUBJECTS AND METHODS: From August 2011 to January 2013, a prospective cohort study was performed at Cho Ray hospital. 76 patients with unresectable HCC
which is not responsive completely to TACE but eligible for RFA were included . They were divided into 2 groups: 39 patients treated by repeated TACE (TACE group), and 37 patients received RFA (RFA group) . Each patient was followed-up until 6 months after treatment. RESULTS: The tumor necrosis rate was higher in the RFA group than in the TACE group (95% vs 59%, p < 0,001). There was no significant difference in adverse effects between the two treatment methods (p = 0,335). The 6-month local progression-free and survival rates were 79% and 97% respectively in the RFA group; 39% and 80% respectively in the TACE group. The mean cost of treatment was significantly lower in the RFA group than the TACE group (5.311.765 ± 1.880.807 VND vs 28.913.290 ± 10.809.177 VND, p < 0,001). CONCLUSION: RFA was more effective in treating unresectable HCC compared to TACE procedure. RFA can thus be a valuable choice of treatment for unresectable HCC in case of non-complete response to TACE but eligibility for RFA. Key words: hepatocellular carcinoma (HCC), radiofrequency ablation (RFA), transarterial chemoembolization (TACE). I. ĐẶT VẤN ĐỀ VÀ MỤC TIÊU: Ung thư biểu mố tế bào gan hiện tại có tần suất mắc bệnh khá cao, và là nguyên nhân tử vong do ung thư đứng hàng thứ 3 trên thế giới. Tại Việt Nam, các thống kê tại các bệnh viện và các khu vực cũng cho thấy rõ UTBMTBG là một trong những ung thư phổ biến nhất cho cả 2 giới, nhất là nam [4]. Ghép gan và phẫu thuật cắt bỏ khối u gan là phương pháp điều trị triệt để tốt nhất. Tuy nhiên, ghép gan vẫn chưa được thực hiện phổ biến tại Việt Nam. Phẫu thuật cắt bỏ khối u gan đem lại khả năng sống còn đến 30 – 50%, nhưng phần lớn bệnh nhân (BN) quá chỉ định phẫu thuật vì khối u đã tiến triển. TACE và RFA là 2 trong số những phương pháp điều trị giành cho những trường hợp này. Trong thủ thuật TACE, chất làm nghẽn động mạch tạm thời được đưa vào giúp tạo nồng độ cao của thuốc kháng ung thư bên trong khối u trong một thời gian dài với độc tính toàn thân thấp nhất.. RFA dựa trên sự tương tác của dòng điện xoay chiều tần số cao (460-480 KHz) với mô sống để sinh năng lượng nhiệt qua sự va chạm ion. góp phần vào sự hoại tử đông của sang thương đích. Thuận lợi chính của RFA là tỷ lệ biến chứng và tử vong thấp, sự hủy u hiệu quả, và bảo tồn tối đa nhu mô gan bình thường, điều này đặc biệt cần thiết cho những bệnh nhân có chức năng gan còn lại hạn chế. TACE kết hợp RFA có thể thuận lợi hơn so với đơn trị liệu. Sự giảm dòng máu nuôi khối u bởi TACE có thể làm giảm sự mất nhiệt, gia tăng kích thước vùng bị hủy bởi RFA. Vì thế, điều trị phối hợp TACE và RFA có thể làm giảm tỷ lệ tiến triển tại chỗ, cải thiện tỷ lệ sống còn ở những bệnh nhân UTBMTBG kích thước trung bình.
