Hiệu quả của lidocaine truyền tĩnh mạch sau phẫu thuật nội soi ổ bụng ở bệnh nhân trên 90 tuổi: Báo cáo hai trường hợp

Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> <br /> HIỆU QUẢ CỦA LIDOCAINE TRUYỀN TĨNH MẠCH SAU PHẪU THUẬT<br /> NỘI SOI Ổ BỤNG Ở BỆNH NHÂN TRÊN 90 TUỔI:<br /> BÁO CÁO HAI TRƯỜNG HỢP<br /> Trần Đỗ Anh Vũ*, Nguyễn Thị Thanh Trúc*<br /> <br /> TÓM TẮT<br /> Bệnh nhân lớn tuổi trải qua phẫu thuật vùng bụng đều có nguy cơ suy hô hấp, đặc biệt nếu sử dụng càng<br /> nhiều giảm đau opioid. Lidocaine ngày càng được quan tâm như phương pháp giảm đau hỗ trợ với nhiều ưu điểm<br /> khác như ít nôn ói hay phục hồi nhu động ruột sớm bên cạnh giảm lượng opioids trong và sau phẫu thuật. Tuy<br /> nhiên việc sử dụng lidocaine trên bệnh nhân lớn tuổi chưa có nhiều nghiên cứu. Chúng tôi giới thiệu hai trường<br /> hợp sử dụng lidocaine trong phẫu thuật nội soi ổ bụng trên bệnh nhân đặc biệt lớn tuổi cho kết quả tốt.<br /> Từ khóa: Lidocaine truyền tĩnh mạch, trên 90 tuổi, phẫu thuật nội soi ổ bụng.<br /> ABSTRACT<br /> THE ANALGESIC EFFICACY OF INTRAVENOUS LIDOCAINE INFUSION AFTER LAPAROSCOPIC<br /> SURGERY IN PATIENTS OVER 90 YEARS OF AGE: TWO CASE REPORTS<br /> Tran Do Anh Vu, Nguyen Thi Thanh Truc<br /> * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Supplement Vol. 22 - No 2- 2018: 396 - 399<br /> <br /> Elderly patients are at risk of pulmonary complications after abdominal surgeries, specially with the use of<br /> opioids postoperative. Lidocaine is adjunctive analgesic due to lower opioid requirements, less incidence of nausea<br /> and vomiting and also improve postoperative bowel function. There was no study specifically assessing pain in<br /> elderly patients with lidocaine infusion. In this report we present two cases of especially old patients using<br /> lidocaine infusion in laparoscopic surgery which are effective pain control.<br /> Keywords: Lidocaine, intravenous infusion, over 90 years of age, laparoscopic surgery.<br /> GIỚI THIỆU trung bình đến nặng. Những tác dụng phụ của<br /> opioids như suy hô hấp, buồn nôn và nôn, an<br /> Cùng với sự tiến bộ của khoa học nói chung thần quá mức và chậm hồi phục nhu động ruột<br /> và y tế nói riêng dân số người cao tuổi ngày càng làm tăng tỷ lệ biến chứng hậu phẫu ngay cả đối<br /> phát triển nhanh. Tuy nhiên, tuổi thọ tăng cao với bệnh nhân trẻ tuổi(3). Một số nghiên cứu đã<br /> cùng với sự thay đổi sinh lý và dược động học đưa ra rằng cùng với sự già đi là sự suy giảm<br /> các loại thuốc đặc biệt thuốc giảm đau gây nhiều khả năng chịu đựng đau ở mức độ nặng cũng<br /> khó khăn cho những nhà lâm sàng trong việc như kéo dài thời gian hồi phục bởi hiện tượng<br /> chọn lựa thuốc giảm đau cho bệnh nhân. Đặc tăng đau. Ngoài ra, ở người lớn tuổi còn có sự<br /> biệt ở bệnh nhân sau phẫu thuật, giảm đau đủ sẽ thay đổi về số lượng và chức năng của thụ thể<br /> có những tác dụng tích cực về lâu dài như giảm opioids làm tăng nhạy cảm opioids lên 50%(9). Sự<br /> rối loạn nhận thức, nâng cao chất lượng cuộc thay đổi này làm tăng khả năng sử dụng giảm<br /> sống, giảm nguy cơ đau mãn tính(4). Hiện nay đau opioids quá thừa hoặc quá thiếu trên bệnh<br /> opioids mặc dù có nhiều tác dụng phụ nhưng<br /> nhân lớn tuổi.