Hiệu quả của giãn cơ sâu và hóa giải rocuronium bằng Sugammadex ở bệnh nhân cắt túi mật nội soi

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> <br /> HIỆU QUẢ CỦA GIÃN CƠ SÂU VÀ HÓA GIẢI ROCURONIUM<br /> BẰNG SUGAMMADEX Ở BỆNH NHÂN CẮT TÚI MẬT NỘI SOI<br /> Phan Tôn Ngọc Vũ*, Lê Hồng Chính1<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Mở đầu: Trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật, giãn cơ sâu có thể cải thiện điều kiện phẫu thuật so với<br /> giãn cơ trung bình. Sugammadex hóa giải được giãn cơ sâu do rocuronium nhanh và tiên đoán được.<br /> Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục đích: Đánh giá điều kiện phẫu thuật và hiệu quả hóa giải giãn<br /> cơ sâu của sugammadex ở bệnh nhân cắt túi mật nội soi.<br /> Đối tượng và phương pháp: Mổ tả hàng loạt ca, 10 bệnh nhân cắt túi mật nội soi được bơm khí CO2<br /> vào khoang phúc mạc với áp lực ổ bụng 12 mmHg cho đến khi máy không bơm nữa, tắt máy bơm và đo thể<br /> tích (V1) khí CO2 được bơm. Sau đó cho thêm rocuronium liều 0,4 – 0,5 mg/kg tĩnh mạch để đạt đến độ<br /> giãn cơ sâu, bật máy bơm CO2 tiếp tục bơm với áp lực ổ bụng 12 mmHg cho đến khi không bơm được nữa,<br /> đo thể tích (V2) khí CO2 được bơm. Rocuronium truyền tĩnh mạch liên tục 0,6 mg/kg/h để duy trì mức độ<br /> dãn cơ sâu (PTC 1 - 2 co giật) cho đến khi đóng xong vết mổ. Hóa giải giãn cơ với sugammadex 200 mg.<br /> Chúng tôi đo thể khí CO2 bơm vào khoang phúc mạc (V1) tại thời điểm giãn cơ trung bình và V2 lúc giãn<br /> cơ sâu với áp lực ổ bụng 12 mmHg. Hai phẫu thuật viên đánh giá điều kiện phẫu thuật theo 5 mức (rất kém<br /> đến tối ưu), ghi nhận thời gian hóa giải giãn cơ sâu của sugammadex sau khi tiêm đến TOF > 0,9.<br /> Kết quả: Thể tích V2 tại thời điểm giãn cơ sâu tăng 18% có ý nghĩa thống kê so với V1 tại lúc giãn cơ<br /> trung bình (p 0,9 là 3,9 ± 0,9 phút.<br /> Kết luận: Giãn cơ sâu cho phép cải thiện điều kiện phẫu thuật nội soi cắt túi mật. Sugammadex có khả<br /> năng hóa giải giãn cơ sâu do rocuronium nhanh.<br /> Từ khóa: Cắt túi mật nội soi; giãn cơ sâu; rocuronium; sugammadex<br /> ABSTRACT<br /> THE EFFICACY OF DEEP NEUROMUSCULAR BLOCKADE AND ROCURONIUM REVERSED BY<br /> SUGAMMADEX IN PATIENTS WITH LAPAROSCOPIC CHOLECYSTECTOMY<br /> Phan Ton Ngoc Vu, Le Hong Chinh *Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 20 - No 3 - 2016: 145 - 148<br /> <br /> Background: In laparoscopic cholecystectomy, deep neuromuscular block (NMB) may further improve<br /> surgical conditions compared with moderate NMB. Sugammadex can reverse rocuronium-induced deep<br /> NMB rapidly. The study aimed to assess the effect of deep NMB on surgical conditions and evaluate the<br /> efficacy of sugammadex for deep NMB reversal in patients with laparoscopic cholecystectomy.