Sau khi được TACE, UTBMTBG có thể có đáp ứng hoàn toàn với điều trị hoặc không. TACE nhắc lại ở các bệnh nhân này có thể có hiệu quả. Bên cạnh nhóm BN được tiếp tục TACE, chúng tôi đã thực hiện RFA cho những trường hợp có số lượng u còn lại sau TACE không đáp ứng hoàn toàn với điều trị nhưng thỏa chỉ định RFA nhằm 3 mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả làm hoại tử u của RFA so với TACE trên UTBMTBG đã TACE nhưng không đáp ứng hoàn toàn với điều trị. 2. Đánh giá tác dụng phụ, biến chứng của thủ thuật trên 2 nhóm BN kể trên. 3. Đánh giá hiệu quả điều trị và hiệu quả kinh tế sau 6 tháng theo dõi ở 2 nhóm BN. II. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP: 1. Đối tượng nghiên cứu: 1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh: - Đã làm TACE ≥ 1 lần nhưng kết quả là còn ≤ 3 khối u không đáp ứng hoàn toàn với TACE và kích thước mỗi khối u ≤ 5 cm. * U đáp ứng hoàn toàn với điều trị là u ngấm lipiodol đồng nhất, không còn tổn thương tăng quang ở thì động mạch trên phim CT bụng [15] - Khối u có thể quan sát được trên siêu âm và có thể tiếp cận an toàn từ da đến khối u. - Không có chỉ định phẫu thuật hay bệnh nhân từ chối phẫu thuật. - Child Pugh A hay B. - Có sự đồng ý của bệnh nhân. 1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: - Xâm nhập tĩnh mạch cửa hay các nhánh tĩnh mạch gan. - Di căn ngoài gan hoặc xâm lấn các cơ quan cạnh gan. - Child Pugh C. - Rối loạn đông máu nặng không đáp ứng với điều chỉnh bằng các chế phẩm máu. - Bệnh não gan. - Báng bụng kháng trị. - Tiền căn xuất huyết tiêu hóa do vỡ giãn tĩnh mạch thực quản. - < 18 tuổi - Có thai. - Có bệnh mãn tính phối hợp nặng. - Men AST, ALT hơn 5 lần so với giới hạn trên bình thường. - Bilirubin toàn phần > 3mg%. 1.3 Theo dõi sau thủ thuật: - TACE: + BN được thăm khám lâm sàng (đánh giá tình trạng bụng và đo mạch, huyết áp, thân nhiệt) mỗi 2 giờ trong suốt 6 giờ đầu. Kiểm tra xét nghiệm máu ở tất cả bệnh nhân vào buổi sáng hôm sau TACE và lúc xuất viện. Nếu đau bụng nhiều hay sốt dai dẳng trong thời gian nằm viện, bệnh nhân được làm siêu âm bụng để giúp loại trừ biến chứng. + CT Scan gan được thực hiện 4 – 6 tuần sau TACE để đánh giá đáp ứng của khối u. Lập lại TACE dựa trên đáp ứng được đánh giá bằng hình ảnh, chức năng gan còn lại. - RFA: + Siêu âm bụng và xét nghiệm chức năng gan được thực hiện thường quy vào ngày hôm sau RFA.
+ Đánh giá hiệu quả điều trị của RFA: * Trị liệu thành công (hoại tử hoàn toàn): không còn vùng tăng quang ở khối u trong thì động mạch và thêm viền xung quanh ít nhất 0,5 cm. * Trị liệu không hoàn toàn: còn thấy mô tăng quang ở vị trí u [14]. 1.4 Theo dõi sau xuất viện: BN được hẹn tái khám mỗi 4 – 6 tuần: - Xét nghiệm chức năng gan, AFP, CT hoặc MRI bụng mỗi lần tái khám. - Đánh giá sự hoại tử u sau thủ thuật: + Hoại tử u hoàn toàn: không có ổ tăng quang được thấy trong u hay ở vùng ngoại biên của nó trên CT Scan bụng có cản quang [19]. + Hoại tử u không hoàn toàn: dưới mức hoại tử u hoàn toàn. - Theo dõi sự tiến triển u: Sự tiến triển u tại chỗ được định nghĩa là sang thương tăng quang trên CT mới xuất hiện trong hay gần sang thương đã được điều trị [17]. - Chỉ định điều trị nhắc lại nếu khối u gan hoại tử không hoàn toàn, tiến triển trở lại, xuất hiện u mới. - Khi AFP tăng nhưng không phát hiện UTBMTBG tái phát trong gan, CT ngực và xạ hình xương được thực hiện để chẩn đoán để chẩn