<br /> vẫn là thuốc được sử dụng chủ yếu để giảm đau<br /> Lidocaine là thuốc tê thuộc nhóm amide,<br /> trong và sau các phẫu thuật với mức độ đau từ<br /> <br /> <br /> * Bệnh viện Bình Dân<br /> Tác giả liên lạc: ThS.BS Trần Đỗ Anh Vũ. ĐT: 0903181976. Email: trandoanhvu@gmail.com<br /> <br /> 396 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> được sử dụng đường tĩnh mạch từ những thập và huyết áp bệnh nhân ổn định với<br /> niên 1960 cho một số chỉ định như: gây tê vùng, Sevoflurane từ 0, 6 – 1 MAC, và không cần<br /> chống loạn nhịp, giảm đau cho các loại đau thêm Sufentanil. Cuối phẫu thuật bệnh nhân<br /> trung ương và đau thần kinh, sử dụng hỗ trợ được hóa giải giãn cơ với Neostigmin 1mg và<br /> giảm đau sau mổ đặc biệt trong những trường Atropin 0,5 mg. Bệnh nhân có thể tự thở qua<br /> hợp đau sau phẫu thuật đề kháng với opioids. ống nội khí quản, mạch huyết áp ổn định,<br /> Những nghiên cứu gần đây cho thấy lidocaine được chuyển theo dõi ở phòng hồi tỉnh. Bệnh<br /> truyền tĩnh mạch có hiệu quả tốt đặc biệt trên các nhân được truyền Lidocaine 50 mg/giờ<br /> phẫu thuật vùng bụng. Truyền tĩnh mạch liên (1mg/kg/giờ) tại hồi tỉnh trong 6 giờ sau phẫu<br /> tục lidocaine đã được nhiều tác giả đánh giá là có thuật. Bệnh nhân tỉnh táo, được rút nội khí<br /> hiệu quả giảm đau tốt và giúp phục hồi nhu quản sau 20 phút đến hồi tỉnh, vết mổ đau<br /> động ruột sớm. Lidocaine còn giúp giảm nhu nhẹ, VAS 2-3/10. Vết mổ ít đau trong những<br /> cầu thuốc giảm đau, giảm buồn nôn và nôn ói ngày sau đó, giảm đau bằng Paracetamol, xuất<br /> sau mổ, giảm thời gian nằm viện. Tuy nhiên viện vào ngày hậu phẫu thứ 7.<br /> những nghiên cứu riêng cho đối tượng bệnh Trường hợp 2<br /> nhân lớn tuổi vẫn chưa có(2). Trong bài viết này<br /> Bệnh nhân nữ, sinh năm 1926 (91 tuổi), 52 kg,<br /> chúng tôi trình bày hai trường hợp sử dụng<br /> viêm túi mật cấp, có chỉ định phẫu thuật nội soi<br /> lidocaine truyền tĩnh mạch để giảm đau trong<br /> cắt túi mật. Tình trạng trước phẫu thuật: Bệnh<br /> phẫu thuật bụng trên bệnh nhân đặc biệt lớn<br /> nhân tỉnh, suy kiệt nặng, ho đàm vàng đục, phổi<br /> tuổi (trên 90 tuổi).<br /> ran ngáy hai phế trường, tim loạn nhịp hoàn<br /> BÁO CÁO HAI TRƯỜNG HỢP toàn, tần số 140 l/ph, không đau ngực. Siêu âm<br /> Trường hợp 1 tim: rung nhĩ, hở van 3 lá ¾, tăng áp động mạch<br /> phổi PAPs 80 mmHg, EF 71%. Điện tâm đồ: rung<br /> Bệnh nhân nam, sinh năm 1919 (98 tuổi),<br /> nhĩ đáp ứng thất nhanh. Bệnh nhân được tiêm<br /> cân nặng 52 kg, có chỉ định phẫu thuật nội soi<br /> tĩnh mạch Lidocaine 70 mg (1,5mg/kg) trong 10<br /> cắt đại tràng. Tiền căn: Tăng huyết áp, bệnh<br /> phút sau đó khởi mê với Sufentanil 10 mcg,<br /> phổi tắc nghẽn mạn tính do lao phổi cũ, hút<br /> Etomidate 10 mg, Rocuronium 20 mg. Sau khi<br /> thuốc lá > 20 gói năm. Thăm khám trước phẫu<br /> đặt nội khí quản kiểm soát