Hiệu quả của kháng sinh trong điều trị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát trên bệnh nhân người lớn xơ gan

Chia sẻ: Hạnh Hoa | Ngày: | Loại File: PDF | Số trang:6

Thêm vào BST

Báo xấu

50
lượt xem 1
download

Download Vui lòng tải xuống để xem tài liệu đầy đủ

Mục tiêu nghiên cứu nhằm mô tả sự phân bố và nhạy cảm kháng sinh của các tác nhân phân lập được, mức độ đáp ứng điều trị của kháng sinh và các yếu tố liên quan đến tử vong trong quá trình điều trị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát ở bệnh nhân người lớn xơ gan.

Chủ đề:

Bình luận(0) Đăng nhập để gửi bình luận!

Lưu

Nội dung Text: Hiệu quả của kháng sinh trong điều trị viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát trên bệnh nhân người lớn xơ gan

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học HIỆU QUẢ CỦA KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ VIÊM PHÚC MẠC NHIỄM KHUẨN NGUYÊN PHÁT TRÊN BỆNH NHÂN NGƯỜI LỚN XƠ GAN Trần Đăng Khoa*, Cao Ngọc Nga*, Phạm Thị Lệ Hoa*, Nguyễn Văn Hảo*, Phạm Trần Diệu Hiền** TÓM TẮT Mở đầu: Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát (VPMNKNP) là nhiễm khuẩn thường gặp nhất trên bệnh nhân xơ gan mất bù với tỉ lệ tử vong không nhỏ và khả năng tái phát cao. Ở Việt Nam có rất ít nghiên cứu tìm hiểu về sự nhạy cảm kháng sinh, đáp ứng điều trị của kháng sinh cũng như các yếu tố có liên quan đến tử vong trong quá trình điều trị VPMNKNP. Mục tiêu nghiên cứu: Mô tả sự phân bố và nhạy cảm kháng sinh của các tác nhân phân lập được, mức độ đáp ứng điều trị của kháng sinh và các yếu tố liên quan đến tử vong trong quá trình điều trị VPMNKNP ở bệnh nhân người lớn xơ gan. Phương pháp nghiên cứu: Thiết kế nghiên cứumô tả hàng loạt trường hợp bệnh nhân người lớn xơ gan VPMNKNP có số lượng bạch cầu đa nhân trung tính (BCĐNTT) trong dịch màng bụng (DMB) ≥ 250 /mm3, được điều trị tại Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới từ tháng 08/2013 đến hết tháng 05/2014. Xét nghiệm sinh hóa, tế bào, vi sinh được thực hiện tại Khoa Xét nghiệm Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TP. Hồ Chí Minh. Kết quả: Trong thời gian nghiên cứu có 70 trường hợp VPMNKNP của 66 bệnh nhân, tuổi trung bình là 55 ±9 tuổi; 42 (63,6%) trường hợp là nam giới, xơ gan Child C chiếm 92,8% và 12 trường hợp có tiền căn VPMNKNP. Cấy máu dương chiếm 24,3%. 23 trường hợp (32,9%) cấy DMB dương tính, vi khuẩn Gram âm chiếm 87%, trong đó E.coli chiếm tỉ lệ cao nhất (14 ca; 60,9%) với 9/14 là E.coli sinh ESBL. Tỉ lệ Gram âm kháng Ceftriaxone là 50%; kháng Ciprofloxacin là 21,7%. Đáp ứng điều trị VPMNKNP chiếm 85,7%, trong đó đáp ứng với Ceftriaxone ban đầu là 25/43 (58,1%) trường hợp. Tử vong trong khi nằm viện là 18/66 (27,3%), trong đó tử vong khi đang điều trị VPMNKNP là 14/66 bệnh nhân (21,2%). Cấy DMB dương tính, sốc và suy thận là ba yếu tố có liên quan đến tử vong trong khi điều trị VPMNKNP. Kết luận: Tỉ lệ cấy máu dương là 24,3%, cấy DMB dương là 32,9%. Theo kháng