<br /> Methods: Case reports, ten patients undergoing elective laparoscopic cholecystectomy were receive<br /> moderate NMB (train-of-four 1–2) by the rocuronium 0.6 mg/kg. All patients were inflated<br /> pneumoperitoneum 12 mm Hg. When intra-abdominal pressure was achieved, turned off the insufflator and<br /> recorded insufflated volume of CO2 (V1). Then, rocuronium 0.4 - 0.5 mg/kg was injected to obtain a deep<br /> NMB (post-tetanic count 1–2), inflated pneumoperitoneum 12 mm Hg again and recorded insufflated<br /> volume of CO2 (V2). Deep NMB was maintained by continuous infusion rocuronium 0.6 mg/kg/h. At the<br /> <br /> <br /> * Bệnh viện Đại học Y Dược Tp.HCM<br /> Tác giả liên lạc: Ths.BS Lê Hồng Chính, ĐT: 0914425698, Email: chinh.anesth@gmail.com<br /> <br /> 145<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016<br /> <br /> end of surgery, deep NMB was antagonized by sugammadex 200mg. During surgeries, one surgeon scored<br /> the quality of surgical conditions using a five-point surgical rating scale (SRS) ranging from 1 (extremely<br /> poorconditions) to 5 (optimal conditions). The time from sugammadex to recovery TOF 0.9 was recorded.<br /> Results: The V2 was 18% significantly higher the V1 (p 18, ASA I, II, đồng ý<br /> 2 co giật(2). Giãn cơ sâu có thể tạo ra một tình tham gia nghiên cứu.<br /> trạng giãn cơ thích hợp các cơ vùng bụng duy Tiêu chuẩn loại trừ: Bệnh nhân nghi ngờ<br /> trì điều kiện phẫu thuật tốt và tránh bơm áp có bệnh thần kinh cơ, dị ứng với các thuốc mê,<br /> lực ổ bụng cao nên giảm các nguy cơ liên quan suy thận (creatinine máu > 2 giá trị bình<br /> đến áp lực cao. Tuy nhiên, giãn cơ sâu có thể thường, mức lọc cầu thận < 60 ml/h), có tiền sử<br /> kéo dài thời gian hồi phục chức năng thần phẫu thuật ổ phúc mạc, BMI > 35 kg/ m2 và hệ<br /> kinh cơ ảnh hưởng đến hô hấp, chức năng thống bơm CO2 không kín.<br /> đường thở trên và tái giãn cơ. Các bước tiến hành nghiên cứu<br /> Các thuốc hóa giải giãn cơ thuộc nhóm ức Bệnh nhân được lấy đường truyền tĩnh<br /> chế men cholinesterase vẫn được sử dụng hóa mạch, theo dõi điện tim 3 chuyển đạo, huyết<br /> giải giãn cơ, nhưng có một số hạn chế như áp không xâm lấn và độ bảo hòa oxy.<br /> không có khả năng hóa giải giãn cơ sâu, hiệu<br /> Tiền mê: midazolam 1 – 2 mg tĩnh mạch.<br /> quả trần, khởi phát tác dụng chậm và tác dụng<br /> phụ. Sugammadex là một biến đổi của γ- Khởi mê: Thở oxy 100% 3 phút, tiêm tĩnh<br /> cyclodextrin, có khả năng gắn với thuốc mạch fentanyl 2 - 3 µg/kg, propofol 2 - 2,5<br /> giãn cơ rocuronium tự do trong huyết mg/kg. Theo dõi độ giãn cơ bằng máy theo dõi<br /> tương, các nghiên cứu gần đây cho thấy TOF watch SX. Theo dõi cơ khép ngón cái<br /> sugammadex có khả năng hóa giải nhanh (thần kinh trụ). Thực hiện chuẩn độ máy TOF<br /> giãn cơ sâu(1). watch SX sau khi gắn hai điện cực trên đường<br /> đi thần kinh trụ và cảm biến gia tốc trên ngón<br /> Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với<br /> cái bấm nút CAL, sau đó thực hiện một số<br /> mục đích: Đánh giá điều kiện phẫu thuật và<br /> chuỗi TOF. Nếu tỉ lệ TOF của các lần đo khác<br /> hiệu quả hóa giải giãn cơ sâu của<br /> biệt < 5%, nếu > 5% thực hiện lại CAL. Đặt nội<br /> sugammadex ở bệnh nhân cắt túi mật nội soi.<br /> khí quản 3 phút sau tiêm tĩnh mạch<br /> rocuronium liều khởi mê 0,6 mg/kg. Bệnh<br /> <br /> <br /> 146<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> nhân được bơm khí CO2 vào khoang phúc Biến số n Mean SD Min Max<br /> mạc với áp lực ổ bụng 12 mmHg cho đến khi Fentanyl (μg) 10 210 21 200 250<br /> PTC lúc hóa giải 10 1,4 0,8 0 3<br /> máy không bơm nữa, tắt máy bơm và đo thể<br /> Liều sugammadex 10 3,3 0,6 2,7 4,3<br /> tích (V1) khí CO2 được bơm. Sau đó cho thêm (mg/kg)<br /> rocuronium liều 0,4 – 0,5 mg/kg tĩnh mạch để Nam/nữ 3/7<br /> đạt đến độ giãn cơ sâu, bật máy bơm CO2 tiếp n: Số bệnh nhân, Mean: giá trị trung bình, SD: độ lệch<br /> tục bơm với áp lực ổ bụng 12 mmHg cho đến chuẩn, Min: giá trị nhỏ nhất, Max: giá trị lớn nhất.