hô hấp, bệnh nhân<br /> thuật: Bệnh nhân tỉnh táo, da niêm hồng nhạt,<br /> được duy trì mê bằng với Sevoflurane, Lidocaine<br /> không đau ngực, khả năng gắng sức khoảng<br /> truyền liên tục với liều 100 mg/giờ (2mg/kg/giờ),<br /> 4METs, không khó thở, âm phế bào phổi trái<br /> Sufentanil lặp liều 5 mcg trước lúc rạch da. Phẫu<br /> giảm. X quang ngực thẳng có xơ kèm vôi hóa<br /> thuật kéo dài 45 phút, mạch huyết áp ổn định,<br /> rải rác 2 phế trường, điện tâm đồ: nhịp xoang<br /> cuối phẫu thuật bệnh nhân được hóa giải giãn cơ<br /> đều, siêu âm tim: giảm động thành dưới vách,<br /> với Sugammadex (Bridion) 200 mg. Ngưng<br /> hở 2 lá 2/4, EF 62%. Bệnh nhân được tiêm tĩnh<br /> truyền Lidocaine 30 phút sau khi kết thúc phẫu<br /> mạch Lidocaine 70 mg (1,5mg/kg) trong 10<br /> thuật. Giảm đau sau mổ với Paracetamol và<br /> phút sau đó khởi mê với Midazolam 1mg,<br /> Nefopam. Tại phòng hồi tỉnh, bệnh nhân tỉnh<br /> Sufentanil 10 mcg, Propofol 50 mg,<br /> táo, rút nội khí quản sau 15 phút, vết mổ đau nhẹ<br /> Rocuronium 30 mg. Sau khi đặt nội khí quản<br /> VAS 2-3/10. Xuất viện vào ngày hậu phẫu thứ 3.<br /> kiểm soát hô hấp, bệnh nhân được duy trì mê<br /> bằng Sevoflurane, Lidocaine truyền liên tục BÀN LUẬN<br /> với liều 100 mg/giờ (2mg/kg/giờ), Sufentanil Lidocaine có nhiều ưu điểm cho các phẫu<br /> lặp liều 10 mcg trước lúc rạch da. Trong suốt thuật vùng bụng, giảm nhu cầu sử dụng<br /> thời gian phẫu thuật kéo dài 140 phút, mạch opioids, phục hồi nhu động ruột sớm, giảm<br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 397<br /> Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018<br /> <br /> nôn và buồn nôn sau mổ, ít tác dụng phụ và 1,5mg/kg tiêm mạch chậm lúc khởi mê và<br /> chi phí thấp. 2mg/kg/giờ truyền tĩnh mạch trong 24 giờ có tác<br /> Lidocaine tác dụng dựa trên những cơ chế dụng cải thiện mức giảm đau, mệt mỏi và chức<br /> khác nhau như tương tác với kênh Natri và năng ruột sau phẫu thuật(5). Dù thời gian sử<br /> tương tác trực tiếp hoặc gián tiếp với các thụ thể dụng Lidocaine hậu phẫu trên bệnh nhân của<br /> và con đường dẫn truyền cảm giác đau khác chúng tôi ngắn hơn (6 giờ) do lo ngại sự thay đổi<br /> nhau. Lidocaine còn có tác dụng chống tăng đau về dược động học trên người lớn tuổi, kết quả<br /> ngoại biên đối với đau bản thể và tác dụng trung giảm đau đạt được cũng rất tốt.<br /> ương đối với đau có nguồn gốc thần kinh(6). Trường hợp bệnh nhân lớn tuổi thứ hai trải<br /> Lidocaine đã được chứng chứng minh có hiệu qua phẫu thuật cắt túi mật nội soi nhưng bệnh<br /> quả hỗ trợ giảm đau qua nhiều phân tích gộp nhân có viêm đường hô hấp dưới và bệnh lý tim<br /> trên nhiều loại phẫu thuật với số lượng lớn bệnh mạch nặng: rung nhĩ đáp ứng thất nhanh và<br /> nhân(10). Tuy nhiên vẫn chưa có nghiên cứu nào tăng áp phổi nặng. Sử dụng opioids liều cao<br /> riêng biệt cho đối tượng bệnh nhân lớn tuổi, dù trong mổ trên các bệnh nhân này dẫn đến việc<br /> việc giảm liều opioids sử dụng hậu phẫu góp ức chế hô hấp và kéo dài thời gian thở máy dẫn<br /> phần quan trọng