sinh đồ, tỉ lệ vi khuẩn Gram âm kháng Cephalosporine thế hệ III là 50% và có xu hướng gia tăng, nhóm Carbapenem vẫn còn nhạy cảm gần 100%. Đáp ứng điều trị với kháng sinh ban đầu là 67,1% và với riêng nhóm dùng Ceftriaxone là 58,1%. Tử vong khi đang điều trị VPMNKNP là 14/66 bệnh nhân(21,2%). Ba yếu tố có liên quan đến tử vong trong khi điều trị VPMNKNP là cấy DMB dương tính, sốc và suy thận. Từ khóa: Viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát, Escherichia coli, ESBL. ABSTRACT THE EFFICIENCY OF ANTIBIOTIC THERAPY IN TREATMENT FOR CIRRHOTIC PATIENTS WITH SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS Tran Dang Khoa, Cao Ngoc Nga, Pham Thi Le Hoa, Nguyen Van Hao, Pham Tran Dieu Hien * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 19 - Supplement of No 1 - 2015: 426 - 431 Background: Spontaneous bacterial peritonitis (SBP) is the most bacterial infection in patients with decompensated cirrhosis due to significant mortality and high possibility of recurrence. In Vietnam, there are few studies of the antibiotic susceptibility and response rate to antibiotics therapy, as well as factors related to * BM nhiễm ĐHYD TP.HCM Tác giả liên lạc: BS. Trần Đăng Khoa 426 ** Bệnh viện Bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới. ĐT: 01669008987 Email: drmikoha@gmail.com Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học mortality during treatment for SBP. Objective: Describe the distribution and antimicrobial susceptibility of microorganisms cultured, response rate to therapy of antibiotics and the factors related to mortality during treatment for SBP in adult patients with cirrhosis. Methods: Prospective, descriptive study examining adult- hospitalized- patients with SBP, who have a polymorphonuclear leukocytes in ascites of ≥ 250 cells/ mm3, were treated at Hospital for Tropical diseases from 8/2013 to 5/2014. Results: A total of 70 SBP cases in 66 patients with cirrhosis were enrolled. Mean age was 55 ± 9 years and male predominated (63.6%). 92.8% of patients had Child-Pugh grade C and 12 cases had the history of at least one episode of previous SBP. The ratio of positive blood culture was 24.3% and the ratio of positive ascites culture was 32.9%; in these cases, Gram-negative bacteria accounted for 87%, particularly the largest proportion was Escherichia coli with 14 of 23 cases, 60.9% including 9 cases E.coli produced ESBL. The resistance ratio of Gramnegative bacteria to Ceftriaxone was 50% and to Ciprofloxacin was 21.7%. The ratio of good response was 85.7%, among them there was an amount of people who used Ceftriaxone as an empiric therapy at 58.1%. 