<br /> khi không bơm được nữa, đo thể tích (V2) khí Bảng 2: Thể tích khí CO2 được bơm vào ổ phúc<br /> CO2 được bơm. mạc<br /> Duy trì mê: Sevoflurane 2 – 3%, Fentanyl 1 Biến số n Mean SD Min Max p<br /> µg/kg nếu cần, Rocuronium truyền tĩnh mạch V1 (lít) 10 3,6 0,7 2,5 5,0 0,9. PTV: Phẫu thuật viên<br /> <br /> Đánh giá điều kiện phẫu thuật: Bảng 4: Thời gian sau khi tiêm sugammadex cho<br /> Điểm Điều kiện phẫu thuật đến TOF>0.9<br /> 1 Rất kém Biến số n Mean SD Min Max<br /> 2 Kém Thời gian (phút) 10 3,9 0,9 2,6 5,1<br /> 3 Chấp nhận n: Số bệnh nhân, Mean: giá trị trung bình, SD: độ lệch<br /> 4 Tốt chuẩn, Min: giá trị nhỏ nhất, Max: giá trị lớn nhất.<br /> 5 Tối ưu<br /> BÀNLUẬN<br /> Xử lý số liệu Trong phẫu thuật nội soi cắt túi mật, khí<br /> Sử dụng phần mềm thống kê Stata 12.0. CO2 được bơm vào khoang phúc mạc để tạo ra<br /> Trình bày giá trị trung bình và độ lệch chuẩn một phẫu trường với mục đích quan sát các<br /> với biến định lượng, tỉ lệ phần trăm với biến cấu trúc bên trong rõ hơn và giúp thực hiện<br /> định tính. các động tác phẫu thuật thuận lợi hơn. Trong<br /> KẾTQUẢNGHIÊNCỨU khi bơm khí CO2 vào khoang phúc mạc, chúng<br /> ta có thể đo được áp lực ổ bụng và thể tích khí<br /> Bảng 1: Đặc điểm chung<br /> được bơm vào(7). Thuốc giãn cơ làm giãn cơ<br /> Biến số n Mean SD Min Max<br /> Tuổi (năm) 10 52,4 11 35 67<br /> thành bụng và cơ hoành giúp cải thiện điều<br /> Cân nặng (kg) 10 62,5 9,6 46 73 kiện phẫu thuật. Chúng tôi so sánh thể tích khí<br /> Chiều cao (cm) 10 159,4 7,6 150 170 CO2 bơm vào khoang phúc mạc lúc giãn cơ<br /> Thời gian mổ (phút) 10 56 28,3 30 120 mức độ trung bình (TOF: 1-2) và giãn cơ sâu<br /> Thời gian gây mê 10 77 30,6 50 150 (PTC: 1-2). Kết quả nghiên cứu cho thấy thể<br /> (phút)<br /> Rocuronium (mg) 10 87 16,9 60 120 tích khí CO2 bơm vào khoang phúc mạc lúc<br /> <br /> <br /> <br /> 147<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số 3 * 2016<br /> <br /> giãn cơ sâu tăng 18% so với lúc giãn cơ trung nhân nhóm sugammadex hồi phục trong vòng<br /> bình, khác biệt có ý nghĩa thống kê (Bảng 2). 5 phút(4). Tương tự, kết quả nghiên cứu của<br /> Lindekaer(5) và cộng sự đánh giá thể tích ổ Geldner và cộng sự cho thấy thời gian hóa giải<br /> phúc mạc trong phẫu thuật nội soi phụ khoa, giãn cơ sâu của sugammadex trung bình 2,4<br /> đo khoảng các từ da ở lỗ trocart rốn đến mõm phút và 94% bệnh nhân hồi phục trong vòng 5<br /> nhô của xương cùng. Kết quả nghiên cứu cho phút(3).<br /> thấy thể tích ổ phúc mạc lúc giãn cơ sâu tăng KẾTLUẬN<br /> có ý nghĩa thống kê so với lúc không giãn cơ<br /> sâu. Điều kiện phẫu thuật được đánh giá bởi Giãn cơ sâu trong phẫu thuật nội soi cải<br /> phẫu thuật viên, Bảng 3 cho thấy điều kiện thiện điều kiện phẫu thuật. Sugammadex có<br /> phẫu thuật 10% tốt và 90% tối ưu với phẫu hiệu quả hóa giải giãn cơ sâu nhanh.