trong sự hồi phục sau mổ trên đến nguy cơ suy thất phải, thuyên tắc huyết<br /> bệnh nhân lớn tuổi(2,8). khối, nhiễm trùng hô hấp…Việc tìm kiếm biện<br /> Trường hợp báo cáo 1, bệnh nhân cao tuổi pháp để có thể đảm bảo đủ hiệu quả giảm đau<br /> kết hợp với các bệnh lý tim mạch, hô hấp như trong lúc mổ mà không cần hoặc chỉ dùng liều<br /> tăng huyết áp, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là thấp opioids để có thể rút nội khí quản sớm và<br /> các yếu tố nguy cơ cao có thể xảy ra các biến giảm thấp các biến chứng tim mạch, hô hấp sau<br /> chứng tim mạch, hoặc suy hô hấp sau mổ. Kiểm mổ là cần thiết .<br /> soát đau không hiệu quả hoặc sử dụng opioids Với liều Lidocaine 1,5 mg/kg tiêm mạch<br /> liều cao sau mổ sẽ làm tăng thêm các nguy cơ chậm và 2mg/kg/giờ truyền tĩnh mạch trong lúc<br /> này. Việc sử dụng phác đồ giảm đau đa mô thức phẫu thuật cho hiệu quả huyết động ổn định,<br /> và phòng ngừa đau chu phẫu (preempty/ sau mổ bệnh nhân tỉnh táo, rút nội khí quản sớm<br /> preventive analgesia) mang lại nhiều lợi ích như và không cần dùng thêm Opioids để giảm đau<br /> thang điểm đau sau mổ thấp hơn, hiệu quả giảm hậu phẫu. Hiệu quả giảm đau, giảm nôn ói của<br /> đau tốt hơn do tác dụng hiệp lực giữa các thuốc Lidocaine trên phẫu thuật cắt túi mật nội soi đã<br /> có cơ chế và vị trí tác dụng khác nhau trên con được đề cập trong nghiên cứu của Lauwick S(7).<br /> đường dẫn truyền và nhận cảm đau. Lidocaine không có tác dụng chống loạn nhịp<br /> Khi được sử dụng Lidocaine truyền tĩnh trên các loạn nhịp trên thất, không nên sử dụng<br /> mạch trong và sau phẫu thuật 6 giờ, bệnh nhân trên các bệnh nhân có loạn nhịp nặng, suy tim,<br /> không phải dùng thêm Opioids trong suốt quá Adam – stokes, block tim. Trong trường hợp<br /> trình phẫu thuật (trừ lúc khởi mê và trước lúc này, chúng tôi cân nhắc giữa nguy cơ và lợi ích<br /> rạch da) và hậu phẫu. Trong quá trình truyền của giảm đau bằng Lidocaine và nguy cơ rối<br /> Lidocaine, mạch huyết áp bệnh nhân ổn định và loạn nhịp nặng, cũng như nguy cơ suy hô hấp<br /> hậu phẫu bệnh nhân hồi phục tri giác nhanh khi sử dụng opioids.<br /> chóng. Việc không cần thêm Opioids trong suốt Lidocaine được chuyển hóa ở gan<br /> phẫu thuật và hậu phẫu đã giúp hạn chế các tác (cytochrome P450) và được thải qua thận với<br /> dụng phụ của opioids trên phẫu thuật kéo dài và dưới 10% không thay đổi trong nước tiểu. Tác<br /> có mức độ đau từ trung bình đến nặng như cắt dụng giảm đau Lidocaine thường với nồng độ<br /> đại tràng nội soi. Trong một nghiên cứu cũng dưới 5 mcg/mL. Để đạt nồng độ huyết tương 2-5<br /> trên cùng loại phẫu thuật, Lidocaine với liều mcg/mL, liều Lidocaine phụ thuộc cân nặng<br /> <br /> <br /> 398 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018<br /> Y Học TP. Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số 2 * 2018 Nghiên cứu Y học<br /> <br /> khoảng 1,33-3 mg/kg/giờ. Nồng độ huyết tương 2. Daykin H (2017). The efficacy and safety of intravenous<br /> lidocaine for analgesia in the older adult: a literature review.