18 patients (27.3%) died during hospitalization and 14 patients (21.2%) died in treatment period for SBP. By multivariate analysis, positive asistes culture, shock and renal failure were three independent predictive factors relating to mortality during treatment for SBP. Conclusion: The ratio of positive blood culture and positve ascites culture was 24.3% and 32.9% respectively. Gram-negative bacteria accounted for 87%. According to antibiogrammes, the amount of Gramnegative bacteria being resistant to the third- generation Cephalosorin was 50%, then having tended to increase, while nearly 100% of them was sensitive to Carbapenem. The ratio of good response to treatment with initial antibiotic was 85.7%, particularly with Ceftriaxone, this ratio was 58.1%. 14 patients (21.2%) died during treatment for SBP. Positive ascites culture, shock, renal failure were three independent predictive factors relating to mortality during treatment SBP. Key words: Spontaneous bacterial peritonitis, Escherichia coli, ESBL. phòng trước đó(7,11). Tuy nhiên một số nghiên MỞ ĐẦU cứu gần đây cho thấy tỉ lệ vi khuẩn kháng VPMNKNP được chẩn đoán dựa vào số Cephalosporin thế hệ thứ III đang tăng cao cũng lượng bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch như kết quả điều trị VPMNKNP không khả màng bụng ≥ 250/mm3 và chỉ cấy ra một tác nhân quan. Do đó, nghiên cứu nhằm mô tả sự phân bố duy nhất, không có thủng tạng rỗng hoặc viêm và nhạy cảm kháng sinh của các tác nhân gây khu trú trong ổ bụng như áp xe, viêm tụy cấp, bệnh phân lập được từ máu và DMB, đồng thời viêm túi mật cấp(7,10)... Tác nhân gây > 60% xác định mức độ đáp ứng kháng sinh điều trị ở VPMNKNP là vi khuẩn Gram âm đặc biệt là họ bệnh nhân xơ gan VPMNKNP. vi trùng đường ruột như Escherichia coli, Klebsiella ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU spp(10)… Theo y văn, hiện nay, kháng sinh điều trị VPMNKNP lựa chọn hàng đầu là Cefotaxime và Thiết kế nghiên cứu những kháng sinh thuộc họ Cephalosporins thế Nghiên cứu mô tả hàng loạt trường hợp. hệ III khác với khả năng diệt khuẩn cao đặt biệt Dân số mẫu là vi khuẩn Gram âm đường ruột, tránh tác dụng Bệnh nhân người lớn xơ gan được chẩn phụ độc thận, có hiệu quả đối với những bệnh đoán VPMNKNP được nhập viện tại các khoa nhân đã từng dùng kháng sinh nhóm Cấp cứu - Hồi sức tích cực - Chống độc Người Fluoroquinolones (Norfloxacin) trong điều trị dự Nhiễm 427 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 lớn, Nhiễm A, Nội A và Nội B của bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới TPHCM từ tháng 8/20113 đến tháng 5/2014. của một biến số định lượng (không phân phối chuẩn) trong hai nhóm khác nhau. Giá trị p ≤ 0,05 được xem như có ý nghĩa thống kê. Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân xơ gan có số lượng bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch màng bụng ≥ 250/mm3. KẾT QUẢ Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân được chẩn đoán lao màng bụng, viêm phúc mạc nhiễm khuẩn thứ phát, bệnh nhân nhiễm HIV. Phương pháp thực hiện Bệnh nhân xơ gan người lớn được chẩn đoán là viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát với dịch màng bụng có số lượng bạch cầu đa nhân trung tính ≥ 250/mm3 được tư vấn tham gia nghiên cứu. Sau khi bệnh nhân ký đồng thuận tham