<br /> thuật viên chính, 20% tốt và 80% tối ưu đối với TÀILIỆUTHAMKHẢO<br /> phẫu thuật viên phụ. Martini và cộng sự 1. Dubois E., Mulier J.P. (2013), A review of the interest of<br /> (2013)(6) so sánh điều kiện phẫu thuật ở bệnh sugammadex for deep neuromuscular blockade<br /> management in Belgium. Acta Anaesth. Belg, 64, 49-60.<br /> nhân phẫu thuật nội soi, kết quả thể hiện 48% 2. Fuchs-Buder T., al. et (2007), Good clinical research<br /> tốt và 34% tối ưu ở nhóm giãn cơ trung bình practice in pharmacodynamic studies of neuromuscular<br /> blocking agents. Acta Anaesthesiol Scand, 51, 789-808.<br /> thấp hơn so với nhóm giãn cơ sâu có 32% tốt<br /> 3. Geldner G., et al (2012), A randomised controlled trial<br /> và 67% tối ưu. Như vậy nghiên cứu này có comparing sugammadex and neostigmine at different<br /> 82% ở nhóm giãn cơ trung bình và 99% ở depths of neuromuscular blockade in patients undergoing<br /> laparoscopic surgery. Anaesthesia, 67, 991-998.<br /> nhóm giãn cơ sâu có điều kiện phẫu thuật tốt 4. Jones R. K., Caldwell J. E., Brull S. J., Soto R. G. (2008),<br /> đến tối ứu. Trong nghiên cứu chúng tối 100% Reversal of profound rocuronium-induced blockade with<br /> bệnh nhân có điều kiện phẫu thuật tốt đến tối sugammadex: a randomized comparison with<br /> neostigmine. Anesthesiology, 109 (5), 816-24.<br /> ưu, nhưng tỉ lệ điều kiện phẫu thuật tối ứu cao 5. Lindekaer A.L., Halvor Springborg H., Istre O. (2013),<br /> hơn nhiều từ 80 – 90%. Áp dụng giãn cơ sâu Deep Neuromuscular Blockade Leads to a Larger<br /> Intraabdominal Volume During Laparoscopy. J. Vis. Exp,<br /> cho phép bơm CO2 vào ổ phúc mạc với áp lực<br /> 76, 1-5.<br /> thấp (8mmHg) trong phẫu thuật cắt túi mật 6. Martini C. H., Boon M., Bevers R. F., Aarts L. P., Dahan A.<br /> nội soi nhưng vẫn đảm bảo điều kiện phẫu (2014), Evaluation of surgical conditions during<br /> laparoscopic surgery in patients with moderate vs deep<br /> thuật tốt(8,9). neuromuscular block. Br J Anaesth, 112 (3), 498-505.<br /> Trong nghiên cứu của chúng tôi, 7. Mulier J, Dillemans B, Crombach M, Missant C (2008), On<br /> the abdominal pressure volume relationship. The Internet<br /> sugammadex được sử liều trung bình Journal of Anesthesiology, 21 (1), 1-7.<br /> 3,3mg/kg, có khả năng hóa giải giãn cơ sâu 8. Smaoui M., et al. (2006), Randomized comparison<br /> (PTC 1-2) nhanh, thời gian từ sau khi tiêm between two different insufflation pressure for<br /> laparoscopic cholecystectomy. European Journal of<br /> thuốc đến TOF > 0,9 là 3,9 phút. Các thuốc hóa Anaesthesiology, 23, 229.<br /> giải thuộc nhóm ức chế cholinesterase có thời 9. Staehr-Rye A.K., Rasmussen L.S., al et (2013), Optimized<br /> surgical space during low-pressure laparoscopy with deep<br /> gian hóa giải giãn cơ sâu rất chậm hoặc không<br /> neuromuscular blockade. Danish medical Journal 1-7.<br /> có hiệu quả. Jones và cộng sự so sánh hiệu quả<br /> hóa giải giãn cơ sâu của sugammadex và Ngày nhận bài báo: 20/11/2015<br /> neostigmine, kết quả nghiên cứu cho thấy thời Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/11/2015<br /> gian hóa giải ở nhóm sugammadex liều Ngày bài báo được đăng: 28/04/2016<br /> 4mg/kg là 2,9 phút và 50,4 phút ở nhóm<br /> neostigmine, điều đáng quan tâm có 97% bệnh<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> 148<br />