đoán di căn xa [17]. - Mỗi BN được theo dõi 6 tháng để đánh giá sự tiến triển của u và theo dõi sống còn của bệnh nhân. 1.5 Tiêu chuẩn ngừng điều trị: - BN không đồng ý tiếp tục điều trị. - BN tử vong. - Xuất hiện các chống chỉ định của TACE, hoặc RFA trong quá trình theo dõi. 2. Phương pháp nghiên cứu: - Nghiên cứu đoàn hệ tiến cứu, chọn mẫu thuận tiện, mỗi nhóm ít nhất 30 bệnh nhân, được thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 08/2011 đến tháng 01/2012. - Mỗi bệnh nhân được theo dõi trong 6 tháng hoặc cho đến khi ngừng điều trị. 3. Phương pháp phân tích số liệu: - Số liệu được phân tích bằng phần mềm SPSS 16.0 - Các biến định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ phần trăm. - Các biến định lượng có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung bình ± độ lệch chuẩn. Các biến định lượng không có phân phối chuẩn được trình bày dưới dạng trung vị (khoảng tứ vị). - Kiểm định mối tương quan giữa các biến định tính bằng phép kiểm Chi bình phương (hiệu chỉnh theo Exacts Fisher khi bảng 2x2 có ít nhất 1 ô có vọng trị
III. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN: 1. Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của BN trước nghiên cứu: Nhóm TACE Nhóm RFA Tổng P (N=39) (N=37) (N=76) TUỔI 64,1±12,1 62,2±1,.0 63,2±11,6 0,578 GIỚI TÍNH 0,081 nam 85% (33) 68% (25) 76% (58) nữ 15% ( 6) 32% (12) 24% (18) SỐ LẦN TACE LÚC BẮT ĐẦU 0,2 NGHIÊNCỨU 3 (1-3) 2 (1-3) NGUYÊN NHÂN BỆNH GAN 0,293 Khác 5% ( 2) 8% ( 3) 7% ( 5) Viêm gan siêu vi (VGSV) B 46% (18) 46% (17) 46% (35) Viêm gan siêu vi C 31% (12) 30% (11) 30% (23) Viêm gan siêu vi B+C 8% ( 3) 16% ( 6) 12% ( 9) Rượu 10% ( 4) 0% ( 0) 5% ( 4) CHILD-PUGH 0,057 A 92% (36) 76% (28) 84% (64) B 8% ( 3) 24% ( 9) 16% (12) C 0% ( 0) 0% ( 0) 0% ( 0) KÍCH THƯỚC U LỚN NHẤT 4.0±0.9 3.6±0.9 3.8±0.9 0,07 TRUNG BÌNH (cm) - Không có sự khác biệt giữa 2 nhóm BN về: tuổi, giới, số lần TACE lúc bắt đầu nghiên cứu, nguyên nhân của bệnh gan, Child-Pugh, kích thước u lớn nhất trung bình. - UTBMTBG thường gặp ở tuổi 40 – 55 tại các nước Đông nam Á [5]. Nghiên cứu của Lê văn Don và cộng sự [1]: tuổi trung bình của BN là 50,66 ± 13,04. Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Thịnh và cộng sự [6]: tuổi trung bình là 58,9 ± 11,2. Nghiên cứu của chúng tôi: tuổi trung bình của BN cao hơn so với các nghiên cứu khác. - Theo Ryder S D [16] nguy cơ phát triển UTBMTBG cao hơn nhiều ở nam trong phần lớn nguyên nhân sinh bệnh. Ở tất cả các thống kê, nam giới đều bị UTBMTBG nhiều hơn nữ giới, thường từ 2 – 10 lần. Nghiên cứu của Lê Văn Don và cộng sự [1]: tỷ lệ nam/nữ là 7/1. Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Thịnh và cộng sự [6]: tỷ lệ nam/nữ là 7/1. Nghiên cứu của chúng tôi: tỷ lệ nam/nữ là 3/1. - VGSV B đã được công nhận là yếu tố nguy cơ hàng đầu của UTBMTBG. Nghiên cứu của Trần Văn Huy [2]: tỷ lệ HBsAg(+) là 85%. Nghiên cứu của Trương Tâm Thư [8] tỷ lệ HBsAg (+) là 84,3%. Nguyễn Tiến Thịnh và cộng sự [6] thì VGSV B chiếm tỷ lệ 78,5%. Nghiên cứu của chúng tôi: VGSV B cũng có tỷ lệ cao nhất. - VGSV C là nguyên nhân của hơn 50% các trường hợp UTBMTBG ở các nước đang phát triển, nguy cơ UTBMTBG có thể đến 20 lần khi có xơ gan kèm theo. Nghiên cứu của Trương tâm Thư [8]: tỷ lệ VGSV C là 15%. Nghiên cứu của Nguyễn Tiến Thịnh và cộng sự [6]: tỷ lệ VGSV C là 3%. . Nghiên cứu của chúng tôi, VGSV C chiếm tỷ lệ cao thứ 2 sau VGSV B.