gia nghiên cứu sẽ được hỏi bệnh sử và tiền sử ghi nhận: Tuổi, giới tính, bệnh lý liên quan xơ gan, tiền căn về viêm phúc mạc nhiễm khuẩn nguyên phát và sử dụng kháng sinh dự phòng; khám và ghi nhận các biểu hiện lâm sàng; tất cả đều được cấy máu và cấy DMB trước khi sử dụng kháng sinh sau đó ghi nhận kết quả loại vi trùng phân lập, kháng sinh đồ, kháng sinh trị liệu, diễn tiến DMB chọc dò lại sau 48-72 giờ điều trị và kết quả điều trị sau cùng. Phân tích kết quả Thu thập số liệu bằng mẫu bệnh án soạn sẵn. Phân tích số liệu bằng phần mềm thống kê SPSS 16.0. Biến định tính được trình bày dưới dạng tần số và tỉ lệ phần trăm. Biến định lượng được trình bày dưới dạng giá trị trung bình (TB) và độ lệch chuẩn (ĐLC) nếu có phân phối chuẩn hoặc trình bày dưới dạng giá trị trung vị (khoảng IQR) nếu không phân phối chuẩn. Dùng phép kiểm Chi bình phương và Fisher’s exact để so sánh tỷ lệ của một biến số định tính trong hai nhóm khác nhau. Dùng phép kiểm t để so sánh trung bình của một biến số định lượng (phân phối chuẩn) trong hai nhóm khác nhau. Dùng phép kiểm Mann-Whitney để so sánh trung vị 428 Đặc điểm dân số Trong khoảng thời gian từ tháng 08/2013 đến hết tháng 05/2014 có 70 trường hợp VPMNKNP của 66 bệnh nhân được đưa vào nghiên cứu, trong đó có có 3 bệnh nhân nhập viện 2 lần và 1 bệnh nhân nhập viện 3 lần vì VPMNKNP. Đặc điểm chung của mẫu nghiên cứu được trình bày theo bảng 1 như sau: Bảng 1: Đặc điểm chung dân số nghiên cứu (n=70) Đặc điểm Số ca (%) Tuổi Nam giới (n=66) TB ± ĐLC 55 ± 9 42 (63,6) Nguyên nhân xơ gan Viêm gan siêu vi 26 (71,2) Rượu 11 (16,6) Viêm gan siêu vi + rượu 4 (6,1) Chưa rõ nguyên nhân 4 (6,1) Child Pugh C 65 (92,8) Điểm MELD Có VPMNKNP trước đây 25,8 ± 8,5 12 (17,1) Tuổi trung bình: 55 ± 9 tuổi, giới nam chiếm 63,6% gần gấp đôi giới nữ. Nguyên nhân xơ gan chủ yếu do viêm gan siêu vi (71,2%), kế đến là do rượu (16,6%). Hơn 90% thuộc phân loại Child Pugh C, điểm MELD trung bình ở mức cao: 25,8 ± 8,5. Có VPMNKNP trước đó chiếm 17,1% (Bảng 1). Đặc điểm lâm sàng Sốt và đau bụng là hai triệu chứng lâm sàng thường gặp nhất trong số các trường hợp VPMNKNP nghiên cứu với tỉ lệ lần lượt là 68,6 và 62,9%, kế đến là tiêu chảy 34,3% và rối loạn tri giác 25,7%. Trong số trường hợp có sốt thì sốt cao chỉ chiếm 19/48 (39,6%) trường hợp, còn đau bụng âm ỉ, mơ hồ chiếm hơn 90% trường hợp có đau bụng. Sốc và xuất huyết tiêu hóa xuất hiện không nhiều, chỉ chiếm 8,6 - 10%. Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Đặc điểm vi khuẩn cấy máu dương tính Bảng 2: Đặc điểm vi khuẩn cấy máu dương tính (n=17) Vi khuẩn Gram âm Escherichia coli Aeromonas hydrophila Klebsiella pneumoniae Gram âm kháng Ceftriaxone Gram dương Enterococcus cecorum Staphylococcus aureus Số ca (%) Sinh ESBL 15 (88,2) 10 4/10 3 2 6/15 (40) 2 (11,8) 1 1 Tất cả các trường hợp VPMNKNP đều được cấy máu trước khi sử dụng kháng sinh và có 17 trường hợp cấy máu dương tính (24,3%), trong đó Gram âm chiếm gần 90% và E.coli chiếm tỉ lệ cao nhất 