<br /> cao hơn ghi nhận các triệu chứng tê quanh British Journal of Pain, 11(1): 23–31.<br /> miệng, vị kim loại, lơ mơ, nhìn đôi, kịch thích, co 3. Dolin SJ, Cashman JN (2005). Tolerability of acute<br /> postoperative pain management: nausea, vomiting, sedation,<br /> cứng cơ và co giật. Co giật thường xảy ra khi<br /> pruritus, and urinary retention. Evidence from published data.<br /> nồng độ huyết tương trên 8 mcg/mL nhưng có British Journal Anaesthesia, 95(5):584-591.<br /> thể thấp hơn nếu đi kèm ứ thán khí. Vì vậy cần 4. Gottschalk A, Raja SN (2004). Severing the link between acute<br /> and chronic pain: the anesthesiologist's role in preventive<br /> thận trọng khi sử dụng Lidocaine trên bệnh medicine. Anesthesiology, 101:1063-1065<br /> nhân suy gan hay suy hô hấp do ứ thán khí, biến 5. Kaba A, Laurent SR, Detroz BJ, et al (2007). Intravenous<br /> chứng này càng dễ gặp trên người lớn tuổi với lidocaine infusion facilitates acute rehabilitation after<br /> laparoscopic colectomy. Anesthesiology, 106(1):11-18.<br /> khả năng dự trữ chức năng kém(1). 6. Lauretti GR (2008). Mechanisms of analgesia of intravenous<br /> Lidocaine từ lâu đã được sử dụng rộng rãi lidocaine. Revista Brasileira de Anestesiologia, 58(3):280-286.<br /> 7. Lauwick S, Kim DJ, Michelagnoli G, et al (2008).Intraoperative<br /> trong gây mê hồi sức. Hiện nay, tác dụng giảm infusion of lidocaine reduces postoperative fentanyl<br /> đau của Lidocaine đang ngày càng được nghiên requirements in patients undergoing laparoscopic<br /> cholecystectomy. Can J Anaesth, 55(11):754-60.<br /> cứu và ứng dụng rộng rãi giúp các bác sĩ gây mê<br /> 8. Marret E, Rolin M, Beaussier M, Bonnet F (2008). Meta-<br /> có thêm một lựa chọn cho các phác đồ giảm đau analysis of intravenous lidocaine and postoperative recovery<br /> hậu phẫu. Không những có tính ổn định huyết after abdominal surgery. British Journal of Surgery, 95(11):1331 -<br /> 1338.<br /> động, ít tác dụng phụ mà hiệu quả kinh tế cũng 9. Schug SA, Palmer GM, Scott DA (2015). Acute pain<br /> là ưu điểm lớn của Lidocaine. management: scientific evidence, fourth edition, Medical<br /> Journal of Australia;204(8):315-317.<br /> Chúng tôi hy vọng rằng Lidocaine sẽ giúp 10. Vigneault L, Turgeon AF, Côté D (2011). Perioperative<br /> bác sĩ gây mê hồi sức thêm một lựa chọn kế intravenous lidocaine infusion for postoperative pain control:<br /> hoạch giảm đau cho các bệnh nhân đặc biệt, giúp a meta-analysis of randomized controlled trials. Canadian<br /> Journal Anaesthesia, 58(1):22-37.<br /> hạn chế sử dụng opioids, từ đó giảm các tác<br /> dụng phụ của opioids cũng như giảm những Ngày nhận bài báo: 13/11/2017<br /> trường hợp đau đề kháng với opioids. Ngày phản biện nhận xét bài báo: 16/11/2017<br /> TÀI LIỆU THAM KHẢO Ngày bài báo được đăng: 25/03/2018<br /> 1. Becker DE, Reed KL (2006). Essentials of local anesthetic<br /> pharmacology. Anesthesia Progress, 53(3):98-109.<br /> <br /> <br /> <br /> <br /> Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV. Bình Dân năm 2018 399<br />