2. Hoại tử u với điều trị: N TACE RFA P HOẠI TỬ U 76 5 cm thì RFA tiêu hủy u hoàn toàn có tỷ lệ thành công từ 80 – 95% với 1 – 2 lần thực hiện. Chen M. H. và CS [12] thực hiện RFA với tỷ lệ phá hủy thành công là 87,6% trên những UTBMTBG kích thước từ 3,6 – 7 cm với 1 – 12 lần RFA.Trong nghiên cứu của chúng tôi, trong 6 tháng nghiên cứu số lần làm TACE nhắc lại ít nhất là 1 lần và nhiều nhất là 4 lần. Số lần làm RFA ít nhất là 1 lần và nhiều nhất là 2 lần. Số lần làm TACE nhắc lại để đạt hoại tử u hoàn toàn ít nhất là 1 lần và nhiều nhất là 3 lần. Số lần làm RFA để đạt hoại tử u hoàn toàn ít nhất là 1 lần và nhiều nhất là 2 lần. Như vậy trong 6 tháng, số lần làm RFA nhắc lại ít hơn số lần làm TACE nhắc lại, số lần làm RFA nhắc lại để đạt hoại tử u hoàn toàn cũng ít hơn làm TACE nhắc lại, và sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê. 3. Tác dụng phụ của thủ thuật: SỐ LƯỢT BỆNH NHÂN TACE RFA Tổng P (N=72) (N=47) (N=119) KHÔNG CÓ TÁC DỤNG PHỤ 11 (15.3%) 11 (23.4%) 22 (18.5%) 0,335 CÓ TÁC DỤNG PHỤ 61 (84.7%) 36 (76.6%) 97 (81.5%) Đau vùng 12 (16.7%) 30 (63.8%) 42 (35.3%) TÁC DỤNG PHỤ sườn phải THƯỜNG GẶP Sốt 43 (59.7%) 4 (8.5%) 47 (39.5%) Nôn hoặc 6 (8.3%) 2 (4.3%) 8 (6.7%) buồn nôn - Trong nghiên cứu của chúng tôi, tác dụng phụ thường gặp là đau bụng, sốt, nôn hoặc buồn nôn. Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về tỷ lệ có và không có tác dụng phụ của thủ thuật điều trị trên 2 nhóm BN. - Các nghiên cứu khác cũng ghi nhận đau bụng, sốt, nôn hoặc buồn nôn là tác dụng phụ thường gặp, và chỉ xử trí bằng thuốc giảm đau, hạ sốt thông thường là ổn định. Trần Xuân Trường [9] đã ghi nhận tác dụng phụ trên lâm sàng chủ yếu là hội chứng sau thuyên tắc (sốt, ói, đau bụng), chiếm tỉ lệ từ 45-68% trường hợp TACE, các triệu chứng này thường biến mất sau 1 tuần điều trị.
Nguyễn Tiến Thịnh [6] thực hiện 192 lần RFA trên 121 bệnh nhân đã TACE trước đó báo cáo tác dụng phụ thường xuất hiện trong hoặc sau khi tiến hành RFA 3 giờ đầu, bao gồm: đau vùng gan 67%, đau lan vai phải 38%, sốt > 380C là 8%, nôn 3%, khó thở 1%. Giorgio A. và cộng sự [13] thực hiện RFA trên 84 bệnh nhân UTBMTBG và ghi nhận tác dụng phụ sau RFA bao gồm sốt kéo dài 1 – 3 ngày (26%), đau vùng gan xảy ra muộn sau RFA 12 – 24 giờ (21%). 4. Sự tiến triển của u: N TACE RFA P SỰ TIẾN TRIỂN CỦA U LÚC 6 THÁNG 65
- Các nghiên cứu khác cũng ghi nhận tỷ lệ sống với trị liệu bằng RFA cao hơn TACE. Wei Yang [20] đã nghiên cứu trên 103 bệnh nhân có UTBMTBG kích thước < 8 cm và số lượng < 5 u ghi nhận tỷ lệ sống còn toàn bộ 1, 3, và 5 năm tương ứng là 73,9%, 51,1%, và 28% ở nhóm RFA; 65,8%, 38,9%, và 19,5% ở nhóm TACE; và 88,5%, 64,6%, và 44,3% ớ nhóm điều trị kết hợp. Hồ Tấn Phát và cộng sự (Nghiên cứu nguyên nhân và kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng thuyên tắc mạch hóa dầu - Tạp chí Y học thực hành tháng 12/2009) đã ghi nhận từ tháng 07/1999 đến tháng 07/2000 tại khoa Nội Tiêu Hóa Bệnh viện Chợ Rẫy, 56 bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan quá chỉ định phẫu thuật đã được điều trị bằng TACE cho thấy tỷ lệ bệnh nhân sống sau 6 tháng là 35,7% và sau 1 năm là 5,4%. Võ Hội Trung Trực (Nghiên cứu phương pháp phá hủy bằng sóng radio UTBMTBG có kích thước không quá 5 cm – Báo cáo Hội nghị khoa học thường niên Bệnh viện Chợ Rẫy năm 2012) đã báo cáo tỷ lệ sống sau 1 năm theo dõi 30 bệnh nhân UTBMTBG được điều trị bằng RFA là 93,33%. 6. Chi phí điều trị trung bình: TACE (N=31) RFA (N = 34) P CHI PHÍ ĐIỀU TRỊ TRUNG 28.913.290 5.311.765