10 ca, trong đó có 4 ca sinh ESBL. 40% vi khuẩn Gram âm phân lập được từ máu kháng Ceftriaxone. Đặc điểm DMB lúc được chẩn đoán VPMNKNP Bảng 3: Đặc điểm DMB lúc được chẩn đoán VPMNKNP (n=70) Đặc điểm 3 BCĐNTT (/mm ) 250 - 500 >500 - 1.000 >1.000 - 5.000 >5.000 - 10.000 >10.000 Protein (n=69) (g/l) < 10 ≥ 10 Albumin SAAG Soi thấy vi khuẩn Cấy DMB dương Số ca (%) TB ± ĐLC 9 (12,9) 7 (10) 26 (37) 13 (18,6) 15 (21,4) 36 (52,2) 33 (47,8) 4,7 ± 2,8 19,1 ± 0,5 6 (0,86) 23 (32,9) Trong 70 ca VPMNKNP nghiên cứu, BCĐNTT trong DMB phân bố vừa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán (250 /mm3) đến rất cao (>40000/mm3)), và ngưỡng trung vị (IQR) ở mức cao 3266 (30628.475). BCĐNTT >1000/mm3 chiếm 77,1% trường hợp, đặc biệt có 15/70 (21,4%) BCĐNTT DMB >10000/mm3 và hơn 50% số trường hợp nghiên cứu có protein DMB thấp 11. Nhiễm Nghiên cứu Y học Soi DMB thấy vi khuẩn chiếm tỉ lệ rất thấp: 6/70 ca và đều cho kết quả thấy trực trùng Gram âm. Cấy DMB dương tính chiếm 32,9% tổng số trường hợp nghiên cứu. Đặc điểm vi khuẩn cấy DMB dương Bảng 4: Đặc điểm vi khuẩn cấy DMB dương tính (n=23) Vi khuẩn Gram âm Escherichia coli Aeromonas hydrophila Klebsiella pneumoniae Gram dương Streptococcus parasanguinis Streptococcus suis Staphylococcus aureus Số ca (%) Sinh ESBL 20 (87) 14 9/14 4 2 3 1 1 1 Trong 23 trường hợp cấy DMB dương tính, vi khuẩn Gram âm vẫn chiếm đa số 87% với Escherichia coli chiếm tỉ lệ cao nhất 10/23 ca, trong đó có 9/14 ca E. coli sinh ESBL, trong nhóm Gram dương có 1 trường hợp cấy ra Staphylococcus aureus (Bảng 4). Đặc điểm kháng sinh đồ vi khuẩn Gram âm cấy DMB dương 20 trường hợp cấy DMB mọc vi khuẩn Gram âm có tỉ lệ kháng Ceftriaxone và Ceftazidim tương đương nhau là 10/20 trường hợp (50%): 9 trường hợp Ecoli sinh ESBL và 1 trường hợp Aeromonas hydrophila. Trong nhóm Fluoroquinolone: tỉ lệ đề kháng của Ciprofloxacin là 25% và Ofloxacin là 20%. Đối với nhóm Carbapenem: Ertapenem và Meropenem nhạy cảm 100% còn Imipenem có 2/20 trường hợp đề kháng trung gian đều phân lập ra Aeromonas hydrophila. Điều trị Điều trị ban đầu Tất cả 70 trường hợp nghiên cứu đều sử dụng kháng sinh ngay khi có chẩn đoán VPMNKNP, trong đó có 43 trường hợp sử dụng Ceftriaxone điều trị ban đầu (61,4%), các trường hợp còn lại sử dụng kháng sinh thuộc nhóm Carbapenem. Có 2 trường hợp dùng phối hợp kháng sinh là Carbepenem và 429 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 19 * Phụ bản của Số 1 * 2015 Nghiên cứu Y học Vancomycin ngay từ đầu trên bệnh nhân có viêm mô tế bào kèm theo. Sau 48 giờ điều trị kháng sinh cũng tương tự các nghiên cứu về VPMNKNP trước đó như của Hồ Thị Thanh Hiền(4), Tống Nguyễn Diễm Hồng(9) hay Jeong Heo(3). Sau 48 giờ sử dụng kháng sinh có 68,6% đáp ứng lâm sàng, 92,2% đáp ứng DMB trong 51 trường hợp được chọc dò DMB kiểm tra. Đáp ứng kháng sinh ban đầu cả về lâm sàng và DMB sau 48 giờ điều trị là 67,1%; và riêng với nhóm dùng Ceftriaxone ban đầu là 25/43 (58,1%). Đổi kháng sinh là 21/70 ca (30%) và Carbapenem là nhóm kháng sinh được đổi nhiều nhất 17/21 ca. Tỉ lệ triệu chứng sốt và đau bụng trong nghiên cứu này là 68,6% và 62,9% tương dương với các nghiên cứu khác, tuy nhiên trong nghiên cứu này có 60% trường hợp VPMNKNP sốt nhẹ hoặc không sốt và hơn 90% trường hợp đau bụng với tính chất âm ỉ, mơ hồ. Điều này có thể khiến cho các bác sĩ lâm sàng dễ bỏ sót và chẩn đoán muộn. Kết quả điều trị 56/70 (85,7%) trường hợp VPMNKNP được điều trị ổn định, ngưng kháng sinh, nhưng xuất viện chỉ 52 trường hợp Tử vong 18/66 bệnh nhân chiếm 27,3%; trong đó 4 trường hợp tử vong sau thời gian điều trị VPMNKNP do nhiễm trùng nơi khác hoặc biến chứng nặng khác của bệnh xơ gan như giãn vỡ tĩnh mạch thực quản. Bảng 5: Yếu tố liên quan tử vong trong quá trình điều trị VPMNKNP Yếu tố Cấy DMB dương tính Sốc Suy thận OR 10,53 39,49 14,96 Khoảng tin cậy p 1,17-95,08 0,04 2,78-561,38 0,01 176-127,18 0,01 Sau khi phân tích đơn biến và đa biến có 3 yếu tố có liên quan đến tử vong khi điều trị VPMNKNP là cấy DMB dương tính, sốc và suy thận. BÀN LUẬN Trong thời gian lấy mẫu từ tháng 8/2013 đến tháng 5/2014 có tất cả 70 trường hợp VPMNKNP của 66 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu, tuổi trung bình của dân số là 55 ± 9, và hơn 90% hơn 40 tuổi, nam chiếm đa số với tỉ lệ 63,6%. Nguyên nhân xơ gan do viêm gan siêu vi chiếm tỉ lệ cao nhất 71,2%, kế đến là nghiện rượu. 93% trường hợp nghiên cứu xếp loại Child Pugh C và điểm MELD trung bình rất cao 25,8 ± 8,5; 17% trường hợp có tiền căn VPMNKNP trước đây. Đặc điểm chung của dân số nghiên cứu này 430 Tỉ lệ VPMNKNP cấy máu dương trong nghiên cứu này là 24,3%, tương dương với các nghiên cứu của Hồ Thị Thanh Hiền(4) (25%), Tống Nguyễn Diễm Hồng(9) (24%) và Seung Up Kim(5) (25,8%). Soi DMB dương tính với tỉ lệ rất thấp chỉ 6 trường hợp và đều cho kết quả là trực trùng gram âm. Cấy DMB dương tính khoảng 33%, thấp hơn so với các nghiên cứu khác như của Tống Nguyễn Diễm Hồng(9) tại BV Chợ Rẫy (41%), hay Joeng Heo(3) (42%) và nghiên cứu của Sara Sheikhbaheai(8) (65%). Có thể do môi trường cấy DMB trong nghiên cứu này là môi trường tăng sinh BHI chứ không phải cấy DMB trong chai cấy máu với môi trường BACTEC dẫn đến tỉ lệ dương tính thấp hơn. Theo kết quả phân lập vi khuẩn trong nghiên cứu này cho thấy vi khuẩn Gram âm chiếm gần 90%, trong đó thường gặp nhất là E.coli, điều này cũng phù hợp với các nghiên cứu khác của Hồ Thị Thanh Hiền, Tống Nguyễn Diễm Hồng và Hae Suk Cheong(2,4,9). Tỉ lệ Gram âm kháng Cephalosprine thế hệ III là 50%, tương đương với nghiên cứu của Hồ THị Thanh Hiền (48%) và Tống Nguyễn Diễm Hồng (50%), cao hơn hẳn so với nghiên cứu của Quách Trọng Đức(6), Hae Suk Cheong(2) và Jeong Heo(2,3) (13,3%; 16,3% và 23,3% theo thứ tự) và nhỏ hơn kết quả nghiên cứu của Sara Sheikhbahaei (62,5% tăng lên 85,7% sau 2 năm). Do nghiên cứu chỉ được thực hiện trên bệnh nhân tại bệnh viện Bệnh Nhiệt Đới và số ca cấy dương chưa đủ lớn nên chưa thể kết luận có Chuyên Đề Nội Khoa