7. Phạm Minh Thông và CS. (2001), “Kết quả ban đầu của nút hóa chất động mạch trong điều trị ung thư tế bào gan nguyên phát”, Y học Việt Nam, 265(11), tr. 85 – 89. 8. Trương Tâm Thư (2010), “Các yếu tố tiên lượng bệnh nhân ung thư biểu mô tế bào gan điều trị bằng phương pháp làm tắc động mạch gan kết hợp dùng hóa chất”, Tạp chí thông tin y dược, 5, tr. 28-32. 9. Trần Xuân Trường (2010), “Khảo sát tác dụng không mong muốn của phương pháp thuyên tắc hóa dầu qua catheter trong điều trị ung thư gan”, Y học thành phố Hồ Chí Minh, 14(2), tr. 444 – 451. 10. Võ Hội Trung Trực và CS. (2002), “Đánh giá sơ bộ kết quả 2 năm điều trị và theo dõi của phương pháp thuyên tắc hóa dầu qua động mạch trên bệnh nhân ung thư tế bào gan nguyên phát”, Thông tin Y Dược (số đặc biệt chuyên đề bệnh gan mật), tr. 174 – 80. 11. Chen M. H., Yang W., Yan K. et al. (2004), “Large Liver Tumors: Protocol for Radiofrequency Ablation and Its Clinical Application in 110 Patients – Mathematic Model, Overlapping Mode, and Electrode Placement Process”, Radiology, 232, pp. 260 – 71. 12. Chen M. H., Yang W., Yan K. et al. (2008), “Radiofrequency ablation of problematically located hepatocellular carcinoma: Tailored approach”, Abdom. Imaging. 33, pp. 428 – 36. 13. Giorgio A., Tarantino L. et al. (2003), “Percutaneous Sonographically Guided Saline-Enhanced Radiofrequency Ablation of Hepatocellular Carcinoma”, A.J.R. 181, pp. 479 – 84. 14. Livraghi Tito, Meloni Franca, Stasi Michele Di, et al. (2008), “Sustained complete response and complications rates after radiofrequency ablation of very early hepatocellular carcinoma in cirrhosis: Is resection still the treatment of choice?”, Hepatology, 47, pp.82 – 89. 15. Miraglia Roberto, Pietrosi Giada, Maruzzelli Luigi et al (2007), “Efficacy of transcatheter embolization/chemoembolization (TAE/TACE) for the treatment of single hepatocellular carcinoma”, World J Gastroenterol, 13(21), pp. 2952-2955. 16. Ryder S D (2003), “Guidelines for the diagnosis and treatment of hepatocellular carcinoma (HCC) in adults”, Gut, 52(Suppl III), pp. iii1–iii8. 17. Shibata Toshiya, Isoda Hiroyoshi, Hirokawa Yusuke, et al. (2009), “Small Hepatocellular Carcinoma: Is Radiofrequency Ablation Combined with Transcatheter Arterial Chemoembolization More Effective than Radiofrequency Ablation Alone for Treatment?”, Radiology, 252(3), pp. 905-913. 18. Veltri Andrea, Moretto Paolo, Doriguzzi Andrea, et al. (2006), “Radiofrequency thermal ablation (RFA) after transarterial chemoembolization (TACE) as a combined therapy for unresectable non-early hepatocellular carcinoma (HCC)”, Eur Radiol, 16, pp. 661–669. 19. Wang Yue-hua, Liu Jia-feng, Li Fei, et al. (2009), “Radiofrequency ablation combined with transarterial chemoembolization for unresectable primary liver cancer”, Chin Med J, 122(8):889-894. 20. Wei Yang, Min Hua Chen, Mao Qiang Wang, et al. (2009), “Combination therapy of radiofrequency ablation and transarterial chemoembolization in recurrent hepatocellular carcinoma after hepatectomy compared with single treatment”, Hepatology Research, 39, pp. 231-240.